MEDICINA CURATIVA DE LOS TRABAJADORES DE COMPAÑÍAS DE SEGUROS REGLAMENTO GENERAL DE BENEFICIOS. Enero de 2013

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1 MEDICINA CURATIVA DE LOS TRABAJADORES DE COMPAÑÍAS DE SEGUROS REGLAMENTO GENERAL DE BENEFICIOS Enero de 2013 Aprobado por Fecha Firma Presidente Junta Extraordinaria 18 de enero de

2 INDICE Título I Disposiciones Generales Pag.3 Título II- Beneficios Pag.5 - Atención Dental Pag.6 - Atención Médica Pag.6 - Exámenes de Laboratorio y Radiografías Pag.6 - Farmacia Pag.7 - Hospitalización Pag.7 - Natalidad Pag.7 - Intervenciones Quirúrgicas Pag.8 - Óptica Pag.8 - Transfusiones Pag.8 - Procedimientos Pag.8 - Psiquiatría y Psicología Pag.8 - Inyecciones y Curaciones menores Pag.9 - Enfermeras Pag.9 - Ambulancia Pag.9 - Atención Médica de Emergencia Pag.9 Título III- Consideraciones Especiales a los Beneficios Pag.11 2

3 TITULO I Disposiciones Generales ARTICULO 1º - Los beneficios que otorga Medicina Curativa se regirán estrictamente por el presente Reglamento y gozarán de ellos todos los Socios de Medicina Curativa que cuenten con más de 3 (tres) meses de afiliación. Sin embargo, para hacer uso del beneficio de Atención Médica (Consultas y atención domiciliaria) bonificado por ISAPRES y FONASA, bastará con que se haya pagado la primera cotización, lo que regirá también, para el beneficio de Farmacia en el caso de afecciones ambulatorias. Se exceptúan de este régimen general los beneficios del artículo 9º, 14º, 16º y 19º que se regirán por las disposiciones que en ellos se indican. Los beneficios que otorga Medicina Curativa son complementarios al Sistema de Salud Previsional al que pertenezca el socio y sus cargas legales, en consecuencia, el uso del Sistema Previsional es prioritario y obligatorio, antes de recurrir a Medicina Curativa. A través de este beneficio, se reembolsarán los gastos médicos razonables y acostumbrados efectivamente incurridos por los socios de acuerdo a los porcentajes y topes definidos en la Nómina de Beneficios a la que se refiere el Artículo N 5 de este Reglamento. Debe entenderse como gastos efectivamente incurridos, la diferencia entre el costo de la prestación y los reembolsos efectuados por la Institución de Salud Previsional a la que los socios se encuentren afiliados y otros reembolsos a que tuviesen derecho como por ejemplo el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP). En aquellos casos en que los beneficios cubiertos no sean reembolsadas por la Institución de Salud Previsional, no se encuentren codificados en el Arancel FONASA o se encuentren contractualmente excluidos de cobertura por dichas instituciones, se considerará como monto afecto para el cálculo de la cobertura el 50% (cincuenta por ciento) del valor de la prestación, aplicándose sobre este valor el porcentaje y topes de reembolso establecido en este Reglamento. Se exceptúan de este régimen general los beneficios del artículo 9º, 14, farmacia ambulatoria, 16º y 19º que se regirán por las disposiciones que en ellos se indican. ARTICULO 2º - Los beneficios son extensivos al socio y sus cargas familiares, reconocidas por Instituciones de Previsión, Cajas de Compensación u otras que cumplan sus funciones, cuyas asignaciones familiares sean pagadas por intermedio de la Compañía donde presta sus servicios. Los recién nacidos tienen derecho a los beneficios de este Reglamento desde la fecha en la cual la Caja de Compensación lo reconoce como carga legal. ARTICULO 3º - Toda solicitud de bonificación por beneficios contemplados en este Reglamento, deberá cumplir las siguientes condiciones: 3

4 3.1 Documentación a presentar Toda solicitud de reembolso deberá estar acompañada de: a) Los comprobantes en original que acrediten los gastos en que efectivamente haya incurrido el Socio: Bonos u órdenes de atención, reembolsos, boletas o facturas por Honorarios Médicos de consultas o visitas domiciliarias, intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc.; Recetas médicas, que deberán individualizar de puño y letra del médico a la persona atendida, y las respectivas boletas de pago de las Farmacias, detallando los medicamentos adquiridos con sus precios. b) En todo caso, las correspondientes prescripciones médicas, y c) Todo documento o comprobante que se acompañe debe, necesariamente, individualizar a la persona que originó el gasto y, además, el tipo de atención que se le prestó. 3.2 Plazos de presentación Los socios tendrán un plazo de 60 días contados desde la fecha en la que efectuó el gasto (fecha del bono, boletas de pago, etc.) para formular sus cobros, pasado este plazo, se perderá todo derecho para invocar beneficios. ARTICULO 4º - Las solicitudes de pago de beneficios podrán formularse directamente en las oficinas de Medicina Curativa, por intermedio del Departamento de Recursos Humanos de la Compañía o a través de cualquier persona que ésta nombre para tal efecto. En todo caso, debe usarse el formulario impreso en sobre llamado Reembolso de Gastos que se proporcione. En la medida que se establezcan convenios con medios electrónicos, quedarán exceptuadas del llenado de este formulario las prestaciones reembolsadas por esta modalidad Los pagos que se hagan, se efectuarán por medios electrónicos, con abono a la cuenta corriente o cuenta vista del socio, o en su defecto, con cheque nominativo a nombre del socio. La documentación que justifique los pagos hechos no será devuelta, por constituir elementos de respaldo de su contabilidad. ARTICULO 5º - Todos los beneficios tendrán topes calculados en pesos y serán reajustados cada 1º de Enero y 1º de Julio de acuerdo al alza que experimente el Índice de Precios al Consumidor (IPC) en los 6 (seis) meses anteriores, con 1 (un) mes de desfase. En todo caso, existirá una nómina de beneficios, en adelante Nómina de Beneficios, que indicará los porcentajes y topes mensuales y anuales reajustados, que será semestralmente informada a todos los socios para su conocimiento. Esta Nómina de Beneficios se entenderá parte integrante de este Reglamento. 4

5 ARTICULO 6º - El Directorio de Medicina Curativa podrá suspender el goce de los beneficios de este Reglamento, hasta por el plazo de 1 (un) año, en caso de fraude debidamente comprobado, de acuerdo a la siguiente norma: a) En caso en que se adjunte a la solicitud de pago algún documento adulterado, se suspenderá el pago total recabado, hasta tanto no se aclare la adulteración del documento. b) Comprobada la adulteración de algún documento se citará al socio para su explicación o aclaración de la situación, y c) No recibiéndose una explicación satisfactoria, los antecedentes serán elevados al Directorio para que resuelva la sanción a aplicar. ARTICULO 7º - Cualquier duda sobre la interpretación de este Reglamento será resuelta sin ulterior recurso por el Directorio de Medicina Curativa. ARTICULO 8º - Las bonificaciones de aquellos beneficios que están expresadas en ARANCEL FONASA se entienden referidas al Nivel 1 del Fondo Nacional de Salud, o a las tarifas de cualquier otro organismo que pudiera reemplazarlo, debidamente autorizado por la autoridad respectiva. 5

6 TITULO II Beneficios ARTÍCULO 9º - ATENCION DENTAL Tendrán derecho a este beneficio todos los socios con una permanencia superior a 6 (seis) meses. Todas las cuentas dentales presentadas para su bonificación, deberán traer detallados los trabajos efectuados con sus precios o acompañar un presupuesto con igual detalle. Por los trabajos dentales en general se aportará el porcentaje y tope definido en la nómina de beneficios del valor que tengan en el arancel del Colegio de Dentistas de Chile hasta el tope señalado en la Nómina a la que se refiere el inciso 2 del Artículo 5º de este Reglamento. ARTÍCULO 10º - ATENCION MÉDICA Por atención médica se entiende aquella prestada por profesionales con título de Médico Cirujano otorgado por Universidades, no así las prestaciones de Homeópatas, Iriólogos y otras personas que practican medicina no tradicional, salvo que, simultáneamente ostenten el título de Médico Cirujano. Se reembolsarán los gastos debidamente comprobados con el bono, reembolso o la Boleta de Honorarios respectiva, de atenciones médicas recibidas por los socios, en consultas, domicilios y urgencias, al porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios. ARTÍCULO 11º - EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA a) Atenciones Ambulatorias b) Se reembolsará por exámenes de laboratorio e imagenología efectuadas por indicación médica el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios c) Atenciones Hospitalarias Se reembolsará por exámenes de laboratorio e imagenología efectuadas por indicación médica durante la hospitalización el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios ARTÍCULO 12º - FARMACIA a) Medicamentos ambulatorios Se reembolsará por gastos debidamente comprobados en adquisición de medicamentos prescritos por receta médica, el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios b) Medicamentos Hospitalarios 6

7 Se reembolsará por medicamentos durante la hospitalización, el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios La bonificación se refiere sólo a recetas emitidas por los médicos a que se refiere el inciso 1º del Artículo 10º. Dentro de este Artículo, se consideran aquellos gastos de farmacia ambulatoria efectuados por el socio producto de atenciones dentales, siempre y cuando estos hayan sido recetados por el dentista que efectúa el tratamiento. ARTÍCULO 13º - HOSPITALIZACIÓN Día cama En casos de hospitalización por prescripción médica se reembolsará el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios Unida de Tratamiento Intensivo (UTI) La estadía en la UTI o en la UCI tendrá, también, una bonificación según el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios ARTÍCULO 14º - NATALIDAD El nacimiento de cada nuevo hijo da derecho al socio a una Cuota de Natalidad de acuerdo a lo dispuesto en la Nómina de Beneficios, que se pagará contra la presentación del certificado de nacimiento correspondiente. Esta es la única bonificación que se paga en caso de partos y se refiere tanto a partos normales como a cesáreas. La Cuota de Natalidad se refiere al hijo por lo tanto se paga una sola aún cuando ambos padres sean socios. Si el parto es multiple se pagará por cada guagua nacida. En casos de nacimientos ocurridos cuando el socio tenga menos de 9 (nueve) meses de afiliación, el pago se hará en forma proporcional (concepto de noveno). ARTICULO 15º - INTERVENCIONES QUIRURGICAS Se reembolsará por Intervenciones Quirúrgicas, el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios de los Honorarios del Cirujano, Ayudante, Anestesista, Arsenalera, Derecho a Pabellón e insumos, con un máximo de tres veces el valor que la intervención tenga en el Arancel de FONASA Nivel 1. ARTÍCULO 16º - OPTICA 7

8 Se reembolsará por la adquisición de lentes por prescripción médica, el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios. Este beneficio se refiere únicamente a lentes ópticos y operará cuando el socio tenga un mínimo de 6 (seis) meses de afiliación. ARTÍCULO 17º - TRANSFUSIONES Se bonificará el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios. ARTÍCULO 18º - PROCEDIMIENTOS Se contribuirá en los gastos por tratamientos de Radioterapia, Fisioterapia, Kinesiología y otros efectuados por prescripción médica por el porcentaje que se aplicará sobre el arancel FONASA y considerando el tope definido en la Nómina de Beneficios. ARTÍCULO 19º - PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA Se bonificará el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios. Se considerará dentro de este Beneficio los Honorarios Médicos por consultas de Psiquiatría y Psicología. No están sujetas a bonificación las terapias familiares, y otras que no corresponden específicamente a esta especialidad de la medicina. También se considerarán dentro de este Beneficio, los honorarios por las atenciones de Psicopedagogía las que se pagarán siempre y cuando, exista derivación médica del pediatra o neurólogo infantil. Tendrán derecho a este beneficio todos los socios que tengan un mínimo de 6 (seis) meses de afiliación. ARTÍCULO 20º - INYECCIONES Y CURACIONES MENORES Se reembolsará el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios, contra la presentación de la boleta de honorarios correspondiente. ARTÍCULO 21º - ENFERMERAS En caso de que, por prescripción médica, un socio necesite los cuidados de una Enfermera, se le abonará el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios, por un periodo, máximo de 30 días. Es condición para cursar este beneficio, la presentación de la boleta de honorarios y la respectiva indicación médica. El beneficio indicado en el inciso anterior, no rige en los casos de Enfermeras que cuidan a domicilio a recién nacidos, salvo que éste o su madre estén enfermos y así lo prescriba el médico tratante. 8

9 ARTÍCULO 22º - AMBULANCIA Se abonará el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios el valor pagado por traslado de enfermos dentro de la ciudad. En el caso de traslados entre localidades, el aporte lo fijará el Directorio. ARTÍCULO 23º - ATENCION MEDICA DE EMERGENCIA En casos debidamente justificados en que el socio haya debido recurrir a Servicios Públicos y Privados de Atención Médica de Urgencia, se contribuirá con el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios ARTICULO 24º - En todos los beneficios cuyos límites máximo son anuales, el período se refiere al año calendario. Copado el límite o tope en cualquier fecha del año, se volverá a tener derecho el 1º de Enero del año siguiente. Igualmente, si el tope no es consumido al 31 de Diciembre de cada año, éste no se acumula para el período siguiente. ARTICULO 25º - Toda la documentación extendida por profesionales que tenga por objeto obtener cualquiera de los beneficios contemplados en este Reglamento, deberá obligatoriamente estar firmada por el médico tratante y deberá identificar claramente el nombre completo de la persona atendida, principalmente en las recetas que se presenten para la autorización de compra de medicamentos y las que se adjunten para rembolsar gastos. 9

10 TITULO III -Consideraciones especiales a los beneficios ARTICULO 26 En complemento con el Título II anterior se señala lo siguiente: 1.- Cada uno de los beneficios serán otorgados siempre y cuando las atenciones tengan fines diagnósticos y/o terapéuticos. Por tanto no se consideran las prestaciones cuya finalidad sean netamente preventivas. Por lo anterior y solo a modo de ejemplo, no se otorgará aporte para vacunas, chequeos preventivos, etc. 2.- Los beneficios otorgados no serán aplicados cuando las prestaciones tengan una finalidad cosmética o plástica. Se exceptúa de esta condición aquellos tratamientos que siendo plásticos tengan una finalidad reparadora (labio leporino, quemaduras, injertos, entre otros). 3.- Se deja establecido que la cirugías bariátricas para tratar el problema de salud obesidad, serán cubiertas sólo si el IMC es igual o superior de 35 y existe comorbilidad asociada (hipertensión, insulino resistencia, resistencia a la glucosa, artrosis, hígado graso, etc.) lo que deberá estar documentado por un informe médico. 4.- La cirugía ocular será reembolsada como una operación normal, salvo aquellas operaciones para corregir vicios de refracción, las cuales se reembolsan según el porcentaje y hasta el tope definido en la Nómina de Beneficios 5.- Respecto al Articulo N 12 Farmacia, se establece que: Los siguientes gastos farmacéuticos no se cubrirán aún cuando estos sean con fines terapéuticos: Insumos ambulatorios, excepto los utilizados en una atención de urgencia o los necesarios para efectuar un procedimiento o examen. Alimentos o sustitutos alimenticios. Vitaminas y minerales a excepción de todas aquellas indicadas a menores de seis años y embarazadas o cuando la patología, certificada por el médico tratante requiera del aporte de éstos con el fin de tratar el problema de salud. Algunos de estos tratamientos anemias, neuritis, osteopenia, osteoporosis, depresión, etc. Medicamentos homeopáticos Anticonceptivos de cualquier tipo excepto aquellos que estén indicados para el tratamiento de disfunciones hormonales, climaterio, dismenorrea, ovario poliquístico, en definitiva, aquellos que tengan un fin terapéuticos indicado y demostrado por el informe del médico tratante. Cremas, lociones faciales, jabones, champú, productos de belleza y tocador. Filtros solares, y todos los productos dermatocosméticos excepto aquellos que estén debidamente respaldados por una indicación médica con un fin 10

11 terapéutico y sus componentes tengan principios activos antimicóticos, antibióticos, corticoides o antinflamatorios, y para tratar una patología tales como dermatitis atópica, soriasis, rosácea, etc. Higiene dental. 6.- Se excluyen de los beneficios, los estudios y tratamientos relacionados con problemas de infertilidad, así como también aquellos que controlan la natalidad tales como métodos anticonceptivos transitorios y permanentes. 7.- Respecto a la Cirugía maxilofacial para corregir malformaciones o problemas esqueléticos de la mandíbula (cirugía ortognática) estas se pagan dentro de los beneficios de salud y como cualquier intervención quirúrgica. 8.- Solo serán pagados las atenciones efectuadas por médicos cirujanos reconocidos en Chile, por lo tanto no tiene cobertura los iriólogos, reflexólogos, homeópatas, en definitiva no se reembolsarán gastos asociados a medicina alternativa. 9.- No se consideran como consultas las atenciones efectuadas por matronas, terapeutas ocupacionales, tecnólogo médico u otro profesional de la salud diferente a un médico cirujano Las boletas de farmacias deben detallar los medicamentos comprados, si no son de máquinas que imprimen este detalle, debe hacerlo el dependiente de la farmacia colocando, además, el timbre de ésta. La omisión de cualquiera de estos requisitos dará motivos a la devolución de la documentación sin tramitar. Las recetas a permanencia tendrán una duración de 12 meses contada desde la fecha de emisión de la receta. En este caso bastará presentar en la primera solicitud la receta en original que indique claramente que el medicamento es de uso permanente y en las próximas solicitudes se deberá presentar fotocopia de ésta. En aquellos casos donde la receta considera que el tratamiento es superior a un mes, el reembolso se hará en función de la dosis mensual necesaria para el tratamiento del socio En caso de atención médica, la boleta de honorarios debe indicar si se trata de una atención en consulta o a domicilio y, si se trata de más de una, debe indicar el número de ellas. De no hacerlo, se supondrá que corresponde a una sola atención en consulta En caso de cobros por atenciones quirúrgicas, el médico, debe indicar el nombre de la intervención usando la terminología del Arancel de FONASA y el código Las prestaciones llevadas a cabo en el extranjero se pagarán contra boletas originales posterior al reembolso de la Isapre y/o Fonasa, según sea el caso, y al tipo de cambio del día del pago. Sólo se podrá hacer uso de cobertura en el extranjero una vez al año calendario. 11

12 ARTÍCULO 27º - Los beneficios y disposiciones de este Reglamento no pueden ser motivo de modificaciones ni excepciones por parte del personal administrativo. ARTICULO 28º - TODAS LAS DISPOSICIONES DE ESTE REGLAMENTO RIGEN A CONTAR DE OFICINAS SANTIAGO: Pasaje Matte Nº 957, Oficina Nº Fax: