EPOC 2006 CONGRESO DE SOMIVRAN BILBAO JUNIO 2006

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1 EPOC 2006 CONGRESO DE SOMIVRAN BILBAO JUNIO 2006

2 GOLD-2005 VIVIENDO Y MURIENDO CON EPOC REDUCIR PESIMISMO EN EPOC Enfermedad prevenible >> Prevenir Progresión. Tratable >> Aliviar síntomas, Mejorar la tolerancia al esfuerzo, Mejorar la salud. Limitación Progresiva,, parcialmente reversible >> Prevenir y Tratar las complicaciones. Prevenir y Tratar las exacerbaciones. Reducir la mortalidad. Alargar la vida con menor discapacidad.

3 EPIDEMIOLOGIA EPOC EN ESPAÑA PREVALENCIA GLOBAL: 9% (40-69 AÑOS). MAYORES DE 60 AÑOS: 16% 25% a. bc? MAYORES DE 65 AÑOS: 25% 3% Epoc 15-20% DE FUMADORES ACABAN EN EPOC. SUSCEPTIBILIDAD GENETICA. CRECE EN INCIDENCIA EN POBLACION. 5ª CAUSA DE MUERTE 3ª EN EL AÑO A O TABACO 85% DE CAUSA DE LOS EPOC DIAGNOSTICADOS SOLO EL 20%. CASOS ENCONTRADOS: 20% GRAVES, 40% MODERADOS, 38% LEVES. 80% SIN DIAGNOSTICO-DESCONOCEN DESCONOCEN ESTAR ENFERMOS. 20% DE DIAGNOST.>>TTO CORRECTO. ESPIROMETRIA IBERPOC-1999

4 EPIDEMIOLOGIA EPOC 15-20% DE FUMADORES DESARROLLA. 10% DE CONSULTAS PRIMARIA 8% DE INGRESOS HOSPITALARIOS. 35% DE CONSULTA DE NEUMOLOGIA. 50% DE MORTALIDAD A LOS 10 AÑOS. NO SER PESIMISTA GRAN ARSENAL TERAPEUTICO. Integrador Multidisciplinar Muy Cambiante

5 IMPACTO DE LA EPOC Tasa de mortalidad: 33 x 10-5 Tasa mortalidad > 65 a.: 176 x 10-5 Tasa de Incapacidad laboral definit.: 35%. Gasto Paciente leve/año: Gasto Paciente Grave/año: % Gasto en Hospital. 3 Ingresos/año. Exacerbaciones. 70% Costes = Visitas Urgencias

6 ESTADIOS Y GRAVEDAD EPOC SEVERIDAD Riesgo GOLD-2005 Espiro Normal Sínt.. Crónicos SEPAR ATS-ERS GOLD Leve (Estad. I) FEV1/FVC < 0 7 FEV1 80% P. +/- sint. FEV1/FVC < % FEV1 80% FEV1 80%-50% Moderada (Estad.II) FEV1/FVC < % FEV1 80% P. +/- sint. FEV1/FVC < % FEV1 FEV1 59% FEV1 50%-30% Severa (Estad. III) FEV1/FVC < % FEV1 50% P. +/- sint. FEV1/FVC < 0 7 FEV1 < 40% P. FEV1 < 30% Muy Severa (Estad.IV) FEV1/FVC <0 7 FEV1 < 30% ó <50% + IRC

7 NUEVO ENFOQUE FUNCIONAL EPOC-BODE B. Celli. Eur Respir J 2004; 23:932 IMC B ESPIROMETRIA (FEV1 %) O GRADO DE DISNEA (MRC) D TEST DE LA MARCHA 6 MINUTOS E OTROS: : CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA. CAPACIDAD INSPIRATORIA: IC/TLC-fracción inspiratoria.

8 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE EDUCACION-INFORMACION. INFORMACION. ABANDONO TABACO (Evid( Evid.. A). BRONCODILATADORES: - Anticolinergicos: Br.Iprat,, o Tiotropio (Evid.. A). - Salbultamol ó B-2 B 2 larga accion (Salmeterol, Formoterol) ) (Evid( Evid.. A). Teofilina. - Unidos a CS inhalados si FEV1<50% (Evid( Evid.. A) Evitar Corticoides orales tras la fase aguda (Evid( Evid.. A) Programas de entrenamiento de EJERCICIO y mejora de disnea (Evid( Evid. A). VACUNACION GRIPE (Evid( Evid.. A). NEUMOCOCICA (Evid.B( Evid.B) OXIGENOTERAPIA CRÓNICA domic.(>15 horas) si Ins. Resp.. (Evid( Evid.. A)

9 Tiotropio o Salmeterol retrasan la reagudización

10 CSI+Salmeterol combinados mejor que separados

11 OTRAS EVIDENCIAS EN EPOC Salbutamol + Br. Ipratropio mejor que cada (Evid( Evid.. A) B-2 L.A.. + CSI mejor que cada (Evid( Evid.. A) B-2 L.A.. + CSI mejor que Salb.+Br.Ipratropio (Evid.. A) Los Broncodilatadores mejoran la capacidad de esfuerzo (Evid.A( Evid.A) Broncodilat. Nebulizados mejoran las crisis (Evid( Evid.. B) Ciclo Corto de Corticoides orales no garantiza eficacia de CSI. Alfa-1AT para jóvenes deficitarios con EPOC (Evid( Evid.. C) Mucolíticos (Ambroxol, Erdosteina, Carbocysteina) ) (Evid( Evid.. D). Antioxidantes (Acetylcisteina( Acetylcisteina) ) como preventivo (Evid( Evid.. B). Inmunoestimuladores reduciendo severidad (Evid( Evid.. B). Antitusígenos,, contraindicados (Evid( Evid.. D). No recomendados: Doxapran, Almitrina, Antileucotrienos, Narcóticos, Homeopatía, Herboristería.

12 Therapy at Each Stage of COPD ld d (2001) 0: At Risk I: Mild II: Moderate IIA IIB III: Severe w (2003) 0: At Risk I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe aracteristics Chronic Symptoms Exposure to risk factors Normal spirometry FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 80% With or without symptoms FEV 1 /FVC < 70% 50% < FEV 1 < 80% With or without symptoms FEV 1 /FVC < 70% 30% < FEV 1 < 50% With or without symptoms Avoidance of risk factor(s); influenza vaccination FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 < 30% or FEV 1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure Add short-acting bronchodilator when needed Add regular treatment with one or more long- acting bronchodilators+ Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids i repeated exacerbations Add long-term oxygen if chronic respiratory failure Consider surgical treatments

13 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LA EPOC. REHABILITACION: : Objetivos. (Evid( Evid.. A). Programas de 2 meses. Mayor duración Más s eficacia (Evidencia B). - Actividad Física (Andar 1 hora/día = 240 Cal.) Ejercicio. - Tratar estado emocional (Depresión, Ansiedad). - Peso ideal IMC: Kg/m2 /m2. nutrición adecuada. - Masa muscular. Indice de masa muscular libre de grasa ( Kg/m2). OXIGENOTERAPIA: : (Evid.A( Evid.A) ) En los muy severos. Criterios. No indicación de soporte ventilatorio en la EPOC estable.

14 TRATAMIENTOS QUIRURGICOS EN EPOC BULLECTOMIA: : Situaciones especiales. Evid.. C. C CIRUGIA REDUCCION VOL. PULMONAR: Estudio NETT. Videotoracoscopia. Evid.. C. TRANSPLANTE PULMONAR: Evid.. C. OTRAS CIRUGIAS EN LOS EPOC: Riesgo elevado en abdomen superior y tórax. Nunca intervenir si reagudización EPOC. Preferible epidural o anestesia espinal.

15 EPOC EN ESPAÑA ESTRATEGIAS PARA EVITAR REAGUDIZACION Factores de riesgo de Fracaso Terapeútico: Incremento Visitas > 3/año. Incremento Reagud.. Previas >3/año previo. Disnea Basal Moderada-Grave FEV1 < 35%. Tratamiento Antibiótico Inadecuado. Utilización de O2 a domicilio. Factores de riesgo de Ingreso Hospitalario: FEV1 < 35%. Comorbilidad: D.M +Insulina,, ICC, Card. Isquémica. Edad avanzada > 70 años. Alta frecuencia de Ingresos previo.

16 EPOC EN EL HOSPITAL DONOSTIA Pacientes Invierno Varones 77%. Edad Media: 73 4 a. (H:73, M:75). Mortalidad: 7 74%. Durante la Hospitalización reciben: B2+Anticolinergicos 90%. Corticoides: 80%. Oxígeno: 90%. Antibioticos: : 87%. Al Alta: : No Fumar: 12%. Ejercicio: 10%. Nutrición y peso: 40%. B2-L.A L.A.. 50%, B2-A.C A.C.. 50%, Br.Iprat: : 38%, Tiotrop.: 36%. CSI: 60%. Teofilinas: : 2%. Ciclo Corto Cort.. Orales: 59%. No cort.. Orales: 32%. Cortic-orales orales más de 20 días: 4%. Cort.Orales crónicos: 3 7%. Oxigenoterapia al Alta: 27%, control a 1 y 3 meses.

17 REAGUDIZACION EPOC Severidad.. Causa no identificable en 30% (Evid( Evid.. B). Reagudización EPOC a DOMICILIO.. 30% de Urgencias. Enfermería o Médico diario. INGRESO HOSPITALARIO: B2 inhal+anticol.+ Oxígeno % 28% (Evid( Evid.. A). Cortic.. Orales o IV. (Evid( Evid.. A). Teofilinas. Antibióticos (criterios de Anthonissen) ) (Evid( Evid.. B). Ventilación mecánica No invasiva (Evid.. A). Ventilación mecánica Invasiva (Evid.. A). Destete. ALTA con Informe y RECOMENDACIONES.

18 Pauta de Tratamiento Empírico en EPOC exacerbada EPOC LEVE, <65 a. Amox-Clav Clav, Telitromicina Levofl., Moxifl., Azitromic. Evidencia: B 1 EPOC MODER-GRAVE, (Con riesgo Pseudomona) Ciprofl., Levofl., Antibiograma Evidencia: A - 1 EPOC MODER-GRAVE, (No riesgo Pseudomona) Levofl., Moxifl., Telitrom. Amox-Clav Clav. A - 1 IV: Levofl, Cefa3-4 Amoxi.Clav IV:Cefepima, Piper-Tazob., Carbapenemico

19 Informe de Alta y Recordatorio RECORDATORIO RECOMENDACIONES TRAS UN ALTA DE EPOC (BRONQUITIS CRONICA-ENFISEMA) Las siguientes recomendaciones son útiles para la mayoría de pacientes y deben aplicarlas los profesionales de salud. Sirven de recordatorio a pacientes, médicos y sanitarios en general. Alguna puede estar no indicada en Vd,, consulte con su médico y siga sus consejos. HABITOS DE VIDA: NO FUMAR, ni activo ni pasivo. Programas de Deshabituación. BUENA NUTRICION, SUPLEMENTOS, TENDER HACIA EL PESO IDEAL. Recuperar fuerza y masa muscular. ANDAR : MEDIA A 1 HORA DIA FUERA O EN CASA AUNQUE SEA DESPACIO, CON O SIN OXIGENO, SI TIENE DISNEA A LA MARCHA QUE PUEDA, INICIAR PROGRESIVAMENTE SI HA ESTADO EN REPOSO O NO TIENE COSTUMBRE. OTRA ACTIVIDAD. EJERCICIOS RESPIRATORIOS-INSPIROMETRO INSPIROMETRO DE INCENTIVO. PROGRAMA DE REHABILITACION si existiera. MEDICAMENTOS: PARASIMPATICOLITICOS DE LARGA ACCION (TIOTROPIO) UNO AL DIA O BROMURO DE IPRATROPIO CADA 6 HORAS. Debe explicarle su médico la razón de no hacerlo. BRONCODILATADORES (B-2) DE LARGA ACCION MAS CORTICOIDES INHALADOS CADA 12 HORAS. Debe explicarle su médico la razón de no hacerlo. LLEVAR DE RESCATE BRONCODILATADORES (B-2 2 MAS IPRATROPIO). TEOFILINAS RETARDADAS, DOSIS BAJAS, SON ACEPTABLES. OXIGENO A DOMICILIO, SI PRECISA, GAFAS NASALES, CONCENTRADOR, LITROS/MINUTO, HORAS DÍA, TUBO LARGO, PERMITE ANDAR. ACASO DIURETICOS, POTASIO, TRATAMIENTO DEL COR PULMONALE. ALGUNOS REQUIEREN CORTICOIDES ORALES A DOSIS BAJAS. TRATAR LA ANSIEDAD Y DEPRESION. VIGILANCIA ESPECIAL Y REVISIONES PERIODICAS: CONOCER EL CORRECTO USO DE INHALADORES. CUIDADO CON LAS RECAIDAS (MAS DISNEA, MAS ESPUTO, ESPUTO MAS PURULENTO) ACUDIR AL MEDICO: INDICARA ANTIBIOTICOS, MAS BRONCODILATADORES, CORTICOIDES ORALES, DURANTE DÍAS. GASIMETRIA-PULSIOXIMETRIA. ESPIROMETRIA. VIGILAR GLUCOSA. PREVENIR LA OSTEOPOROSIS E INACTIVIDAD. VACUNA ANTIGRIPAL ANUAL, ANTINEUMOCOCICA UNA DOSIS. HOSPITAL DONOSTIA FEBRERO CORTESIA DE MEDICINA INTERNA.

20 MACRO ESTUDIO EPOC DELPHI EXPECTATIVAS REAGUDIZACIONES HOSPITAL O A DOMICILIO ESPECIALISTAS INCIDENCIA: : INCREMENTO EN MUJERES Y EN MAYORES DE 65 AÑOS. CONSULTAS DE INCLUIR HaD,, OXIGENOTERAPIA, VMNI. 70% INGRESOS EPOC GRAVES. CO-MORBILIDADES, PLURIPATOLOGIAS. 1 DE 4 REAGUDIZACIONES SE PUEDEN TRATAR A DOMICILIO. POTENCIAR LA FIGURA DEL CUIDADOR. PORQUE NO SE POTENCIA EL HaD?: RECURSOS, RIGIDEZ ORGANIZACIÓN, HOSPITALOCENTRISMO, INDEFINICION RESPONSABILIDADES. CORTA ESTANCIA + HaD IDEAL. VENTAJAS DE HaD: MENOS INFECCIONES, DEMANDA INVIERNO, SATURACION URGENCIA, COORDINACION CON PRIMARIA, TERAPIA NO FARMACOLOGICA, GESTION CAMAS. INFORMATIZACION HISTORIAL-INTERNET INTERNET-PROTOCOLO-PERFIL PACIENTES- INTERCONSULTA TELEFONICA-TELEASISTENCIA TELEASISTENCIA. REESTRUCTURACION DEL TIEMPO EN COORDINAR ATENCION NIVELES. Libro Blanco 2010-Carburos Médica

21 Continuidad de cuidados para la EPOC B. Celli. Eur Respir J 2004; 23:932

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23 PATOGENIA INFLAMATORIA DE LA EPOC