Leucemia mieloide crónica en pacientes caninos: rasgos epidemiológicos y aproximación diagnóstica.

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1 Page 1 of 11 Leucemia mieloide crónica en pacientes caninos: rasgos epidemiológicos y aproximación diagnóstica. Vet. Arg.? Vol. XXIX? Nº 295? Noviembre Pereira, M.E.1; Fidanza, M.M.1; Mantica,F.1; Gonzalez, S.1; Gabriele, C.1; Mira, G.A.1 Resumen: La leucemia mieloide crónica (LMC) es el síndrome mieloproliferativo caracterizado por la producción exagerada de granulocitos en médula ósea con la elevación en sangre periférica de elementos celulares de la serie mieloide en distintos estadíos de maduración y con aparente normalidad morfológica. Los diagnósticos diferenciales incluyen leucocitosis con importante neutrofília y reacción leucemoide causadas por inflamación o enfermedad inmunomediada. La LMC es muy poco frecuente y está mal caracterizada en caninos por lo que su diagnóstico resulta un desafío. Tinciones citoquímicas (por ejemplo, la actividad de la Fosfatasa Alcalina Leucocitaria) y técnicas citogenéticas (por ejemplo, la detección del cromosoma Filadelfia) son marcadores útiles en el diagnóstico de la LMC en Medicina Humana. La actividad en los neutrófilos de la Fosfatasa Alcalina se ha informado en la LMC en caninos y recientemente una translocación homóloga a la encontrada en humanos se ha demostrado en caninos con LMC espontánea, pero su prevalencia aún no se ha determinado. El objetivo de este trabajo fue estudiar los rasgos epidemiológicos y la aproximación diagnostica en pacientes caninos con LMC. Palabras Claves: leucemia mieloide crónica, canino, desórdenes mieloproliferativos. Chronic myeloid leukemia in canine patients: epidemiological features and diagnostic approach. Summary: Chronic myeloid leukemia (CML) is a myeloproliferative disease characterized by overproduction of granulocytes in bone marrow and elevation the cellular elements of myeloid series in peripheral blood with different stages of maturation and with apparent normal morphology. Other differential diagnoses include severe neutrophilic leukocytosis and leukemoid reactions caused by inflammation or immune-mediated disease. Canine CML is extremely rare and is poorly characterized and their diagnosis is a challenge. Cytochemical (e.g. Leukocyte Alkaline Phosphate activity) and cytogenetic (e.g. Philadelphia chromosome) assays used to detect markers of CML in Human Medicine. Increased Alkaline Phosphate activity in neutrophils has been reported in CML in canines and recently, a homologous translocation was demonstrated to occur in dogs with spontaneously occurring CML. The prevalence of this translocation in canine CML has yet

2 Page 2 of 11 to be determined. The objective of this work was to study epidemiological features and diagnostic approach in canine patients with CML. Key words: chronic myeloid leukemia, canine, mieloproliferatives disorders. 1Cátedra Patología Clínica y Enfermedades Médicas, Facultad de Ciencias Veterinarias, UBA. Chorroarín 280. C 1427 CWO. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. * mpereira@fvet.uba.ar Introducción: Las leucemias crónicas se caracterizan por una descontrolada proliferación de células malignas y en donde su progenie tiene una fuerte tendencia a diferenciarse en médula ósea antes de migrar hacia diferentes tejidos y a leucemizar. En Medicina Humana la Leucemia Mieloide Crónica (LMC) tiene una incidencia anual de uno a dos casos cada personas representando el 15-20% de las leucemias. Se da en todas las razas con ligero predominio por el sexo masculino. Puede presentarse a cualquier edad aunque el mayor numero de casos aparece en pacientes de años, siendo característico la presencia del cromosoma Filadelfia, una translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22 presente en el 95% de los pacientes. Los genes allí ubicados dan como resultado un gen quimérico ABL/BCR que codifica una proteína con actividad tirosin-quinasa alterada, fundamental en la etiopatogenia.(2,4,7,9,10) Su causa es desconocida. Puede aparecer tras la exposición a radiaciones ionizantes o a ciertos agentes químicos. Alguna anormalidad molecular adquirida puede preceder a la translocación y entonces la generación del gen BCR/ABL en la célula pluripotencial, bajo condiciones de inmunidad reducida, sería suficiente para iniciar la expansión del clon que modula el comportamiento de la enfermedad.(2,4,7,9,10) En Medicina Veterinaria las leucemias caninas representan el 10% de las neoplasias hematopoyéticas. La LMC se presenta entre los 5 a 8 años sin predisposición por un sexo o raza en particular.(8,11,12,13,14,15,17)algunas investigaciónes reportan un equivalente al cromosoma Filadelfia que involucra la translocación entre los cromosomas 9 y 26 llamado cromosoma Raleigh que genera una nueva proteína análoga a la producida en humanos.(1,17) Factores ambientales como la exposición a radiaciones, a drogas o a ciertos agentes tóxicos, y las alteraciones genéticas jugarían un importante rol como agentes etiológicos.(8,11,12,13,14,15,17) En Medicina Humana la LMC presenta tres fases con pronóstico y respuesta

3 Page 3 of 11 diferente.(2,4,7,9,10)la fase crónica presenta leucocitosis, menos del 2% de blastos en sangre periférica y médula ósea y disminución de precursores. El 80-85% de los pacientes son diagnosticados en esta fase la cual es asintomática en el 40% de los casos. La fase acelerada presenta leucocitosis, un 10-19% de blastos en sangre periférica y médula ósea; anemia y trombocitopenia importante y nuevas alteraciones citogenéticas y moleculares. Hay un deterioro progresivo del estado general. La fase blástica o crisis blástica es la agudización, con un 20% o más de blastos en sangre periférica y médula ósea con signos de leucemia aguda.(2,4,7,9,10) En Medicina Veterinaria también se reconocen tres fases. La mayoría de los pacientes se presentan en fase crónica y acelerada, siendo la fase crónica la de mayores posibilidades terapéuticas y supervivencias con mejor calidad de vida.(8,11,12,13,14,15,17)los signos clínicos son inespecíficos e incluyen decaimiento, pérdida de peso, disminución del apetito, palidez en membranas mucosas e hipertermia y signos específicos en relación al órganos u órganos afectados, como signos neurológicos, disfunción hepática y claudicación intermitente.(8,11,12,13,14,15,17) En Medicina Humana para el diagnóstico es fundamental la historia clínica y un completo examen clínico y hematológico que incluyen punción y biopsia medular.(2,4,7,9,10)hay disminución de la actividad de Fosfatasa Alcalina Leucocitaria (FAL). Los estudios citogenéticos ponen en evidencia al cromosoma Filadelfia y las técnicas de biología molecular identifican el gen ABL/BCR. Los estudios por imágenes permiten hacer una valoración general del estado del paciente.(2,4,7,9,10) En Medicina Veterinaria el diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente y en el examen objetivo general. Las alteraciones hematológicas incluyen anemia normocítica, normocrómica, arregenerativa; trombocitopenia y leucocitosis, la cual debe diferenciarse de una reacción leucemoide que acompaña a importantes procesos infecciosos.(8,11,12,13,14,15,17)en esta entidad se reconoce un patrón madurativo ordenado, con signos de toxicidad celular y con respuesta a la terapéutica antibiótica implementada. En la LMC en cambio, se observa un patrón madurativo desordenado sin presencia de cambios celulares tóxicos salvo en aquellos pacientes que presenten conjuntamente cuadros infecciosos debido a la mielosupresión, casos en los cuales se observará una mejoría transitoria con la terapia antibiótica.(8,11,12,13,14,15,17)la punción medular refleja hiperplasia mieloide, disminución de precursores eritroides y plaquetarios y la relación mieloide/eritroide aumentada.(5,8,17)el diagnóstico definitivo se hace a través de la tinción citoquímica de FAL en sangre periférica y médula ósea que en la especie canina es positiva en los casos de LMC a diferencia de lo que ocurre en humanos en donde se negativiza en los pacientes leucémicos.(3,6,8,17)

4 Page 4 of 11 Materiales y métodos: Se trabajó con 13 pacientes caninos de distintas edades y razas, de ambos sexos, con LMC, pacientes del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias-UBA o derivados para su diagnóstico y/o atención por colegas que se desempeñan en el ámbito privado, en el período comprendido entre el año 2007 y En relación al sexo de los 13 pacientes 7 fueron machos y 6 hembras. Con respecto a la edad 8 pacientes presentaron más de 10 años, 2 pacientes entre 5 y 8 años y 3 pacientes menos de 5 años. En cuanto a la distribución racial 5 fueron mestizos de talla media (entre 15 y 20 kilos de peso), 4 caniches y 4 de distintas razas (Gran Danés, Beagle, Boyero de Berna y Shih-tzu). Para el diagnóstico se realizó una evaluación clínica y hematológica de los pacientes y se trabajó con muestras de sangre periférica obtenidas con EDTA, muestras de médula ósea y de linfonódulos superficiales afectados. Los extendidos de sangre periférica, médula ósea y ganglio linfático fueron teñidos con coloración de Romawoski (Giemsa o Tinción15) y con la tinción citoquímica de Fosfatasa Alcalina Leucocitaria por el método de Kaplow.(3,6,8) Se realizó un análisis estadístico descriptivo de la situación con medidas de posición y con el estudio de las distribuciones.(16) Resultados y conclusiones: La LMC se presentó en pacientes entre los 2 y los 13 años con una mediana de 10 años y con una mayor predisposición en el grupo de pacientes con más de 8 años (Gráfico Nº1), con un predominio ligeramente mayor en machos en relación a las hembras (Gráfico Nº2) y con una marcada predisposición en pacientes mestizos y de raza caniche (Gráfico Nº3). Clínicamente los pacientes al momento de la consulta se presentaron con estado general de regular a malo, con historia de antibioticoterápia de larga data y sin mejoría clínica y algunos además con procesos infecciosos que involucraban dermatitis, piómetra, gastroenteritis y cistitis. A nivel hematológico presentaron leucocitosis persistente en un rango entre y leucocitos/mm3 (Normal: hasta leucocitos/mm3), neutrofilia (Normal: hasta neutrofilos/mm3) y desvío a la izquierda regenerativo, anemia normocítica, normocrómica arregenerativa de moderada (Hematocrito entre 29 y 20%) a severa (Hematocrito menor a 20%) y trombocitopenia relativa en algunos casos (Normal: 6 plaquetas/campo). La punción medular reveló distintos grados de hiperplasia mieloide a expensas en algunos casos de un tipo celular (por ejemplo mielocito o promielocito), con disminución de precursores eritroides y plaquetarios y una relación mieloide/eritroide aumentada. El diagnóstico se basó en la positividad de la reacción de Fosfatasa Alcalina Leucocitaria en extendidos de sangre periférica y médula ósea. (Foto 1 y 2).

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6 Page 78 of 11 Foto 1. Foto 2.Discusión:

7 Page 9 of 11 Según la bibliografía consultada en Medicina Humana la LMC tiene una incidencia que va de uno a dos casos cada personas por año representando el 15 al 20 % de todas las leucemias(2,4,7,9,10), mientras que en Medicina Veterinaria las leucemias en caninos son patologías poco frecuentes que representan el 10% de las neoplasias hematopoyéticas.(8,11,12,13,14,15,17) No se ha podido determinar la incidencia que esta enfermedad presenta en la población canina en un área geográfica determinada, debido a que el Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias recibe gran cantidad de pacientes los cuales son derivados en su mayoría por colegas que trabajan en el ámbito privado dentro y fuera de la Ciudad de Buenos Aires, lugar en donde se ubica geográficamente el Hospital Escuela. En cuanto al origen, la exposición a radiaciones o a ciertos agentes químicos, como así también las alteraciones genéticas podrían ser responsables tanto en Medicina Humana como en Medicina Veterinaria de esta patología.(2,4,7,8,9,10,11,12,13,14,15,17) Con respecto al origen se ha observado que muchos pacientes provienen de familias en donde un integrante incluso sus propios dueños padecen o han padecido alguna enfermedad neoplásica. Podría existir algún factor ambiental que aumente la predisposición pero estos son supuestos que deberán ser objeto de mayores y más profundos estudios. En Medicina Humana la incidencia es ligeramente mayor en la población masculina que en la femenina, se da en todas las razas y puede presentarse a cualquier edad aunque el mayor numero de casos aparece en pacientes de 40 a 60 años y no se da con frecuencia en niños.(2,4,7,9,10) La bibliografía consultada en Medicina Veterinaria indica que no se ha observado hasta el momento una predisposición mayor en un sexo o raza en particular y que se presenta entre los 5 a 8 años.(8,11,12,13,14,15,17) Se ha observado al igual que en Medicina Humana y a diferencia de los autores consultados de Medicina Veterinaria una ligera predisposición en pacientes machos y en edades de más de 8 años con una mediana de 10 años. En relación a las razas afectadas también se encontraron diferencias en relación a la bibliografía consultada con una mayor predisposición en pacientes mestizos y en pacientes de raza caniche. Sin embargo estos datos deben ser tomados cuidadosamente ya que es posible que la mayor prevalencia en una raza en particular presente correlación con la popularidad de esa raza entre la población normal. Por otro lado las diferencias encontradas deberán ser sujetas a estudios posteriores que involucren nuevas series de pacientes que ayuden a corroborar o refutar

8 Page 10 of 11 dichas diferencias. En relación al diagnóstico en Medicina Humana la historia clínica del paciente, el examen hematológico completo, los estudios a nivel de medular así como las tinciones citoquímicas son importantes, pero los estudios citogenéticos y las técnicas de biología molecular son fundamentales en el diagnóstico de LMC.(2,4,7,9,10) Si bien en Medicina Veterinaria existen algunas investigaciones que reportan la presencia de una translocación entre los cromosomas 9 y 26 llamado cromosoma Raleigh y que sería un equivalente canino al cromosoma Filadelfia estos hallazgos también necesitan mayores estudios. (1,17) Ante la imposibilidad por el momento de investigaciones citogenéticas y de estudios de biología molecular la tinción citoquímica de Fosfatasa Alcalina Leucocitaria resultó fundamental para el diagnóstico de LMC junto a la historia clínica de los pacientes, sus estudios hematológicos y medulares. Bibliografía: 1. Breen M, Modiano JF: Evolutionarily conserved cytogenetic changes inhematological malignancies of dogs and humans?man and his best friendshare more than companionship. Chromosome Res. 2008:16: Cervantes Requena F, Castro-Malaspina H: Síndromes mieloproliferativos crónicos. En: Rozman, C (Director). Medicina Interna. Farreras-Rozman. 15ª Edición. Madrid: Elsevier. 2004:2: Facklam NR; Kociba GJ: Cytochemical characterization of leukemic cells from 20 dogs. Vet Pathol 1995:22: Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, O'Brien S, Kurzrock R, Kantarjian HM: The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 1999:3: Grindem CB; Stenens JB; Perman V: Cytochemical reactions in cells from leukemia dogs. Vet Pathol 1986:23: Grindem CB: Bone Marrow biopsy and evalution. Vet Clin North An Small Anim Pract 1989:19:699.

9 Page 11 of Hehlmann R, Berger U, Hochhaus A: Chronic myeloid leukemia: a model for oncology. Ann Hematol 2005:8: Jain NC: Schalm s Veterinary Hematology, 4thed. Philadelphia, Lea and Febiger. 2000:47: Kantarjian HM, Talpaz M. Chronic myelogenous leukemia. Hematol Oncol Clin N Am. 2004:18: Kantarjian H, O'Brien S. The chronic leukemias. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. 2007: Morrison Wallace B: Cancer in dogs and cats. Baltimore: Williams and Wilkins. 1998:10: Ogilvie G; Moore A: Managing the Veterinary Cancer Patient. Veterinary Learning Systems. 1996: Vail DM: Hematopoietic tumors. In Ettinger SJ, Feldman EC (eds): Textbook Of Veterinary Internal Medicine, 5th ed. Philadelphia, WB Saunders 2000: Vail DM; MacEwen EG: Spontaneously occurring tumors of companion animals as models for human cancer. Cancer Invest 2000:18: Vail DM ; Mc Ewen EG; Young KM: Small Animal Clinical Oncology, 3th ed. Philadelphia, WB Saunders. 2001:28: Watson P; Petri A: Statistic for Veterinary and Animal Science, 2nd ed. Blackwell Science, London.2000: Weiss DJ; Wardrop KJ: Schalm s Veterinary Hematology, 6thed. Philadelphia, Lea and Febiger, Breen M, Modiano JF: Evolutionarily conserved cytogenetic changes inhematological malignancies of dogs and humans?man and his best friendshare more than companionship. Chromosome Res. 2008:16: Cervantes Requena F, Castro-Malaspina H: Síndromes mieloproliferativos crónicos. En: Rozman, C (Director). Medicina Interna. Farreras-Rozman. 15ª Edición. Madrid: Elsevier. 2004:2:

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