Monitoreo ambulatorio de presión arterial: indicaciones e interpretación Vera H. Koch

Transcripción

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2 Monitoreo ambulatorio de presión arterial: indicaciones e interpretación Vera H. Koch

3 Prevalencia de HA La prevalencia de la hipertensión arterial (HA) en niños y adolescentes varía entre los diferentes estudios. En general se acepta que está entre 1-4% después de múltiples mediciones. (Chiolero, A et al 2007; McNiece, K. L et al 2007) Las diferencias en la metodología y en los protocolos utilizados para evaluar la PA, así como las diferencias en cuenta el origen étnico son responsables por la inconsistencia en los resultados de todo el mundo. La medición de PA por el médico en el consultorio o la clínica con un esfigmomanómetro de mercurio ha sido la piedra angular para el diagnóstico y la toma de decisiones respecto a la hipertensión pediátrica.

4 PA en la oficina De acuerdo con las tablas de normalidad de la Fuerza de Trabajo de Estados Unidos 2004 los percentiles 90 y 95 de la PA según género, edad y altura se utilizan para diagnosticar la hipertensión, la prehipertensión y la normotensión sobre la base de la media de niveles de PAS y PAD Valores normativos publicados en 2004 por el Grupo de EE.UU. se obtuvieron de niños con peso saludable y niños con sobrepeso, o que puede sobreestimar los niveles de PA normal para los niños saludables. Valores normativos recalculados a partir de los niños de peso normal son ligeramente inferiores a las normas previamente distribuidas (Rosner B et al, J. Am Epidemiol.2008, 167, )

5 Percentil 90 PAS / PAD por la edad, el género y la altura en los niños de peso normal

6 PA en la oficina En Europa, varios estudios han tratado de establecer datos normativos para PA en niños y adolescentes, con el uso de dispositivos automatizados oscilométricos. Los niveles de los percentiles 90 y 95 de PA medidos por metodología oscilométrica, fueron mayores para la PAS y PAD en ambos géneros (Menghetti E et al 1999; Pall D et al 2003; Parque MK et al 2005)

7 PA Manual vs Oscilometría Los monitores oscilométricos utilizados en niños deben ser validados específicamente en la población pediátrica y deben cumplir con los criterios de los protocolos establecidos, tales como: British Hypertension Society, la Asociación Americana para el Avance de la Instrumentación Médica o el Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión Sólo los dispositivos probados con éxito en la población pediátrica se deben utilizar (Dabl Educational Trustwww.dableducational.org)

8 La MAPA 24 hr La MAPA puede caracterizar con mayor precisión los cambios en la presión arterial en todas las actividades diarias. La MAPA es superior a la monitorización clínica de PA en la predicción de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en adultos (Metoki, H et al 2006) MAPA está ganando aceptación como una modalidad útil para la evaluación de la hipertensión pediátrica en la investigación y en la clínica El uso de la MAPA en niños se limita a niños mayores de 5 años de edad.

9 Las indicaciones para la realización de la MAPA 24 hr en niños (opinión de expertos) Para confirmar el diagnóstico de HTA Para descartar hipertensión de bata blanca Para confirmar la hipertensión enmascarada Para evaluar la variabilidad de la PA (descenso nocturno, gravedad y persistencia) Para evaluar la eficacia de la terapia de HA Para evaluar PA con más precisión en las enfermedades crónicas asociadas con la hipertensión: la diabetes, la coartación de la aorta, los receptores de trasplante de hígado / corazón / riñón, enfermedad de ovario poliquístico, síndrome de Williams, síndrome de Turner y neurofibromatosis tipo I. Flynn,J et al.update AHA consensus statement. Hypertension 2014

10 La MAPA 24 hr Estudio Europeo (p.95) Soergel et al, 1995

11 La MAPA 24 hr Estudio Europeo (p95) Soergel et al, 1995

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16 Esquema sugerido para la caracterización de los niveles de PA en la MAPA 24 hr en niños (UPDATE, 2014) Classificacion PA em oficina PAS y PAD ambulatoria CARGA S o D PA normal <p 90 < p 95 < 25 Hipertensión Bata Blanca Prehipertension Hipertension enmascarada Hipertension ambulatoria Hipertension ambulatoria grave p 95 < p 95 < 25 p 90 o > 120/80 mmhg < p < p 95 > p95 25 >p 95 > p >p 95 > p95 > 50

17 Los valores medios de PAS, en mmhg, en las cuatro condiciones del estudio, en 45 adolescentes normotensos (NT) y 30 adolescentes hipertensos (HT) F M NT HT NT HT Oficina En laboratorio de MAPA MAPA vigilia MAPA sueño Koch et al, 2000

18 Los valores medios de PAD, en mmhg, en las cuatro condiciones del estudio, en 45 adolescentes normotensos (NT) y 30 adolescentes hipertensos (HT) F M NT HT NT HT OFICINA En laboratorio de MAPA MAPA vigilia MAPA sueño Koch et al, 2000

19 Koch et al, 1999 MAPA Niños en CAPD 10 pts (6 M), edad 10,8 años (6,6-16,4), peso de 31,8 kg (17 a 55,6), altura de 132,3 cm (105,3 a 164), normotensos por en oficina Etiología: enfermedad glomerular (6) uropatía (1), tubulopatía (2) necrosis cortical renal (1). Tiempo medio en DP: 7 m (3-21) 8 pts con la medicación anti-hipertensiva 2 pts con retinopatía hipertensiva Grado I

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23 MAPA em niños com ERC (CKiD) MAPA en 332 niños de 1 año después de la entrada el estudio Sólo la mitad de los sujetos tenían MAPA normal. En el análisis multivariado, los que utilizan un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina eran 89% más propensos a tener MAPA normal que aquellos que no reportaron el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (odds ratio, 1,89) Por cada disminución de 20% en el cambio de la tasa de filtración glomerular anualizada, las probabilidades de una MAPA anormal aumentaron un 26% (odds ratio, 1,26). Un aumento de 2,25 veces en la variación anualizada de proteína : creatinina en la orina se asoció con un 39% más de probabilidades de una MAPA anormal (odds ratio, 1,39). Samuels J et al Hypertension 2012 Jul;60(1):43-50

24 Hipertensión enmascarada y hipertrofia ventricular izquierda en niños con enfermedad renal crónica (CKiD) Al inicio del estudio,17% de los niños tenían HVI (11% excéntrico concéntrico 6%) y el 9% presentaban remodelamiento concéntrico del ventrículo izquierdo. Con una evaluación de la PA ambulatoria y casual (n = 198), 38% de los niños tenían hipertensión enmascarado y el 18% había hipertensión confirmada No se encontró asociación significativa entre la HVI y la función renal. HVI fue más común en los niños con hipertensión confirmada (34%) o hipertensión enmascarada (20%) en comparación con los niños con PA clínica o ambulatoria normal (8%). En el análisis multivariable, la hipertensión enmascarados (odds ratio 4.1) y confirmados (odds ratio 4.3) fueron los más fuertes predictores independientes de HVI

25 Control de la presión arterial y la masa ventricular izquierda en los niños con enfermedad renal crónica no hipertensos Estudio transversal, 49 niños hipertensos, (12,6 ± 3,0 años, TFG media 26,1 ± 12,9 ml / min por 1,73 m²) Evaluación ecocardiográfica y MAPA de 24 horas. Análisis de los datos bioquímicos y PA clínica durante 18 meses anteriores al ingreso al estudio. La MVI media fue de 37,8 ± 9,1 g / m² ⁷, 24 niños (49%) que presentan HVI. Valores de PA en clínica se mantuvieron estables durante los 18 meses anteriores a la ecocardiografía. Los pacientes con HVI presentaban valores consistentemente más altos de PA, aunque ninguno fue abiertamente hipertensos (> percentil 95). Sinha M et al Clin J Am Soc Nephrol 6: , 2011

26 Control de la presión arterial y la masa ventricular izquierda en los niños con enfermedad renal crónica no hipertensos Fuerte relación entre la presión arterial sistólica y el IMVI por regresión lineal múltiple La PA sistólica en la clínica mostró una relación más fuerte que las medidas ambulatorias. El consumo de calcio elemental mostró una relación positiva y consistente con el IMVI. CONCLUSIONES: IMVI se asoció con la PA sistólica en ausencia de hipertensión abierta, lo que sugiere que los objetivos actuales para el control de la PA deben ser reevaluados. La asociación de IMVI con ingesta de calcio elemental cuestiona la seguridad de quelantes de fosfato con base de calcio en esta población. Sinha M et al Clin J Am Soc Nephrol 6: , 2011

27 Monitorización domiciliaria de la PA (MDPA) Hay poca información sobre la aplicación clínica de la monitorización domiciliaria de la PA en niños y adolescentes. Esta metodología podría ser útil en el diagnóstico de la hipertensión y permite la detección de la bata blanca y los fenómenos hipertensión enmascarada en niños

28 Valores referência sugeridos de PAS y PAD para MDPA Stergiou GS et al, 2007

29 Aspectos metodológicos de la MAPA y la MDPA Karpettas N et al.expert Rev. Cardiovasc. Ther. 8(11),

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31 MAPA vs MDPA Comparación del valor diagnóstico de la MDPA frente a MAPA en 102 niños y adolescentes remitidos a la clínica de la hipertensión por PA elevada Los dos métodos son intercambiables en la detección de bata blanca o hipertensión sostenida. Desacuerdo clínicamente importante entre la PA ambulatoria y el domicilio en el diagnóstico de la hipertensión se encontró sólo en el 8% de los casos. Al tomar la MAPA como el método de referencia para el diagnóstico de la hipertensión arterial, los valores de sensibilidad, especificidad y predictivos positivos y negativos de MDPA fueron 55%, 92%, 74% y 82%, respectivamente, para el diagnóstico de la hipertensión de bata blanca 89%, 92 %, 70% y 98%, respectivamente, y la hipertensión enmascarada 36%, 96%, 50% y 93%, respectivamente Stergiou GS, et al, 2010

32 REPRODUCIBILITY OF HOME BLOOD PRESSURE (HBP) IN CHILDREN MEASURED BY AN AUTOMATIC DEVICE JOURNAL OF HUMAN HYPERTENSION (2009), 1 6 Erika Arai Furusawa; Ulysses Doria Filho; Vera Hermina Koch Unidade de Nefrologia do Instituto da Criança do Hospital das Clinicas da FMUSP; São Paulo; Brasil

33 Monitorización domiciliaria de la PA (MDPA) Duración: 14 días Protocolo: Tres mediciones en la mañana / tarde Tres mediciones en la noche Intervalo de 1 minuto entre las mediciones Se excluyeron los datos de PA del primer día 5 min descanso La posición del brazo para medición de PA Furusawa EA, Filho UD, Koch VH. J Hum Hypertens Jul;23(7):464-9

34 VALIDACIÓN OMRON 705- CP Se analizaron un total de 240 mediciones. La edad media de los pacientes del estudio fue de 16,3 años (rango 12-21,5 años). Diferencia entre auscultación y mediciones Omron (mmhg) n Grado Diferencia media ± 2DE* PAS ,1% 86,3% 97,9% B 2,9±12,9 (-9,97 a15,79) PAD ,0% 90,4% 98,8% B 1,14±11,6 (-10,46 a 12,74)

35 PAS diurna média en MDPA

36 PAD diurna média en MDPA

37 PAS nocturna média en MDPA

38 PAD nocturna média en MDPA

39 CONCLUSIÓN Sobre la base de estos resultados, se concluye que la auto-monitorización de la presión arterial en el domicilio en los niños tiene una buena reproducibilidad y no se ve influenciada por el efecto de bata blanca.

40 Frecuencia de la PA controlada, PA no controlada, HBB y la hipertensión enmascarada según la MAPA y la MDPA. Furusawa EA, Filho UD, Koch VH. AM J HYPERT 2009

41 Impacto del nivel de control de la PA Una proporción significativa de niños con diagnóstico reciente de hipertensión ya tienen evidencia de compromiso orgánico (Litwin M, et al Pediatr Nephrol 21, , 2006;. Sorof J, Am J Hypertens 15, 57S-60S, 2002) Estudio ESCAPE: estudio multicéntrico pediátrico muestra que el control agresivo de PA (por debajo del percentil 50) redujo la progresión de la enfermedad renal crónica en los niños [Wuhl E et al NEJM 361, , 2009].

42 Resumen Mediciones de la presión arterial en consulta convencional siguen siendo la piedra angular para el diagnóstico de la hipertensión pediátrica. Evaluación de PA fuera de la oficina mediante MAPA/MDPA es esencial para el diagnóstico preciso. Se ha investigado más ampliamente la MAPA 24 hr y esta metodología es considerada como un método auxiliar para el diagnóstico de la hipertensión en los niños. La evidencia preliminar sobre la utilidad de monitorización de la PA en domicilio para los niños se ha convertido recientemente disponible. Por lo tanto, en la actualidad este método debe ser utilizado como una fuente complementaria de información, para diagnóstico y seguimiento de HA en niños y adolescentes.

43 Resumen Tablas de normalidad para PA en la oficina, MAPA y MDPA están disponibles y deben ser utilizados para la evaluación de la presión arterial elevada en niños. Se necesita más investigación sobre el rango normal de la PA en la oficina, MAPA y MDPA derivados de la misma población de niños y adolescentes y la comparación de su asociación con los índices de compromiso orgánico preclínico El tratamiento temprano y eficaz de la HTA en los niños es obligatorio para evitar / minimizar el compromiso orgánico definitivo.

44 Muchas Gracias!