INFECCIÓN POR VIH QUÉ PODEMOS HACER DESDE ATENCIÓN PRIMARIA?

Transcripción

1 INFECCIÓN POR VIH QUÉ PODEMOS HACER DESDE ATENCIÓN PRIMARIA? Alba Gallego R1 MFYC

2 VIRUS ARN FAMILIA RETROVIRIDAE 1981 Neumonía por Pneumocystis jirovecii Sarcoma de Kaposi 1984 Se demuestra que el VIH es el virus responsable del SIDA 1987 Se aprueba la zidovudina (AZT) PRIMER ANTIRRETROVIRAL 1995 Inicio del TARGA VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 2

3 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD FASE AGUDA PRIMOINFECCIÓN Infección Anticuerpos 3-12 semanas FASE CRÓNICA Duración variable: promedio de 5 a 10 años INMUNODEFICIENCIA AVANZADA Recuentos de células CD4<200 Recuento de CD4 en descenso Cargas virales elevadas Carga viral estable (set point viral) Clínicamente silente o con complicaciones menores PROGRESIÓN VARIABLE Rápidos (5-10%) Típicos (80-90%) No progresores (5-10%) Carga viral alta El diagnóstico de sida se establece cuando el paciente sufre alguna de las 26 enfermedades oportunistas especificadas por consenso VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 3

4 ENFEMERDADES DEFINITORIAS DE SIDA NEOPLASIAS - Cáncer cervical - Linfoma no-hodgkin - Sarcoma de Kaposi INFECCIONES BACTERIANAS - Mycobacterium tuberculosis - Complejo Mycobacterium avium (MAC) o Mycobacterium kansasii - Myobacterium, otras especies o especies no idenificadas - Neumonía recurrente (2 o más episodios en 12 meses) - Septicemia por salmonella, recurrente INFECCIONES VÍRICAS - Retinitis por citomegalovirus - Herpes simplex, úlceras >1 mes bronquitis/neumonitis - Leucoencefalopatía multifocal progresiva INFECCIONES PARASITARIAS - Toxplasmosis cerebral, criptosporidosis diarreica, isosporiasis, leishmaniasis atípica diseminada, reactivación de tripanosomiasis americana INFECCIONES MICÓTICAS - Neumonía por Pneumocystis jirovecii, candidiasis esofágica, candidiasis bronquial/traqueal/pulmonar, criptococosis, histoplasmosis, coccidomicosis, penicillosis. VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 4

5 CLASIFICACIÓN VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 5

6 2 picos de edad: - 30 a 34 años - 25 a 29 años MEDIANA EDAD 35 años Tasa global de nuevos diagnósticos SUPERIOR a la media europea Desde el inicio de la epidemia casos de sida 85% de los nuevos diagnósticos de VIH son varones nuevos diagnósticos de VIH (2015) EPIDEMIOLOGÍA INFECCIÓN POR VIH EN ESPAÑA Enfermedades definitorias de sida más frecuentes casos Responsables del 50-70% de las nuevas infecciones 30% de los sujetos infectados desconocen su estado serológico 1. Pneumocystis jirovecii 2. Tuberculosis 3. Candidiasis VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 6

7 VÍAS DE TRANSMISIÓN SEXUAL Vía más frecuente de transmisión de la infección Variable según el tipo de exposición PARENTERAL Exposición a sangre, sus derivados o tejidos trasplantados VERTICAL De madre infectada a su hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 7

8 RIESGO DE CONTAGIO SEGÚN EL TIPO DE EXPOSICIÓN TIPO DE EXPOSICIÓN RIESGO ESTIMADO DE CONTAGIO Transfusión una unidad sangre % Percutáneo (sangre) 0,3% Mucocutáneo (sangre) 0,09% Coito anal receptivo 1-2% Coito anal activo 0,06% Coito vaginal (mujer) 0,1-0,2% Coito vaginal (hombre) 0,03-0,14% Sexo oral a hombre 0,06% Mujer-mujer urogenital Sólo 4 casos registrados Compartir material de inyección 0,67% Vertical (sin profilaxis) 24% VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 8

9 DIAGNÓSTICO PRUEBA RÁPIDA PRUEBAS RÁPIDAS POSITIVA ELISA POSITIVO Resultado positivo NEGATIVA Resultado negativo NEGATIVO WESTERN-BLOT Resultados en 20 minutos Sangre venosa, punción digital o líquido oral Presencia de anticuerpos frente al VIH Tasas de sensibilidad y especificidad similares a las pruebas tradicionales de detección por EIA y la mayoría detectan las distintas variantes de VIH-1 y VIH-2 NEGATIVO POSITIVO INDETERMINADO Resultado negativo Resultado positivo Repetir en 6 semanas VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 9

10 VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 10

11 CUÁNDO PEDIR LA PRUEBA? OBLIGATORIA! DONACIÓN DE SANGRE TRASPLANTE INJERTO O IMPLANTACIÓN DE ÓRGANOS ESTUDIOS DE DONANTES Y TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 11

12 CUÁNDO PEDIR LA PRUEBA? 2. DETECCIÓN CONDUCTAS DE RIESGO Solicitud expresa del paciente Parejas sexuales de personas infectadas por VIH UDIs actualmente o con antecedentes de haberlo sido y sus parejas sexuales HSH y sus parejas sexuales (hombres y mujeres). Personas que ejercen la prostitución (PEP). Personas heterosexuales con más de una pareja sexual y/o prácticas de riesgo en los últimos doce meses. Personas que desean dejar de utilizar el preservativo con sus parejas estables. Personas que han sufrido agresión sexual. Personas que han tenido una exposición de riesgo al VIH, ocupacional o no ocupacional (accidental). Personas procedentes de países de alta prevalencia (>1%) y sus parejas sexuales. VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 12

13 CUÁNDO PEDIR LA PRUEBA? Sospecha de primoinfección por VIH Enfermedades diagnósticas de sida 3. SOSPECHA CLÍNICA Enfermedades que se asocian o se pueden asociar a una prevalencia alta (>0.1%) de enfermedad por VIH no diagnosticada o que a pesar de no asociarse a una prevalencia alta su no diagnóstico puede tener importantes consecuencias (tablas 3, 4 y 5). VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 13

14 DIAGNÓSTICO TARDÍO Cifra de CD4 < 350 células/dl Tasa de transmisión: 3.5 veces mayor entre las personas que desconocen su estado serológico Aumenta la morbi-mortalidad Encarece y disminuye la respuesta al tratamiento Probabilidad de fallecer unas 8 veces superior durante el primer año tras el diagnóstico Aumenta con la edad 30% en el grupo de 20 a 24 años 66,2% en los mayores de 49 años Riesgo de muerte: 5 veces superior en pacientes con CD4 < 200 o enfermedad definitoria de sida en el momento del diagnóstico El porcentaje de diagnóstico tardío (DT) fue del 46,6% y de de enfermedad avanzada del 27,3% VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 14

15 CRIBADO DETECCIÓN Se oferta a TODA la población Trata de detectar el mayor número de casos PRUEBA DE VIH DIAGNÓSTICA Signos o síntomas relacionados con la infección que hacen oportuna su solicitud DIRIGIDA Riesgo alto de infección definido en función de características clínicas, demográficas o de comportamiento. VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 15

16 CRIBADO OPT- IN Se oferta la prueba y se realiza si se acepta OPT- OUT Se informa de que la prueba será realizada excepto que el paciente la rechace Requiere consentimiento informado específico oral o escrito Se considera suficiente el consentimiento general para cuidados clínicos VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 16

17 CRITERIOS PARA CRIBADO Enfermedad grave que se puede diagnosticar precozmente El tratamiento precoz es beneficioso y contribuye a disminuir la transmisión Existen pruebas de screening fiables y baratas VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 17

18 CONTROVERSIA EN EL CRIBADO CDC- EEUU (2006) Realización del test del VIH según diferentes organismos Cribado universal opt-out a todos los pacientes de años que acuden al sistema sanitario, independiente de la existencia de prácticas de riesgo salvo que la prevalencia en la zona sea <0,1%, salvo que el paciente exprese su negativa OMS/ONUSIDA (2007) BHIVA Y EACS (2008) Realización opt-out: 1) a pacientes atendidos en instalaciones sanitarias de países con epidemia generalizada (>1% en embarazadas); 2) a pacientes con indicadores clínicos que señalan una posible infección por VIH; 3) más selectivamente en los países con epidemia de baja intensidad o concentrada. Requiere de información pre-test y counselling y debe acompañarse de medidas de cuidado, prevención y tratamiento. Realizar rutinariamente el test del VIH opt-out a las personas con factores de riesgo individual o con indicadores clínicos. VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 18

19 POBLACIÓN GENERAL Sexualmente activos y estar entre los años Que habiendo solicitado asistencia en un centro de atención primaria se les haya indicado una extracción de sangre por cualquier motivo Que residan en provincias cuyas tasas de nuevos diagnósticos de VIH en el grupo de edad de años se encuentren por encima del percentil 75, calculado durante los últimos tres años a nivel nacional. Se ha seleccionado este grupo de edad porque el 95% de los nuevos diagnósticos notificados al SINIVIH en 2012 se encontraban en este grupo de edad. MUJERES EMBARAZADAS INTERNOS EN INSTITUCIONES PENITENCIARIAS VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 19

20 TRATAMIENTO 1. Antagonistas del CCR5 2. Inhibidores de la fusión 3. Inhibidores de la transriptasa inversa 1. ITIAN (análogos de nucleósidos) 2. ITIANt (análogos de nucleótidos) 3. ITINN (no análogos de nucleósidos) 4. Inhibidores de la integrasa 5. Inhibidores de la proteasa (IP) OBJETIVOS Carga viral indetectable CD4>500 VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 20

21 FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES (FAR) FAMILIA Inihibidores de la trasncriptasa inversa nucleósidos Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleótidos Inhibidores de la proteasa Didanosina (DDI) Estavudina (d4t) Lamivudina (3TC) Efavirenz (EFV) Nevirapina (NVP) Tenofovir (TDF) Indinavir (IDV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Lopinavir/ritonavir (LPV) FÁRMACOS Zidovudina (AZT) Abacavir (ABC) Emtricitabina (FTC) Etravirina (ETR) Rilpavirina (RPV) Atazanavir (ATV) Fosamprenavir (FPV) Tripanavir (TPV) Darunavir (DRV) Inhibidores de la fusión Inhibidores de la integrasa Enfuvirtida (T-20) (ENF) Raltegravir (RAL) Elvitegravir (EVG): sólo en asociación (Stribild ) Dolutegravir (DTG) Inhibidores del correceptor CCR5 Maraviroc (MVC) VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 21

22 PLAN DE TRATAMIENTO COMBINACIONES FIJAS TAR COMBIVIR AZT + 3TC 1997 Lipodistrofia TRIZIVIR ABC + AZT + 3TC 2000 TERAPIA SUBÓPTIMA KALETRA Lopinavir+Ritonavir 2000 Útil si resistencia viral. Aumento de lípidos ensangre ANÁLOGO KIVEXA (Europa) EPZICOM (EEUU) ABC + 3TC 2004 Reacciones alérgicas Aumento lípidos sangre TRUVADA Tenofovir+EMtricitabina 2006 Única combinación de nucleósidos recomendada como preferente ATRIPLA Tenofovir+Emtricitabina+Efavirenz 2008 ANÁLOGO EVIPLERA (Europa) COMPLERA (EEUU) Tenofovir + Emtricitabina + Rilpivirina 2011 Sólo en pacientes que inicien tratamiento y que tengan baja carga viral por el riesgo mayor de fracaso terapéutico que con Atripla STRIBILD Tenofovir + Emtricitabina + Elvitegravir + Cobicistat 2012 Tratamiento alternativo (no preferente) en paciente naive TRIUMEQ Abacavir + Lamividuina + Dolutegravir 2014 Si no presentan hipersensibilidad al abacavir TERCER FÁRMACO (Preferente inhibidor integrasa) GENVOYA Elvitegravir + Cobicistat + Emtricitabina + Tenofovir EVOTAZ Atazanavir + Cobicistat 2015 REZOLSTA Darunavir + Cobicistat Nueva versión de tenofovir menos impacto en función renal y ósea Monoterapia con potenciadores VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 22

23 SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO CARGA VIRAL Principal parámetro para evaluar la eficacia del TAR Define fracaso del tratamiento y la posibilidad de cambiarlo LINFOCITOS CD4 Principal indicador del estado inmunológico del paciente Una vez iniciado el TAR, se determinarán los CD4+ a las cuatro semanas y posteriormente cada 3-6 meses o siempre que haya cambios en la situación clínica RESPUESTA CLÍNICA PACIENTE Evaluación clínica antes de iniciar el TAR Posteriormente cada 3-6 meses VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 23

24 PACIENTE BERLÍN VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 24

25 EFECTOS SECUNDARIOS LAMIVUDINA EFECTOS SECUNDARIOS MÁS COMUNES DE TAR Intolerancia digestiva, dolor abdominal, cefalea, fatiga. EMTRICITABINA ABACAVIR TENOFOVIR RILPIVIRINA Intolerancia digestiva, exantema, elevación CK, anemia Hipersensibilidad grave Intolerancia digestiva, cefalea, fatiga Náuseas, mareos, pesadillas, insomnio, diarrea RITONAVIR Intolerancia digestiva, parestesias, dislipemia, hiperglucemia RALTEGRAVIR DOLUTEGRAVIR Diarrea, náuseas, cefalea Reacciones de hipersensibilidad, osteonecrosis VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 25

26 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS RILPIVIRINA EVIPLERA EFECTO DOLUTEGRAVIR INHIBIDORES PROTEASA REZOLSTA EFAVIRENZ VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 26

27 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS INHIBIDORES DE LA PROTEASA REZOLSTA INHIBIDORES INTEGRASA INHIBIDORES INTEGRASA VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 27

28 PREVENCIÓN INFECCIÓN RECIENTE <30 días TAR a TODOS los pacientes independientemente de los síntomas, su gravedad y su duración Debe comenzarse tan pronto como sea posible TRUVADA + RALTEGRAVIR PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN Personas no infectadas por el VIH expuestas a un alto riesgo de contagio En la actualidad en Europa NO existe ninguna recomendación al respecto PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN Sólo cuando haya habido una exposición al VIH esporádica y excepcional Comenzar <6 horas del incidente si es posible y siempre <72 horas Duración recomendada: 28 días. VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 28

29 EVALUACIÓN INICIAL PACIENTE VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA COMUNICAR LA NOTICIA Certeza absoluta del resultado positivo (prueba de confirmación) Atender al paciente en consulta concertada y dedicarle suficiente tiempo en la entrevista para valorar su situación emocional ANAMNESIS Datos referentes a la infección VIH: fecha y vía probable de contagio Antecedentes de enfermedades previas: ITS, hepatitis, tuberculosis, factores de riesgo cardiovascular (DM, hiperlipemia), alergias, vacunas y tratamientos farmacológicos (metadona en UDI), hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) y los síntomas actuales Evaluar estado psicológico, apoyo familiar y social y la situación laboral VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 29

30 EVALUACIÓN INICIAL PACIENTE VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA EXPLORACIÓN FÍSICA Toma de presión arterial, peso, talla y perímetro abdominal Auscultación cardiopulmonar Exploración abdominal Piel: sarcoma de Kaposi, herpes, dermatitis seborreica, psoriasis Mucosa oral: muguet, leucoplasia vellosa, patología dental y gingival Genitales: uretritis, sífilis, condilomas, herpes genital ITS! Mujeres: citología cuello de útero! Presencia de adenopatías Valoración neuropsicológica: depresión, ansiedad, deterioro cognitivo o motor Pacientes muy inmunodeprimidos: fondo de ojo (retinitis por CMV) VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 30

31 EVALUACIÓN INICIAL PACIENTE VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Generalmente disponibles en Atención Primaria Hemograma Bioquímica completa con función renal, hepática, perfil lipémico y glucemia basal Orina: sedimento, proteínas y cálculo del acalaramiento de creatinina Mantoux: descartar tuberculosis y estudios de conacto si procede Serologías: Sífilis, hepatitis A, B y C, toxoplasmosis, citomegalovirus PRUEBAS ESPECÍFICAS DE LA INFECCIÓN DEL VIH Generalmente se realizan en las unidades de atención especializada Repetir prueba serológica y de confirmación en otra muestra diferente a la del diagnóstico inicial Recuento absoluto de linfocitos CD4 Estudio de poblaciones linfocitarias CD4/CD8 Carga viral plasmática Estudio de resistencias genotípicas, tropismo viral y genotipo HLA B*5701 Derivación: LO ANTES POSIBLE después de confirmar el diagnóstico VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 31

32 ASESORAMIENTO AL PACIENTE VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA DONACIÓN SANGRE SEMEN ÓRGANOS VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 32

33 Vacunaciones en personas infectadas por el VIH Tétanos-difteria (Td) Recomendada Gripe inactivada Recomendada Neumococo Recomendada Triple vírica Usar si indicada Polio parenteral (inactivada) Usar si indicada Hepatitis B Usar si indicada Hepatitis A Usar si indicada Meningococo Usar si indicada Varicela Usar si indicada Haemophilus influenzae B Usar si indicada Gripe atenuada Contraindicada BCG Contraindicada Polio oral Contraindicada Fiebre tifoidea oral Contraindicada Cólera oral Contraindicada Fiebre amarilla Contraindicada VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 33

34 INDICACIONES DE PROFILAXIS DE INFECCIONES OPORTUNISTAS HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA PERFIL LIPÍDICO! ADHERENCIA TOXICIDAD INTERACCIONES TAR NUEVAS INFECCIONES? SEGUIMIENTO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA CONTROL FRCV PRÁCTICAS DE RIESGO NEOPLASIAS LINFOMAS AJUSTAR FRECUENCIA REVISIONES VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 34

35 CONCLUSIONES - Oferta normalizada de la prueba: un tercio de la población acude a su médico de cabecera para realizar la prueba del VIH - Detección de prácticas de riesgo en la población atendida y reforzar medidas de prevención - Conocimiento y valoración del paciente VIH en sus diferentes aspectos: biológicos, psicológicos, familiares, sociales y laborales - Derivación a la unidad específica de atención especializada - Seguimiento en el tiempo - Diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud más habituales Los servicios de AP son un dispositivo PRIVILEGIADO de amplia cobertura para detectar precozmente conductas de riesgo y hacer DIAGNÓSTICO PRECOZ de la infección

36 BIBLIOGRAFÍA co2013_2016.pdf Manejo del paciente con VIH en Atención Primaria Casanova Colominas J.M., Rodríguez Fernández C., Gómez García M. AMF 2013;9(6): Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. Capítulo 226 Farreras Rozman: Tratado de Medicina Interna. 16 edición. Editorial Doyma Vol 2.Primary care of the HIV-infected adult, T. Pollack, H. Libman, Dce Acute end early HIV infection: Clinical manifestation and diagnosis,p. E. Sax. May 2016 VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA 36

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