Dra. A. Mª. García Arumí

Transcripción

1 Dra. A. Mª. García Arumí

2 Vértigo Desequilibrio Mareo Vértigo = Mirada inestable.

3 Equilibración Percibir la orientación Conservar la imagen visual clara Conservar la bipedestación estática y dinámica ESTUDIO FUNCIONAL RVO: Estabiliza la mirada. rvor, tvor, ivor RVE: Adaptación musculo-esquelética

4 Aspectos fisiológicos importantes Estímulos adecuados Hz 0.1 balanceo postural. 5 Hz giros cefálicos al caminar. Rango + sensible <0.8->5Hz Trabajo coordinado en 3D. Para canales (aceleración angular) rvor, ivor Para órganos otolíticos (aceleración lineal) tvor, ivor sensibilidad baja frecuencia Proyecciones corticales, tronco cerebral (OCULAR-autonómica) y espinales. Actividad en reposo: INESTABILIDAD POSTURAL asimetría on-off Desaferentización y compensación.

5 Sensibilidad en bajas frecuencias actividad neural hasta retorno cupular (6 seg) VOR.- Intensidad (6 seg.) Duración seg. o INTEGRADOR NEURAL (núcleo vestibular+ cerebelo) o ALMACENAMIENTO DE LA VELOCIDAD (SISTEMA DE AV). o Pérdida del sistema de AV Afecta sensibilidad bajas frecuencias. Conducción eléctrica desde receptores, VIII, núcleos vestibulares, fibras comisurales v. directas e indirectas, conexiones entre núcleos vestibulares y cerebelo.

6 RVE Estimulación receptores vestibulares: motoneuronas α asta anterior. o tono músculos extensores. o tono músculos flexores Tracto VEM Núcleo vestibular MEDIAL CS fin a nivel cervical. REFLEJO VESTÍBULO-CÓLICO: cabeza estable. VÍA BILATERAL. Tracto VEL Núcleo vestibular LATERAL O. otolíticos fin a nivel cervical, torácico, lumbar. IPSILATERAL.. AJUSTA M. EXTENSORES PIERNAS A MOVIMIENTOS CABEZA.

7 OBJETIVOS del estudio funcional TOPOGRAFÍA. CAPACIDAD FUNCIONAL INDIVIDUAL. COMPENSACIÓN CENTRAL. BENEFICIO PROGRAMA REHABILITADOR.

8 Anamnesis Exploración Bebes/Niños Tercera edad Diagnóstico Tratamiento

9 Importancia de la anamnesis Pruebas + INDICADAS Condiciones del OÍDO, CERVICAL y OCULAR En QUÉ MOMENTO se explora?

10 En QUE MOMENTO se realiza el estudio Nistagmo espontáneo Preponderancia direccional Nistagmo revelado Estática Dinámica Post-dinámica en 3 condiciones diferentes

11 Importancia de exploración clínica Examen ORL. Neurológica. T. audiológicos. NE y NP. Analítica. Neuroimagen. Motilidad ocular extrínseca. Tono y marcha.

12 Exploración funcional especializada Indicaciones Diagnóstico incierto. Informes laborales/periciales. Estado basal y control evolutivo. Estudio de la compensación central. Resultados Estado del paciente. Alerta. Medicación asociada. Problemas visuales/motores. Estimulación adecuada. SENTIDO COMÚN

13 Clasificación FUNCIONAL DISFUNCIÓN HIPOFUNCIÓN VPPB Súbito Progresiva MENIERE Laberintoplejia Neuritis Presbivértigo Degenerativa Schwannoma

14 Estudio global equilibrio CONTROL POSTURAL Posturografía. Test de función de CS P. Posicionales. P. Calóricas. P. Rotatorias. Impulsos cefálicos: VHIT... Test de función otolítica Horizontal/Vertical visual subjetiva (?) Potenciales miogénicos: O y C.

15 Posición objeto Formación Reticular Pontina Paramediana Posición cefálica Retina FLM Núcleos Oculomotores S.vestibular sacádico seguimiento Vergente optocinético Musculatura ocular Posición ocular

16 La retina: Receptor de la imagen de objetos Forma y color. Movimiento y distancia. Posición en el campo visual. Analizador lento. Precisa imagen estable. Aunque la cabeza se mueva. Aunque el objeto se mueva. Aunque cabeza y objeto se muevan. Reflejo vestíbulo-ocular Reflejo optocinético

17 SISTEMA OCULOMOTOR realiza los movimientos oculares VOLUNTARIOS Y REFLEJOS. MANTIENEN imagen en fóvea

18 SISTEMA OCULOMOTOR M. intrínseca: Acomoda diámetro pupilar y cristalino para dirigir la imagen a la fóvea. VISIÓN MIRADA ACOMODACIÓN PERCEPCIÓN VISUAL NORMAL

19 Musculatura extrínseca ocular OS RS III (MOC) IV (Patético) VI (MOE) RM RL OI RI

20 CS / M. extrínseca ocular CS Ipsi (+) Contralat. (+) Ipsi (-) Contralat. (-) H RM RL RL RM A RS OI RI OS P OS RI OI RS

21 NISTAGMO Nistagmo = oscilación rítmica e involuntaria del ojo. Genera movimientos conjugados oculares de = velocidad y dirección opuesta al movimiento cefálico. Actúa en giros breves y rápidos (en lentos y sostenidos: OKN)

22 Registro de los movimientos oculares ELECTRO OCULOGRAFÍA. VIDEO OCULOGRAFÍA.

23 VNG/ENG INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO. En AYUNAS. SIN maquillaje o cremas. SIEMPRE exploración otoscópica. NO tratamiento sedativo. VPPB TÍPICO (maniobras positivas) NO necesario si ATL es simétrica y mejora con TTO.

24 SISTEMA OCULOMOTOR Alterado en PATOLOGÍA CENTRAL

25 Registro nistágmico Canal horizontal Deflexión hacia arriba Derecho Deflexión hacia abajo Izquierdo Canal vertical Deflexión hacia arriba Arriba Deflexión hacia abajo Abajo

26 Personas normales Lesión vestibular. Lesión visual/oculomotor. Térmicos. Rotatorios. Optocinéticos. Mirada extrema. Posicional. Mirada al frente. Mirada excéntrica. Signo de la fístula.

27 Nistagmo espontáneo patológico patológico PERIFÉRICO En fase aguda lesiones vestibulares periféricas, con fijación Horizontal, torsional unidireccional hacia el lado sano. Nistagmo espontáneo patológico CENTRAL = con y sin fijación Horizontal, torsional, vertical, unidireccional o multidireccional

28 Estimulación rotatoria Estimulación calórica Fisiológica Bilateral Definible: Umbral, ganancia, fase. Alta (paro brusco) Media (sinusoidal) Baja (control aceleración) No influye características físicas externas NO fisiológica Unilateral No definible Frecuencia baja Asimetría térmica (oído perforado, CAE)

29 Pruebas calóricas

30 Prueba Rotatoria Sinusoidal amortiguada

31 Agudeza visual dinámica Optotipos de Snellen Anillos de Landolt

32 Función otolítica Potenciales miogénicos vestibulares Activación vías sáculo-espinales. Sinapsis en neuronas INHIBITORIAS del NV motoneuronas del ECM ipsilateral. Lesión sacular. Lesión n. vestibular inferior. Activación vías utrículo-oculares. Sinapsis neuronas EXCITATORIAS NV que se proyectan en N III contralateral: m. OI contralateral. Lesión utricular. Lesión n. vestibular superior. IPSILATERAL. POLARIDAD (p13-n23) AMPLITUD (+grande) LATENCIA. CONTRALATERAL. POLARIDAD (n1-p1). AMPLITUD (+pequeña). LATENCIA (+ corta).

33 cvemps n23 A B p13

34 ovemps

35 VHIT

36

37 Niño 3 años Motivo de consulta: 4 episodios de náuseas y vómitos con caída y miedo. nistagmo? (desde hace 8 meses). Exploración pediatra/neurólogo/psiquiatra.- Normal. Antecedentes: No otitis ni TCE previo, ni otros de interés. No antecedentes familiares de interés excepto madre migrañosa. Manifestaciones de vértigo en niños: inestabilidad, pánico de movimiento, SNV, nistagmo.

38 Aspecto general del niño.- Normal. Otoscopia.- Normal. OEA.- Normales. NO nistagmo espontáneo ni postural. Marcha normal. Tono normal. Pruebas rotatorias normales. Vértigo recurrente sin otra clínica en niño Migraña familiar Diagnóstico clínico, de EXCLUSIÓN y por evolución.

39 Vértigo en el niño Diagnóstico difícil < 3 años 5% vértigo Niños. 90 % pronóstico benigno. Se confunde con problemas intestinales o trastornos de la marcha Observar: PÁLIDO, TIENE MIEDO, ABRAZA A LOS PADRES, LLORA, MUEVE LOS OJOS, SE CAE, VOMITA.

40 Varón de 48 años Neuritis vestibular izquierda. Vértigo/desequilibrio/inestabilidad en exposición a un entorno visual conflictivo o complejo. Compensación con excesiva dependencia de la información visual.

41 Mareo subjetivo crónico 2º causa después VPPB en atención terciaria. Inicio: Episodio estrés. Enfermedad física severa. Trastorno vestibular orgánico. Cursa: Mareo e inestabilidad, balanceo, de pie o y al caminar+ 3 meses. Sensación de giro dentro de la cabeza sin movimiento campo visual. Con/sin exceso de ansiedad en paciente con personalidad obsesivacompulsiva. Más frecuente a. Hipersensibilidad al movimiento propio. síntomas en situaciones visuales complejas.

42 Tiene el paciente una enfermedad otoneurológica ACTIVA? Esta enfermedad explica TODOS los síntomas del paciente? Tiene el paciente síntomas que indiquen COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA?

43 Mareo subjetivo crónico Tipos: OTOGÉNICO.- tras proceso otológico Ansiedad. PSICOGÉNICO.- Como parte cuadro ansiedad. INTERACTIVO.- Ansiedad+ episodio otológico. Diagnóstico: Anamnesis dirigida.- En ascensor. Trabajando en ordenador. Caminando en los cruces de calles. En un centros comerciales. En el coche. THI. Test ansiedad-depresión. Exploración otoneurológica.- Normal/Anormal (otogénico/interactivo). Tratamiento: Información, RH, tto. médico, cognitivo-conductual.

44 Varón 63 años Motivo de consulta: Vértigo +++ en cuadro tusígeno por atragantamiento, minutos duración. Cuadro vegetativo importante. Remite en reposo. con cambios cefálicos y posturales. Antecedentes: HTA. Otoscopia normal, ATL leve HNS bilateral simétrica a c/seg. Estudio NE y NP normal. Marcha y tono normal. Dix-Hallpike negativo. Exploración neurológica normal. Signo de fístula negativo.

45 Importancia del factor desencadenante Esfuerzo severo con tos vértigo Otra clínica: Desequilibrio crónico. Acúfenos. Hipoacusia fluctuante o progresiva. Desequilibrio con ejercicio. Trauma. Tos, ejercicio físico, estornudo. Malformaciones congénitas. Colesteatoma. Post estapedectomía. ATL.- Inespecífica. Normal. Conductiva/Neurosensorial. P. fístula. VNG. TC. Tratamiento: Reposo. Cama levantada. Exploración y cierre.

46 Varón 58 años Motivo de consulta: Inestabilidad desde hace 6 meses. Antecedentes: Tabaquismo 1 paquete/d. Ansiedad. Neuritis vestibular derecha hace 5 años. Aporta TC peñascos y RM normales. Otoscopia normal, ATL leve HNS bilateral simétrica a 8000 c/seg. Exploración básica OM normal. No nistagmo espontáneo con y sin fijación. M. Halmagyi negativa. Marcha normal. No signos neurológicos.

47 Maniobras Dix-Hallpike negativa. Maniobra de rotación cefálica: nistagmo horizontal geotropo + intenso en posición derecha. VNG.- Pruebas calóricas y rotatorias normales. ovemps y cvemps.- Normales.

48 Nistagmo de posición (positional nystagmus, positional tests) En posiciones estáticas de la cabeza (ponerla lentamente, sin fjjación). SENTADO: cabeza a derecha y cabeza a la izquierda. DECÚBITO SUPINO 30º ELEVADA LA CABEZA: cabeza a derecha y cabeza a la izquierda, y colgando. DECÚBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO. Nistagmo posicional (positioning nystagmus, Hallpike maneuver, Roll test, Gufoni, Casani) Inducido por movimiento de la cabeza.

49 Nistagmo de posición - Influencia gravedad en receptores. - Origen periférico:. Si Test oculomotor NORMAL.. Si no cambia de dirección en la misma posición (Tipo I de Aschan). Nistagmo vertical hacia abajo (alteración tronco cerebral) N de Posición PERIFÉRICO Dirección fija Sensación de vértigo con fijación Ley de Alexander Fase rápida a lado sano N de Posición CENTRAL Cambiante en misma postura Ageotrópico sin vértigo NO con fijación Vertical < 1 minuto N. De P en 82 % normal en una posición, < 5º

50 Mujer de 40 años Vértigo recurrente+ fluctuación auditiva y acúfenos en OD de 6 a. S. Ménière definitivo del OD según criterios AAOO. 8 últimos meses, crisis 2 d/s. a pesar betahistina 48 mg/8h + diamox. DHI mg. gentamicina + lidocaína 4% (anestesia superficial membrana timpánica).

51 A la semana del tratamiento con GIT Antes del tratamiento con GIT A las 3 semanas del tratamiento con GIT A las 4 semanas del tratamiento con GIT Case Rep Otolaryngol. 2013;2013: doi: /2013/ Epub 2013 Feb 26. Dynamic Change of VOR and Otolith Function in Intratympanic Gentamicin Treatment for Ménière's Disease: Case Report and Review of the Literature. Walther LE, Huelse R, Blättner K, Bloching MB, Blödow A.

52 Case Rep Otolaryngol. 2013;2013: doi: /2013/ Epub 2013 Feb 26. Dynamic Change of VOR and Otolith Function in Intratympanic Gentamicin Treatment for Ménière's Disease: Case Report and Review of the Literature. Walther LE, Huelse R, Blättner K, Bloching MB, Blödow A.