Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Dra. Carmen Fernández Alonso

Transcripción

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2 Estratificacin de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Dra. Carmen Fernández Alonso Coordinadora de la Estrategia de Atencin a Pacientes Crnicos Servicio de Programas Asistenciales. Direccin General de Asistencia Sanitaria. Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len

3 Estratificacin de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Que aplicabilidad tiene la estratificacin de la poblacin? Para que sirve a los profesionales asistenciales esta clasificacin? Que utilidad tiene para los pacientes?

4 Estratificacin de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial

5 Continuidad asistencial Clasificacin de los pacientes: adaptacin de la oferta asistencial a las necesidades de los pacientes Gestin por procesos asistenciales integrados Coordinacin sociosanitaria tanto en el domicilio como en entornos residenciales Adaptar la organizacin a las necesidades de los pacientes: nuevos dispositivos asistenciales asistenciales (UCA, UCSS)

6 Estratificacin de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Estrategia de atencin a la cronicidad de Castilla y Len Estrategia poblacional Intervenciones diferenciadas para los distintos segmentos de poblacin en funcin de criterios (edad, riesgo, patologías, ) Foco: paciente crnico complejo pluripatolgico Definido como: Aquélla persona en la que coexisten dos o más enfermedades crnicas que conllevan la aparicin de reagudizaciones y patologías interrelacionadas, que condicionan una especial fragilidad clínica que ocasiona grava un deterioro progresivo y una disminucin gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de atencin a diferentes ámbitos asistenciales (MSSSI)

7 Estratificacin de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Tener clasificada a la poblacin no tendría interés si no ayudara para la toma de decisiones en funcin de esa clasificacin PARA QUÉ? El PARA QUÉ, es fundamental. Se trata de adaptar la atencin a las Se trata necesidades de adaptar comunes la atencin de cada a las uno necesidades de los segmentos comunes de de pacientes, cada dedicando el mayor esfuerzo a aquellos que mas lo necesitan. uno de los segmentos de pacientes, dedicando el mayor esfuerzo a aquellos que mas lo necesitan.

8 Estratificacin Poblacional G3 Necesidades de atencin G3 G2 G1 G0 Crnicos/ pluripatolgicos complejos Crnicos/ pluripatolgicos estables o enf. avanzada Una enfermedad estadio inicial - estable Sanos, no usuarios, ocasionales, o procesos agudos no significativos 5,22 % 8,21 % 19,20 % 67,38 % G1 G

9 Pacientes del segmento G0 Son personas sanas o que no han utilizado los servicios de salud Suponen casi el 67 % de la poblacin de un cupo promedio en CyL Nuestro esfuerzo con ellas va a estar dirigido a fomentar y promover el mantenimiento de su salud mediante medidas sanitarias y no sanitarias. La educacin para la salud el fomento de la autorresponsabilidad en el mantenimiento de la salud ya desde la infancia y adolescencia y también en la edad adulta Identificacin y control de factores de riesgo o situaciones de vulnerabilidad Aquí tiene mucha importancia el ámbito comunitario y educativo

10 Pacientes de los segmentos G1.y G2. G1.Pacientes con enfermedad crnica estable o de reciente diagnstico Suponen el 19% de la poblacin Bajas necesidades de atencin sanitaria G2.- Paciente con enfermedad crnica avanzada o con mas de una enfermedad crnica estable Suponen el 9 % de la poblacin Moderadas necesidades de atencin sanitaria Para ambos Atencin y control del proceso clínico fundamentalmente en AP, en el domicilio, en la comunidad La intervencin de atencin especializada se contempla en el proceso integrado de atencin a la enfermedad concreta

11 Pacientes en los segmentos G1 y G2. Es esta etapa clínica es fundamental : Enseñar al paciente y a la familia a conocer, controlar, gestionar y convivir con la enfermedad Facilitar y prestar apoyo para que sean ellos quienes lleven las riendas de su proceso y tengan el protagonismo que les corresponde. El médico de familia y la enfermera realizaran el seguimiento del paciente y compartirán con el especialista correspondiente según la necesidad y la orientacin definida en la guía clínica asistencial de atencin a la enfermedad crnica.

12 Pacientes en el segmento G3 G3: Paciente pluripatolgicos complejos en situacin de fragilidad clínica Constituyen el 5, % de la poblacin Tiene unas elevadas necesidades de atencin en diferentes niveles, por diferentes profesionales, y en los que además concurren con frecuencia diferentes grados de discapacidad y dependencia y un alto consumo de recursos. Son los que requieren el mayor esfuerzo por nuestra parte, mayor dedicacin de tiempo, una respuesta multidisciplinar, una gestin de los pacientes personalizada y cercana Por ello el foco de la estrategia está puesto en ellos

13 Utilidades Esta clasificacin nos permite conocer donde se sitúa la poblacin en funcin de su situacin de salud y cuantificarla Facilita el conocimiento de las características de la poblacin y permite adaptar mejor las intervenciones a sus necesidades Es pues útil para la planificacin y la gestin porque permite hacer una estimacin mas realista de las necesidades sanitarias, de la demanda y de los recursos necesarios para dar respuesta a estas necesidades

14 Utilidades Permite conocer los itinerarios clínicos del paciente en el año previo y el consumo de recursos: Consultas en Atencin Primaria: Médicas Enfermería Trabajo social Matrona, fisio Consultas en el Hospital: Por especialidades En urgencias Hospital de día Ingresos :Por especialidades Consumos de pruebas: Análisis, RX, RM, ECO, RM Consumo de farmacia por productos, tiempos, etc.

15 Utilidad para los profesionales Permite conocer la poblacin a la que atiende clasificada según necesidades de atencin. La clasificacin se hace con criterios homogéneos lo que favorece la equidad Puede evitar el sesgo de frecuentacin: se visualiza los que mas acuden, pero puede haber pacientes con necesidades de atencin que no aparecen Permite adelantarse a la demanda mediante intervenciones anticipatorios proactivas Facilita la planificacin y la gestin de la consulta del médico y la enfermera Permite conocer las características del paciente, sus itinerarios clínicos, el perfil de uso de los servicios y los patrones de consumo de recursos Facilita la evaluacin de cambios Acceso ágil para los clínicos.facilidad para la identificacin en bases de datos para alertas, etc.

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17 GESTIÓN PROCESOS GESTIÓN CASOS 3. Modelo de atencin al paciente crnico Mapa de procesos de la atencin al crnico Procesos clave Atencin Integrada A. Primaria A. Especializada A. Social PACIENTE G3 G2 G1 G0 UCA Atencin Integrada Comisin Mixta A Hospitalaria Atencion Atencin Primaria U.C.S Atencin Primaria Atencin Hospitalaria Atencin Social Proceso clínico integrado EPOC Proceso clínico integrado CI Proceso clínico integrado Diabetes Proceso clínico integrado Cáncer Procesos clínicos integrados Procesos clínicos integrados Procesos clínicos integrados Residenci a, en sus distintos niveles de soporte Domicilio Procesos de apoyo Promocin de la autonomía personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en el cuidado de la salud

18 Prioridad: Paciente Crnico Pluripatologico Complejo Por qué? Las necesidades de este segmento de poblacin no han tenido la respuesta adecuada en el sistema sanitario Cmo? A través de un proceso integrado de atencin a PCPPC en el que AP y el Hospital y los servicios sociales comparten la atencin de estos pacientes cuyos ejes son: Integracin asistencial Continuidad Implicacin del paciente

19 Proceso de atencin a pacientes crnicos pluripatolgicos (PCPP)

20 Problemas en la atencin de los PCPP Descompensaciones frecuentes. Necesidades elevadas de hospitalizacin, atencin en urgencias y atencin domiciliaria Seguimiento por varios profesionales muchas veces no coordinado La falta de coordinacin provoca ineficiencias, problemas de seguridad e insatisfaccin del paciente Polifarmacia. Efecto cascada-eventos adversos. Problemas de adherencia Duplicidad de pruebas Retrasos diagnsticos terapéuticos Fragmentacin en la atencin Ausencia de un abordaje integral Tiempos muertos, prolongaciones de estancias Escasa implicacin de los pacientes y familia en su proceso.

21 Objetivos Atencin integral Efectividad: prevenir descompensaciones e intervencin rápida, disminuir urgencias e ingresos Seguridad. Minimizar riesgos(ulceras, caídas, eventos adversos medicacin,..) Accesibilidad-continuidad Acceso ágil entre niveles Disminuir demoras en acceso a atencin especializada y atencin sociosanitaria Adecuacin Pacientes atendidos en el dispositivo adecuado por los profesionales adecuados Mantenimiento en el domicilio siempre que sea posible Estancia media adecuada en el hospital Autocuidado. Satisfaccin del paciente

22 Etapas del proceso Identificacin y captacin del paciente PP Valoracin integral y establecimiento de objetivos terapéuticos Seguimie nto Atencin integral a descompe nsaciones Alta

23 Identificacin del paciente y captacin del paciente Identificacin del paciente Estratificacin de pacientes : G3 Criterios de PCPP. validacin por AP Entradas: Listado de pacientes clasificados como G3 Como: captacin activa a partir del listado G3 M/E Mantenimiento de entradas. Periodicidad. Responsable

24 Procedimiento ordinario: Carga anual ( Sistemas de Informacin) Procedimientos extraordinarios ( necesarios en la fase inicial) -Incorporacin siguiendo criterios clínicos: Causas: Ausencia por error de clasificacin Cambio clínico -Baja o salida Causas Incorporacin y salida del proceso Fallecimiento Cambio comunidad autnoma Error en la clasificacin -Permite siempre la incorporacin manual por el profesional - Gestin del registro de incidencias en la puesta en marcha

25 Seguimiento PROACTIVO Objetivo 1 Deteccin de señales de alerta precoces de descompensacin cambios en el estado de salud Identificacin de efectos adversos Cambios en la situacin familiar Quien: enfermera responsable Como: Monitorizacin, consulta telefnica y presencial cuando no sea posible. Objetivo 2. Facilitar la participacin del paciente en la deteccin precoz de descompensaciones y su adherencia al plan de intervencin Quien: Enfermera y Médico de familia responsables del paciente

26 Seguimiento Programado Evaluar el plan de intervencin y valorar posibles cambios por enfermería y el médico de familia Recomendaciones para mejorar la prescripcin y el uso de medicamentos Educacin del paciente y familia en los cuidados

27 Salida de este proceso Cuándo? Exitus Traslado a otra área de salud Actividades Informe de alta quién lo hace? Comunicacin a quién se envía? Salida del listado PP quién lo hace? en qué tiempo?

28 Listado con los pacientes estratificados Captacin Valoracin diagnstica y terapéutica Pruebas diagnsticas, Procedimientos terapéuticas Ingreso UCA Alerta en historia UCSS Valoracin Funcional Valoracin Seguimiento Programado y Proactivo Valoracin Social Síntomas de alarma Plan de intervencin UCA: Unidades de Continuidad Asistencial. UCSS: Unidades de Convalecencia Sociosanitaria

29 Pestaña donde se identifica la clasificacin del paciente al abrir la historia clínica en MEDORA

30 Apertura de Guía La anamnesis y exploracin esta adaptada a las patologías del paciente

31 Exploracin Interconsulta UCA Plan terapéutico y de cuidados

32 Estratificacin de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Si desea mas informacin puede consultar a los responsables del proceso en su área : Responsable de atencin primaria:.. Teléfono Correo electrnico Responsable de enfermeria de AP.. Teléfono Correo electrnico Responsable médico de la UCA:.. Teléfono Correo electrnico Responsable enfermera de la UCA:.. Teléfono Correo electrnico

33 Estratificacin de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Aspectos mejorables: Incorporacin de registros sociales Mejora de la calidad del registros clínicos Ajustes de los cortes de la clasificacin tras las evaluaciones Mejorar la guía clínica asistencial( mas ágil y amable) Ampliar los procesos por patologías que se integren en la guía de PCPPC

34 Muchas gracias Carmen Fernández Alonso atencion-paciente-cronico-castilla-leon