ACTUACIÓN DE URGENCIA ANTE UNA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA PRETÉRMINOS Y PREVIABILIDAD FETAL.

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1 Título: ACTUACIÓN DE URGENCIA ANTE UNA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA PRETÉRMINOS Y PREVIABILIDAD FETAL. Autor: Carolina Larrondo Garcilaso de la Vega Palabras claves: Rotura prematura de membranas, pretérmino, previabilidad Introducción: La RPM se considera una complicación de la gestación y su repercusión va a depender de la edad gestacional a la que tenga lugar. Las edades gestacionales en las que vamos a centrar nuestra revisión bibliográfica son de por si urgencias obstétricas, puesto que existe una morbimortalidad fetal muy elevada relacionada con la inmadurez. Se define la Rotura Prematura de Membranas Amnióticas (RPM) como la falta de integridad del saco ovular que envuelve al feto, y que permite la salida de líquido de la cavidad amniótica y la puesta en contacto de este con en endocervix y la vagina antes del comienzo del parto en su fase activa, independientemente de la edad gestacional (1)(3) Si se produce antes de las 37 semanas de gestación (SG) se conoce como RPM pretérmino y aunque tiene una frecuencia del 2-4%, es la causa del 40% de los nacimientos prematuros. (3) En aquellos casos en los que ocurre antes de las 24 SG, hablamos de RPM previabilidad fetal. Es una complicación infrecuente (1-7/1000 gestaciones), pero con morbilidad materna y fetal elevada. (2) Las graves consecuencias fetales relacionadas con la morbimortalidad por la inmadurez y la posible infección corioamniótica, como resultado de la exposición de las membranas, con importante repercusión materna y fetal, son una justificación más que viable para que actualicemos los conocimientos y las medidas a seguir ante una urgencia de este tipo. Objetivo: Principal: Determinar las medidas a seguir ante una RPM en gestantes pretérmino y previabilidad en base a la evidencia científica existente.

2 Secundario: Valorar el efecto que la aplicación de estas medidas tiene en el riesgo de infección secundario a la RPM. Estimar el efecto que la aplicación de estas medidas tiene en la morbimortalidad fetal. Método y material: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Cuiden, Cuiden Plus, Cochrane, y Scopus empleando las palabras claves mencionadas anteriormente. Para la revisión bibliográfica en las bases de datos expuestas se emplearon diversas sintaxis de búsqueda introduciendo las mismas mediante una conexión lógica a través de los operadores booleanos universales AND (y), OR (o) y NOT (No) para búsquedas complejas. De las revisiones y ensayos clínicos consultados, se seleccionaron 15 artículos por ajustarse al objeto de la revisión, publicados todos ellos entre el año 2011 hasta el Resultados: De los artículos seleccionados, por su actualización y rigor científico, se obtienen los siguientes resultados en base a diversas actuaciones que se plantean ante una RPM. Establecemos una guía de actuación general a seguir ante una gestante con sospecha de RPM, sea cual sea su SG. La evaluación inicial incluiría: (6) 1. Ingreso. 2. Realización/ actualización de historia clínica, donde se valorará: - Factores de riesgo obstétrico: Tiempo de evolución de la sospecha de RPMA. Ausencia/presencia de factores de riesgo infecciosos Uso actual de tratamientos tópicos genitales. Existencia de factores predisponentes ya sean maternos, ovulares y/o fetales. Percepción de metrorragia. Antecedentes obstétricos.

3 - Edad gestacional por la datación de las ecografías iniciales. - Localización placentaria. 3. Exploración obstétrica básica: - Toma de cultivo vágino-rectal para cribado de estreptococo en caso de no tenerlo en las últimas cinco semanas. - Especuloscopia para confirmación de diagnóstico. - Tacto vaginal no intracervical (con guantes estériles) para valoración cervical (test de Bishop). NO en pretérminos. 4. Monitorización fetal no estresante en la que se valorará: - Estado de bienestar fetal. - Presencia y tipo de dinámica uterina. 5. Analítica con hemograma con fórmula y recuento y estudio básico de coagulación en los casos de no tenerlo en las últimas cinco semanas. 6. Se indicará control de constantes cada cuatro horas. Centrándonos en las gestaciones pretérminos y previabilidad exponemos los siguientes resultados respecto a determinadas actuaciones: La EXPLORACIÓN en los casos de RPM pretérmino y previabilidad deben minimizarse los riesgos de infección. Dado que el tacto vaginal (TV) incrementa el riesgo de infección, acorta el tiempo de latencia y añade poca información a la que puede ofrecer el espéculo, el TV sólo debe realizarse en caso de trabajo de parto o de que se haya decidido finalizar la gestación.( NE: IIb-B) (3) PROGRAMACIÓN DEL PARTO/ EXPECTANTE, en todos las revisiones o trabajos de investigación consultados que hablan de este aspecto, concluyen que aunque parece observarse una disminución del número de corioamnionitis, el número de cesáreas aumentan (7). No se asocia con una mejor supervivencia perinatal ni con una reducción de la morbilidad perinatal. Por lo que siempre que se descarte corioamnionitis y compromiso fetal se debe optar por una conducta expectante ante la RPMPT. (2,4,7, 15) En caso de llegar a la 34SG se recomienda la finalización del parto puesto que la morbilidad neonatal relacionados con la prematuriedad es baja y existe un riesgo potencial mayor de corioamnionitis (2) ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA, a pesar de la ausencia de pruebas de beneficios a más largo plazo en la niñez, se asocia con reducción de la morbilidad materna y neonatal, (2) prolongación del embarazo y mejoras en algunas afecciones neonatales a corto plazo, lo que permiten recomendar la prescripción sistemática de antibióticos en el

4 manejo expectante de la RPMPT (A) (2-6, 9,12,13) con un mayor beneficio a edades gestacionales tempranas (<32SG) (2). No puede precisarse el antibiótico de elección ni tampoco la pauta recomendada pero sí, que debe evitarse la amoxicilina-clavulánico por el mayor riesgo de enterocolitis necrosante neonatal (NE:Ia-A) (2,12) ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B, la profilaxis antibiótica frente al SBA debe iniciarse inmediatamente al ingreso con penicilina G (B) salvo que exista un cultivo vagino-rectal frente a EGB realizado en las últimas cinco semanas con resultado negativo. (2-5,11) Esta profilaxis no será precisa si la pauta de antibióticos prescrita para el tratamiento de la RPM (motivo de ingreso), cubre frente a EGB (2) CORTICOIDES, su uso de corticoesteroides antenatal para la maduración pulmonar fetal tras la RPMPT está ampliamente recomendado (A) (2). TOCÓLISIS, la revisión sugiere que el tratamiento tocolítico para las embarazadas con RPMPT no redunda en un beneficio, e incluso hubo un aumento de la corioamnionitis materna sin beneficios significativos con respecto a la morbimortalidad materna e infantil, por lo que NO está recomendada la administración de la misma(a) (2,4-6,14) Una mención aparte, cuando nos encontramos ante una RPM previabilidad, la actitud a seguir, siempre que haya estabilidad analítica y clínica materna, se tomará en consenso con los padres dado el mal pronóstico fetal y las posibles complicaciones. (2,4,15)

5 PARTO PROGRAMADO/CONDUCTA EXPECTANTE ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS SBA CORTICOID ES TOCOLOSIS PRETERMINO PREVIABILIDAD Siempre que se descarte corioamnionitis y compromiso fetal se debe optar por una conducta expectante ante la RPMPT. (2,4) En caso de llegar a la 34SG se recomienda la finalización del parto(2) En función de la causa y el pronóstico de la gestación, se tomará una decisión consensuada con la paciente. (2,4,15) -ILE estaría justificada. -Manejo expectante siempre que estabilidad clínica y analítica. Recomendar la prescripción sistemática de antibióticos en el manejo expectante de la RPMPT (A) (2-6, 9,12,13) Mayor beneficio a edades gestacionales tempranas (<32SG) (2) Amplio consenso en su recomendación. (14) Iniciar profilaxis frente al SBA al ingreso con penicilina G (2-5, 11) La profilaxis antibiótica para la RPM cubre el SBA. (2) El uso antenatal para la maduración pulmonar fetal tras la RPMPT está ampliamente recomendado (2). NO está recomendada la administración de la misma(a) (2,4-6,14) NO está recomendada la administración de la misma(a) (2,4-6,14) *Tabla resumen resultados. Conclusiones: Objetivo principal + Destacar que la RPM pretérmino es una urgencia obstétrica bastante frecuente con posibles consecuencias en la morbimortalidad materno-fetal, por lo que requiere nuestra atención y la máxima actualización en los recursos que tenemos para atender a la misma. En caso de la RPM previabilidad, la frecuencia es mucho menor, pero las consecuencias pueden ser fulminantes para el feto y para la madre si pasamos por alto los signos de infección tan frecuente en estos casos. Con la actualización en las conductas más apropiadas a seguir conseguimos una disminución de la práctica clínica hacia la línea más adecuada. + Como enfermeras especialistas tenemos la obligación de conocer las mejores terapias basadas en la evidencia científica existente, puesto que además de ser las encargadas del seguimiento de la gestante seremos las que diagnostiquemos la RPM. + La actualización en la mejor vía de intervención ante estos casos supone una mejora en la seguridad de los pacientes (madre y feto), con la que podemos disminuir la elevada morbimortalidad de éstos.

6 Objetivos secundarios 1 + El empleo de terapia antibiótica profiláctica ante la RPM en pretérmino ha demostrado una disminución significativa del riesgo de corioamnionitis y sepsis neonatal. (2-6, 9,12, 13,14) Aun así no se ha identificado el antibiótico de elección ni la mejor pauta a seguir, por lo que podrían seguirse nuevas líneas de investigación en esta dirección. + La programación del parto se asocia con una disminución del riesgo de corioamnionitis, aunque en las mujeres que tienen su parto antes de las 24 horas desde la RPMATPP, no hubo una reducción significativa en la incidencia de sepsis neonatal asociada con el mismo. (10) + El tratamiento tocolítico para las embarazadas con RPMPT no redunda en un beneficio, e incluso hubo un aumento de la corioamnionitis materna sin beneficios significativos con respecto a la morbimortalidad materna e infantil, por lo que NO está recomendada la administración de la misma(a) (5,7-9,17) Objetivo secundario 2 + El uso de corticoesteroides antenatal para la maduración pulmonar fetal tras la RPMPT está ampliamente recomendado (A) (5).Se ha demostrado que disminuyen el riesgo de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante, sin aumentar la infección neonatal o la morbilidad infecciosa materna. (5) En la actualidad no hay datos suficientes para poder evaluar las consecuencias que puedan tener las dosis múltiples, por lo que deberían seguirse nuevas líneas de investigación. + Las medidas que disminuyen el riesgo de infección, anteriormente descritas, se traducen en una disminución de la morbimortalidad materna y fetal. Bibliografía: 1. G. N. María José, I. H. Francisco Javier, R. R. Iluminada, V.V.Vicente. Secuencia segura y eficiente de pruebas diagnósticas para la RPM. Hygia de enfermería. Nº 81, Año XIX Rotura prematura de membranas. Protocolos asistenciales en obstetricia. Sociedad española de obstetricia y ginecología. Actualizada en D,Morella Bailo, T. Lanzuela Benedicto y E. Marco Villacampa. Rotura prematura de mamabranas. Cap 14. Obstetricia para matronas. Guía práctica. Ed Panamericana T.Cobo, S. Ferrero, M.Pérez, M. Palacio. Protocolo RPM a término y pretérmino. Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal Hospital Clínic Hospital Sant Joan de Déu Universitat de Barcelona. Actualizado

7 5. S.R. María Elena, R.G. María Alba, G.R. Verónica. Revisión de la evidencia sobre la rotura prematura de membranas: buena atención intrahospitalaria de la matrona. PARANINFO DIGITAL. MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD. ISSN: AÑO VII N Protocolo de actuación en la rotura prematura de membranas en embarazos a término cerca del término en la Unidad de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Jerez Sarah L Buchanan, Caroline A Crowther, Kate M Levett, Philippa Middleton, Jonathan Morris. Parto temprano programado versus conducta expectante para mujeres con rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto prematuro antes de las 37 semanas de gestación para mejorar el resultado del embarazo (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 3 Art no.cd Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 8. Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) (Review). Cochrane review. The Cochrane Library 2007, Issue 4 9. Rotura prematura de membranas. Definición. SEGO 10. Wojcieszek A, Stock O, Flenady V. Antibióticos para la rotura prematura de membranas a término o cerca del término. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 10. Art. No.: CD DOI: / CD LV.Jaime Alberto, C.M. Germán. Streptococcus agalactiae en gestantes: diagnóstico y profilaxis. Medicina & Laboratorio. VOL. 19, nº Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibióticos para la rotura prematura de membranas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 12. Art. No.: CD DOI: / CD Perdikiri Olivieri L. Antibióticos para la rotura prematura de membranas en partos pretérmino: prevención de muertes neonatales debidas a complicaciones secundarias a parto prematuro e infección. Evid Pediatr. 2011;7:75. Traducción autorizada de: Centre os reviews and dissemination (CRD). 14. Mackeen A, Seibel-Seamon J, Grimes-Dennis J, Baxter J, Berghella V. Tocolíticos para la rotura prematura de membranas antes de término. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 10. Art. No.: CD DOI: / CD Adriana Doren V. 1, Jorge Carvajal C. 2, PhD. Alternativas de manejo expectante de la rotura prematura de membranas antes de la viabilidad en embarazos únicos. REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3): M. Palacio, T.Cobo, A. Plaza. Protocolo: S