A FONDO: Biomarcadores en cáncer de pulmón ALK y ROS1

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Gabriel Toro Pinto
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1 A FONDO: Biomarcadores en cáncer de pulmón ALK y ROS1 Dra. Lara Pijuan Servicio de Patología Hospital del lpijuan@hospitaldelmar.cat

inoperables o bien metastásicos. 3 pilares en oncologia:.- QUIMIOTERAPIA.

2 Introducción Carcinoma de célula no pequeña (CPCNP 85 %) CIR +/- Tx oncológico El 70 % de los nuevos casos diagnosticados de CPCNP serán en estadios avanzados, localmente inoperables o bien metastásicos. 3 pilares en oncologia:.- QUIMIOTERAPIA.- TERAPIAS DIRIGIDAS.- INMUNOTERAPIA 1 Diagnóstico histológico 2 Caracterización genética 3 Estado de PD-L1

3 Terapias Dirigidas Caracterización genética Adenocarcinoma Carcinoma escamoso (nunca fumadores) CPCNP-NOS JTO March 2016 IASCL

Terapias Dirigidas Las recomendaciones para el tratamiento en primera línea se dividen en : Paciente con mutaciones Paciente sin mutaciones EGFR ALK o ROS1 Crizotinib (Xalkori, Pfizer).

4 Terapias Dirigidas Las recomendaciones para el tratamiento en primera línea se dividen en : Paciente con mutaciones Paciente sin mutaciones EGFR ALK o ROS1 Crizotinib (Xalkori, Pfizer). Afatinib (Gilotrif, Boehringer Ingelheim), Erlotinib (Tarceva; Genentech, Astells) o Gefitinib (Iressa, Astrazeneca), Alta expresión PD-L1 Pembrolizumab (Keytruda, Merck) Baja expresión PD-L1 Quimioterapia estándard Update ASCO clinical practice guideline J Clin Oncol 35; 2017

5 Biomarcadores No hay suficientes evidencias para recomendar estudio de: HER2, BRAF, RET, MET Ensayos clínicos NGS Guias CAP/ASCO 2016, draft

6 Biomarcadores PD-L1 HER2, BRAF, RET ROS1, MET Rev Española 2015; 48(2):80-89

Biomarcadores Los test genómicos para el CPCNP están

con CPCNP no escamoso en New Jersey y Maryland durante 3

7 Biomarcadores Los test genómicos para el CPCNP están infrautilizados en la práctica clínica EGFR y ALK, BRAF, ERBB2 (HER2),MET, RET y ROS1. Estudio retrospectivo de los test genómicos realizados en pc con CPCNP no escamoso en New Jersey y Maryland durante 3 años ( ). EGFR, ALK Gutierrez ME, et al. Clin Lung Cancer BRAF, ERBB2 (HER2), MET, RET, ROS1

8 ALK ALK - ALK (anaplastic lymphoma kinasa) es un receptor transmembrana con actividad tirosina quinasa localizado en 2p23. ligand-independent - Reordenamiento ALK: 1-5 % de CPCNP - En CPCNP la principal activación de ALK se produce por la formación de genes de fusión (también mutaciones descritas) genes de fusión distintos: EML4-ALK el más frecuente, con 13 variantes descritas. - Mútuamente excluyente con mutaciones de EGFR y KRAS. - En 2014 Crizotinib es una opción en Primera Línea

9 ALK Cómo se puede determinar? FISH Señal Split Señal fusión Sonda de FISH Vysis ALK Break Apart Probe Kit Resultado FISH positivo: Señales roja y verde separadas en >15 % de células tumorales. Valorar un mínimo de 50 células tumorales. Imágenes package insert Vysis ALK (Abbott Molecular)

10 Caso H.del Mar Guía valoración de ALK (D5F3) Dx Assay (Ventana) Cáncer de pulmón ALK Cómo se puede determinar? IHQ VENTANA ALK D5F3 CDx Assay (Medical Systems Inc, Tucson, AZ)

11 ALK Cómo se puede determinar? IHQ D5F3 Casos Biomarker Point

12 ALK Cómo se puede determinar? IHQ D5F3 Casos Biomarker Point

13 Casos H.del Mar Guía valoración de ALK (D5F3) Dx Assay (Ventana) Cáncer de pulmón ALK Cómo se puede determinar? IHQ D5F3

14 ALK Cómo se puede determinar? Guias CAP/ASCO 2016, draft Casos H.del Mar

ALK 1031 casos (TMA) Ventana ALK D5F3 CDx (+/-) Novocastra

2+14, 3+16 20 Disc 3 I-F+ 17 I+F-) S:48 % D5F3 total de

15 ALK 1031 casos (TMA) Ventana ALK D5F3 CDx (+/-) Novocastra 5A4 (-/1+/2+/3+) FISH Discordantes NGS FISH (+=33, 3,2 %) Journal of Thoracic Oncology 2016 Vol. 11 No. 4: (+=32, 5 Disc 2 I-F+ 3 I+F-) S:91 % (+=47, 1+17, 2+14, Disc 3 I-F+ 17 I+F-) S:48 % D5F3 total de discordancias en la literatura : 1,2 % I+F- 100 % respondieron al tx I-F+ 46 %

ALK 29 Pacientes ALK + (IHQ y/o FISH) Estadío IV tratados con Crizotinib (inh ALK) en biopsias pequeñas o PAAF Todos los pacientes ALK IHQ+ respondieron excepto 3 con resistencias primarias.

16 ALK 29 Pacientes ALK + (IHQ y/o FISH) Estadío IV tratados con Crizotinib (inh ALK) en biopsias pequeñas o PAAF Todos los pacientes ALK IHQ+ respondieron excepto 3 con resistencias primarias. No respuesta tumoral en 13 pc FISH+ / IHQ- Clin Cancer Res 2017; 23(15) ALK-IHQ es superior a ALK-FISH en biopsia pequeña o PAAF para predecir la respuesta al tratamiento en pacientes con CPCNP avanzado.

ROS1 ROS1 - ROS1 es un receptor tirosina quinasa de la familia de la insulina localizado en 6q22 que promueve la proliferación e inhibe la apoptosis celular. - Reordenamientos de ROS1: 1-2 % de CPCNP.

17 ROS1 ROS1 - ROS1 es un receptor tirosina quinasa de la familia de la insulina localizado en 6q22 que promueve la proliferación e inhibe la apoptosis celular. - Reordenamientos de ROS1: 1-2 % de CPCNP genes de fusión distintos, perfil más variado que ALK. - 50% secuencia homóloga a ALK - Se benefician de tratamiento con Crizotinib - Hay poca información aún respecto si los tests de reordenamientos de ROS1 serán predictivos. Thunnissen E. Arch Pathol Lab Med 2017 Imágenes de IASLC Atlas of ALK and ROS1 Testing in Lung Cancer

18 ROS1 ROS1 Cómo se puede determinar? IHQ Técnica de cribado ROS1 (D4D6 ) Cell Signaling Technology S: 100% E: 92% Caso H.del Mar (S.Clavé) Guía valoración de ALK (D5F3) Dx Assay (Ventana)

19 ROS1 ROS1 Cómo se puede determinar? IHQ Técnica de cribado confirmados por un método molecular o citogenético FISH Split signal Fused signal ROS1 (D4D6 ) Cell Signaling Technology S: 100% E: 92% Reordenamiento si en 15%: - Señal de break-apart - Señal 3 ROS1 extra Caso H.del Mar (S.Clavé) Imágenes package insert ZytoLight ROS1 (ZytoVision) Bubendorf y cols., Virchow Arch 2016

20 ALK-ROS1 SONDAS DUALES ALK Y ROS1 ROS1 positivo FlexISH ALK/ROS1 DistinguISHTM Probe, ZytoVysion

21 Retos actuales RETO DE LA MUESTRA PEQUEÑA 1.- Variar la gestión de la muestra al laboratorio IASCL Atlas of PD-L1 Immunohistochemistry testing in lung cancer

22 Retos actuales RETO DE LA MUESTRA PEQUEÑA 2.- Optimización del material: utilizar también citologías Guias CAP/ASCO 2016, draft Cancer Cytopathol 2017;125:817 30

enteros para FISH) ALK FISH: Secadas al aire y teñidas en Giemsa requieren Carnoy 20, las de archivo no desteñir y se pueden

Muestras procesadas en citología líquida - LBC (ojo con los fijadores alcohólicos para la ICQ y los análisis moleculares) ALK

23 Retos actuales RETO DE LA MUESTRA PEQUEÑA 2.- Optimización del material: utilizar también citologías Extensiones fijadas o secadas al aire (buena calidad de DNA, núcleos enteros para FISH) ALK FISH: Secadas al aire y teñidas en Giemsa requieren Carnoy 20, las de archivo no desteñir y se pueden usar tras ICC. Tras ALK FISH DNA válido para EGFR. Muestras procesadas en citología líquida - LBC (ojo con los fijadores alcohólicos para la ICQ y los análisis moleculares) ALK FISH: Artefactos con Cytofix (26 % no valorables) Guias CAP/ASCO 2016, draft Bloques celulares (ideal para cortes seriados, fijados en formol mejor que tras uno alcohólico) ALK FISH: Concordancias excelentes con biopsia ALK IHQ: Mejor método en bloques cel, siendo + S que el FISH

24 Retos futuros RETO DE LA MUESTRA PEQUEÑA 3.- Variar la metodología de trabajo EGFR KRAS ALK ROS1 MET MET NGS 10 ng DNA 10 ng RNA BRAF HER2 PCR RET NTRK IHQ/ FISH Permite reservar muestra, que suele ser limitada Permite analizar un mayor número de biomarcadores Permite el acceso de más pacientes a ensayos clínicos

25 Retos futuros RETO DE LA MUESTRA PEQUEÑA 3.- Variar la metodología de trabajo EGFR KRAS ALK ROS1 Cancer Cytopathol (6) p MET BRAF HER2 MET RET NTRK NGS PCR IHQ/ FISH Cancer Cytopathol (5) p

26 Retos futuros Caso H. del Mar (S.Clavé)

27 Plataformas

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Plataformas Evaluación comparativa de la expresión inmunohistoquímica (IHQ) de la proteína ALK entre 5 hospitales de la zona noreste. Hospital del Mar. Centro coordinador escaneado. Dra.

BMP-VC- 170002 BMP-VC- 170005 BMP-VC- 170016 BMP-VC- 170018 BMP-VC- 170019 A B C D E NEG/DUDOSO DUDOSO NEG NEG > FISH o 2ª > FISH opinión (polisomía?) NEG > Tinción débil en todas las células.

31 Plataformas Evaluación comparativa de la expresión inmunohistoquímica (IHQ) de la proteína ALK entre 5 hospitales de la zona noreste. Hospital del Mar. Centro coordinador escaneado. Dra. Lara Pijuan Hospital Vall de Hebron. Dra. Irene Sansano Hospital Clínic de Barcelona. Dr. Daniel Martinez Hospital Miguel Servet. Dra. Mar García Clínica Universitaria de Navarra (CUN). Dra. Lola Lozano. BMP-VC BMP-VC BMP-VC BMP-VC BMP-VC A B C D E NEG/DUDOSO DUDOSO NEG NEG > FISH o 2ª > FISH opinión (polisomía?) NEG > Tinción débil en todas las células. Debe ser negativo y no debería de pedir FISH NEG > Tinción débil en todas las células. Debe ser negativo y no debería de pedir FISH NEG > Tinción débil en todas las células. Debe ser negativo y no debería de pedir FISH NEG NEG DUDOSO > FISH NEG > No parecen citoplasmas DUDOSO > FISH a las células flotantes NEG/DUDOSO > FISH o 2ª opinión NEG DUDOSO > FISH o 2ª opinión NEG NEG NEG DUDOSO > FISH NEG Discordante 5/14 (35 %) Ningún error en los positivos Negativo vs Dudoso

32 Plataformas

33 ALK-ROS1 CONCLUSIONES - Actualmente la práctica común es realizar el estudio de ALK por IHQ sin necesidad de verificar su resultado por FISH. - La IHQ ha demostrado una fuerte correlación con la respuesta a los inhibidores de ALK. - La IHQ de ROS1 (D4D6) es una técnica robusta de screening por su excelente sensibilidad pero aún es necesario verificar su resultado por FISH, RT-PCR o NGS porque hay casos heterogéneos que expresan la proteína sin estar reordenados (Falsos positivos). IASCL Atlas of ALK and ROS1 testing in lung cancer 2on Ed

- Mantener un continuo sistema de Control de Calidad.

34 Conclusiones finales Para optimizar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con CPCNP es esencial: - Establecer procedimientos estándar de trabajo que se adapten a las situaciones locales. - Mantener un continuo sistema de Control de Calidad. - La creación de un Comité multidisciplinar local orientado al tipo tumoral (Comité Molecular de Cáncer de pulmón). Dietel M, et al. Thorax 2015

35 Conclusiones finales Comité Molecular Cáncer Pulmón

36 A FONDO: Biomarcadores en cáncer de pulmón ALK y ROS1 GRACIAS Dra. Lara Pijuan Servicio de Patología Hospital del lpijuan@hospitaldelmar.cat

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