Formulario Abreviado para la Solicitud de un Trasunto de la Declaración de Impuestos Personales

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario Abreviado para la Solicitud de un Trasunto de la Declaración de Impuestos Personales"

Transcripción

1

2 Formulario 4506T-EZ(SP) (Rev. enero de 2012) Formulario Abreviado para la Solicitud de un Trasunto de la Declaración de Impuestos Personales OMB No Department of the Treasury No se tramitará la solicitud si el formulario está incompleto o ilegible. Internal Revenue Service Consejo. Use el Formulario 4506T-EZ(SP) para solicitar sin costo alguno un trasunto de la declaración de impuestos de la serie de Formularios 1040, o puede solicitar los trasuntos rápidamente utilizando nuestras herramientas de servicio de autoayuda. Visítenos en el sitio web y pulse sobre el enlace Ordenar Transcripción o llame al a Nombre, tal como aparece en la declaración de impuestos. Si es una declaración conjunta, anote el nombre que aparece primero. 1b Número de Seguro Social o número de identificación de contribuyente individual que aparece primero en la declaración de impuestos 2a Si presentó una declaración conjunta, anote el nombre de su cónyuge, tal como aparece en la declaración de impuestos. 2b Número de Seguro Social secundario o número de identificación de contribuyente individual, si presentó una declaración de impuestos conjunta 3 Nombre, dirección (incluyendo núm. de apartamento, habitación u oficina), ciudad, estado y código postal (ZIP) actual (vea las instrucciones) 4 Dirección previa, tal como aparece en la última declaración presentada, si es diferente a la que aparece en la línea 3 (vea las instrucciones) 5 Si se va a enviar el trasunto a un tercero (tal como una compañía hipotecaria), anote el nombre, dirección y número telefónico del tercero. El IRS no tiene control sobre qué acción tomará el tercero con la información tributaria. Nombre del tercero Número de teléfono City & County of San Francisco - HSA, Working Families Credit Program Dirección (incluyendo núm. de apartamento, habitación u oficina), ciudad, estado y código postal (ZIP) P.O. Box 7988, San Francisco, CA Precaución. Si el trasunto de impuestos se va a enviar por correo a un tercero, asegúrese de haber completado la línea 6 antes de firmar este formulario. Firme y feche el formulario una vez que haya completado esta línea. El completar este paso ayuda a proteger su confidencialidad. Una vez que el IRS divulgue el trasunto del IRS al tercero identificado en la línea 5, el IRS no tiene control sobre qué acción toma el tercero con la información. Si usted desea limitar la autoridad del tercero de divulgar la información sobre el trasunto suyo, usted puede indicar esta limitación en su acuerdo escrito con el tercero. 6 Año(s) solicitado(s). Anote el(los) año(s) por el(los) cual(es) solicita el trasunto de la declaración (por ejemplo, 2008 ). La mayoría de las solicitudes se tramitarán dentro de 10 días laborables. Marque este recuadro si usted le ha notificado al IRS o si el IRS le ha notificado que uno de los años de los cuales usted solicita un trasunto involucró robo de identidad en su declaración de impuestos federales. Nota: Si el IRS no puede localizar la declaración que concuerda con la información de identidad del contribuyente indicada anteriormente o si los registros del IRS indican que la declaración no ha sido presentada, el IRS podría notificarle a usted o al tercero que no se pudo localizar la declaración de impuestos, o que una declaración no fue presentada, lo que corresponda. Precaución. No firme este formulario a menos que todas las líneas correspondientes hayan sido completadas. Firma(s) del(de los) contribuyente(s). Yo declaro que soy el contribuyente cuyo nombre aparece en la línea 1a o 2a. Si la solicitud corresponde a una declaración conjunta, cualquiera, esposo o esposa, tiene que firmar. Nota: Si se va a enviar un trasunto a un tercero, este formulario tiene que recibirse dentro de 120 días a partir de la fecha de la firma. Número de teléfono del contribuyente que aparece en la línea 1a o 2a Firme Aquí 2013 XXXX XXXX XXXX Firma (vea las instrucciones) Firma del cónyuge Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2. Fecha Fecha Cat. No E Formulario 4506T-EZ(SP) (Rev )

3 Ciudad y Condado de San Francisco SOLICITUD DE CRÉDITO PARA FAMILIAS TRABAJADORAS DE SAN FRANCISCO ESTA SOLICITUD LLENA DEBE SER ENTREGADA O LLEVAR EL MATASELLOS CON FECHA DEL 15 DE ABRIL de 2014 A MÁS TARDAR PARA SER CONSIDERADA PARA EL PAGO. SOY ELEGIBLE? *LA ELEGIBILIDAD FINAL SERá DETERMINADA POR LA CIUDAD Y CONDADO DE SAN FRANCISCO. Complete esta lista de verificación a fin de determinar su elegibilidad para obtener el crédito 1. NUNCA he recibido un Crédito para Familias Trabajadoras de San Francisco. Verdadero Falso 2. (Si estoy casado), mi cónyuge NUNCA ha recibido el Crédito tampoco. Verdadero Falso 3. Estoy solicitando el Crédito de impuestos federales sobre ingresos ganados. 4. Tengo por lo menos un hijo (a) dependiente en mi declaración de impuestos que es: A) menor de 19 años de edad; B) menor de 24 años de edad y estudiante de tiempo completo; o C) Tiene una incapacidad total y permanente. 5. Soy residente de San Francisco y era residente de San Francisco cuando presenté mi declaración de impuestos federales. Verdadero Verdadero Verdadero Falso Falso Falso Si respondió FALSO a alguna pregunta, DETÉNGASE. Usted no puede solicitar el Crédito. apellido:(por FaVor escriba con letras mayúsculas) nombre:(por FaVor escriba con letras mayúsculas) inicial número de SeGuro SoCial: apellido del CÓnYuGe: (Si presentan su declaración conjunta) nombre del CÓnYuGe: número de SeGuro SoCial del CÓnYuGe: dirección: número telefónico: ( ) Ciudad: estado: CÓdiGo PoStal: FeCHa de nacimiento ( mm / dd / aaaa ): / / Manténgase en contacto con el programa WFC todo el año! Dirección de correo electrónico: Usted puede recibir su crédito mediante un cheque o a través de un depósito directo. Para recibir la cantidad máxima de crédito de $125, usted debe usar depósito directo. Si usted solicita un cheque en papel, solamente recibirá $50. Quisiera recibir un cheque por $50 Número de ruta aba del banco: Quisiera el depósito directo de $125 a mi cuenta bancaria.* Usted debe marcar el tipo de cuenta que usa: Cuenta de cheques (debe adjuntar un CHEQUE CANCELADO de la Cuenta mencionada abajo.) Cuenta de ahorros Número de Cuenta: *SI LLEGA A HABER UN CAMBIO EN LA INFORMACIÓN DE SU CUENTA BANCARIA, USTED DEBE CONTACTAR AL PROGRAMA WFC PARA ASEGURARSE DE QUE VA A RECIBIR EL CRÉDITO TOTAL. Marque esta casilla si no desea recibir información de la Ciudad acerca de otros programas de ayuda a familias trabajadoras (e.g. Medi-Cal, Healthy Families, Food Stamps) Marque esta casilla si no desea que se comuniquen con usted para ayudar a evaluar el éxito de este programa. Certificación A mi leal saber y entender, la información proporcionada en esta solicitud es auténtica y correcta. Entiendo que la Ciudad y Condado de San Francisco podría verificar la información utilizando mi expediente fiscal del Servicio de impuestos interno (i.r.s.). Sé que los beneficios del Crédito para Familias Trabajadoras pueden ser negados si se descubre que alguna parte de la información incluida en esta solicitud no es auténtica o si se ocultó algún dato. Entiendo que la obtención del crédito está sujeta a la disponibilidad de fondos. Firma del solicitante Fecha / / POR FAVOR LLENE EL FORMULARIO 4506T-EZ EN LA PáGINA No anexe documentos fiscales originales ni copias 2013

4 Ciudad y Condado de San Francisco SOLICITUD DE CRÉDITO PARA FAMILIAS TRABAJADORAS DE SAN FRANCISCO QUÉ ES EL CRÉDITO PARA FAMILIAS TRABAJADORAS? El Crédito para Familias Trabajadoras es un compromiso hecho por la Ciudad de San Francisco para ayudar a familias de bajos recursos a que puedan retener más de su sueldo. Las familias elegibles que las familias elegibles que utilizan depósito directo pueden recibir un Crédito de la Ciudad de hasta $125 además del pago federal del Crédito de impuestos sobre ingresos Ganados (eitc, por sus siglas en inglés), sujeto a fondos disponibles. Las familias elegibles que piden un cheque de papel solamente recibirán un Crédito de $50 además de su pago federal de eitc. Este crédito no contará como ingreso para determinar su elegibilidad para la mayoría de programas de beneficios públicos. Por favor, note que: el Crédito sólo está disponible para solicitantes que NUNCA recibieron el crédito antes. INSTRUCCIONES Paso 1: Compruebe si es usted elegible Usted es elegible si cumple con los seis criterios siguientes: 1. Usted (y su cónyuge, si está casado(a)) NUNCA recibió un Crédito para las Familias Trabajadoras de San Francisco. 2. Ganó menos de $51,567 en Usted solicita y califica para el Crédito el impuesto federal sobre ingresos ganados. 4. Usted tiene al menos un dependiente menor de edad que califique en su declaración de impuestos federales y que: A) es menor de19 años; B) es menor de 24 años y estudiante de tiempo completo; o C) tiene una incapacidad total y permanente. 5. Usted vive en San Francisco. 6. Y usted ha presentado su declaración de impuestos antes de la fecha límite del 15 de abril. Paso 2: Llene la solicitud Llene los formularios de solicitud en las páginas1y 2. Debe llenar y firmar ambas páginas. Puede llenar la solicitud por sí mismo o hacer que un preparador de impuestos la llene por usted. Para solicitar ayuda en el llenado de la solicitud, llame al 2-1-1, o vea la lista de lugares de preparadores de impuestos,en la página 5. Paso 3: Para un depósito directo a una cuenta de cheques o de ahorros, Ud. debe marcar los cuadros correctos en la pagina 2 y llenar el número completo de ruta y número de cuenta en los espacios provistos. Para depósito directo en una cuenta de cheques, ud debe adjuntar un cheque anulado (void) a su solicitud. Comuníquese con su banco o cooperativa de crédito para obtener el número correcto de ruta para recibir un depósito electrónico de una tercera persona. Paso 4: Presente la solicitud a más tardar el 15 de abril de 2014 Envíe su solicitud a: City and County of San Francisco - HSA WFC Program PO Box 7988 San Francisco, CA o entréguela en HSa, 170 Otis Street, recepción (primer piso), o en cualquier lugar de preparadores de impuestos de San Francisco. Las solicitudes deben ser entregadas o llevar el matasellos con fecha del 15 de abril de 2014 a más tardar. No adjunte sus documentos de impuestos a la solicitud. Paso 5: Reciba su Crédito para Familias Trabajadoras en octubre Si su solicitud es exitosa, usted recibirá su Crédito para Familias trabajadoras en octubre de 2014, sujeto a disponibilidad de fondos.

5 Descubra cuales son sus nuevas opciones de cobertura que se encuentran bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible! (Affordable Care Act) El período de inscripción termina el dia 31 de marzo del No espere hasta el último minuto! Existen 3 formas fáciles para inscribirse: 1) Solicite en línea por la página de internet: 2) Llame SF BenefitsNet: De lunes a viernes, 8am - 5pm 3) En persona: 1440 Harrison Street, SF, CA De lunes a viernes, 8am - 5pm

6 Ciudad y Condado de San Francisco SOLICITUD DE CRÉDITO PARA FAMILIAS TRABAJADORAS DE SAN FRANCISCO Usted puede completar esta solicitud por sí mismo o con la ayuda de un preparador de impuestos. Las solicitudes completadas pueden ser enviadas conforme a las instrucciones o entregadas en: Agencia de Servicios Humanos de San Francisco, 170 Otis Street, Recepción (primer piso) Centros de preparación gratuita de impuestos en San Francisco CENTROS DE PREPARACIÓN GRATUITA* DE IMPUESTOS EN SAN FRANCISCO PARA CONSULTAR LOS HORARIOS DE ATENCIÓN, LLAME AL: *Para familias con ingresos inferiores a $52,000 BAYVIEW HUNTERS POINT Bayview Hunters Point, Wells Fargo (Tax Aid) rd Street, Suite 116, (415) City College of San Francisco Southeast 1800 Oakdale Ave, (415) City College of San Francisco Evans 1400 Evans Ave, (415) SFHDC rd St., (415) YMCA Bayview Hunters Point 1601 Lane St. CASTRO/UPPER MARKET SF LGBT Center 1800 Market St., (415) CHINATOWN Chinese Newcomers Service Center 777 Stockton St. #104, (415) CNSC Wu Yee Children s Services 888 Clay St., Lower Level, (415) NECFCU Chinatown 17 Walter U. Lum Place, (415) Salvation Army Chinatown Corps (Tax Aid) 1450 Powell St., (415) EXCELSIOR City College of San Francisco Ocean 50 Phelan Ave., (415) OMI/Excelsior Beacon Center (Tax Aid) 241 Oneida Ave., (415) FISHERMAN S WHARF Aquatic Park Senior Center (AARP) 890 Beach St., (415) MISSION Anunciation Cathedral (Tax Aid) 245 Valencia St., (415) Bayanihan Community Center (Tax Aid) 1010 Mission St., (415) Career Link Mission/MEDA 3120 Mission St., (415) City College of San Francisco Mission 1125 Valencia St.-Rm 123 CDPC (415) Financial Fitness Clinic - SFGH 1001 Potrero Street IHSS Office/MEDA 1640 Mission Street (415) MEDA - Plaza Adelante 2301 Mission St., Ste 301 (415) St. Peter s Parish School (Tax Aid) 1249 Alabama St., (415) The Women s Building th St., #8, (415) x16 POTRERO Homeless Prenatal Program th St., (415) RICHMOND NECFCU Agape Community Center th Ave., (415) George Washington High School (Tax Aid) nd Ave., (415) University of San Francisco 2130 Fulton Street, Rm 111 (415) SOMA CalFresh & CAAP Office/MEDA 1235 Mission St., (415) NECFCU SOMA 992 Howard St., (415) San Francisco Aids Foundation (Tax Aid) 1035 Market St., #400, (415) South of Market Family Resource Center 375 7th Street, (415) SUNSET San Francisco State University 1600 Holloway Ave. Stonestown YMCA (AARP) th Ave., (415) Sunset Neighborhood Beacon Center (Tax Aid) 3925 Noriega St., (415) TENDERLOIN Federal Building (AARP) 450 Golden Gate Ave., (415) Glide Memorial Church (Tax Aid) 330 Ellis St., (415) NECFCU Tenderloin 288 Jones St., (415) St. Mary s Senior Services (AARP) 2250 Hayes Street, (415) Tenderloin Community School (Tax Aid) 637 Turk St., (415) The Vietnamese Community Center of SF 764 Geary Street, (415) UC Hastings College of the Law 198 McAllister Street, (415) TREASURE ISLAND TIHDI 850 Ave. I, Ship Shape Building (415) WESTERN ADDITION Buchanan YMCA (Tax Aid) 1530 Buchanan Street, (415) VISITACION VALLEY Asian Pacific American Community Center 2442 Bayshore Blvd., (415) CNSC Bethel Grace Lutheran Ministries 465 Woolsey St., (415) SF Community Empowerment Center 2798 San Bruno Avenue, (415) Visitacion Valley Public Library (Tax Aid) 201 Leland Avenue, (415)

Working Families Credit

Working Families Credit SOLICITUD CRÉDITO PARA FAMILIAS TRABAJADORAS DE SAN FRANCISCO ABRIR UNA CUENTA DE BANCO TIENE BENEFICIOS ECONÓMICOS! Reciba más dinero de la Ciudad utilizando el depósito directo! Sólo está disponible

Más detalles

Firme Aquí. Parte I Cálculo del Impuesto Precaución: Si usted compró un vehículo usado de un vendedor privado, vea las instrucciones.

Firme Aquí. Parte I Cálculo del Impuesto Precaución: Si usted compró un vehículo usado de un vendedor privado, vea las instrucciones. Formulario 2290(SP) (Rev. julio de 2015) Department of the Treasury Internal Revenue Service (99) Escriba a máquina o con letra de molde Nombre Declaración del Impuesto sobre el Uso de Vehículos Pesados

Más detalles

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West

Más detalles

Texas Department Of Insurance

Texas Department Of Insurance Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,

Más detalles

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO Solicitud de asistencia financiera de Freeman Aprobado 100% Representante de pendiente/n Aprobado escala y el paciente debe: % Representante de estado/n UB Denegado

Más detalles

SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A

SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A Si necesita ayuda en otro idioma que no sea español o inglés, por favor vea los números telefónicos al final de este documento. Si desea más información sobre

Más detalles

DECLARACIONES ENMENDADAS 1040X

DECLARACIONES ENMENDADAS 1040X ENMIENDAS 1040X Una declaración de impuestos enmendada generalmente le permite corregir el estado estado civil, sus ingresos, agregar deducciones o créditos que pueden cambiar el resultado de su planilla,

Más detalles

DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN

DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN PÓLIZAS SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN 1. Las solicitudes del Programa de Asistencia de Recreación se deben

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

Paquete de Solicitud para el Propietario

Paquete de Solicitud para el Propietario Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100

Más detalles

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera.

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera. Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que

Más detalles

Profesorado y Personal de The Claremont Colleges

Profesorado y Personal de The Claremont Colleges PARA: DE: ASUNTO: Profesorado y Personal de The Claremont Colleges Carol Saldivar, Gerente de Beneficios CUC, Administración de Beneficios Cuidado de la Salud Reforma Aviso públicas de Exchange La Ley

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Información importante sobre la Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (CHDP), Gateway to Health Coverage (Entrada a la Cobertura de Salud)

Información importante sobre la Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (CHDP), Gateway to Health Coverage (Entrada a la Cobertura de Salud) Información importante sobre la Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (CHDP), Gateway to Health Coverage (Entrada a la Cobertura de Salud) Bienvenido al programa CHDP mejorado! Si su hijo cumple

Más detalles

SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St.

SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St. SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St. Cloud, MN 56302 POR FAVOR, IMPRIMA N Debe completar y devolver esta solicitud

Más detalles

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP)

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Use esta lista para asegurarse de que ha completado y enviado todo lo necesario para inscribirse como un ITP.

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones

Más detalles

COMO PRESENTAR UNA RESPUESTA POR SU CUENTA EN DEFENSA DE UNA DEMANDA PRESENTADA EN LA CORTE

COMO PRESENTAR UNA RESPUESTA POR SU CUENTA EN DEFENSA DE UNA DEMANDA PRESENTADA EN LA CORTE COMO PRESENTAR UNA RESPUESTA POR SU CUENTA EN DEFENSA DE UNA DEMANDA PRESENTADA EN LA CORTE Preparado por Legal Services of Greater Miami, Inc. I. INTRODUCCIÓN La respuesta a una demanda presentada en

Más detalles

REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT

REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F10183S (11/13) REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT Usted tiene que reportar, dentro

Más detalles

CIUDAD DE GREELEY PROGRAMA DE REEMBOLSO DE IMPUESTOS DE ALIMENTOS

CIUDAD DE GREELEY PROGRAMA DE REEMBOLSO DE IMPUESTOS DE ALIMENTOS CIUDAD DE GREELEY PROGRAMA DE REEMBOLSO DE IMPUESTOS DE ALIMENTOS 2015 Reglas Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos 2015 En conexión con la anulación de impuestos en la comida para uso

Más detalles

Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información

Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Cuando llene una solicitud para conseguir cobertura médica a través del Mercado de seguros, tendrá

Más detalles

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la

Más detalles

Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio

Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio Aplicación para el Año 2015 Declaración Juramentada sobre el Ingreso Bruto Familiar

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Lo que los residentes del Valle necesitan saber - sobre - La Reforma de Salud

Lo que los residentes del Valle necesitan saber - sobre - La Reforma de Salud Lo que los residentes del Valle necesitan saber - sobre - La Reforma de Salud A partir del 1 de octubre del 2013, los residentes del Valle tendrán la oportunidad de inscribirse para recibir cuidado de

Más detalles

Oficina del Procurador General de Nuevo México

Oficina del Procurador General de Nuevo México Oficina del Procurador General de Nuevo México Formulario de queja para las estafas de prestamistas hipotecarios y estafas con asistencia de hipoteca / ejecución hipotecario Procuraduría General de la

Más detalles

Centro de autoservicio

Centro de autoservicio Centro de autoservicio PROCEDIMIENTOS E INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DEL AVALÚO DEL IMPUESTO A LA PROPIEDAD COMO RECLAMO DE MENOR CUANTÍA EN EL TRIBUNAL FISCAL DE ARIZONA Use los

Más detalles

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015 Declaración de ingresos SEPTIEMBRE 2014 Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015 Resumen Ahora puedes obtener ayuda financiera para bajar el costo

Más detalles

Cantidad propuesta adeudada: $9,999.99

Cantidad propuesta adeudada: $9,999.99 Department of Treasury I Cambios a su Formulario 1040 de 2008 Aviso CP19(SP) Año tributario 2008 Si desea hablar con Teléfono nosotros Su código de identificación de llamada Página 1 de 6 Cantidad propuesta

Más detalles

SISTEMA DE PAGO ELECTRÓNICO DEL IMPUESTO FEDERAL LA MANERA SEGURA DE PAGAR LOS IMPUESTOS FEDERALES

SISTEMA DE PAGO ELECTRÓNICO DEL IMPUESTO FEDERAL LA MANERA SEGURA DE PAGAR LOS IMPUESTOS FEDERALES SISTEMA DE PAGO ELECTRÓNICO DEL IMPUESTO FEDERAL LA MANERA SEGURA DE PAGAR LOS IMPUESTOS FEDERALES Sistema de pago electrónico del impuesto federal QUÉ ES EFTPS? EFTPS es un sistema electrónico para pagos

Más detalles

Lista de comprobación

Lista de comprobación Lista de comprobación Lista de comprobación de asuntos de impuestos para trabajadores inmigrantes 1 2 Tiene un trabajador inmigrante que presentar una declaración de impuestos? Sí, si sus ingresos superan

Más detalles

Notificación sustitutiva de la HIPAA

Notificación sustitutiva de la HIPAA El 13 de febrero de 2014, un agente del Servicio de Rentas Internas (IRS) le dijo a Amerigroup que el Departamento de Policía de Tallahassee, Florida hizo una búsqueda en el auto de un sospechoso el 30

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Fechas de vigencia Inscripción Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse

Más detalles

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los cambios en su vida?... 3 Califico para recibir

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

Short Form Request for Individual Tax Return Transcript

Short Form Request for Individual Tax Return Transcript Form 4506T-EZ (October 2009) Department of the Treasury Internal Revenue Service Short Form Request for Individual Tax Return Transcript Request may not be processed if the form is incomplete or illegible.

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente

Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Su Solicitud Gratuita de Ayuda Federal para estudiantes 2014-2015 (FAFSA), ha sido seleccionada

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

PREFIN S.A. ANTECEDENTES NORMATIVA: PERSONAS NATURALES SIN GIRO COMERCIAL

PREFIN S.A. ANTECEDENTES NORMATIVA: PERSONAS NATURALES SIN GIRO COMERCIAL ANTECEDENTES NORMATIVA: Definiciones: FATCA: Significa «Foreign Account Tax Compliance Act» y es una ley aprobada el 18 de marzo de 2010 por el Gobierno de Estados Unidos. US PERSON - PERSONA NATURAL:

Más detalles

PROGRAMA DE VALES DE TAXI PARA ANCIANOS AHORRE 75% EN VIAJES DE TAXI!

PROGRAMA DE VALES DE TAXI PARA ANCIANOS AHORRE 75% EN VIAJES DE TAXI! PROGRAMA DE VALES DE TAXI PARA ANCIANOS AHORRE 75% EN VIAJES DE TAXI! 1. Qué Es El Programa De Vales de Taxi Para Ancianos? Es un programa financiado por la Medida C que proporciona transporte alternativo,

Más detalles

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL

Más detalles

Medicare. Dónde debe enviar el formulario completado: Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:

Medicare. Dónde debe enviar el formulario completado: Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a: Medicare Beneficiary Services:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/ TDD:1-877-486-2048 Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted ha escogido para que acceda

Más detalles

Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta

Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Qué puedo hacer si todavía necesito obtener cobertura médica? Las inscripciones estarán abiertas

Más detalles

PROGRAMA DE VALES DE TAXI PARA ANCIANOS AHORRE 75% EN VIAJES DE TAXI!

PROGRAMA DE VALES DE TAXI PARA ANCIANOS AHORRE 75% EN VIAJES DE TAXI! PROGRAMA DE VALES DE TAXI PARA ANCIANOS AHORRE 75% EN VIAJES DE TAXI! 1. Qué Es El Programa De Vales de Taxi Para Ancianos? Es un programa financiado por la Medida C que proporciona transporte alternativo,

Más detalles

a Cobertura de Salud Familiar

a Cobertura de Salud Familiar Bienvenido a 3PASOS a Cobertura de Salud Familiar Sabe que hay cobertura de salud gratuita o económica para familias en Wisconsin? Mejor que todo no tendrá que preocuparse sobre cómo pagar la visita al

Más detalles

Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil.

Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Asistencia para cambiar su cuenta a Union Bank Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Use estos formularios para hacer estos cambios rápida y fácilmente: es tan fácil como contar hasta tres.

Más detalles

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos COSAS QUE NECESITA SABER Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos Quién puede usar esta solicitud? Para obtener ayuda con los costos Todas las personas que necesitan cobertura de salud

Más detalles

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto.

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto. SOLICITUD Envíe la solicitud por correo a: Florida KidCare, P.O. Box 980, Tallahassee, FL 32302-0980 Si usted tiene preguntas o necesita ayuda con la solicitud, llame al 1-888-540-5437. Esta es una llamada

Más detalles

CLIENTES CON NECESIDADES ESPECIALES PERSONAS DE EDAD AVANZADA Y PERSONAS CON DISCAPACIDADES

CLIENTES CON NECESIDADES ESPECIALES PERSONAS DE EDAD AVANZADA Y PERSONAS CON DISCAPACIDADES www.coned.com CLIENTES CON NECESIDADES ESPECIALES PERSONAS DE EDAD AVANZADA Y PERSONAS CON DISCAPACIDADES Reconocemos que las personas de edad avanzada y las personas con discapacidades necesitan atención

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

FORMULARIO GENERAL DE INICIO 180 300 ADA

FORMULARIO GENERAL DE INICIO 180 300 ADA Page 1 of 6 Estado de Utah División de Antidiscriminación y Labor Discriminación en el Empleo Dirección: 160 East 300 South, 3 rd Floor, PO Box 146630, Salt Lake City, UT 84114 6630 Teléfono: 801 530 6801

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

No conversar con la persona de al lado

No conversar con la persona de al lado Baños Teléfonos celulares (apagar) Duración de la capacitación No conversar con la persona de al lado Ver video del Estado Revisar los cambios de las hojas de Pago Ver modelos de hojas de Pago correctas

Más detalles

INFORMACION AL CLIENTE:

INFORMACION AL CLIENTE: INFORMACION AL CLIENTE: El costo cobrado por SEC Tax Services, Inc. Es únicamente por los servicios de preparación de Impuestos proveídos al cliente. Cada declaración de impuestos preparada por SEC Tax

Más detalles

2. Agregue una página adicional si necesita más espacio para responder cualquier pregunta.

2. Agregue una página adicional si necesita más espacio para responder cualquier pregunta. INSTRUCCIONES 1. Por favor complete toda la información que se le pide en la solicitud adjunta. Si encuentra una sección o pregunta que no le corresponde, por favor escriba N/A (No Aplica) en el espacio

Más detalles

ITINs: Guía Para Individuos

ITINs: Guía Para Individuos Que es un ITIN? ITIN representa el Número de Identificación Personal del Contribuyente (Individual Tax Identification Number en ingles). Este número de nueve dígitos es publicado por el Servicio de Impuestos

Más detalles

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700 UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson St., Rockville, MD 20852 Cómo inscribirse durante un Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland Suburban Hospital, Johns Hopkins Health System Attention: Patient Financial Services 3910 Keswick Road, 5 th Floor Información sobre usted: Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Más detalles

Spanish Form 1095-A and Instructions. Formulario 1095-A y sus Instrucciones En Español

Spanish Form 1095-A and Instructions. Formulario 1095-A y sus Instrucciones En Español Spanish Form 1095-A and Instructions For educational purposes only This is a translation of Form 1095-A and instructions provided by the Health Insurance Marketplace. This is being provided to help assisters

Más detalles

Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis!

Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis! P.O. Box 989009, West Sacramento, CA 95798-9850 Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis! Cómo obtengo la cobertura de salud gratis? Como usted tiene CalFresh puede obtener

Más detalles

Declaración Jurada de Robo de Identidad

Declaración Jurada de Robo de Identidad Nombre Número Telefónico Página 1 Declaración Jurada de Robo de Identidad Información de la Victima (1) Mi nombre legal completo es (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) (Jr., Sr., III) (2) (Si es

Más detalles

empleados más saludables.

empleados más saludables. Una empresa más saludable comienza con empleados más saludables. Mercado para pequeñas empresas de NY State of Health: Información general para propietarios de pequeñas empresas Llámenos al 1-855-355-5777

Más detalles

Formulario de Autorización de Pago periódico

Formulario de Autorización de Pago periódico Firmar y completar este formulario para autorizar acción de servicios financieros, LLC para hacer un débito de su cuenta indicada de bajo. Al firmar de bajo, autorizo acción de servicios financieros, LLC.

Más detalles

Formulario de Queja y Declaración Jurada de Víctima de Robo de Identidad

Formulario de Queja y Declaración Jurada de Víctima de Robo de Identidad Tiempo promedio para completar el formulario: 10 minutos Formulario de Queja y Declaración Jurada de Víctima de Robo de Identidad Este es un formulario de uso voluntario para presentar una denuncia ante

Más detalles

Cómo Solicitar la Cobertura de Medicaid para Pagar la Atención en un Hogar de Ancianos

Cómo Solicitar la Cobertura de Medicaid para Pagar la Atención en un Hogar de Ancianos Atención médica Servicios Legales serie de autoayuda Cómo Solicitar la Cobertura de Medicaid para Pagar la Atención en un Hogar de Ancianos Julio de 2011 NECESITA AYUDA? Llame para solicitar ayuda Statewide

Más detalles

General. Elegibilidad y Establecimiento de Cuenta

General. Elegibilidad y Establecimiento de Cuenta General (1) Que es una cuenta de Ahorros de Salud (HSA)? Una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA), es una cuenta que le permite a usted ahorrar dinero para gastos médicos en una base de beneficio de impuestos.

Más detalles

Condado de Santa Cruz Programa de Postergación de Impuestos a la Propiedad para personas de bajos ingresos de la tercera edad y personas incapacitadas

Condado de Santa Cruz Programa de Postergación de Impuestos a la Propiedad para personas de bajos ingresos de la tercera edad y personas incapacitadas Condado de Programa de Postergación de Impuestos a la Propiedad para personas de bajos ingresos de la tercera edad y personas incapacitadas PARA LAS AREAS NO INCORPORADAS DEL CONDADO DE SANTA CRUZ (NO

Más detalles

Conozca sus derechos en el trabajo

Conozca sus derechos en el trabajo Conozca sus derechos en el trabajo Derechos básicos Sueldo mínimo Calcular sus horas HOY! Cosas que se puede hacer para asegurarse que se paga Discriminación Servicios de Impuestos Derechos Básicos Su

Más detalles

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

Solicitud Para El Programa De Ace

Solicitud Para El Programa De Ace Solicitud Para El Programa De Ace El programa de ACE es un programa de acceso de cuidado de salud. Este programa ofrecerá acceso a servicios de cuidado de salud a individuos elegibles que no tienen seguro

Más detalles

Sistema de Desarrollo Profesional

Sistema de Desarrollo Profesional August 2014 Sistema de Desarrollo Profesional Mejoramiento de la Calidad a través del Desarrollo Profesional INFORMACIÓN DE CONTACTO Oficinas de Recursos y Referencias de Cuidado Infantil de IdahoSTARS

Más detalles

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 En este paquete encontrará: Una lista de "Artículos Necesarios para Registrar

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Cualquier persona buscando determinacion de eligibilidad para Cuidado de caridad o costo reducido debe llamar al 732-324-5278.

Cualquier persona buscando determinacion de eligibilidad para Cuidado de caridad o costo reducido debe llamar al 732-324-5278. PROGRAMA DE ASISTENCIA EN LOS HOSPITALES DE NEW JERSEY Raritan Bay Medical Center puede dar servicios gratis o a precios reducidos a personas que viven en New Jersey quien: 1. No tienen seguro de salud.

Más detalles

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85.

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85. Gracias por su interés en el Programa de asistencia y apoyo a pacientes Shire Cares. Si tiene dificultades para pagar sus medicamentos de Shire, este programa está diseñado para usted. El tipo de asistencia

Más detalles

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal Instrucciones para Solicitantes Adultos: Salvo que esté encarcelado, usted debe presentarse personalmente en la oficina ubicada en el piso 6 del Tribunal del Condado de Lehigh. Se determinan los servicios

Más detalles

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica Gracias por su interés en Vista Pacifica. Usaremos este cuestionario para determinar si usted satisface los requisitos básicos para obtener

Más detalles

Solicitud para Asistencia de Indiana

Solicitud para Asistencia de Indiana *DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted

Más detalles

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Política Procedimiento Lineamientos Otros: Alcance: Sistema Sitio: Departamento: I. PROPÓSITO

Más detalles

CUESTIONARIO PARA INVERSIONISTAS

CUESTIONARIO PARA INVERSIONISTAS [Clark County Regional Center] Landmark Development Partners, LLC 10655 Park Run Drive, Suite 210 Las Vegas NV 89144, U.S.A. CUESTIONARIO PARA INVERSIONISTAS Por favor conteste todas las siguientes preguntas.

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Este aviso describe la forma en que podemos utilizar y divulgar

Más detalles

Formulario de cambio/inscripción

Formulario de cambio/inscripción Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

Beneficios para sobrevivientes

Beneficios para sobrevivientes Beneficios para sobrevivientes Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet Nuestro sitio de Internet, www.segurosocial.gov, contiene información valiosa sobre todos los programas

Más detalles

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE Este Acuerdo de Asistencia por Adopción ha sido realizado por y entre el Departamento de Servicios

Más detalles

Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales

Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales Property Tax Nombre del distrito de tasaciones Número de teléfono y código de área Dirección de correo incluyendo ciudad, estado y código

Más detalles

AFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD

AFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD AFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD Demandante mbre: (primero, segundo, apellido) Caso IV D: TANF IV E Cuidado Suplente Número de Seguro Social: Sólo Medicaid Asistencia Previa Demandado mbre:

Más detalles