GUIA CLINICA PRACTICA PARA DIAGNOSTICO- TRATAMIENTO DEL RGE

Transcripción

1 GUIA CLINICA PRACTICA PARA DIAGNOSTICO- TRATAMIENTO DEL RGE

2 REFLUJO GASTRO- ESOFÁGICO DEFINICION! -Es el paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago! - Ocurre de forma fisiológica sobre todo en el período postprandial.! - Incontinencia del esfínter esofágicoinferior (EEI) y/o a la dismotilidad gastrointestinal superior.! -Motivo de inquietud familiar y de frecuentes consultas pediátricas (8-40%). RGE NO EQUIVALE A ENFERMEDAD

3 REGURGITACIONES DEL LACTANTE REGURGITACIONES del lactante o RGE fisiológico, trastorno funcional clasificado en el Grupo G según los recientes criterios de Roma III, -Inmadurez fisiológica cardiohiatal, -No repercusión patológica ( si puede dar disconfort, y ansiedad materna por la cantidad regurgitada) -No necesidad de pruebas diagnósticas, -Recomendaciones dietéticas y posturales: -Posición semiincorporada -No acostar hasta 45 minutos después de las tomas. - No sobrealimentar, fraccionar tomas -Fórmulas AR ( 2gr/100ml)

4 ERGE! ERGE Cuando este fenómeno se produce con una frecuencia e intensidad suficientes como para superar la capacidad defensiva de la mucosa esofágica y provocar un cuadro con sintomatología variable con r e p e r c u s i o n e s c l í n i c a s (esofagitis: 0,5% o estenosis esofágicas: 0,1%) que requieren tratamiento médico, hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). RGE ERGE 4

5 CLÍNICA! En lactantes y niños pequeños no existen sintomas especificos que permitan el diagnóstico de ERGE:(llanto, irritabilidad,rechazo tomas,sangre oculta en heces,anemia, sandiffer, hematemesis...! En niños mayores al igual que en adultos la historia clínica y los síntomas son casi siempre suficientes para el diagnóstico! De forma menos habitual se relacionan con el RGE procesos respiratorios crónicos (tos, disfonía matutina, apneas, otitis, sinusitis, laringitis, neumonía, asma, fibrosis quística, displasia broncopulmonar...), neurológicos (PCI), digestivas (alteraciones del esmalte dentario, síndrome pierde-proteinas), neuroconductuales (rumiación, síndrome de Sandifer o contractura, rotación, hiperextensión y tortícolis)

6 DIAGNOSTICO! PH-METRIA ESOFAGICA Sigue siendo la prueba principal diagnóstica. La ph-metría intraesofágica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del RGE. Sin embargo, tiene inconvenientes: - no mide reflujos con ph >4 - no valora el volumen refluido al esófago, - no detecta las complicaciones.

7 ! INDICACIONES PH-METRIA:! Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la evolución no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento correcto.! Cuando quiera establecerse la relación entre RGE y síntomas extradigestivos.!! Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico. 7

8 INDICACIONES PH-METRIA -LACTANTES CON PAUSAS DE APNEA: No es suficiente con demostrar la existencia de reflujo, sino que debe establecerse la relación entre éste y la apnea mediante la realización de un registro pneumocardiográfico múltiple simultáneo. -EPISODIOS APARENTEMENTE AMENAZADORES PARA LA VIDA -ASMA PERSISTENTE REFRACTARIO: Más de la mitad de los asmáticos pre- sentan RGE concomitante. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto causa como consecuencia de la patología respiratoria, por lo que lo ideal es que la ph-metría pueda demostrar una relación temporal entre los episodios de reflujo y la aparición de las sibilancias. En los casos en que esto no sea posi- ble, puede ser útil detectar un patrón de RGE consistente en episodios pro- longados durante el periodo nocturno. 8

9 ! Patología ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatología ORL, como estridor, laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamiento convencional. Es menos probable que otras patologías, como la otitis recurrente, la disfonía o la papilomatosis laríngea, sean debidas a reflujo.! Otros síntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnóstico del RGE oculto en pacientes con tos crónica, neumonía recurrente o aspiraciones pulmonares, buscando la presencia de reflujos largos durante el sueño! Control del tratamiento médico. Indicada para valorar la eficacia del tratamiento en niños con RGE moderado-grave previamente diagnosticado mediante ph-metría.! Control pre-postquirúrgico. 9

10 PH-METRIA CON IMPEDANCIA MÚLTIPLE! Registra todo tipo de reflujos ( ácidos, gaseosos, líquidos ) por lo que puede ser más útil a la hora de correlacionar un síntoma con el episodio de reflujo.! Más complicado de utilizar y de interpretar ( no hay valores estandar)

11 MANOMETRIA ESOFAGICA! Util en el diagnóstico de Acalasia y de otros trastornos de la motilidad esofágica.! No contribuye al diagnostico de RGE.

12 ENDOSCOPIA Y BIOPSIA! Eritema de mucosa, palidez, incremento o disminución de la vascularización son hallazgos subjetivos que pueden ser normales.! Los hallazgos histológicos: eosinofilia, hiperplasia basilar, espacios intercelulares dilatados no son específicos de esofagitis pr RGE.! La endoscopia es importante para descartar otras causas de esofagitis ( p.e: esofagitis eosinofílica) y para el diagnostico y monitorización del esofago de Barret y sus complicaciones.

13 14 H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo TABLA I. Grados de gravedad de las lesiones según la endoscopia. Grado ro Tto. Gastro Lesiones /6/08 09:48 Página 15 1 Erosiones no concluyentes, como parches rojos, debajo de la línea Z 2 Erosiones longitudinales con tendencia a la hemorragia de la mucosa 3 Erosiones longitudinales concéntricas con tendencia a la hemorragia y sin estenosis. 4A Reflujo gastroesofágico Ulceraciones con y esofagitis estenosis en o metaplasma niños 15 4B Estenosis sin erosiones o ulceraciones TABLA II. Criterios histológicos para el diagnóstico de RGE y esofagitis. Entre Grado las múltiples Criterio clasificaciones histológico propuestas para Diagnóstico evaluar la clínico gravedad de las lesiones endoscópicas, 0 Normal quizás la más aceptada sea la Normal de Savary-Miller modificada, cuyos 1Acriterios Hiperplasia están reflejados de la zona en basal la tabla I, y para RGElas lesiones histológicas, la clasificación 1B de Los Elongación Ángeles de (Tabla las papilas II). 1C Vascularización La endoscopia 2 Polimorfonucleares presenta varias ventajas en el epitelio, indudables: Esofagitis es una exploración muy específica para el diagnóstico, lámina propia especialmente o en ambos de los cuadros graves; excluye otras patologías 3 con gran Polimorfonucleares fiabilidad; permite con la defecto toma de biopsias Esofagitis directas; objetiva la presencia de complicaciones, en el epitelio e incluso, tiene valor pronóstico y como guía terapéutica. El examen 4 Ulceración Esofagitis 5 con Epitelio endoscopios columnar de aberrante magnificación permiten Esofagitis visualizar alteraciones de los capilares intrapapilares, especialmente en los casos de ERGE no erosivas. Sin embargo, (Modificado no está de exenta Vandenplas 1994) inconvenientes: entre un 30-50% de los pacientes con ERGE tienen una mucosa endoscópicamente normal, es una exploración incómoda martes e invasiva ph, 29 por de para lo junio que el de se paciente 2010 adapta mejor y puede para obviar medir algunas el reflujo, estenosis. especialmente en el perío

14 TRANSITO SUPERIOR BARITADO! No diagnóstico de RGE.! Si diagnóstico de otras anomalias del tracto superior digestivo que pueden simular RGE. (anillos vasculares,membranas duodenales estenosis hipertrofica de piloro, diverticulos, hernia de hiato)

15 GAMMAGRAFIA NUCLEAR! No recomendado de rutina Puede ser útil en los RGE que sospeches aspiraciones pulmonares : patológico----diagnóstico normal--- no lo descarta.

16 ECOGRAFIA ABDOMINAL Durante el episodio de RGE, el paso retrógrado del contenido gástrico a esófago produce un patrón de ecos brillantemente abigarrados de microburbujas, llenando el esófago inferior. Una ventaja de esta técnica es que el paciente no recibe radiación y nos puede descartar obstrucciones distales (estenosis hipertrófica de píloro, membranas antrales o duodenales, etc.), pero entre sus inconvenientes hay que destacar que no nos informa sobre otros datos anatómicos y no cuantifica el RGE, aparte del tiempo, generalmente elevado que se! está recomendado en la evaluación rutinaria diagnóstica

17 DIAGNOSTICO EMPIRICO CON PRUEBA DE ANTIACIDOS! En niños mayores algunos expertos recomiendan 4 semanas de tratamiento. Aunque la mejoría no es diagnóstica ( puede deberse a mejoría espontanea, gastritis )! En niños pequeños no hay evidencia del diagnóstico empírico ( los síntomas son menos específicos)

18 TRATAMIENTO! MEDIDAS POSTURALES-DIETETICAS: - Mejoran la cantidad de comida regurgitada-vomitada pero no el reflujo acido. - En lactantes con vómitos recurrentes puede ser beneficioso probar con 2 semanas de fórmula hidroizada (IPLV) - La posición en Prono si que ha demostrado disminuir el reflujo acido pero no se recomienda en menores de 1 año por el riesgo de muerte súbita. - En niños mayores al igual que en adultos puede ser beneficiosa la posicion prono, decubito lateral izdo,elevación de la cabecera y medidas dieteticas como prevencion de la obesidad, cenar poca cantidad

19 ! NIDINA AR- almidon de patata.! ENFALAC AR- semilla de algarrobo! BLEMIL AR - semilla de algarrobo! NUTRIBEN AR-semilla de algarrobo! ALMIRON AR- semilla de algarrobo! NOVALAC AR- almidon de maiz 19 22

20 TRATAMIENTO! ANTAGONISTAS ANTI-H2:! Mecanismo de accion: Inhiben los receptores anti-h2 de las células parietales gástricas demostrado la reducción del PH gástrico.! Dosis: 4-10mg/Kg/dia! Inicio a los 30 m inutos, pico de acción a las 2,5 horas, duración variable 6-12 horas.! Inconvenientes:! TAQUIFILAXIA con el uso crónico.! En lactantes usamos suspensiones preparadas por farmacia cuya estabilidad! Efectos 2º. : irritabilidad, somnolencia.. Que pueden ser malinterpretados como pérdida de eficacia del tratamiento! Potencia claramente demostrada menor que los IBP.

21 ! INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:! Demostrada su superioridad a los anti-h2.! No taquifilaxia.! Inicio de acción: el beneficio de acción máxima se consigue aproxiadamente a los 4 dias.! Ha de tomarse por la mañana antes del desayuno.! Dosis:0,7-2 mg/kg/dia en 1 o 2 tomas! Hay pocos estudios de farmacocinetica en niños pero parece ser que los niños 1-10 años requieren dosis mayores por Kg que otras edades.

22 IBP! Aprobados en USA para niños: Omeprazol Esomeprazol ( Nexium)! Lansoprazol ( Opiren flas)! Aprobados en Europa Para niños: Omeprazol Esomeprazol. NO APROBADO EL USO A MENORES DE 1 AÑO.

23 IBP! INCONVENIENTES DE IBP:! Numerosos estudios han demostrado que en los niños pequeños no nos sirve para el diagnóstico (inespecificidad de los síntomas).! Avisan sobre el problema del tratamiento a niños que no lo necesitan basados sólo en criterios clínicos IBP NO ESTÁN EXENTOS DE EFECTOS 2º

24 EFECTOS 2º IBP! Hipocloridia ha demostrado el aumento de riesgo : -neumonia de la comunidad.! -gastroenteritis! -candidiasis y enterocolitis en pretérminos.! Otros efectos asociados a IBP:! -Nefritis intersticial aguda ( es la causa más frecuente en adultos, mecanismo idiosincrásico).! -Otros atribuidos pero no demostrados: déficit de B12, osteoporosis, alergias alimentarias )

25 PROCINETICOS! CISAPRIDE: aumenta el peristaltismo esofágico y gastrico y acelera el vaiamineto gástrico. Demostrado en estudios la reducción del reflujo ácido pero menos resultado en los síntomas.por efectos en QT-muerte súbita- uso restringido.! Metoclopramida: agente antidopaminérgico. Acelera el vaciamiento gástrico. Se ha demostrado en estudios la disminución del reflujo ácido. Efectos 2º: irritabilidad, letargia, reacciones extrapiramidales, ginecomastia, galactorrea! Domperidona: agente antidopaminergico. No hay estudios que avalen la eficacia. Aunque tiene menos efectos secundarios no estan exentos ( también pueden tener reacciones extrapiramidales y alargamiento del QT)

26 ERITOMICINA: dopamina- receptor antagonista, se utiliza en la gastroparesia o para facilitar la tolerancia digestiva en prematuros pero su utilidad en el ERGE no está constatado. BETANECOL: agonista de los receptores tipo B del ácido gamma-aminobutírico, parece aumentar la acción colinérgica muscarínica, con aumento del tono del EEI y la amplitud y velocidad de las ondas peristálticas del esófago.! Concluyen que no hay suficiente evidencia clínica sobre la eficacia de procinéticos en el tratamiento rutinario del ERGE además de los posibles efectos secundarios 26 29

27 SOLUCIONES BUFFER! SUCRALFATO: ( Urbal susp oral sobres, 1 sobre -1 gr) Complejo formado por octasulfato de sacarosa e hidroxido de polialuminio, que estimula la formación de prostaglandinas en la mucosa gástrica creando una acción citoprotectora, al poder adherirse a superficies inflamadas o erosionadas. Resulta de utilidad en el reflujo alcalino duodenogástrico a 0,7-3 mg/dosis/día.! ALMAGATO ( Almax suspension ( 1gr/7,5ml) ) hidroxicarbonato de Al y Mg. Son útiles tanto para el tratamiento de la esofagitis como para mejorar los síntomas pero no se recomiendan como monoterapia y el uso crónico debe estar supervisado por posibles efectos 2º en niños.

28 CIRUGIA ANTI-REFLUJO! Nissen 360º! Nissen 180º

29 CIRUGIA ANTI-REFLUJO! ES EFICAZ LA CIRUGIA PARA EL ERGE? - Disminuye el reflujo esofágico, incluso el fisiológico. - Lógicamente mejorarán los síntomas de aquellos que realmente estén causados por ERGE. - La tecnica es menos efectiva cuanto más pequeño es el niño. - Nissen por laparoscopia menos comorbilidad pero más fecuente la necesidad de reintervención (18-24% laparoscópica frente 6-16% tradicional)

30 CIRUGIA ANTI-REFLUJO! COMPLICACIONES TRAS CIRUGIA:! Saciedad, sindrome de Dumping, dolor abdominal por distensión gástrica, que pueden durar de meses a años.! CUANDO ESTARÍA INDICADA?! Valorar en los casos peligrosos para la vida.! Fracaso de la medicación.! Sopesar pros-contras de tratamiento prolongado con antiacidos versus cirugia ( a partir de los 4-5 años)

31 CIRUGÍA ANTI-REFLUJO 31

32 Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños 21 ALGORITMO TABLA III. Algoritmo para el manejo de la ERGE. Consenso del tratamiento ERGE XIV Congreso SEGHNP. Sevilla, 2006 H. Armas, J. Elias, P. Urruzuno RGE habitual Niño feliz ERGE típico ERGE complicado RGE, pirosis Esofagitis Irritabilidad Ulcus Trastorno sueño Atresia Desmedro... Barret... ERGE atípico Respiratorio ORL Apnea. ALTE Encefalopatía NO ph-metría Impedancia IBP*?? Endoscopia IBP*??? ph-metría Impedancia y/o Endoscopia Tratamiento Tratamiento Tratameinto Tratamiento Consejos generales IBP** IBP** IBP** y dietéticos Cirugía Cirugía Fórmulas A.R.? IBP: *1-2 mg/kg/día: dosis x 2-3 semanas **1-2 mg/kg/día x 2-3 meses mínimo 32 35

33 ALGORITMO. Lactante regurgitador con buena ganancia ponderal---- nada o medidadas posturales Lactante regurgitador con buena ganancia ponderal y síntomas de disconfort ( llanto, se aparta en ocasiones del biberón): - Medidas posturales y fórmulas AR. - Valorar si cólicos muy intensos fórmula hidrolizada 2 semanas vigilancia clínica 33

34 EVOLUCIÓN ERGE! El RGE fisiológico va desapareciendo: 6 meses...12 meses...18 meses...! El tratamiento en el ERGE se mantiene el tiempo que sea necesario. Si realizada ph-metria se recomienda volver a realizar controles cada año.! Si a los 4-5 años no ha desaparecido el reflujo patológico valorar cirugia