Reflujo gastroesofágico. gico. Juan José Benavente García Servicio de Pediatría. a. Hospital Santa Maria del Rosell.

Transcripción

1 Reflujo gastroesofágico gico Juan José Benavente García Servicio de Pediatría. a. Hospital Santa Maria del Rosell. Octubre de 2009

2 Conceptos Reflujo gastroesofágico gico fisiológico o regurgitación n del lactante. Enfermedad por reflujo gastroesofágico gico (ERGE) o RGE complicado. Reflujo gastroesofágico gico secundario (alteraciones neurológicas severas, hernia hiatal,, atresia de esófago intervenida..)

3 I) Reflujo gastroesofágico gico fisiológico Alta frecuencia: : 50% en lactantes <2 meses. Gran preocupación n de los padres. Resolución n espontánea nea entre 1º 1 y 2º 2 año o (85% < 18 m) Regurgitador feliz

4 I) Reflujo gastroesofágico gico fisiológico Regurgitan con fc,, tras la toma, acentuandose con cambio postural. Diagnóstico se basa en historia clínica. No necesario tratamiento. Explicar a padre benignidad del proceso y evolución. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Chilhood functional gastrointestinal disorders: : neonato/toddler toddler. Gastroenterology 2006; 130:

5 II) ERGE ó RGE complicado Niños con regurgitaciones y vómitos v copiosos y constantes con afectación n de curva pondoestatural. Síntomas sugestivos de complicaciones del RGE. Relación n a veces con procesos respiratorios crónicos o neuroconductuales. Requieren un estudio minucioso y un tratamiento adecuado.

6 Fisiopatología Alteración n morfofuncional de los MECANISMOS ANTIRREFLUJO que se traduce en retorno del contenido gástrico g a esófago fago.

7 Fisiopatología a del RGE 1. Relajación n completa transitoria del EEI 2. Presión n basal baja del EEI (Madura con edad posnatal) 3. Incremento transitorio de la presión intra-abdominal abdominal

8 Desarrollo de esofagitis por RGE 1. Potencia del material refluido (HCl 2. Aclaramiento esofagico deglución n ) 3. Resistencia de los tejidos HCl,, pepsina, reflujo duodeno-gástrico) esofagico (gravedad, actividad motora esofagica,, salivación,

9 Fisiopatología Disfunción del EEI Incompetencia de la barrera antirreflujo Factores anatómicos Hipotonía basal Factores permisivos Reflujo patológico - Angulo de Hiss - Ligamento frenoesofagico - Hiato diafragmatico - Esófago intra-abdominal Relajaciones transitorias enz. pan. bilis barrera mucosa aclaramiento H + pepsina Factores agresivos no ERGE sin esofagitis ERGE con esofagitis Factores defensivos

10 Clínica El lactante y niño o pequeño presentan manifestaciones clinicas infrecuentes en niño o mayor o adulto (regurgitación n y vómitos). v Otros síntomas s son similares a los del adulto y dependen de la capacidad del paciente para verbalizar el síntoma s (pirosis, dolor epigástrico )) constatandose en escolares y adolescentes.

11 Clínica: Síntomas S digestivos 1. Vómitos y regurgitaciones frecuentes, de intensidad variable, casi siempre postprandiales. 2. Síntomas S debido a la esofagitis : - dolor torácico o epigástrico - pirosis - llanto e irritabilidad. - problemas alimentarios (rechazo, plenitud postprandial) - pérdida de peso y/o fallo de medro. - alteraciones posturales. Escolar y adolescente

12 Clínica: Manifestaciones esofagitis Dolor retroesternal ( ardor o pirosis ), síntoma s más m s característico. En lactantes llanto e irritabilidad con sueño o fraccionado. A veces rechazo de las tomas y anorexia. La aparición n de odinofagia,, disfagia y sangrado sugiere la presencia de complicaciones.

13 Clínica: Complicaciones esofagitis Hematemesis o melenas. Anemia crónica. Estenosis péptica. p ptica. Esófago de Barret Adenocarcinoma

14 Estenosis péptica

15 Clínica: Síntomas S respiratorios 1) Vías V altas : - Apneas obstructivas en lactantes. - Crup espasmódico. - Estridor inspiratorio intermitente. - Ronquera. - Otros procesos ORL de repetición

16 Clínica: Síntomas S respiratorios 2) Vías V bajas : - Neumonias de repetición n ( PCI ). - Enfermedad obstructiva de vías v bajas (broncoespasmo( broncoespasmo,, asma, tos crónica nocturna). - Favorece progresión n de enfermedades pulmonares crónicas ( DBP, FQ ).

17 Clínica: Síntomas S respiratorios Dos mecanismos: - Directo : microaspiración,, provocando inflamación n y bronconstricción por acción n local (mec( mecánico o químico mico). - Reflejo : estímulo de receptores esofágicos, faríngeos o laríngeos por material ácido refluido (nervioso( nervioso).

18 Clínica: Síntomas S neuroconductuales - Rumiación - Síndrome de Sandifer - Opistótonos tonos - Tics

19 Clínica I. Náuseas N IV. Hematemesis Regurgitación Melena Vómito Palidez, anemia Esofagitis II. Rechazo del alimento Pesadez pospandrial V. Apnea Pérdida de peso Cianosis Malnutrición Tos (nocturna) Irritabilidad Estridor Llanto Sinusitis Opistótonos tonos Otitis Rumiación Faringitis Retención n de alimentos Laringitis Atragantamiento Bronquitis Alergia a leche de vaca Asma Neumonía a recurrente III. Odinofagia Fibrosis quística Disfagia Dolor torácico VI. Tics Dolor tetroesternal Sínfrome de Sandifer Dolor abdominal Retraso psicomotor Parálisis cerebral Síntomas y cuadros asociados a reflujo gastroesofágico gico Grupo de trabajo del Reflujo gastroesofágico gico de la ESPGHAN

20 Patologías as asociadas Corrección n quirúrgica rgica de fístulas f traqueo-esofagicas esofagicas y atresias de esófago. Parálisis cerebral (80% silente) Sd de Down. Fibrosis quística stica. Escoliosis severa. Lesiones caústicas esofagicas. Portadores de Gastrostomía. Hernias congénitas nitas diafragmaticas.

21 Exploraciones complementarias Tránsito esofagogastroduodenal Escaso rendimiento (baja sensibilidad). Estudio puntual. Subjetividad de radiólogo. No maniobras establecidas. Útil para descartar cuadros estructurales o malformaciones anatómicas. Puede detectar complicaciones y alteraciones de la motilidad.

22 Exploraciones complementarias Hernia de hiato Estenosis péptica

23 Exploraciones complementarias Gammagrafía esofagogástrica con Tc Más s sensible que el transito digestivo superior. Ventajas importantes: - Menor exposición n a radiación. Mejor valoración n de RGE postprandiales - Permite estudio de vaciamiento gástricog - Detección n de microaspiraciones por RGE. Técnica subutilizada en mayoría a de los centros.

24 Exploraciones complementarias Ecografía Inocuo y con aceptable sensibilidad en manos expertas. Permite descartar obstrucciones distales (EHP, membranas antrales, duodenales...). Precisa alargar el tiempo de exploración n y no cuantifica el RGE.

25 Exploraciones complementarias ph-metría esofágica Método diagnóstico de referencia en el RGE ( ( S y E). E Requiere preparación n y cuidados previos. No prueba de rutina. Indicaciones concretas: 1. RGE con evolución n desfavorable con tto médico 2. Relación n entre RGE y síntomas s extradigestivos 3. Control de eficacia de tto médico o quirúrgico rgico en RGE severo.

26 Exploraciones complementarias ph-metría esofágica Se valoran varios parámetros (NR, NR>5, DR+L,, IR) Indice de reflujo (fracci con valor práctico: fracción n de tiempo ph <4 <4) ) el más m s importante y - leve ( IR 5-10% 5 ) - moderado ( IR 10-20% ) - severo ( IR > 20% )

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29 Exploraciones complementarias Impedancia eléctrica múltiple intraluminal Permite detectar movimientos de fluidos en el interior del esófago. Nos informa de los episodios de RGE no ácidos. Se cree que tendrá importancia en establecer relación n entre patología respiratoria y el RGE.

30 Exploraciones complementarias Endoscopia digestiva alta y biopsia Información n sobre efectos lesivos del RGE en la mucosa. Siempre debe realizarse ante sospecha de ESOFAGITIS u otras complicaciones. Toma de biopsias múltiples (esofagitis( microscópica). No exenta de inconvenientes (invasiva( invasiva).

31 Exploraciones complementarias Grados de gravedad de lesiones según n endoscopia Grado Lesiones 1 Erosiones no concluyentes, como parches rojos. 2 Erosiones longitudinales con tendencia a la hemorragia. 3 Erosiones longitudinales concéntricas, ntricas, sin estenosis. 4 A Ulceraciones con estenosis o metaplasia. 4 B Estenosis sin erosiones o ulceraciones.

32 Exploraciones complementarias Unión escamo-columnar normal. Esofagitis grado I

33 Exploraciones complementarias Esofagitis grado IV Estenosis péptica

34 Exploraciones complementarias Esófago de Barret Hernia hiatal

35 Exploraciones complementarias Manometría Escaso valor diagnóstico como única prueba. Indicada ante sospecha de anomalías as motoras esofágicas y previamente a cirugía antirreflujo. Poco accesible.

36 Tratamiento Objetivos: 1. Disminuir número n de reflujos. 2. Disminuir capacidad agresiva de material refluido. 3. Favorecer aclaramiento esofágico. Tratamiento escalonado: Medidas posturales y Tto médico Tto quirúrgico rgico dietéticas. ticas.

37 Tratamiento postural Posición n en DECUBITO PRONO con inclinación n 30 º antitrendelenburg disminuye el RGE y favorece el aclaramiento esofágico. La posición semincorporada con el lactante sentado, no beneficiosa, incluso exacerba RGE. Se contradicen con asociación n observada entre posición n prona y SMSL. En > 1 año a o : posición n en decúbito lateral izquierdo con elevación n de cabecera (=adultos( =adultos).

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40 Tratamiento dietético tico No beneficio claro de tomas más m fc y con menor volumen en lactantes. Ensayo con fórmula f hidrolizada semanas. Fórmula Antiregurgitación o espesamiento de tomas (semilla de algarroba, almidón n de maiz o arroz): solo en lactantes regurgitadores,, nunca si sospecha de RGE complicado o esofagitis. Niños mayores: limitar ingesta de alimentos ricos en grasas, chocolate, menta, picantes, especias y bebidas carbonatadas.

41 Tratamiento farmacológico Indicado si no mejoría a clínica con medidas anteriores. Siempre si RGE complicado (ERGE) o esofagitis. Dos tipos de fármacos: f - Antiácidos y antisecretores (Agentes que reducen la acidez y protegen la mucosa esofágica) - Procinéticos ( tono EII y mejoran vaciamiento gástrico) g

42 Tratamiento farmacológico I) Antiácidos (Hidróxido de Al y Mg ; almagato, magaldrato) Tan efectivos a altas dosis, como los antih2,, en tto de la esofagitis péptica ptica en niños. Efectos secundarios en uso prolongado (osteopenia( osteopenia,, anemia, neurotoxicidad o estreñimiento). Se recomiendo uso a corto plazo para aliviar síntomas s de RGE en niños y adolescentes.

43 Tratamiento farmacológico II) Antisecretores (Anti Anti H2, IBP) Antagonistas de los receptores H2 de la Histamina (AntiH2( AntiH2) No disminuyen ni duración n ni número n de episodios de RGE, pero neutraliza la acidez del material refluido. Cimetidina, ranitidina, nazitidina y famotidina. RANITIDINA más m s usado. Taquifilaxia o tolerancia durante uso prolongado. Menos eficaces que IBP.

44 Tratamiento farmacológico II) Antisecretores (Anti Anti H2, IBP) Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Mayor eficacia en el tratamiento de esofagitis por RGE. Experiencia y seguridad en niños con OMEPRAZOL y LANSOPRAZOL. Esomeprazol en > 1 año. a No taquifilaxia. Mayor efectivad con ph ácido.

45 Tratamiento farmacológico Omeprazole for gastroesophageal reflux disease in the first 2 years of life: : a dose finding study with dual channel ph monitoring. Bishop J, Furman M, Thomson Journal of Pediatric Gastroenterology andnutrition ; 45:50-5 El 90% de los paciente responden a una dosis de 1 a 2 mg/kg kg/día. Dosis efectiva para RN y < 2 años a es igual que para niños mayores. En paciente pediátricos se requieren dosis superiores.

46 Tratamiento farmacológico OMEPRAZOL Capsulas de 10, 20 y 40 mg (gránulos con recubrimiento entérico) Fórmula magistral ( solución n 2 mg/ml ml) Capsula 20 mg de omeprazol ml de Bicarbonato sódico s 8,4% Estable y conserva 90% potencia, 14 días d a Tª ambiente y 45 días d refrigerado. Efectos en tratamiento a largo plazo?

47 Tratamiento farmacológico III) Procinéticos Cisaprida Más s efectivo. Efectos secundarios (QT largo, arritmias, muerte súbita). s Posibilidad uso en pacientes con ERGE que no responden a tratamiento médico m antes de cirugía. No necesaria realización n ECG.

48 Tratamiento farmacológico III) Procinéticos Domperidona, Metoclopramida Resultados contradictorios, ninguno disminuye claramente la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI. Ciertos beneficios de metoclopramida (i.v.).) frente a placebo, pero deben sopesarse los efectos secundarios (margen estrecho). No concluyentes los estudios con Domperidona.

49 Medicación n Dosis Efectos secundarios I) Antiácidos Hidroxido Al Mg ml/kg kg/dosis (6 h) Estreñimiento, diarrea, osteomalacia, neuropatía. a. II) Antisecretores Anti H2 Cimetidina Ranitidina IBP 40 mg/kg kg/día a (6 h) Erupción, vómitos, v hipotensión, n, ginecomastia, citopenias mg/kg kg/día a (8-12 h) Cefalea, mareo, erupción, elevación n transaminasas. Omeprazol 1-33 mg/kg kg/día a ( h) Cefalea, diarrea, dolor abdominal, exantema. Lansoprazol 0,6-1,4 m/kg kg/día a ( h) Cefalea, diarrea, dolor abodminal. II) Procinéticos Metoclopramida 0.1 mg/kg kg/dosis (6 h) Inquietud,somnolencia, reacción extrapiramidal Domperidona mg/kg kg/dosis ( h) Rash,, cefalea, diarrea, inquietud. Cisaprida 0,2-0,3 0,3 mg/kg kg/día a (6-8 8 h) Cefalea, nauseas, vómitos, v dolor abdominal

50 Tratamiento quirúrgico rgico Indicaciones: - Control insuficiente de síntomas s con tto médico. - Manifestaciones respiratorias graves relacionadas con RGE. - Esófago de Barret. - ERGE y retraso mental severo. Indicación n relativa : Necesidad de tomar medicación n permanentemente, complicaciones como estenosis péptica, p ptica, alimentación n por Sonda de gastrostomía. Funduplicatura de Nissen técnica de elección. ( Eficacia entre 60-90%)

51 Tratamiento quirúrgico rgico FUNDUPLICATURA DE NISSEN

52 Esquema DX-terape terapeúticotico Lactante vomitador Historia clínica y EF Signos de alarma ó RGE complicado Síntomas alarma : - Vómitos biliosos - Sangrado digestivo - Vómitos violentos - Comienzo despues de 6 meses - Fallo de crecimiento - Diarrea - Estreñimiento - Fiebre - Letargia - Hepatoesplenomegalia - Fontanela tensa - Macro/microcefalia - Convulsiones - Distensión abdominal - Trastornos genéticos RGE fisiológico Regurgitador feliz No estudios Información a los padres Considerar fórmula A.R. Resolución entre meses No Remitir a gastroenterología pediátrica Revisión del manejo previo Considerar: - TIS, Endo+biopsia, ph metría - Antisecretor +/- procinético Si Ampliar estudio Paciente sano

53 Esquema DX-terape terapeúticotico Lactante vomitador con retraso ponderal Historia clínica y EF Signos de alarma Corregir errores No Adecuada ingesta calórica? Si Considera otros diagnósticos Estudio básico: Hemograma, bioquímica, gasometría, orina, revisar screening metabólico, (marcadores EC,??) Alterado Si Manejo orientado No RGE complicado Remitir a gastroenterología Pediátrica Valorar endoscopia+biopsia o Ph-metría Antisecretores Seguimiento estrecho Considerar: - Posición en prono -Fórmula hidrolizada - Procinéticos Ingreso Reajustar medicación Valorar otras etiologías Considerar alimentación por SNG

54 Esquema DX-terape terapeúticotico Lactante vomitador con irritabilidad Historia clínica y EF Signos de alarma RGE complicado Considera otros diagnósticos Antisecretor y/o fórmula hidrolizada Mejoría? No Ph-metría y/o endoscopia Alterado Si Normal Seguimiento clínico estrecho por gastroenterología pediátrica No RGE Otras causas Esofagitis No esofagitis, ph-metría patológica Tto antisecretor enérgico y valorar posición en prono

55 Esquema DX-terape terapeúticotico Niño o adolescente con pirosis Historia clínica y EF Educación Recomedaciones dietéticas y de estilo de vida Antisecretores de 2 a 4 semanas ( IBP) Si Retirada progresiva de antisecretores Antiácidos a demanda Recaida? No Observación Si Resolución? No Remitir a gastroenterología Pediátrica Reajustar tto antisecretor Valorar Endoscopia+ biopsia

56 Esquema DX-terape terapeúticotico Niño o adolescente con asma persistente y sospecha de RGE * Neumonía recurrente Asma con crisis nocturnas frecuentes Tto con corticoides orales contínuos Altas dosis de corticoides inhalados Asma persistente que impide retirada de tto Pirosis, vómitos o regurgitaciones No Ph-metría 24 h * Si Altas dosis de antisecretores ( IBP) durante 3 meses No Normal? Si Si Mejoría del asma? No No terapia RGE Reducción tto de base de asma Recaida? Si Mantener tto de base Considerar cirugía No Observación Ph-metría 24 h Normal? Si Retirar tto No Considerar procinéticos o cirugía