Cambio en el Administrador del Plan Medico para Funcionarios Nacionales, Funcionarios Internacionales y Retirados fuera de los Estados unidos:

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1 Cambio en el Administrador del Plan Medico para Funcionarios Nacionales, Funcionarios Internacionales y Retirados fuera de los Estados unidos: Plan Medico del BID e Información de VBI Plan Medico del BID Beneficios del Plan o Plan Medico o Plan de Prescripciones Médicas o Pan Dental o Plan de Visión Mecanismo de Pago para Gastos Médicos Procesamiento y Reembolso de Reclamos Procesos de Apelación Medica y Resolución de Problemas Administrativos Servicios Médicos Fuera del País de Residencia Información de VBI Valores y Principios de Servicio al Cliente de VBI Procesos Operativos de VBI Servicio al Cliente y Capacidad Multilingüe de VBI Red Actual de Proveedores de VBI Page 1 November 5, 2011

2 Plan Medico del BID Beneficios del Plan El Programa de Beneficios Asegurables proporciona cobertura mundial para necesidades médicas, dentales, atención preventiva, visión, seguro de vida y de incapacidad prolongada. Estos beneficios están disponibles para miembros elegibles del programa bajo los términos y límites establecidos por los planes que comprenden este programa. El BID contrata los servicios de una compañía externa que proporciona servicios administrativos en conexión con el programa y se encarga del procesamiento de reclamos relacionados a la naturaleza del plan. El administrador del plan médico no posee la autoridad para hacer cambios al diseño del programa médico del BID. Cada uno de los planes incluidos en el Programa de Beneficios Asegurables proporciona cobertura comprehensiva diseñada para proteger a usted y a sus dependientes. La siguiente información ha sido extraída del Manual del Programa de Beneficios Asegurables, el cual contiene la información completa sobre los planes disponibles incluyendo beneficios, limitaciones, exclusiones; además de información adicional valiosa. El Manual se encuentra actualmente siendo revisado como parte del proceso de implementación y de la información provista por el nuevo administrador del plan médico. El Plan Médico El Plan Médico proporciona beneficios médicos a todos los participantes del plan. El plan es llamado Plan Indemnizatorio y le reembolsa después de haber incurrido en un gasto médico y de haber sometido un reclamo por reembolso con el administrador del plan médico. El Plan Médico es administrado por el administrador del plan médico, que se encarga del procesamiento y análisis de reclamos, además de manejar apelaciones por reclamos. Las decisiones sobre reclamos están basadas en Necesidad Médica, la cual es evaluada por el administrador del plan médico; basándose en las guías, políticas, límites y exclusiones de este plan. El Plan Médico del BID sólo cubre servicios medicamente necesarios. Medicamente Necesario o Necesidad Médica significa servicios de salud que un proveedor de salud o un médico proporcionen a un paciente para evaluar, diagnosticar o tratar una condición médica (enfermedad, lesión, enfermedad o sus síntomas). Los servicios de salud deben estar en acordanza a estándares de práctica médica aceptados, clínicamente apropiados (tipo, frecuencia, extensión, duración, etc.), considerados efectivos para la condición médica del paciente; y que no sea ni primordialmente por la conveniencia del paciente o del médico tratante, ni más costoso que servicios alternativos que puedan producir resultados terapéuticos/diagnósticos equivalente. Es importante recordar que lo Page 2 November 5, 2011

3 que usted o su médico definan como medicamente necesario puede no ser consistente con las reglas de cobertura del Programa de Beneficios Asegurables del BID. Antes de realizarse cualquier procedimiento, especialmente alguno que sea potencialmente costoso, revise su manual de beneficios para asegurarse que está cubierto. Si usted no está seguro por favor contacte a un representante de atención al cliente del administrador del plan médico. Los Beneficios El Plan Médico proporciona una amplia gama de beneficios para el cuidado de la salud y cubre: 1. Visitas al médico 2. Atención preventiva de rutina 3. Servicios de internación 4. Servicios ambulatorios en hospitales, consultorios médicos y otros establecimientos, y 5. Atención de Emergencia Cobertura del Plan Médico La Tabla de Servicios Médicos Cubiertos describe los beneficios que presta el Plan Médico, e incluye: Co-seguro que paga el Plan Tope máximo para servicios específicos de ciertos beneficios Desembolso Máximo por Cuenta del Participante Los servicios en la tabla que se encuentran subrayados indican que, en los Estados Unidos, esos servicios están sujetos a una certificación de pre-admisión y/o estadía continua. Servicios Médicos Cubiertos 1. Beneficios para Atención Médica de Rutina El miembro del plan y sus dependientes asegurados son elegibles para recibir beneficios para atención médica de rutina como vacunas y exámenes físicos anuales en cualquier momento hasta el tope máximo anual de beneficios. Más información puede ser encontrada en la tabla de beneficios de atención preventiva. 2. Ambulancias El costo del servicio local de ambulancia desde o hasta el hospital más cercano que dispense la atención médica y tratamiento requeridos. El servicio local de ambulancia incluye helicópteros Medivac, siempre que su utilización se justifique médicamente. Page 3 November 5, 2011

4 3. Gastos de Hospital por cama, alimentación, servicios y suministros Gastos de hospital por cama, alimentación, y por otros servicios y suministros requeridos; sujetos a los límites indicados en la Tabla de Coberturas. 4. Atención médica en un hospital para pacientes externos Gastos incurridos en un hospital por atención médica y tratamiento a pacientes ambulatorios. 5. Gastos por uso de un centro quirúrgico Gastos incurridos en un establecimiento quirúrgico independiente, por atención y tratamiento médico. 6. Servicios de salud mental para pacientes externos Gastos por atención y tratamiento de enfermedades mentales a pacientes externos en instituciones acreditadas para prestar servicios de salud mental. 7. Tratamiento por abuso de alcohol y drogas a pacientes externos Gastos por atención y tratamiento a pacientes externos en una entidad independiente y acreditada para proveer tratamiento por abuso de alcohol y drogas. 8. Honorarios médicos y de otros profesionales Honorarios de médicos, psicólogos y otros profesionales licenciados para prestar servicios médicos. 9. Servicios de enfermería profesional Costo de servicios profesionales de enfermería. 10. Anestesia Gastos por uso de anestésicos y su administración. 11. Análisis de laboratorio Gastos por radiografías de diagnóstico y exámenes de laboratorio. 12. Radiación y otros tratamientos Costo de tratamientos con radio e isótopo radioactivo, y quimioterapia. 13. Sangre Page 4 November 5, 2011

5 Costo de transfusiones de sangre, y por sangre que no es donada o reemplazada. 14. Oxígeno Cargos por oxígeno y otros gases y su administración. 15. Audífonos Cargos por instrumentos de audición o exámenes para su prescripción o ajuste. 16. Equipo Médico Cargos por alquiler o, a opción del Banco, compra de equipo médico durable. Se puede comprar equipo médico durable si representa una alternativa de menor costo al alquiler del mismo. CIGNA debe aprobar toda compra de equipo médico durable. 17. Accesorios o instrumentos protésicos 18. Vendajes y prescripciones Costo de vendajes, drogas y medicamentos, dispensadas de manera legal y sólo con prescripción escrita de un médico. 19. Terapia física, ocupacional, o del lenguaje Gastos por tratamientos de terapia física, ocupacional o del lenguaje, provistos por un terapeuta licenciado. 20. Trasplante de órganos Gastos incurridos en, o relacionados con, servicios aprobados de transplante de órganos, incluyendo medicación de supresión inmunológica, costo para la adquisición del órgano y costos médicos del donante. El monto a pagar por costos médicos del donante descontará el monto de los costos que sean pagaderos por cualquier otro Plan. 21. Seguimiento a cirugía de cataratas Costo del primer par de lentes o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. 22. Atención a domicilio * Gastos incurridos en una entidad de servicios clínicos a domicilio por los siguientes servicios y suministros, dispensados bajo los términos de un plan de asistencia a domicilio para la persona mencionada en ese plan: a. cuidados de enfermería a tiempo parcial o intermitente por una enfermera graduada y registrada, o bajo supervisión de la misma Page 5 November 5, 2011

6 b. servicios a domicilio de un asistente de salud a tiempo parcial o intermitente c. terapia física, ocupacional, respiratoria o del lenguaje d. suministros médicos, drogas y medicinas dispensadas de manera legal y solamente por receta escrita de un médico, y servicios de laboratorio, pero sólo en la medida en que tales cargos hubieran sido considerados gastos cubiertos si la persona hubiera requerido confinamiento en un hospital como paciente registrado con cama o en un establecimiento de enfermería especializada * El administrador del plan médico debe aprobar los beneficios de atención a domicilio. 23. Cuidados en un Hospicio Gastos incurridos a raíz de una enfermedad terminal por los siguientes servicios provistos bajo un programa de atención en una residencia para enfermos terminales y con la confirmación de un médico sobre un pronóstico de vida de seis meses o menos de seis mes: a. por cama, alimentación, servicios y suministros en un establecimiento acreditado para atención terminal, sujeto a las limitaciones que se indican en la tabla de coberturas b. por servicios provistos por una entidad de atención clínica terminal a pacientes externos c. por servicios profesionales de un médico d. por tratamiento para alivio del dolor, incluyendo drogas, medicamentos y suministros médicos Plan de Prescripciones Médica El Plan de Medicamentos es un Plan Indemnizatorio que le reembolsa después de haber incurrido en un gasto por medicamentos recetados y de haber sometido un reclamo por reembolso con el administrador del plan médico. Como miembro del Plan Nacional, usted tiene cobertura para medicamentos por prescripción médica en cualquier país en donde se encuentre. Usted simplemente compra su medicación y presenta la solicitud de reembolso. En los Estados Unidos, cuando compre sus medicamentos recetados en una farmacia dentro de la red del proveedor, muestre su tarjeta del seguro y (en la mayoría de los casos) pague solo por el copago. El copago es una cantidad fija que el miembro del plan tiene que pagar por sus medicamentos recetados. Los miembros del plan pueden usar la farmacia de su elección, pero su costo será mucho mayor cuando se abastece en una farmacia que no es parte de la red del administrador del plan médico. Page 6 November 5, 2011

7 En los Estados Unidos el Plan de Medicamentos incluye la provisión de sustitución genérica obligatoria ; sin embargo, también incluye cobertura para medicamentos recetados de marca. Cuando su medicamento esté disponible ya sea en su forma genérica o de marca, su farmacéutico lo dispensará automáticamente en forma genérica. Cuando su médico indique en la receta que el medicamento debe ser de marca, el farmacéutico deberá dispensar el medicamento exactamente como la receta indica. Para esto, los médicos usan con frecuencia el término DAW, que significa Dispense as Written. Por favor refiérase a la tabla de beneficios del plan de medicamentos por prescripción médica. Plan Dental El Plan Dental cubre a los miembros del plan por atención preventiva y de diagnóstico, restaurativa básica y mayor, cirugía oral y ortodoncia. Cuidados dentales normales, siempre que los costos sean razonables y habituales y no excedan los montos que se hubieran cobrado si el paciente no hubiera estado asegurado, son cubiertos por el Plan Dental. El Plan Dental adopta los lineamientos y definiciones dentales del administrador del plan médico descrito en esta sección y proporciona servicios basados en Necesidad Dental. El Plan Dental es un Plan Indemnizatorio que le reembolsa después de haber incurrido en un gasto por medicamentos recetados y de haber sometido un reclamo por reembolso con el administrador del plan médico. Gastos Cubiertos por el Plan Dental La tabla de servicios dentales cubiertos presenta los beneficios cubiertos por el plan. Cobertura por Daño Accidental a sus Dientes Si un accidente o herida causa daño a sus dientes naturales y sanos, usted está cubierto y no se aplican los límites máximos anuales del Plan Dental Beneficios máximos Para servicios cubiertos, excluyendo tratamientos de Ortodoncia, el beneficio anual máximo es de $1,500 USD. Este límite se renueva cada año calendario, pero no agrega lo del año anterior. Para beneficios de ortodoncia (como aparatos o brackets, por ejemplo), el máximo del beneficio es de por vida. Esto significa que el límite fijo en dólares no se renueva cada año. Page 7 November 5, 2011

8 Pre-determinación de Beneficios Cuando usted y su dentista estimen que se va a requerir un trabajo más extenso que una simple atención rutinaria, es aconsejable que llenen el formulario para Pre-Determinación de Beneficios. Una vez que el administrador del plan médico haya revisado la información, le harán saber a usted y a su odontólogo la parte del tratamiento que está cubierta y el monto que pagará el Plan Dental. Cuándo Comienza un Tratamiento El Plan Dental considera que los tratamientos comienzan en la fecha efectiva en que su dentista, u otra persona bajo la dirección de su dentista, inician los mismos. Estas son las excepciones: 1. Puentes fijos, dentaduras postizas completas o parciales: el tratamiento comienza cuando se toman las primeras impresiones y/o cuando los dientes de retención están listos. 2. Coronas, incrustaciones o empastes: el tratamiento comienza el primer día de preparación del diente afectado. 3. Tratamiento de conducto: el tratamiento comienza cuando se abre la cámara de la pulpa dentaria del diente afectado. Estos tratamientos entran dentro de una categoría diferente porque, por su naturaleza, generalmente requieren otros servicios relacionados que el Plan Dental considera parte del mismo tratamiento. Plan de Visión El Plan para el Cuidado de la Vista brinda beneficios para el cuidado rutinario de la vista para el participante y sus dependientes asegurados. Gastos Cubiertos por el Plan de Visión 1. Exámenes de la vista, y 2. Nuevas monturas y lentes, o lentes de contacto Una vez que utilice los servicios del Plan para el Cuidado de la Vista, usted debe esperar 24 meses antes que el Plan pague nuevamente beneficios por los mismos servicios. La Tabla de Servicios de Vision cubiertos presenta los servicios cubiertos por el plan. Page 8 November 5, 2011

9 Mecanismo de Pago para Gastos Médicos Para Funcionarios Nacionales & Retirados Nacionales y sus dependientes asegurados residiendo fuera de los Estados Unidos, el plan es Indemnizatorio que le reembolsa después de haber incurrido en un gasto médico y de haber sometido un reclamo por reembolso con el administrador del plan médico. Para Funcionarios Internacionales (Expats) & Retirados Internacionales residiendo fuera de los Estados Unidos, a pesar de que el plan PPO está disponible mientras el miembro del plan se encuentre dentro de los Estados Unidos, requiere someter un reclamo por reembolso con el administrador del plan médico después de haber incurrido en un gasto médico fuera de los Estados Unidos. Funcionarios Nacionales, Funcionarios Internacionales, o Retirados residiendo fuera de los Estados Unidos deben buscar proveedores dentro de la red mundial de VBI para beneficiarse de la aceptación de cartas de Garantía de Pago (GOPs) y descuentos por servicios. Cuando un Funcionario Nacional, Funcionario Internacional, o Retirado residiendo fuera de los Estados Unidos requiere atención médica dentro de los Estados Unidos, la red de proveedores de CIGNA Healthcare está a su disposición y el miembro del plan puede beneficiarse de los descuentos en servicios ofrecidos por los proveedores pertenecientes a la red. Antes de realizar su viaje a los Estados Unidos, es recomendable que los miembros del plan hagan una búsqueda de los proveedores que pertenecen a la red cerca del área que visitaran, para así maximizar sus beneficios usando la red PPO. Procesamiento de Reclamos y Reembolsos Reclamos por reembolso de gastos incurridos fuera de los Estados Unidos deben ser enviados lo antes posible después de haber efectuado el gasto. Cada reclamo médico, de prescripción médica, visión y dental debe ser enviado usando el formulario apropiado asignado por el administrador del plan médico, los cuales estarán disponibles en el sitio web dedicado de VBI. A los efectos de calificar para el pago de beneficios, las solicitudes de reembolso por servicios provistos durante un año calendario tienen una fecha límite de presentación hasta el 30 de junio del siguiente año. Se le recomienda a los miembros del plan a registrarse en el sitio web dedicado para poder enviar sus reclamos usando el secure (correo seguro). Secure permite enviar reclamos desde cualquier lugar y proporciona la manera más eficaz para someter un reclamo. Alternativamente, puede enviar sus reclamos por reembolso por medio de correo normal usando el formulario apropiado. Page 9 November 5, 2011

10 Para todos los servicios incurridos, el miembro del plan recibirá una Explicación de Beneficios (EOB) por parte del administrador del plan médico. El EOB muestra como los gastos sometidos afectan su deducible (para servicios incurridos fuera de la red), la porción de gastos sometidos que fueron pagados por el plan y la porción (si corresponde alguna) que le corresponde al miembro del plan. El tiempo de procesamiento total para el manejo de un reclamo médico es el siguiente: 95% dentro de 5 días hábiles 99% dentro de 9 días hábiles Proceso de Apelación Médica & Resolución de Problemas Administrativos Proceso de Apelación El BID ofrece un proceso de apelación de tres niveles para resolver disputas contractuales referentes a pagos post-servicio y rechazos de reclamos. Este proceso de apelación proporciona una oportunidad para que los miembros del plan apelen a una decisión hecha por el administrador del plan médico; que tiene la responsabilidad, delegada por el BID, para realizar predeterminación de beneficios de acuerdo a las mejores prácticas en el mercado. Si un reclamo es negado (inicialmente o dentro de una apelación), al miembro del plan (reclamante) le será enviada una notificación por escrito con la decisión incluyendo lo siguiente: Los motivos de la decisión Referencia a las provisiones del plan en las que se basó la decisión tomada Una descripción de cualquier información adicional requerida para darle soporte al reclamo y una explicación del porque es requerida esta información. Una descripción de los procedimientos de revisión (ej. Apelación) del plan y los tiempos Apelación de una Determinación Adversa de Beneficio Primer nivel de Revisión/Apelación Primer Nivel de Revisión: El reclamante puede apelar una negación de reclamo, pero debe hacerlo dentro de los primeros 90 días después de recibir la negación de beneficios. Todas las apelaciones por reclamos negados (o cualquier decisión que no cubra los gastos que el Reclamante crea debieran haber sido cubiertas) deben ser enviadas a la oficina de Centro de Reclamaciones Médicas del administrados del plan médico en Miami, Florida, U.S.A. Page 10 November 5, 2011

11 El administrador del plan médico realizara una revisión completa y justa del reclamo del Reclamante por individuos asociados con el administrador del plan médico, que no formaron parte en la negación inicial del reclamo y que no son subordinados de la gente que realizó la negación inicial. Los revisores no mostraran deferencia a la determinación adversa de beneficios inicial. Ellos tomarán en cuenta la información presentada por el Reclamante como soporte de la apelación, incluyendo información no presentada en conexión con el reclamo inicial. Ellos basarán su decisión en base a la aportación de un profesional en cuidados de la salud, con el entrenamiento y experiencia apropiados en el terreno médico envuelto en juicio médico si la decisión debe ser en su totalidad o en parte basada en juicio médico, incluyendo una determinación sobre si un tratamiento, medicación, u otro tratamiento es experimental, de investigación, o no medicamente necesario o apropiado. El profesional en cuidados de la salud que consulten no será el mismo que fue usado en la etapa de negación inicial o un subordinado del mismo. El Reclamante puede proporcionar al administrador del plan médico con información adicional que se relacione con el reclamo y el Reclamante puede pedir copias de la información que el administrador del plan médico tenga que corresponda a dichos reclamos. El administrador del plan médico notificara al Reclamante sobre la decisión por escrito dentro de los 90 días después de recibir la apelación del Reclamante. Segundo Nivel de Revisión/Apelación El Reclamante puede apelar una negación de reclamo de una apelación de primer nivel, pero debe hacerlo dentro de los 90 días siguientes a recibir la negación mencionada. Todas las apelaciones por dicha negación de reclamos deben ser enviadas a la oficina de Centro de Reclamaciones Médicas del administrador del plan médico en Miami, Florida, U.S.A. La revisión de segundo nivel tomara la misma forma que la revisión de primer nivel, previsto sin embargo, que ningún individuo involucrado en dicha revisión hay estado también involucrado en la negación de la revisión inicial o de la revisión de primer nivel. El administrador del plan médico notificará la decisión al Reclamante, por escrito y dentro de los 90 días de haber recibido la apelación de segundo nivel de parte del Reclamante. Revisión/Apelación Externa Si subsecuentemente a las revisiones de primer y segundo nivel, el administrador del plan médico ha negado las apelaciones del Reclamante por la prestación o pago de los servicios médicos o curso de acción o tratamiento, el Reclamante puede solicitar que la decisión sea revisada por un profesional de la salud independiente, que no tenga asociación con el administrador del plan médico si esta involucró juicios en cuanto a la necesidad medica, oportunidad, ámbito de la atención de salud, nivel de cuidado o efectividad del servicio de salud o tratamiento. El Reclamante puede enviar una solicitud por la revisión externa dentro de los 120 días siguientes a recibir Page 11 November 5, 2011

12 la notificación del administrador del plan médico en relación a la negación de la apelación de segundo nivel. El administrador del plan médico deberá ofrecer 2 opciones para que el miembro del plan escoja a quien realice la tercera y última revisión. Proceso de Resolución de Problemas Administrativos Se espera que los problemas de naturaleza médica se resuelvan mediante el proceso de apelaciones antes descrito. Todo problema de naturaleza administrativa como llamadas telefónicas o s no contestados, tiempos anormales de procesamiento de reclamos y todo tema relacionado a servicio al cliente debería ser dirigido al equipo de EW&HB para asistencia. Servicios Médicos fuera de su País de Residencia Los miembros del plan que viajen fuera de su país de residencia deben buscar proveedores dentro de la red mundial de VBI para beneficiarse de la aceptación de cartas de Garantía de Pago (GOPs) y descuentos por servicios. Antes de realizar su viaje a los Estados Unidos, es recomendable que los miembros del plan hagan una búsqueda Cuando un miembro del plan viaje a los Estados Unidos, la red de proveedores de CIGNA Healthcare está a su disposición y el miembro del plan puede beneficiarse de los descuentos en servicios ofrecidos por los proveedores pertenecientes a la red. Es recomendable que los miembros del plan busquen proveedores que pertenecen a la red cerca del área que visitarán, para así maximizar sus beneficios usando la red PPO. El acceso tanto a la red mundial de VBI como a la de CIGNA Healthcare está disponible presentando sus nuevas tarjetas del seguro. Page 12 November 5, 2011

13 Información de Vanbreda Internacional Valores y Principios de Servicio al Cliente de VBI Vanbreda International es experta en seguros internacionales de salud y en beneficios de los empleados para organizaciones y corporaciones multinacionales. Por más de 50 años, ha adquirido un entendimiento profundo de los retos cotidianos que enfrentan las organizaciones internacionales, sus expatriados y sus familias. Gracias a su conocimiento extensivo, a su experiencia y a su presencia global, puede ofrecer cobertura incluso donde otros no pueden hacerlo. A través de su red global de proveedores de salud de alta calidad, combinada con sus representantes locales y sus especialistas en atención al cliente, VBI es capaz de servir a los miembros del plan con conocimiento local. El enfoque de VBI de atención al cliente está basado en 3 valores clave: Respeto, Sensibilidad y Confiabilidad. VBI está comprometida a escuchar nuestras necesidades y expectativas, a pensar con nosotros y a desarrollar soluciones hechas a la medida de las singularidades específicas de nuestros miembros del plan. El personal multicultural y multilingüe de VBI está disponible ininterrumpidamente y en nuestro propio idioma. Procesos Operativos de VBI Vanbreda Internacional cuenta con certificación ISO 9001:2008 como administrador internacional de reclamos sobre beneficios de empleados. Desde 1998, esta certificación garantiza que la calidad del sistema de gestión de VBI está ajustada a los estándares más altos mediante procesos aprobados y documentados. VBI fue la primera compañía en su industria en obtener dicha certificación. Ser una compañía certificada en ISO implica medir y vigilar los procesos de reclamos y sus resultados de acuerdo a estrictos criterios de calidad y a continuación, a definir e implementar mejoras en el proceso según sea necesario. VBI vigila de cerca los siguientes indicadores claves de desempeño: Tiempo de respuesta del procesamiento de reclamos médicos Precisión procesal Precisión financiera Numero de pagos correcto Satisfacción de clientes Accesibilidad telefónica Page 13 November 5, 2011

14 Procesos Clave de VBI Dependiendo del tipo de servicio requerido (tratamiento ambulatorio, hospitalización/cirugía o emergencia) VBI ofrece dos procesos clave diferentes a sus clientes: Pago Directo o Reembolso Tratamiento Ambulatorio Al visitar a un medico u otro proveedor de servicio médicos, simplemente pague la factura y envíe luego su reclamo a VBI. En este caso, no se requiere contactar a VBI. Hospitalización o Cirugía VBI recomienda que los miembros del plan se contacten con ellos por adelantado para que sus representantes puedan ayudar con los preparativos necesarios y organicen el pago directo de los gastos médicos. Esto se puede hacer si el proveedor es parte de la red de proveedores de VBI o no. El compromiso de VBI es de emitir una carta de garantía en un periodo de hasta 48 horas para servicios programados. Emergencias En caso de una emergencia, VBI recomienda mostrar la tarjeta del seguro al proveedor medico en el momento de la admisión y hacer que alguien los contacte a la brevedad posible. El compromiso de VBI es de emitir una garantía de pago en un periodo de hasta 2 horas para situaciones de emergencia. Proceso de Pago Directo Para casos de admisiones programadas, debe seguirse los próximos pasos: 1. Identifique a su proveedor preferido Si el proveedor no está incluido en la lista de proveedores de VBI, contacte a VBI para que ellos puedan hacer los arreglos necesarios. 2. Obtenga el formulario de Estimación de Costo Solicite al proveedor medico que complete el formulario que se encuentra en la página web personalizada del miembro del plan 3. Envíe el formulario a VBI Solicite que el proveedor del servicio envíe el formulario completado mediante la dirección de o el número de fax. Page 14 November 5, 2011

15 4. Lleve consigo la Carta de Garantía recibida de VBI a la admisión programada VBI enviará la Carta de Garantía, después de recibir el formulario de Costo Estimado, al miembro del plan y al proveedor. 5. Luego de recibir la liquidación, pague el saldo correspondiente al paciente VBI liquida la cuenta directamente con el hospital. Luego, el miembro del plan recibirá un documento de liquidación y tiene que pagar la porción correspondiente al paciente. Proceso de Reembolso Para casos de visitas a consultorios u otros servicios médicos en los que el miembro del plan paga la cuenta y posteriormente solicita un reembolso, deben seguirse los pasos siguientes: 1. Pagar por los gastos médicos Solicite al proveedor que le emita una factura 2. Envíe un reclamos por los gastos a VBI Complete el formulario de Reclamo que se encuentra en la página web personalizada del miembro del plan y envíela a VBI junto con la factura original y las prescripciones e indicaciones. 3. Recibir el reembolso Un documento de liquidación será enviado al miembro del plan especificando los detalles del reembolso Servicio al Cliente y Capacidad Multilingüe de VBI La oficina de VBI en Miami, Florida, será el centro de contacto primario para el BID, coordinando la respuesta de servicio al cliente a los miembros del plan. La oficina de Miami es una de 3 oficinas regionales ofrecidas por VBI para proporcionar un servicio global, multilingüe e ininterrumpido. Las otras dos oficinas están localizadas en Amberes, Bélgica y Kuala Lumpur, Malasia. La oficina en Miami cuenta con personal que habla los cuatro idiomas del Banco. El objetivo del Centro de Contacto (CC) de VBI es responder el 95% de llamadas en 15 segundos con 80% de las consultas recibidas y contestadas durante la primera llamada por el representante de servicio al cliente (CSR). El objetivo de VBI es que el restante 20% sea Page 15 November 5, 2011

16 respondido inmediatamente por el CRS en la Unidad de Reclamos o después de una consulta más a fondo de los archivos por el CRS del CC. Los CCs trabajan con distribución de llamadas automática, lo que permite a la persona que llama recibir un mensaje de bienvenida y seleccionar el idioma de su elección de un menú de 6 idiomas distintos incluyendo francés, inglés y español. El sistema permite al CSR reconocer al cliente que llama al CC y el lenguaje escogido. Si la llamada no es respondida en 30 segundos, el sistema dirige la llamada a la oficina de respaldo. Si la razón de la llamada no es resuelta durante la primera llamada al CC, se añade una nota al registro del cliente y el sistema envira recordatorios a la persona a cargo hasta la resolución del problema Red Actual de Proveedores de VBI No se requiere que los miembros del plan selecciones proveedores de una lista preseleccionada, ya que el plan del BID reembolsará gastos incurridos con cualquier proveedor medico que preste beneficios cubiertos a los miembros del plan. Sin embargo, VBI cuenta con una red internacional de proveedores médicos que, dependiendo del país, ofrecen acuerdos de pago directo, acuerdos de reducción de precio o ambos. Esperamos que con el tiempo, el modelo de VBI de desarrollo de su red de servicio nos ayude a incluir a los proveedores preferidos de los miembros del plan del Banco con tarifas negociadas, lo que puede presentar alternativas a las opciones actúales. Los acuerdos de pago directo permiten a los miembros del plan a obtener cartas de garantía para evitar pagos adelantados por los tratamientos. La experiencia actual de VBI muestra que más del 80% de las admisiones a hospitales son resueltas mediante pago directo (Incluyendo todas las regiones en las VBI opera) VBI recomienda que los miembros del plan se contacten con ellos por adelantado para que sus representantes puedan ayudar con los preparativos necesarios y organicen el pago directo de los gastos médicos. Esto se puede hacer si el proveedor es parte de la red de proveedores de VBI o no. El compromiso de VBI es de emitir una carta de garantía en un periodo de hasta 48 horas para servicios programados y de hasta 2 horas para emergencias. Los acuerdos de reducción de precio pueden incluir tarifas preferenciales, descuento en los gastos de habitaciones y descuentos por pronto pago. Un acuerdo de descuento no implica que el importe total de la factura será aceptada. Un listado parcial de los proveedores actuales de servicios médicos de VBI está disponible como referencia. La lista completa de los proveedores de VBI estará disponible una vez que la página web dedicada esté disponible en diciembre Page 16 November 5, 2011

17 Change of Medical Plan Administrator for National staff, International Staff, and Retirees outside the United States: IDB Medical Plan and VBI Information IDB Medical Plan Plan Benefits o Medical Plan Benefits o Prescription Plan Benefits o Dental Plan Benefits o Vision Plan Benefits Payment Mechanism for Medical Expenses Claims Processing & Reimbursement Medical Related Appeal & Administrative Resolution Processes Medical Services Outside Base Country VBI Information VBI Principles and Values VBI Operating Processes VBI Customer Services and Multilingual Capabilities VBI Current Network of Providers Page 1 November 5, 2011

18 IDB Medical Plan Plan Benefits The IDB Insurable Benefits Program provides worldwide coverage for medical, dental, preventive care, vision, life insurance and Long term Disability needs. These benefits are available for eligible members of the program under the terms and limits established by the plans that comprise this program. The IDB contracts an outside company that provides administrative services in connection with the program in charge of reviewing the claims related to the nature of this Plan. The medical plan administrator does not have the authority to make changes to the IDB medical program design. Therefore, the current IDB medical program benefits and their respective coverage will continue to be the same once Vanbreda International becomes the IDB medical plan administrator. Each of the plans included in the Insurable Benefits Program provides comprehensive coverage that s designed to protect you and your authorized eligible dependents. The following information have been extracted from the Insurable Benefits Program Handbook, which contains complete information of the available plans including benefits, limitations and exclusions; along with other useful information. The Handbook is currently being revised as part of the implementation process and the information provided by the new medical plan administrator. Medical Plan The Medical Plan provides medical benefits for all plan participants. The plan is called Indemnity Plan and it reimburses you after you have incurred the medical expenses and have filed a claim with the medical plan administrator. The Medical Plan is managed by the medical plan administrator, who is in charge of the claim processing and analysis, as well as handling claim appeals. Claim decisions are based on Medical Necessity, which is evaluated by the claims administrator; ruled by the guidelines, policies, limits and exclusions of this plan. The IDB Medical Plan only covers medically necessary services. Medically Necessary or Medical Necessity means health care services that a health care provider or physician would provide to a patient in order to evaluate, diagnose or treat a medical condition (illness, injury, disease or its symptoms). The health care services must be in accordance to generally accepted standards of medical practice, clinically appropriate (type, frequency, extent, duration, etc), considered effective for the patient s medical condition; and not primarily for the convenience of the patient or attending physicians, and not more costly that alternative services as likely to produce Page 2 November 5, 2011

19 equivalent therapeutic/diagnostic results. It s important to remember that what you or your doctor defines as medically necessary may not be consistent with the coverage rules of the IDB Medical Program. Before you have any procedure, especially one that is potentially expensive, review your benefit handbook to make sure it is covered. If you are not sure, please contact a medical plan administrator customer service representative. The Benefits The Medical Plan provides a full range of health care benefits and covers: Doctor s office visits Routine preventive care Inpatient hospital services Outpatient services at hospitals, doctors offices and other facilities Emergency care Medical Plan Coverage The Table of Covered Medical Services outlines the benefits that the Medical Plan provides and includes: Coinsurance that the plan pays Service-specific maximums for certain benefits Out-of-pocket maximums that apply to the coverage level you select Services in the table that are underlined indicate that, in the United States, those services are subject to pre-admission certification and/or continued stay review. Covered Medical Services 1. Routine Care Benefits Plan members and their authorized eligible dependents are eligible for routine care benefits such as immunizations and annual physicals at all times up to the annual benefit maximums. Further information can be found on the table of preventive care benefits. 2. Ambulances Charges for local ambulance service to or from the nearest hospital where the needed medical care and treatment can be provided. Local ambulance service includes Medivac helicopters, as long as their use is medically warranted. 3. Hospital bed, hospital board, services, and supplies Page 3 November 5, 2011

20 Charges made by a hospital for bed and board, and for other necessary services and supplies; subject to the limits shown in the table of covered benefits. 4. Outpatient hospital medical care Charges made by a hospital, for medical care and treatment provided on an outpatient basis. 5. Surgical facilities Charges made by a freestanding surgical facility, for medical care and treatment. 6. Outpatient mental health services Charges made by a facility licensed to furnish mental health services, for care and treatment of mental illness provided on an outpatient basis. 7. Outpatient treatment of alcohol and drug Addiction Charges made by a facility licensed to furnish treatment of alcohol and drug abuse, on its own behalf, for care and treatment provided on an outpatient basis. 8. Physician and other fees Charges made by a physician, a psychologist and other licensed health care professional services and who provides medical services which are within the scope of his or her license. 9. Professional nursing services Charges made by a nurse for professional nursing services. 10. Anesthetics Charges made for anesthetics and their administration. 11. Laboratory tests Charges for diagnostic X-rays, laboratory examinations, and Advanced Radiological Imaging. 12. Radiation and other treatments Charges for radium or radioactive isotope treatment, chemotherapy, and dialysis. 13. Blood Charges for blood transfusions, and blood not donated or replaced. 14. Gases Charges for oxygen, other gases, and their administration. 15. Hearing Aids Charges for hearing aids or examinations for prescription or fitting thereof. Page 4 November 5, 2011

21 16. Medical Equipment Durable medical equipment may be purchased if it provides cost-effective alternative to rental. The medical plan administrator must approve all durable medical equipment purchases. 17. Prosthetic devices 18. Dressings and prescriptions Charges for dressings, drugs and medicines lawfully dispensed only upon the written prescription of a physician. Please refer to the Prescription Drug Plan for further details. 19. Physical, occupational, or speech therapy Charges for physical, occupational, and/or speech therapy for restorative results. 20. Organ transplants Charges made for or in connection with approved organ transplant services, including immune-suppressive medication; organ procurement cost and donor s medical costs. The amount payable for donor s medical costs will be reduced by the amount payable for those costs from any other plan. 21. Cataract surgery follow-up Charges made for the purchase of the first pair of eyeglasses or contact lenses following cataract surgery. 22. Home Health Care * Charges made by a home health care agency for the following medical services and supplies provided under the terms of a home health care plan for the person named in that plan: a. part-time or intermittent nursing care by or under the supervision of a registered graduate nurse b. part-time or intermittent services of a home health aide c. physical, occupational, respiratory or speech therapy d. Medical supplies; drugs and medicines lawfully dispensed only on the written prescription of a physician; and laboratory services; to the extent that such charges would have been considered covered expenses had a person required confinement in the hospital as a registered bed patient or confinement in a skilled nursing facility. * The medical plan administrator must approve home health care benefits. 23. Hospice care Page 5 November 5, 2011

22 Charges made due to terminal illness for the following hospice care services provided under a hospice care program and with confirmation from a physician of life expectancy of six months or less: a. Bed, board, services and supplies, subject to the limitations provided by a certified hospice facility b. Services provided on an out-patient basis provided by a hospice facility c. Professional services provided by a physician d. Pain relief treatment, including drugs, medicines and medical supplies Prescription Plan The Prescription Drug plan is an Indemnity Plan and it reimburses you after you have incurred the Drug prescription expenses and have filed a claim with the medical plan administrator. As a National Plan participant, no matter which country you are in, you are covered for prescription drugs. You simply purchase your medication and file a claim. In the U.S, when you get your prescriptions at a pharmacy included in the network, show their Medical Plan ID card and (in most cases) pay only the co-payment. A co-payment is a fixed dollar amount plan members pay for your prescriptions. Plan members may go to a pharmacy of their choice; however, costs are usually much higher in pharmacies not part of the network. In the US, the Prescription Drug Plan is a Mandatory Generic Substitution Plan. However, it also includes coverage for brand-name drugs. When your prescription is available in a brand-name and generic form, your pharmacist will automatically dispense the generic form. When your doctor prescribes a brand Drug on the prescription form the pharmacist should dispense the prescription exactly as written. For those cases the physician must use the term dispense as written or DAW for brand name only. Please refer to the table of prescription plan benefits. Dental Plan The Dental Plan covers the plan participants for routine preventive care, basic and major restorative care, oral surgery, and orthodontics. Normal dental care, provided the charges are reasonable and customary and do not exceed the amounts that would have been charged in the absence of insurance, are covered under the Dental Plan. The Dental Plan adopts the guidelines and dental definitions of the plan administrator outlined in this section and provide benefits based on Dental Necessity. Page 6 November 5, 2011

23 The Dental plan is called Indemnity Plan and it reimburses you after you have incurred the medical expenses and have filed a claim with the medical plan administrator. Covered Dental Services The Table of Covered Dental Services outlines the benefits covered by the plan. Coverage for Dental Accidental Damage If an accident or injury causes damage to your sound, natural teeth, you are covered for benefits, and the annual dental maximum does not apply. Benefit Maximums For covered services, excluding Orthodontic treatments, the benefit maximum is $1,500 USD Annual Limit. This limit renews each calendar year, but it is not carried over from the previous year. For orthodontic benefits (like braces; for example), the benefit maximum is per lifetime meaning the limit is not renewed each year. Pre-Determination of Benefits When you and your dentist know that you ll need work that s more extensive than just routine care, your dentist should fill out a claim form for pre determination of benefits before you get treatment. Once the medical plan administrator reviews the information, they ll inform you and your dentist what s covered and how much the Dental Plan will pay. Dental Plan Treatments The Dental Plan considers that services begin when your dentist or someone working under his or her direction actually begins performing treatment. Some exceptions include: Fixed bridgework, full dentures, or partial dentures: When the first impressions are taken and/or abutment teeth are fully prepared. Crowns, inlays, or onlays: On the first day of preparation of the affected tooth. Root canal therapy: When the pulp chamber of the tooth is opened. These services fall into a different category because, by their nature, they often require other related services that the Dental Plan considers part of the same treatment. Vision Plan The Vision Plan provides routine eye care benefits for plan members and their authorized eligible dependants. Page 7 November 5, 2011

24 Covered Vision Services 1. Eye exams 2. New frames and lenses, or contact lenses Once you receive a Vision Plan service, you will need to wait 24 months before the plan will pay benefits for the same services again. The Table of Covered Vision Services outlines the benefits covered by the plan. Payment Mechanism for Medical Expenses For National Staff & National Retirees and their authorized eligible dependents residing outside the United States the plan is called an Indemnity Plan and it reimburses the plan member after a medical expense occurs and a claim is filed with the medical plan administrator. For International Staff (Expats) & International Retirees residing outside the U.S., although the PPO plan is available while in the U.S., the plan member is required to file a claim with the medical plan administrator after incurring a medical expense outside the U.S. National Staff, International Staff, or Retirees living outside the United States should look for providers in VBI s network worldwide to benefit from the acceptance of Guarantees of Payments (GOPs) and discounted rates. When a National Staff, International Staff, or Retiree living outside the U.S. needs medical care in the U.S., CIGNA Healthcare s network is accessible and the plan member can benefit from the discounted rates offered by the network providers. Plan members are encouraged to search for in-network providers close to the area of travel, in order to maximize your benefits by using the PPO network. Claims Processing and Reimbursements Claims for reimbursement of expenses incurred outside the U.S. should be submitted as soon as possible after the expense is incurred. Each medical, prescription drug, vision, and dental claim should be submitted using the forms assigned by the Medical plan administrator which will be available in the VBI dedicated website. In order to qualify for payment benefits, a claim related to services provided during any calendar year must be received by the medical plan administrator by June 30 of the following year. Page 8 November 5, 2011

25 Plan members are encouraged to register in VBI s dedicated website to be able to submit their claims through VBI s secure . Secure allows plan members to submit claims from any place and provides the most reliable way to submit a claim. Alternatively, you can submit your claims through regular mail using the appropriate form. For all services incurred, you will receive an Explanation of Benefits (EOB) statement from the claims administrator. The EOB shows how the submitted charges affect your deductible (for out-of-network services), the portion of the submitted charges that were paid by the plan, and what portion (if any) is your responsibility. VBI s turnaround time for handling medical claims is as follows: 95% within 5 working days 99% within 9 working days Medical Related Appeal & Administrative Resolution Processes Appeal Process The IDB offers a three level appeal process to resolve contractual disputes regarding postservice payment and denials. This appeal process provides an opportunity for plan members to challenge a decision made by the medical plan administrator; who has the responsibility, as delegated by the IDB, to predetermine benefits according to standard market best practices. If a claim is denied (initially or on appeal), the plan member (claimant) will be sent written notice of the decision including the following: The reasons for the decision Reference to the plan provisions on which the decision is based A description of any additional information needed to support the claim and an explanation of why that information is necessary A description of the plan s review (i.e., appeal) procedures and the time limits applicable to such procedures Appealing an Adverse Benefit Determination First-level Review/Appeals Level 1 Review: A claimant may appeal a claim denial, but must do so within 90 days following receipt of the denial for benefits. All appeals for claim denials (or any decision that does not cover expenses the Claimant believes should have been Page 9 November 5, 2011

26 covered) must be sent to the Medical Claims Center of the Medical Plan Administrator s office in Miami, Florida, U.S.A. The medical plan administrator will conduct a full and fair review of the Claimant s claim to be performed by individuals associated with the Medical Plan Administrator, but who were not involved in making the initial denial of the claim and who are not their subordinates. The reviewers will not afford deference to the initial adverse benefit determination. They will take into account all information presented by the Claimant in support of the appeal, including information not presented in connection with the initial claim. They will base their decision on input from a health care professional who has appropriate training and experience in the field of medicine involved in the medical judgment if the review would be decided in whole or in part on a medical judgment, including determinations as to whether a particular treatment, drug, or other item is experimental, investigational, or not medically necessary or appropriate. The health care professional they consult with will not be the same one utilized at the initial claim denial stage or his or her subordinate. The Claimant may provide the medical plan administrator with additional information that relates to the claim and the Claimant may request copies of information that the medical plan administrator has that pertains to such claims. The medical plan administrator will notify the Claimant of the decision in writing within 90 days of receiving the Claimant s appeal. Second-level Review/Appeals A Claimant may appeal a Level 1 Review claim denial, but must do so within 90 days following receipt of the Level 1 Review denial for benefits. All appeals for such claim denials must be sent to the Medical Claims Center of the Administrator s office in Miami, Florida, U.S.A. The Level 2 Review will take the same form as the level 1 Review, provided, however, that no individuals involved in such review shall have also been involved in either the initial or Level 1 Review denials of the claim. The Medical plan administrator will notify the Claimant of the decision in writing within 90 days of receiving the Claimant s Level 2 Review appeal. External Review/Appeal If, subsequent to the Level 1 and 2 Reviews, the Medical plan administrator has denied the Claimant s appeal for the provision of or payment for a health care service or course of treatment, the Claimant may have a right to have the decision reviewed by independent health care professionals who have no association with the Medical plan administrator if the decision involved making a judgment as to the Page 10 November 5, 2011