PLANES DE SALUD INTERNACIONALES TABLA DE PRESTACIONES PANTAENIUS LONG TERM SAILOR PLAN / ESP 0313

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1 PLANES DE SALUD INTERNACIONALES TABLA DE PRESTACIONES PANTAENIUS LONG TERM SAILOR PLAN / ESP 0313 Garantía de pago (pre-autorización) puede ser requerida para algunos beneficios indicados con "1" ó "2" en la(s) tabla(s) que se muentran debajo. Por favor, dirigirse a la sección Notas, para mayor información. Todos los beneficios y franquicias son por persona y por año, al menos que se indique lo contrario. Plan principal Pantaenius Long Term Límite máximo del plan en euros ( ) Prestaciones de asistencia hospitalaria¹ consulte las notas para información sobre la garantía de pago Habitación en hospital¹ Compartida Medicamentos y materiales con prescripción médica¹ 100% (sólo para tratamientos en hospitalización o de día sin hospitalización) Gastos de cirugía (anestesia y costes de quirófano incluidos)¹ 100% Honorarios de médicos y terapeutas¹ 100% (sólo para tratamientos en hospitalización o de día sin hospitalización) Implantes quirúrgicos y prótesis¹ 100% Pruebas diagnósticas¹ 100% (sólo para tratamientos en hospitalización o de día sin hospitalización) Fisioterapia¹ 100% (sólo para tratamientos en hospitalización o de día sin hospitalización) Trasplante de órganos¹ 100% Tratamiento dental hospitalario de emergencia 500 Otras prestaciones consulte las notas para información sobre la garantía de pago Tratamientos de día sin hospitalización² 100% Cirugía ambulatoria² 100% Transporte local en ambulancia 100% Tratamiento de urgencia en el país de orígen (plazo máximo de tres meses) Evacuación médica² Si el tratamiento médico necesario no está disponible a nivel local, el paciente asegurado se evacua al centro médico apropiado más cercano) ². Si el paciente asegurado necesita tratamientos prolongados, se cubren los costes de alojamiento en hotel². La evacuación es prevista en caso de falta de disponibilidad de sangre compatible a nivel local². Si por necesidad médica el paciente asegurado no puede hacer el viaje de vuelta inmediatamente tras haber sido dado de alta, los costes de alojamiento en hotel están cubiertos². 100% máx. 91 días 100% Máx. 7 días Gastos de acompañante del paciente evacuado² 100% Gastos de viaje para los dependientes asegurados del afiliado evacuado² por evacuación Repatriación de restos mortales² Gastos de viaje para los dependientes asegurados en caso de repatriación de los restos mortales del afiliado² TAC y Resonancia magnética (en hospitalización o sin hospitalización) TEP² y TAC-TEP² (en hospitalización o sin hospitalización) por repatriación 100% 100% PANTAENIUS SPAIN S.L. - AGENCIA VINCULADA DE SEGUROS NÁUTICOS C/ Torre de Pelaires, Palma de Mallorca España Tel Fax info@spain.pantaenius.com NIF: B Registro Mercantil de Palma de Mallorca, Tomo 2184, Folio 76, Hoja PM-53228, Inscripción 1 Registrada en la D. G. del Tresor i Política Financera del Govern de les Illes Balears, expediente IB-AVJ006-MA. R.C. contratada con AXA Seguros Generales S.A. y capacidad financiera conforme a la Ley.

2 Oncología² (en hospitalización, de día sin hospitalización o ambulatorio) 100% Asistencia ambulatoria de urgencia (una vez que se alcance el límite de la prestación, los costes adicionales podrían reembolsarse dentro de los términos del plan de asistencia ambulatoria,si se ha seleccionado uno) 100% Asistencia dental ambulatoria de emergencia 500 Plan de asistencia ambulatoria Límite máximo del plan Prestaciones del plan de asistencia ambulatoria Pantaenius Long Term Ilimitado Médico de cabecera y medicamentos con prescripción médica 100% Honorario de especialistas 100% Pruebas diagnósticas 100% Plan de repatriación Repatriación médica² Si el tratamiento médico necesario no está disponible a nivel local, el paciente asegurado puede eligir ser evacuado a su país de origen, y no al centro médico adecuado más cercano². Si el paciente asegurado necesita tratamientos prolongados, se cubren los costes de alojamiento en hotel². La repatriación es prevista en caso de falta de disponibilidad de sangre compatible a nivel local². Si por necesidad médica el paciente asegurado no puede hacer el viaje de vuelta inmediatamente tras haber sido dado de alta, los costes de alojamiento en hotel están cubiertos². 100% Máx. 7 días Gastos de acompañante del paciente repatriado² 100% Gastos de viaje para los dependientes asegurados del afiliado repatriado² por repatriación Gastos de viaje de los afiliados en caso de fallecimiento o peligro de muerte de un miembro de la familia durante toda la vida PANTAENIUS SPAIN S.L. - AGENCIA VINCULADA DE SEGUROS NÁUTICOS C/ Torre de Pelaires, Palma de Mallorca España Tel Fax info@spain.pantaenius.com NIF: B Registro Mercantil de Palma de Mallorca, Tomo 2184, Folio 76, Hoja PM-53228, Inscripción 1 Registrada en la D. G. del Tresor i Política Financera del Govern de les Illes Balears, expediente IB-AVJ006-MA. R.C. contratada con AXA Seguros Generales S.A. y capacidad financiera conforme a la Ley.

3 NOTAS 1. Área de cobertura La Zona de Cobertura seleccionada se muestra en el Certificado de Seguro. En el pais natal del asegurado sólo se proveerá cobertura de emergencia por un máximo de 3 meses. Por favor referirse a la definición de Emergencia en la Guía de Prestaciones. 2. Garantía de pago La Garantía de pago es un proceso por el cual nosotros garantizamos cobertura para ciertos tratamientos necesarios y gastos médicos, como se indica en la Tabla de prestaciones con los números 1 y 2. En caso de que no obtenga la Garantía de pago necesaria para las prestaciones especificadas en la Tabla de prestaciones con un 1, nos reservamos el derecho a rechazar la solicitud de Reembolso. Si posteriormente se demuestra que el tratamiento médico era necesario, el asegurador abonará el 80% de las prestaciones que correspondan. Para las prestaciones especificadas con un 2, abonaremos solamente el 50% de las prestaciones que correspondan. Si requiere cualquier detalle, por favor revise la sección Cómo realizar una solicitud de Reembolso en nuestra Guía de prestaciones o simplemente póngase en contacto con la Línea de Asistencia Telefónica. 3. Enfermedades crónicas Las enfermedades crónicas están cubiertas bajo los límites de su plan. 4. Enfermedades preexistentes Las enfermedades preexistentes (incluyendo condiciones preexistentes) están cubiertas bajo los límites de su plan. 5. Plazo de carencia No se aplicarán plazo de carencia a ninguna de las prestaciones listadas. 6. Límites de las prestaciones Existen dos tipos de límites en su tabla de prestaciones: el límite máximo del plan, que se aplica solamente a ciertos planes y que representa la cantidad de dinero máxima reembolsable (por persona y por año de seguro) relativamente a todas las prestaciones del plan en conjunto, y el límite de prestación, que se aplica por ejemplo a la prestación. Los límites de prestación pueden aplicarse según criterios diferentes, por ejemplo por año de seguro, por vida o por episodio (o sea, por viaje, por consulta ). Las prestaciones sujetas a límites, o bien a Reembolso total ( 100% ), están de todas formas sujetas al límite máximo del plan (cuando lo haya). La divisa se determinará según lo acordado para el pago de la prima. Todos los límites se entienden por afiliado y por año de seguro, si en su tabla de prestaciones no se indica de otra forma. 7. Términos y condiciones de la póliza La Tabla de prestaciones incluye una descripción de la cobertura que ofrecemos dentro de su plan. No obstante, tenga en cuenta que esta cobertura está sujeta a nuestros parámetros de definiciones, limitaciones y exclusiones generales según se detalla en nuestra guía de prestaciones que se envía a Usted cuando su póliza entra en vigor. Puede obtener una copia de la guía de prestaciones a través de nuestro sitio web 8. Cláusulas adicionales Si aplican términos y condiciones únicos a su póliza, éstos se indican a continuación. Por favor revise detalladamente las cláusulas adicionales de su póliza en conjunto con su Guía de prestaciones. Embarazo y parto y Complicaciones durante el embarazo y parto NO están cubiertas bajo los límites de su plan. Allianz Worldwide Care Limited está sujeta a la reglamentación del Central Bank of Ireland. Registrada en Irlanda con el n de registro Sede central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda. PANTAENIUS SPAIN S.L. - AGENCIA VINCULADA DE SEGUROS NÁUTICOS C/ Torre de Pelaires, Palma de Mallorca España Tel Fax info@spain.pantaenius.com NIF: B Registro Mercantil de Palma de Mallorca, Tomo 2184, Folio 76, Hoja PM-53228, Inscripción 1 Registrada en la D. G. del Tresor i Política Financera del Govern de les Illes Balears, expediente IB-AVJ006-MA. R.C. contratada con AXA Seguros Generales S.A. y capacidad financiera conforme a la Ley.

4 Planes de salud Guía de prestaciones para particulares Válida a partir del 1 de noviembre de 2012

5 Bienvenido a Allianz Worldwide Care El presente documento describe su cobertura y explica cómo utilizarla para acceder a la atención médica que necesita, cuando la necesita. En esta guía encontrará la descripción de las prestaciones y de los términos de su póliza de salud. Por favor, lea el documento junto a su tabla de prestaciones y su certificado de seguro para conocer su nivel de cobertura. Gracias por elegir a Allianz Worldwide Care como su compañía de seguros de salud. Le recomendamos leer toda la documentación del plan que ha seleccionado, para asegurarse de estar completamente satisfecho con la cobertura que se le proporciona. Usted y su familia pueden confiar en que Allianz Worldwide Care, como su aseguradora, les brindará acceso a la mejor atención posible, dondequiera que estén en el mundo. Estando especializados en seguros de salud, podemos ofrecerle un servicio rápido, flexible y de total confianza. El presente documento es la traducción al español del Individual Benefit Guide en inglés. La versión en inglés es la única original y autorizada. Si se descubrieran discrepancias entre la versión en español y la versión en inglés, solamente la versión en inglés se consideraría legalmente vinculante. Allianz Worldwide Care Limited está sujeta a la reglamentación del Central Bank of Ireland. Registrada en Irlanda con el n de registro Sede central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda. 3

6 Índice Introducción 5-6 Servicios para afiliados 7-13 Línea de asistencia telefónica 7 Servicio de asistencia en las emergencias 8 Servicio de consulta médica MediLine 8 Paquete de afiliación 9 Servicios online 11 Hospitales, médicos y proveedores sanitarios 13 Su cobertura en detalle Límites de las prestaciones 14 Necesidad médica 15 Enfermedad crónica 15 Enfermedad preexistente 16 Plazo de carencia 16 Co-pagos y franquicias 17 Área de cobertura 17 Plan principal 18 Otras prestaciones del plan principal 20 Plan de asistencia ambulatoria 32 Plan dental 35 Plan de repatriación 35 Exclusiones Pago de primas e información general Pago de primas 49 Momentos clave de su afiliación 52 Información general 57 Cómo realizar una solicitud de reembolso Reembolsos de tratamientos en hospitalización 66 Reembolsos de tratamientos ambulatorios o dentales 67 Solicitud de indemnización por muerte accidental 71 Garantía de pago 72 Tratamientos en los Estados Unidos 76 Preguntas frecuentes Comentarios y quejas 80 Definiciones Cláusulas adicionales de la póliza

7 Introducción Su póliza de seguros de Allianz Worldwide Care. Si necesita asistencia o tiene alguna pregunta sobre su cobertura, no dude en ponerse en contacto con nosotros. La lista completa de nuestros datos de contacto está disponible en la página 7. Su póliza es un contrato anual entre Allianz Worldwide Care y el afiliado principal que aparece en el certificado de seguro. El contrato consiste en: la guía de prestaciones para particulares, el certificado de seguro, la tabla de prestaciones y cualquier otra cláusula adicional de la póliza; la información proporcionada a Allianz Worldwide Care a través del formulario de solicitud de afiliación firmado por el afiliado, el formulario de solicitud de afiliación completado online, o bien el formulario de declaración de salud (los cuales más adelante en el presente documento llamaremos formularios de solicitud de afiliación relevantes ) u otra información médica adicional proporcionada por, o en nombre de, los afiliados. Para asegurarse de conocer los detalles de su póliza de seguro, le aconsejamos leer detenidamente el presente documento junto a la tabla de prestaciones y el certificado de seguro. Los documentos de la póliza describen las prestaciones y limitaciones de su plan, explican cómo presentar una solicitud de reembolso y especifican los términos y condiciones de su contrato. El plan o los planes elegidos se indican en el certificado de seguro y en la tabla de prestaciones, enviados junto a esta guía como parte de su paquete de afiliación. Otras cláusulas o condiciones especiales de su cobertura se indican en su certificado de seguro (y se describen en la carta de condiciones especiales que podría haber sido emitida antes de la activación de su póliza). 5

8 Allianz Worldwide Care Introducción Tenga en cuenta que todas las prestaciones hospitalarias y algunas prestaciones ambulatorias deben ser aprobadas previamente por la compañía antes de recibirlas. La aprobación se solicita enviando un formulario de garantía de pago. Si no envía el formulario de garantía de pago para un tratamiento que requiere preautorización, la compañía podría rechazar el pago del reembolso de los gastos médicos correspondientes. Para más información sobre la garantía de pago, consulte las páginas

9 Servicios para afiliados En esta sección se describen los servicios disponibles para los afiliados. Las llamadas realizadas a la línea de asistencia telefónica se graban y podrían utilizarse para formación del personal y control de calidad y legalidad. Línea de asistencia telefónica El equipo de profesionales multilingües de Allianz Worldwide Care está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana, para consultas sobre su póliza; también tiene acceso inmediato a la información de su contrato y al historial de las consultas realizadas, con el objetivo de ofrecerle la asistencia que necesita (por ejemplo, para confirmarle si tiene cobertura para un tratamiento específico o informarle sobre la situación de sus solicitudes de reembolso). Puede contactar con nuestro equipo de la línea de asistencia telefónica por teléfono, fax o correo electrónico. Línea de asistencia telefónica client.services@allianzworldwidecare.com Español: Inglés: Alemán: Francés: Italiano: Portugués: Fax: El listado actualizado de nuestros números gratuitos está disponible en la página Web: Tenga en cuenta que, en algunos casos, no es posible acceder a los números gratuitos desde teléfonos móviles: si esto ocurre, marque el número tradicional de la línea de asistencia telefónica en el idioma deseado. 7

10 Allianz Worldwide Care Servicios para afiliados Cabe señalar que solamente el afiliado principal (o una persona nominada para actuar en su nombre) puede solicitar cambios en la póliza. Cuando llame para una consulta sobre su póliza, el equipo de la línea de asistencia telefónica le pedirá contestar a unas preguntas de seguridad para confirmar su identidad. Servicio de asistencia en las emergencias Si necesita tratamiento médico de emergencia en un hospital o una clínica, por favor contacte con nuestra línea de asistencia telefónica lo antes posible. Nuestro servicio de asistencia en las emergencias está disponible 24 horas al día, 365 días al año para proporcionarle una amplia gama de servicios de asistencia como, por ejemplo, organizar una evacuación médica de emergencia. En caso de emergencia, no es necesario solicitar la garantía de pago antes de recibir tratamiento hospitalario. Sin embargo, deberá informarnos de lo acontecido en un plazo máximo de 48 horas, llamando a nuestra línea de asistencia telefónica y proporcionando por teléfono los datos necesarios para completar el formulario de garantía de pago. De esta forma nos dará la posibilidad de abonar las facturas directamente al hospital en que ha sido atendido (siempre que sea posible), y no se producirán retrasos en la tramitación de su solicitud de reembolso. Servicio de consulta médica MediLine Este servicio, proporcionado por un equipo de médicos profesionales de habla inglesa, ofrece información y consejos acerca de varios temas 8

11 médicos, como por ejemplo presión arterial y problemas de peso, enfermedades contagiosas, primeros auxilios, vacunas, salud dental, oncología, invalidez, logopedia, problemas de esterilidad, pediatría, salud mental y medicina general. MediLine está disponible 24 horas al día, 365 días al año. Teléfono: + 44 (0) Por favor, note que para consultas sobre pólizas o solicitudes de reembolso debe ponerse en contacto directamente con la línea de asistencia telefónica de Allianz Worldwide Care. Tenga en cuenta que MediLine, así como la información y los recursos médicos proporcionados por este servicio, no deben reemplazar la asistencia sanitaria profesional ni el tratamiento que un paciente pueda recibir de su médico. El objetivo de este servicio no es proporcionar diagnósticos o tratamientos médicos, por lo que la información que se ofrece no debe emplearse con ese fin. Antes de iniciar cualquier tratamiento o en caso de duda acerca de una enfermedad, póngase en contacto con su propio médico. El afiliado entiende y acepta que Allianz Worldwide Care no será responsable de ninguna solicitud de reembolso, pérdida o daño producidos directa o indirectamente como resultado del uso que el afiliado haga de MediLine o de la información y los recursos que se le proporcionen a través de éste. Las llamadas realizadas a MediLine se graban y podrían utilizarse para formación del personal y control de calidad o legalidad. Paquete de afiliación Recibirá un paquete de afiliación completo en cuanto Allianz Worldwide Care le confirme la aceptación de su cobertura (y de la de sus dependientes, si se aplica). El paquete de afiliación contiene los siguientes documentos: Su tarjeta de afiliación personal Cada afiliado recibe una tarjeta de afiliación personal, en la que se indican los números y direcciones de contacto principales de la 9

12 Allianz Worldwide Care Servicios para afiliados compañía. Le recomendamos llevar la tarjeta consigo en todo momento. Si pierde la tarjeta o si necesita corregir algún dato indicado en ella (por ejemplo: si su nombre está mal escrito), póngase en contacto con la línea de asistencia telefónica por o por teléfono y le enviaremos una tarjeta nueva. Su certificado de seguro En el certificado de seguro se indican los detalles del plan que ha elegido para usted y sus dependientes (si están incluidos), así como la fecha de inicio y de renovación de la cobertura, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura para sus dependientes, además de eventuales condiciones especiales o cláusulas exclusivas de su póliza. Es importante comprobar que toda la información incluida en el certificado sea correcta. Le rogamos que nos informe inmediatamente si es preciso hacer alguna modificación. Su tabla de prestaciones En la tabla de prestaciones indicamos todos los tratamientos cubiertos bajo su plan y especificamos cuáles son las prestaciones para las que se requiere la garantía de pago. Es importante leer la tabla de prestaciones junto a la presente guía y al certificado de seguro para una comprensión completa de su cobertura. Su guía de prestaciones para particulares La presente guía describe las prestaciones y las condiciones de su póliza de salud. La guía de prestaciones para particulares debe leerse junto a su certificado de seguro y a su tabla de prestaciones. 10

13 Un formulario de garantía de pago Es necesario enviar un formulario de garantía de pago para obtener aprobación antes de recibir uno de los tratamientos indicados en las páginas del presente documento; los mismos tratamientos están marcados con la nota 1 o 2 en su tabla de prestaciones. Más copias del formulario de garantía de pago pueden bajarse de nuestro sitio Web. Un formulario de solicitud de reembolso Los formularios de solicitud de reembolso debidamente cumplimentados se tramitan y las instrucciones de pago se envían al banco del afiliado en un plazo máximo de 48 horas. En los casos en que sea necesaria más información para completar la solicitud de reembolso, nos pondremos en contacto con usted o con su médico por correo electrónico o postal en las 48 horas siguientes a la recepción del formulario. Recibirá automáticamente un correo electrónico (si nos ha facilitado su dirección) para informarle de la tramitación de su solicitud. Más copias del formulario de solicitud de reembolso pueden bajarse de nuestro sitio Web. Su nombre de usuario y su contraseña para los servicios online El nombre de usuario y la contraseña incluidos en su paquete de afiliación le permitirán acceder a nuestros servicios online. Servicios online Puede acceder a los servicios online a través de nuestro sitio Web: 11

14 Allianz Worldwide Care Servicios para afiliados Los datos de inicio sesión se le han enviado en una carta incluida en su paquete de afiliación. De todas formas, si todavía no ha recibido los datos de inicio sesión, puede acceder a su cuenta de servicios online haciendo clic en Registrarse en la sección Afiliados de nuestro sitio Web. Introduzca su número de póliza, apellidos y fecha de nacimiento, así como se indican en los documentos de su paquete de afiliación. Le enviaremos entonces un e- mail automático con los datos de inicio de sesión: el se enviará a su dirección de correo electrónico que tenemos registrada en nuestro sistema (si nos la ha proporcionado). Los servicios online le permiten: visualizar y enmendar sus datos personales online; recuperar de forma segura su contraseña y nombre de usuario perdidos u olvidados; bajar el certificado de seguro y la guía de prestaciones para particulares. También puede bajar la tarjeta de afiliación en formato electrónico (PDF) si adquirió su plan en 2007 o después; visualizar su tabla de prestaciones y comprobar cuánto crédito le queda para cada prestación; comprobar la situación de las solicitudes de reembolso que nos ha enviado y el historial de las comunicaciones con nosotros; consultar el extracto de sus transacciones para el pago de las primas e información sobre las primas pendientes; realizar online el pago de cualquier prima pendiente; actualizar los datos de su tarjeta de crédito, cuando lo necesite. 12

15 bajar copias de sus cartas de pago / facturas. Si necesita ayuda para utilizar los servicios online, póngase en contacto con la línea de asistencia telefónica. está limitado a acudir a los proveedores incluidos en este directorio. Hospitales, médicos y proveedores sanitarios En el sitio Web de Allianz Worldwide Care ( encontrará un buscador de hospitales, médicos y proveedores sanitarios. Puede buscar hospitales, clínicas, médicos y especialistas por país, con la posibilidad de restringir la búsqueda a regiones y ciudades específicas. También es posible buscar por categoría médica (por ejemplo: medicina interna) o por especialidad (por ejemplo: cirugía general, neurocirugía o traumatología). De todas formas no 13

16 Su cobertura en detalle A continuación le presentamos una visión general de su cobertura médica. En esta sección se describe la cobertura que Allianz Worldwide Care ofrece con cada plan. Por favor, note que su cobertura está sujeta a las definiciones, exclusiones y limitaciones de la póliza, así como a cualquier condición especial indicada en su certificado de seguro (y en la carta de condiciones especiales que podría haberse emitido antes de la activación de la póliza). Si tiene alguna duda acerca de la cobertura proporcionada bajo su plan, póngase en contacto con la línea de asistencia telefónica para comprobar a cuáles prestaciones tiene derecho. Límites de las prestaciones Existen dos tipos de límites en su tabla de prestaciones: el límite máximo del plan, que se aplica solamente a ciertos planes y que representa la cantidad de dinero máxima reembolsable (por persona y por año de seguro) relativamente a todas las prestaciones del plan en conjunto, y el límite de prestación, que se aplica por ejemplo a la prestación Cuidados médicos en el domicilio o en una clínica de recuperación médica. Los límites de prestación pueden aplicarse según criterios diferentes, por ejemplo por año de seguro, por vida o por episodio (o sea, por viaje, por consulta o por embarazo ). En ciertos casos, los límites de prestación consisten en el hecho de que se reembolsa solamente un porcentaje de los costes médicos, por ejemplo: 65%, hasta / / US$ / CHF. Las prestaciones sujetas a límites, o bien a reembolso total ( 100% ), están de todas formas sujetas al límite máximo del plan (cuando lo haya). Todos los límites se entienden por afiliado y por año de seguro, si en su tabla de prestaciones no se indica de otra forma. 14

17 Necesidad médica Allianz Worldwide Care sabe que sus clientes esperan que mantengamos un control exhaustivo de los costes médicos en la medida de lo posible, de manera que las primas continúen siendo asequibles. Para alcanzar este objetivo, nuestro equipo de médicos profesionales se ocupa de comprobar que los procedimientos médicos planificados por los afiliados sean siempre apropiados y necesarios desde el punto de vista médico. Con la expresión necesario desde el punto de vista médico entendemos un tratamiento que sea el más apropiado por tipo y calidad para tratar la condición, enfermedad o lesión del paciente. Además, nuestro equipo de médicos profesionales se asegura que los reembolsos a los proveedores médicos se efectúen solamente cuando sus facturas sean razonables y apropiadas. Las facturas son razonables y apropiadas cuando el importe es conforme a los gastos estándar y habituales para el tratamiento médico a que se refieren. Si la factura para un tratamiento es inadecuada, la aseguradora se reserva el derecho a reducir la suma a reembolsar. Enfermedad crónica Se consideran enfermedades crónicas las enfermedades, dolencias, patologías o lesiones que presenten una o más de las características siguientes: recurrencia; incurabilidad; reacción insuficiente a los tratamientos; necesidad de tratamientos paliativos de parte del paciente; necesidad de supervisión u observación prolongadas; discapacidad permanente. 15

18 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle Las enfermedades crónicas (incluidas las enfermedades crónicas preexistentes) podrían estar cubiertas por su plan o no: consulte la sección Notas de la tabla de prestaciones para averiguarlo. Enfermedad preexistente Las enfermedades preexistentes son condiciones médicas o consecuencias de una patología cuyos síntomas se han manifestado en los cinco años anteriores a la fecha de inicio de la cobertura, aunque no hayan sido diagnosticadas o tratadas por un médico. Cualquier enfermedad o condición médica consecuente se considerará preexistente cuando sea razonable suponer que el afiliado o cualquiera de sus dependientes tuvieran conocimiento de ella. Las enfermedades preexistentes podrían estar cubiertas por su plan o no: consulte la sección Notas de la tabla de prestaciones para averiguarlo. Por favor, note que no cubrimos las enfermedades preexistentes que no haya declarado en los formularios de solicitud de afiliación relevantes. Además, toda enfermedad que se manifieste en el período desde la fecha en que se cumplimentó el formulario de solicitud de afiliación relevante, hasta la fecha en que se le confirmó la aceptación de la cobertura de parte del Departamento de Evaluación Médica, se considerará preexistente y, al no declararse, no estará cubierta. Plazo de carencia El plazo de carencia corresponde a un período de tiempo que comienza en la fecha de inicio de la póliza (o en la fecha de entrada en vigencia de la cobertura en el caso de un dependiente), durante el cual el afiliado no está cubierto para determinadas 16

19 prestaciones. Las prestaciones sujetas a plazos de carencia se indican en su tabla de prestaciones. Cabe señalar que si solicitase aumentar su nivel de cobertura cuando renueve la póliza, su cobertura podría estar sujeta a plazos de carencia. Co-pagos y franquicias La franquicia es una cantidad de dinero correspondiente a la parte de los gastos médicos que paga el afiliado y que deducimos del monto final del reembolso. El co-pago es el porcentaje de los gastos médicos que corre a cargo del afiliado. Algunos planes podrían incluir un límite máximo de co-pago por afiliado y por año de seguro: en estos casos, el afiliado debe abonar los co-pagos solamente hasta el límite establecido en la tabla de prestaciones. Los copagos y las franquicias, cuando se apliquen, se abonan siempre por persona y por año de seguro si no se indica de otra forma en la tabla de prestaciones del afiliado. Consulte su tabla de prestaciones para averiguar si se aplican co-pagos o franquicias a su plan: los co-pagos y las franquicias podrían aplicarse por separado a cada uno de los planes (o sea, al plan principal, de asistencia ambulatoria, de atención dental o de repatriación), o bien a todo el conjunto de planes seleccionados. Área de cobertura El área de cobertura seleccionada se indica en su certificado de seguro. 17

20 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle Plan principal La aseguradora ofrece una amplia gama de planes principales, cada uno con un nivel de cobertura diferente. En esta sección se detallan algunas de las prestaciones que podrían estar disponibles bajo el plan principal que ha elegido. Para comprobar cuáles prestaciones están incluidas en su plan, consulte su tabla de prestaciones. Tratamientos en hospitalización Al necesitar tratamiento en hospitalización, se reembolsan los costes, dentro de los límites de la cobertura, para las prestaciones cubiertas por el plan principal. Las prestaciones de asistencia hospitalaria incluyen, por ejemplo, el coste de la habitación en hospital, de la anestesia y del quirófano, los gastos de cirugía, de implantes quirúrgicos y prótesis y las pruebas diagnósticas. Consulte su tabla de prestaciones para averiguar cuáles prestaciones de asistencia hospitalaria están cubiertas por su plan principal. Por favor, note que la garantía de pago es requerida con antelación a cualquiera de los tratamientos en hospitalización que aparecen en su tabla de prestaciones. Psiquiatría y psicoterapia en hospitalización Si la cobertura para tratamientos psiquiátricos y psicoterapéuticos está incluida en su plan, ésta se refiere únicamente a tratamientos en hospitalización, si no se indica de otra forma en su tabla de prestaciones. Esta prestación podría estar sujeta a un plazo de carencia. 18

21 Gastos de permanencia en hospital para uno de los padres que acompañe a un paciente asegurado Si esta prestación está incluida en el plan principal, cuando un menor asegurado necesite ser hospitalizado, los gastos para el uso de una habitación en el mismo hospital para uno de sus padres están cubiertos durante todo el periodo en que el hijo permanezca hospitalizado, hasta el límite especificado en la tabla de prestaciones. De no haber camas disponibles en el hospital, cubrimos los gastos equivalentes al alojamiento en una habitación de hotel de tres estrellas. Consulte su tabla de prestaciones para comprobar si se aplican límites de edad para el hijo hospitalizado. Tratamiento dental hospitalario de emergencia Si su plan principal incluye esta prestación, la cobertura ofrece reembolso, hasta el límite indicado en su tabla de prestaciones, para tratamientos dentales de emergencia en hospitalización que se necesiten por haber sufrido un accidente grave. Tenga en cuenta que la cobertura ofrecida por esta prestación no incluye tratamientos dentales rutinarios, cirugía dental, prótesis dentales, ortodoncia o periodoncia. Si se proporciona cobertura para los tratamientos mencionados, éstos se indican en la tabla de prestaciones bajo una prestación separada. 19

22 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle Otras prestaciones del plan principal Algunas o todas las prestaciones descritas a continuación podrían estar incluidas en el plan que ha seleccionado. Para comprobar cuáles prestaciones están cubiertas por su plan, consulte su tabla de prestaciones. Tratamiento de día sin hospitalización Si esta prestación está incluida en su plan principal, los tratamientos de día sin hospitalización planificados y llevados a cabo en un hospital o ambulatorio están cubiertos hasta el límite especificado en su tabla de prestaciones. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Cirugía ambulatoria Si esta prestación está incluida en su plan principal, los procedimientos quirúrgicos llevados a cabo en una unidad de cirugía, de atención diurna, ambulatorio u hospital están cubiertos hasta el límite especificado en su tabla de prestaciones. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Cuidados médicos en el domicilio o en una clínica de recuperación médica Si esta prestación está incluida en su plan principal, el servicio de enfermería en el domicilio o en una clínica de recuperación, proporcionado inmediatamente después de un tratamiento hospitalario o en lugar de una hospitalización, está cubierto hasta la cantidad indicada en su tabla de prestaciones. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. 20

23 Tenga en cuenta que esta prestación no cubre tratamientos paliativos y cuidados a largo plazo, los cuales, si están cubiertos por su plan, constituirán una prestación separada. Tratamiento de rehabilitación más cercano. El coste del transporte está cubierto hasta el límite especificado en la tabla de prestaciones. Subsidio por maternidad / paternidad (solamente para el plan de las Islas del Canal) Si esta prestación está incluida en su plan, los tratamientos que se lleven a cabo en una instalación de rehabilitación certificada están cubiertos si se reciben inmediatamente tras la finalización de un tratamiento médico crítico. El límite de la prestación se indica en su tabla de prestaciones. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Transporte local en ambulancia Si esta prestación está incluida en su plan principal, en casos de emergencia o necesidad médica, cubrimos el transporte en ambulancia para llevar al paciente al hospital o centro médico más adecuado y Si esta prestación está incluida en el plan, abonaremos una cantidad a tanto alzado a los dos padres cubiertos por una póliza de Allianz Worldwide Care por el nacimiento de un hijo dependiente. El subsidio se abonará solamente cuando el parto se haya efectuado de forma gratuita. La cantidad a tanto alzado que corresponde se especifica en la tabla de prestaciones. Para solicitar el subsidio por maternidad / paternidad, se nos debe enviar una copia del certificado de nacimiento del niño en un plazo de tres meses tras el parto. 21

24 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle Para beneficiar de esta prestación, la madre y el padre deben estar cubiertos por el plan de salud de las Islas del Canal durante al menos 10 meses consecutivos antes del nacimiento del niño. geográfica de cobertura para recibirlos. Si planea un viaje más largo de seis semanas a un país que se encuentra fuera del área de cobertura seleccionada, contacte con nosotros. Tratamiento de urgencia fuera del área de cobertura Si está incluida en el plan, esta prestación cubre solamente los casos de emergencia, cuando el afiliado o sus dependientes se encuentren fuera del área de cobertura elegida (si es pertinente) durante un viaje de negocio o vacaciones. La cobertura está limitada a un periodo máximo de seis semanas por viaje, así como al límite de prestación que se indica en la tabla de prestaciones. Esta prestación no cubre ningún tratamiento de rutina que no sea de emergencia, incluso en los casos en que el paciente no pueda viajar a un país que pertenezca a su área Por favor, note que la prestación no cubre solamente los tratamientos debidos a un accidente, sino que también los tratamientos debidos a la manifestación o empeoramiento imprevistos de una enfermedad grave, que representen una amenaza inmediata para la salud del paciente. Para que se considere de emergencia, y por lo tanto esté cubierto por esta prestación, el tratamiento proporcionado por un médico o especialista debe comenzar dentro de 24 horas tras el episodio que determinó la emergencia. Los gastos médicos que se refieren al embarazo y al parto o a las complicaciones del embarazo y del parto no están cubiertos por esta prestación. 22

25 Evacuación médica Esta prestación cubre el transporte en ambulancia, helicóptero o avión al centro médico más adecuado y más cercano (que puede o no encontrarse en el país de origen del afiliado) cuando sea necesario recibir un tratamiento cubierto por el plan o sangre compatible que no estén disponibles a nivel local. Si está incluida en su plan principal, esta prestación está sujeta al límite indicado en su tabla de prestaciones. La evacuación médica se lleva a cabo de la forma más económica posible, teniendo en cuenta las condiciones médicas del paciente, y debe solicitarse por un médico. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Tras haber recibido tratamientos en hospitalización, si las condiciones médicas del paciente no permitieran su evacuación o transporte, la prestación cubre los gastos de alojamiento hasta un máximo de siete días en un hotel de tres estrellas, en una habitación privada con baño. El alojamiento en suites u hoteles de cuatro o cinco estrellas o el alojamiento de un acompañante no están cubiertos. Si el afiliado ha sido evacuado al centro médico más adecuado y más cercano para recibir un tratamiento prolongado, la prestación cubre los gastos razonables de alojamiento en hotel, en una habitación privada con baño. El coste de dicho alojamiento debe ser más económico que el coste del sucesivo transporte del centro médico adecuado más cercano al país principal de residencia. El coste de alojamiento para una persona acompañante no está cubierto. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Cuando la sangre compatible necesaria para trasfusiones no esté disponible a nivel local, 23

26 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle intentaremos, siempre que sea posible, localizar y transportar la sangre y el material de transfusión estéril, si el médico tratante lo requiere o si nuestros médicos profesionales lo aconsejan. Allianz Worldwide Care y las personas que actúan para la compañía no tendrán responsabilidad en caso de que sus esfuerzos sean en vano o si la sangre o el material utilizado por los médicos tratantes estuviesen contaminados. prestación podría estar sujeta a un límite de prestación: de ser así, éste se indica en la tabla de prestaciones. El alojamiento en hotel u otros gastos relacionados al acompañante no están cubiertos. Es necesario solicitar la garantía de pago para esta prestación. Gastos de viaje para los dependientes asegurados del afiliado evacuado Gastos de acompañante del paciente evacuado o repatriado Si el plan incluye esta prestación, los gastos de viajes para una persona que acompañe al paciente evacuado o repatriado están cubiertos. En caso de no poder viajar en el mismo vehículo que la persona evacuada o repatriada, la compañía reembolsa los gastos de viaje de ida y vuelta en clase turista. La Si esta prestación está incluida en el plan seleccionado, la compañía cubre los gastos de transporte para todos los dependientes asegurados del afiliado evacuado. Si los dependientes no pueden viajar en el mismo vehículo del paciente, la compañía cubre el coste de los billetes de ida y vuelta en clase turista. La prestación podría estar sujeta a un límite: de ser así, éste se indica en la tabla de prestaciones. La cobertura no incluye gastos de alojamiento en 24

27 hotel u otros gastos relacionados. Es necesario solicitar la garantía de pago para esta prestación. Repatriación de restos mortales Si esta prestación está incluida en el plan, en caso de fallecimiento del afiliado los gastos para el transporte de los restos mortales desde el país principal de residencia hasta el país donde se va a realizar el entierro están cubiertos hasta el límite indicado en la tabla de prestaciones. La cobertura incluye, por ejemplo, los gastos de embalsamamiento, el coste de un contenedor para el transporte (apropiado desde el punto de vista legal), los gastos de transporte y las autorizaciones gubernamentales necesarias. Los costes de incineración están cubiertos solamente cuando la incineración sea requerida por razones jurídicas. Los gastos de acompañante no están cubiertos, a menos que se indique lo contrario en la tabla de prestaciones. La compañía tiene que aprobar previamente todos los gastos cubiertos por el plan y relativos a la repatriación de restos mortales, por lo que es necesario enviar un formulario de garantía de pago. Gastos de viaje para los dependientes asegurados en caso de repatriación de los restos mortales del afiliado Si esta prestación está incluida en el plan, la compañía cubre los gastos razonables de transporte para los miembros asegurados de la familia del afiliado fallecido que hayan estado viviendo con él en el extranjero, para que puedan volver al país de origen del fallecido para el entierro, o bien al país que haya sido elegido para este fin. La prestación podría estar sujeta a un límite: de ser así, éste se indica en la tabla de prestaciones. La cobertura no incluye gastos 25

28 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle de alojamiento en hotel u otros gastos relacionados. Es necesario solicitar la garantía de pago para esta prestación. TAC, resonancia magnética, TEP y TAC-TEP Las pruebas de TAC, TEP, resonancia magnética y TAC-TEP llevadas a cabo en hospitalización o sin hospitalización están cubiertas dentro de los límites del plan principal (consulte su tabla de prestaciones). Para hacer las pruebas de TEP y TAC-TEP, la garantía de pago es un requerimiento; sin embargo, no es necesaria para las pruebas de TAC y resonancia magnética. Para la resonancia magnética, la garantía de pago es solamente recomendada cuando el afiliado desee que la aseguradora pague los costes directamente al proveedor médico. Oncología Si esta prestación está incluida en el plan principal, los tratamientos de oncología están cubiertos y comprenden los honorarios de los especialistas, pruebas diagnósticas, radioterapia, quimioterapia y gastos hospitalarios relacionados con la planificación y ejecución del tratamiento contra el cáncer, a partir del momento en que se diagnostica la enfermedad y hasta el límite indicado en la tabla de prestaciones. La garantía de pago es necesaria para tratamientos en hospitalización y de día sin hospitalización. Embarazo y parto Si esta prestación está incluida en el plan, se cubren los gastos que desde el punto de vista médico sean necesarios durante el embarazo y el parto, como por ejemplo: gastos de hospitalización, honorarios de 26

29 especialistas, consultas y pruebas pre y postnatales de la madre, honorarios de comadrona (para la asistencia proporcionada solamente durante el parto) y cuidados necesitados por el recién nacido. Cualquier cesárea que no sea necesaria desde el punto de vista médico se cubre hasta el límite máximo representado por el coste de un parto natural llevado a cabo en el mismo hospital (esta condición está sujeta a los límites de la prestación). Los costes derivados de complicaciones durante el embarazo y el parto no están cubiertos por esta prestación. Si está incluida en el plan, la prestación Embarazo y parto aparece en la tabla de prestaciones, donde se indica también cualquier límite o plazo de carencia que podría aplicarse. Los límites de prestación para Embarazo y parto se calculan "por año de seguro" o "por embarazo (el límite por embarazo se refiere al año del nacimiento del niño). Consulte su tabla de prestaciones para comprobar cuál límite de prestación se aplica a su cobertura. La garantía de pago es necesaria solamente para los tratamientos en hospitalización. Complicaciones durante el embarazo La prestación Complicaciones durante el embarazo, si está incluida en la tabla de prestaciones, se refiere a la salud de la madre. Están cubiertas solamente las siguientes complicaciones que pueden surgir durante el embarazo y antes del parto: embarazo ectópico, diabetes gestacional, preeclampsia, aborto natural, amenazas de aborto, muerte del embrión o feto y mola hidatidiforme. Consulte su tabla de prestaciones para comprobar si dispone de esta prestación y para confirmar si existen límites o plazos de carencia. La garantía de pago es necesaria solamente para los tratamientos en hospitalización. 27

30 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle Complicaciones durante el parto Parto en el domicilio Las complicaciones durante el parto son la hemorragia posparto y la retención de placenta, que pueden originarse durante el parto, generando la necesitad de asistencia obstétrica cualificada. Cuando esté cubierta, la prestación Complicaciones durante el parto aparece en la tabla de prestaciones. Las complicaciones durante el parto están cubiertas solamente si el plan también incluye la prestación Embarazo y parto. Las cesáreas necesarias desde el punto de vista médico se consideran complicaciones durante el parto. Consulte su tabla de prestaciones para comprobar si dispone de esta prestación y para confirmar si existen límites o plazos de carencia. La garantía de pago es necesaria solamente para los tratamientos en hospitalización. Si esta prestación está incluida en el plan, se pagará la cantidad a tanto alzado indicada en la tabla de prestaciones para los gastos de parto en el domicilio. Cobertura para hijos recién nacidos Los niños recién nacidos (a excepción de los niños nacidos de partos múltiples o adoptados) se incluyen en la cobertura a partir de su nacimiento sin necesidad de evaluación médica, si se nos informa dentro de cuatro semanas tras su nacimiento y a condición de que al menos uno de los padres biológicos o uno de los padres que encargan la gestación (en caso de maternidad de alquiler) estén cubiertos por una póliza de Allianz Worldwide Care desde al menos seis meses consecutivos. Para notificarnos el nacimiento del bebé, el afiliado debe 28

31 enviar una solicitud por escrito a la dirección de del Departamento de Evaluación Médica (Underwriting Team): underwriting@allianzworldwidecare.com. según los términos del plan de asistencia ambulatoria. Corrección refractiva de la vista mediante láser Si el nacimiento de los niños se nos notifica después de las cuatro semanas mencionadas, los niños recién nacidos estarán sujetos a evaluación médica y su cobertura empezará a tener vigencia a partir de la fecha de aceptación. Por favor, note que los bebés nacidos de partos múltiples y los niños adoptados están sujetos a evaluación médica completa. Los tratamientos en hospitalización para niños nacidos de partos múltiples como consecuencia de una reproducción médicamente asistida se cubre hasta / / US$ / CHF por niño durante los tres primeros meses tras su nacimiento. Los tratamientos ambulatorios se cubren Cuando esté cubierta, esta prestación cubre la mejora quirúrgica de la refracción de la córnea mediante tecnología láser, e incluye las pruebas necesarias antes de la operación. Consulte su tabla de prestaciones para comprobar si tiene cobertura para la corrección refractiva de la vista mediante láser. Si esta prestación está incluida en su plan, se cubrirá el tratamiento según los límites especificados en su tabla de prestaciones solamente una vez durante su vida. 29

32 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle Subsidio por hospitalización Si esta prestación aparece en su tabla de prestaciones, se le pagará la cantidad predeterminada por cada noche que pase en el hospital, hasta el número máximo de noches por año de seguro. El subsidio se abona solamente si se reciben de forma gratuita tratamientos que están cubiertos por la póliza. La cantidad a pagar por noche y el número máximo de noches cubiertas se especifica en la tabla de prestaciones. Costes de viaje (solamente para el plan de las Islas del Canal) Si necesita atención diurna en un centro médico privado, consultas ambulatorias después de una operación o tratamientos hospitalarios para los que está cubierto, y si su médico nos confirma por escrito la necesidad médica de viajar a otra Isla del Canal, al Reino Unido o a Francia para recibir dicha atención, la compañía le cubrirá (hasta la cantidad especificada en la tabla de prestaciones) para los viajes de ida y vuelta. Se abonarán solamente los siguientes gastos de viaje: tarifas de avión estándar para ir de una de las Islas del Canal a otra, al Reino Unido o a Francia; tickets de tren, metro y autobús estándar; máximo 25 / 30 para viajes en taxi. Se abonarán también los gastos de viaje para uno de los padres que acompañe a un menor de 18 años, hasta la cantidad especificada en su tabla de prestaciones. Si es necesario desde el punto de vista médico, se abonará también una contribución de máx. 125 / 30

33 150 por viaje para cubrir los costes de atención de enfermería necesaria durante el viaje. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Es necesario también enviar una declaración escrita del ministerio de salud británico que confirme que el paciente no recibe subsidio de viaje y de acompañante por el estado. Asistencia ambulatoria de urgencia Esta prestación cubre el tratamiento recibido en una sala de urgencias, inmediatamente después de un accidente o enfermedad repentina. Para que el tratamiento se considere de emergencia, debe recibirse dentro de 24 horas tras el episodio que ha determinado la emergencia. Si esta prestación está incluida en su plan, aparecerá en su tabla de prestaciones, donde también se indicará el límite de la prestación. Si seleccionó un plan de asistencia ambulatoria, en cuanto alcance el límite de la prestación Tratamientos ambulatorios de emergencia, los costes adicionales se reembolsarán bajo el plan de asistencia ambulatoria. Asistencia dental ambulatoria de emergencia Si está incluida en su plan, esta prestación cubre los tratamientos recibidos en una unidad de cirugía dental o sala de urgencias de un hospital para el alivio inmediato del dolor de muelas. La cobertura incluye empastes provisionales (máximo tres por año de seguro) y/o la reparación de un daño causado por un accidente. El tratamiento tiene que recibirse dentro de 24 horas tras el episodio que ha causado la emergencia. Esta prestación no cubre prótesis dentales o tratamientos del conducto radicular. 31