Código plan: 04/14UPC

Transcripción

1 Plan de cuidados al paciente en situación de: encamado prolongado (> 72h). La movilidad es un componente esencial en la vida del hombre. Gran parte de nuestras funciones vitales (respiración, eliminación ) precisan de esta actividad para realizarse de forma satisfactoria. Las enfermeras denominamos síndrome de desuso al conjunto de riesgos que engendra la inmovilidad. Éstos y la incapacidad para el autocuidado, constituyen los problemas básicos del paciente encamado. La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del paciente y de su calidad de vida, ya que determina su independencia. Sctott y Campbell señalan la elevada prevalencia de situaciones de deficiente movilidad en unidades de hospitalización tanto agudas como crónicas. Jiménez Herrero aporta datos que sugieren diferencias en la incidencia de inmovilidad y las relaciona de forma directa con la calidad asistencial y de los cuidados que se aplican en los diferentes centros. La actuación ante estos pacientes debe ser integral. Se individualizará el plan de cuidados estándar, aquí presentado, para determinar en cada caso los problemas o diagnósticos de enfermería que presente el paciente. Este plan de cuidados está orientado a mejorar o mantener el estado de salud y a prevenir las complicaciones propias del encamamiento prolongado. La aparición de estas complicaciones dependerá del grado de inmovilidad, del tiempo que lleve encamado y de la patología de base que presente el paciente así como de su estado general. Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 1

2 Sistemas corporales y psicosociales Cardíaco Circulatorio Respiratorio Efectos adversos de la inmovilidad Disminución del rendimiento miocárdico. Disminución de la frecuencia cardiaca. Trombosis venosa. Retorno venoso disminuido Edema dependiente Estasis de secreciones. Respiraciones lentas y superficiales. Músculo esquelético Atrofia muscular. Acortamiento de la fibra muscular (contractura) Disminución de la fuerza y tono muscular. Osteoporosis. Degeneración articular. Endocrino Anorexia. Hipercalcemia. Obesidad. Gastrointestinal Genitourinario Estreñimiento. Estasis unitaria. Cálculos urinarios. Retención urinaria. Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 2

3 Piel Neurosensorial Psicológicos Aprendizaje Relación social Disminución de la circulación capilar. Lesión nerviosa (presión y bajo aporte sanguíneo) Tensión emocional. Cambio negativo en el concepto de sí mismo. Temor, indefensión. Enfado. Disminución de la motivación, de la capacidad de retención, atención y transmisión de un mensaje. Cambio en los roles. Aislamiento social. Objetivos Generales: Fomentar actividades para el aumento del nivel de movilidad del paciente. Prevenir la aparición de complicaciones propias de un déficit de movilidad debido a la situación de encamamiento prolongado. Educar a la familia o cuidador principal en el manejo del plan de cuidados para aumentar el nivel de movilidad y prevenir complicaciones. Criterios de aplicación del plan: Este plan de cuidados estándar se aplicará a todos aquellos pacientes que presenten el síndrome de inmovilidad y requieran encamamiento prolongado sea cuál sea la patología de base, cuya puntuación en la escala de capacidad funcional de la OMS sea 3. Se considera paciente encamado prolongado a partir de las 72 horas continuas con un déficit de movilidad que hace que tenga que estar en la cama. 3 = Sólo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante más del 50% de las horas de vigilia. 4= Totalmente inválido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo. Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 3

4 Valoración estandarizada al ingreso según el modelo de D. Orem. Respiración: Alterada: retención secreciones, disminución de la ventilación infecciones respiratorias Sistema Apoyo educativo. Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio. Alimentación: Eliminación: Descanso: Dependiente: déficit de autocuidado en la alimentación, inapetencia, deshidratación. Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio. Dependiente: estreñimiento, déficit de autocuidado uso del WC, retención urinaria, incontinencia fecal y urinaria, infecciones urinarias Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio. Alterado: insomnio, ansiedad, depresión, alteración del ritmo de sueño habitual del paciente. Sistema Apoyo educativo. Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio. Higiene personal: Dependiente: déficit de autocuidado en la higiene y vestido. Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 4

5 Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio. Movilidad: Seguridad: Dependiente: limitación del movimiento parcial o total. Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio. Alterada: hipotensión ortostática, trastorno de la movilidad física, alteraciones del estado mental, confusión aguda, uso de dispositivos de ayuda para la movilidad, medicación... Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio. Estado de consciencia: confuso, obnubilado, consciente Riesgo de caídas elevado precisa elementos de seguridad. Estatus funcional: La puntuación será de = Sólo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante más del 50% de las horas de vigilia. 4= Totalmente inválido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo. Estado piel y mucosas: No alterada. Alterada: eritemas cutáneos, úlceras por presión, deshidratación cutánea Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 5

6 Riesgo UPP: Código plan: 04/14UPC Valoración del riesgo de úlcera por presión a través de la escala de Braden: Riesgo bajo (14-16 puntos) Riesgo moderado (13-14 puntos). Riesgo alto (menor de 12 puntos). Capacidad sensorial: No alterada. Alterada: déficit auditivos, visuales, táctiles y sensoriales. Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio Aspectos psicológicos y sociales: Ansiedad, depresión, déficit de actividades recreativas Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 6

7 Diagnósticos de Enfermería identificados en el paciente en situación de : encamado prolongado. Requisitos de autocuidado universal: Respiración. Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c encamamiento prolongado. Alimentación. Desequilibrio nutricional por defecto r/c inapetencia debida al encamamiento prolongado. Eliminación. Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad. Retención urinaria r/c vaciado vesical incompleto, posición incómoda Incontinencia urinaria r/c disminución tono muscular vesical y del esfínter. Movilidad. Intolerancia a la actividad r/c el encamamiento prolongado, debilidad muscular, edad avanzada.. Deterioro de la movilidad física r/c deterioro progresivo de la enfermedad, edad avanzada, alteraciones preceptúales y sensoriales, dolor, depresión Descanso. Deterioro del patrón del sueño r/c la inactividad, encamamiento prolongado. Aislamiento e interacción social. Déficit de actividades recreativas r/c hospitalización prolongada y encamamiento. Riesgo de baja autoestima situacional r/c la situación de encamamiento prolongado. Prevención accidentes Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c movilidad limitada e irritantes mecánicos. Riesgo de infección (urinaria, respiratoria ) r/c la situación de encamamiento y estancia hospitalaria. Riesgo de lesión r/c alteración en el estado mental, edad superior a 65 años, medicación, hipotensión ortostática Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 7

8 Desarrollo del plan de cuidados estandarizado para el paciente en situación de: encamado prolongado durante toda su estancia. Intervenciones propias de la Actividades COD P.H. ENF/ R/NR hospitalización AE Cuidados de enfermería al ingreso (7310) Protección de los derechos del paciente.(7460) 1. Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados. 2. Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad. 3. Realizar la valoración de enfermería al ingreso. 4. Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnósticos, resultados e intervenciones. 1. Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del paciente. 2. Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminación y aseo personal. 3. Mantener la confidencialidad de la información sanitaria del paciente. Intermediación cultural (7330) 1. Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el paciente y el profesional de enfermería sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento. 2. Identificar, con el paciente, las prácticas culturales que puedan afectar negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de manera informada. 3. Facilitar la comunicación intercultural (uso de traductor, materiales/medios bilingües por escrito ) 4. Modificar las intervenciones convencionales (enseñanza al paciente) de manera culturalmente adecuada. Informe de turnos (8140) 1. Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si procede. 2. Identificar los diagnósticos médico y de cuidados clave, si procede. 3. Dar la información de forma concisa, centrándose en los datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad en cuidados. 4. Describir el régimen de tratamiento. 5. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnóstico que deban completarse en las próximas 24 horas. 6. Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y síntomas presentes durante el turno. Al ingreso En la estancia En la estancia En la estancia Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 8

9 7. Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo. 8. Resumir los progresos en las metas fijadas. Código plan: 04/14UPC Planificación del alta (7370) 1. Determinar las capacidades del paciente para el alta 2. Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados. 3. Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta. 4. Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermería al alta. 5. Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de cuidados. Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 9

10 Dx / Problemas Enfermería Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención secreciones, inmovilidad, infecciones respiratorias. Desequilibrio nutricional por defecto r/c inapetencia debida a la inmovilidad. Criterios resultado Estado respiratorio permeabilidad vías aéreas.(0410) 04. Frecuencia respiratoria. 06.Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias Obj.:El paciente mantendrá libre secreciones las vías aéreas en todo momento. Estado nutricional. (1004) 01.Ingestión nutrientes. 11.Hidratación. Obj.: El paciente mantendrá una dieta ajustada a sus necesidades nutricionales. Intervenciones Actividades/ Procedimientos COD P.H. ENF/ AE Manejo de la nutrición(1100) Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: Administración de oxígeno (mascarilla, gafas ) continuo ENF Respiración diafragmática ENF Inspirómetro incentivado c/hora ENF Tos asistida ENF Drenaje postural Drenaje por percusión/vibración ENF Aspiración de secreciones orofaríngeas y nasofaríngeas. c/precise ENF Cambios Posturales. Posiciones de los pacientes encamados. c/2-3h AE Prevención de la aspiración. comidas Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: Realizar una selección de comidas. 1. Preguntar al paciente si tiene alergia algún alimento. 2. Determinar las preferencias de comidas del paciente. 3. Determinar al número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación. 4. Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida. 5. Ofrecer tentempiés, cuando sea preciso. 6. Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede. 7. Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento. 8. Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente. 9. Realizar una selección de comidas. 10. Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente. 11. Comprobar la ingesta del paciente. 12. Pesar a intervalos adecuados. 13. Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto. 14. Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades c/24 h. ENF Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 10 c/precise R/NR

11 nutricionales y modo de satisfacerlas. 15. Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales. Código plan: 04/14UPC Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 11

12 Dx / Problemas Enfermería Retención urinaria r/c vaciado vesical incompleto, posición incómoda Criterios resultado Eliminación urinaria.(0503) 01.Patrón de eliminación. 32.Retención urinaria Obj.: El paciente conseguirá una eliminación urinaria antes de 24 horas. Intervenciones Actividades COD P.H. ENF/ AE Manejo de la eliminación urinaria.(0590) Cuidados de la retención urinaria.(0620) Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: 1. Controlar periódicamente la diuresis, incluyendo frecuencia, consistencia, olor y volumen. 2. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. 3. Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede. 4. Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos pertinentes. 5. Restringir los líquidos, si procede. c/24 h. Sondaje vesical c/precise ENF 1. Realizar una evaluación urinaria exhaustiva centrándose en la incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación urinaria, función cognoscitiva y problemas urinarios anteriores). 2. Controlar periódicamente los efectos de los fármacos prescritos. 3. Proporcionar intimidad para la eliminación. 4. Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua. 5. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del muslo, haciendo correr agua. 6. Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 min.) 7. Enseñar modos de evitar el estreñimiento o la impactación de heces. 8. Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y la percusión. c/precise ENF R/NR Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 12

13 Dx / Problemas Enfermería Incontinencia urinaria funcional r/c disminución tono muscular vesical y del esfínter. Criterios resultado Continencia urinaria.(0502) 07.Pérdidas de orina entre micciones. Intervenciones Actividades COD P.H. ENF/ AE Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: Ejercicios de Kegel c/precise ENF R/N R Integridad Tisular: piel y membranas mucosas. (1101) 11.Piel intacta Sondaje vesical c/precise ENF Obj:. El paciente mantendrá la piel libre de erosiones o irritaciones. Cuidados en la incontinencia urinaria. c/precise ENF Deterioro del patrón del sueño r/c la inactividad. El paciente presentará una disminución de la frecuencia de los episodios de incontinencia Sueño (0004) 03.Patrón del sueño. 04.Calidad del sueño Obj.:El paciente recuperará su patrón habitual de sueño durante la estancia hospitalaria. El paciente manifestará la sensación de sueño reparador. Aumentar el afrontamiento. (5230) Sistema apoyo educativo/parcial/totalmente Compensatorio: Cuidados de enfermería para favorecer el descanso del paciente. Aplicar según sea necesario: 1. Hacer partícipe al paciente y familia en la planificación y ejecución de los cuidados. 2. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación. 3. Ayudar al paciente para que manifieste sus sentimientos, miedos y percepciones negativas que influyen o pueden estar alterando su patrón de descanso. c/24 h. (noche) c/precise ENF Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 13

14 Dx / Problemas Enfermería Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad. Criterios resultado Eliminación intestinal.(0501) 01.Patrón de eliminación Intervenciones Actividades COD P.H. ENF/ AE Sistema Apoyo educativo: c/24h Fomento de la eliminación fecal Control de heces c/24 h. AE R/N R Intolerancia a la actividad r/c la inmovilidad prolongada. Obj.: El paciente defecará c/ h y continuará con su patrón habitual Autocuidados: actividades de la vida diaria (0300) 01.Come. 02.Se viste. 03.Uso del inodoro. 06.Higiene. 08.Deambulación: camina. Obj.: El paciente mantendrá y adaptará su nivel de actividad a las limitaciones propias de su situación de salud. Manejo de la energía (0180) Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio: Aplicar según sea necesario: 1. Determinar las limitaciones físicas del paciente. 2. Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor ) 3. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados. 4. Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física o emocional. 5. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria). 6. Observar y registrar el esquema de número de horas de sueño del paciente. 7. Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento o actividad. 8. Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad. 9. Favorecer el reposo / limitación de actividades. 10. Facilitar la alternancia de períodos de reposo o actividad. 11. Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados, giros y cuidado personal), si es necesario. 12. Instruir al paciente / familiar a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad. 13. Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando las actividades que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede. Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 14

15 Ayuda con los autocuidados: alimentación (1803) 1. Identificar la dieta prescrita. 2. Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 3. Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida (colocar cuñas, orinales y equipo de aspiración fuera de la vista). 4. Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si procede. 5. Proporcionar higiene bucal antes de las comidas. 6. Arreglar la comida de la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar unos huevos. 7. Abrir los alimentos empaquetados. 8. Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona. 9. Describir la ubicación de la comida en la bandeja para las personas con impedimentos de la visión. 10. Colocar al paciente en una posición cómoda. 11. Proteger con una servilleta, si procede. 12. Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa. 13. Anotar la ingesta, si procede. 14. Proporcionar los dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo, si es necesario. Código plan: 04/14UPC c/comida Administración de la dieta oral AE Manejo del orinal tipo botella/ cuña c/precise Higiene del paciente en cama c/precise Ayuda en el autocuidado: vestir /acicalamiento (1802) Cambio de ropa de cama de paciente encamado c/precise 1. Proporcionar las prendas personales de vestir y acicalamiento. c/precise 2. Ayudar en el vestir. 3. Mantener la intimidad. 4. Reafirmar los esfuerzos del paciente por vestirse a si mismo. Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 15

16 Dx / Problemas Enfermería Deterioro de la movilidad física r/c deterioro progresivo de la enfermedad, edad avanzada, alteraciones perceptúales y sensoriales, dolor, depresión Criterios resultado Movilidad.(0208) 03.Movimiento muscular 04.Movimiento articular. 14.Se mueve con facilidad Obj.: Proporcionar los medios y la ayuda necesaria para mejorar la movilidad. Obj.: El paciente no presentará rigidez muscular y de las articulaciones, ni atrofia muscular durante la estancia hospitalaria. Intervenciones Actividades COD P.H. ENF/ AE c/2-3 h. Terapia de ejercicios: control muscular, deambulación y movilidad articular. (0221), (0226), (0224) Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: Normas generales en la movilización del paciente. Posiciones de los pacientes encamados. Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: 1. Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios. 2. Consultar al fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar el ejercicio. 3. Evaluar las funciones sensoriales (la visión, audición y percepción). 4. Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente / familia. 5. Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia de ejercicios. 6. Ayudar al paciente a colocarse en la posición de sentado o de pie para la realización de los ejercicios. 7. Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y maximizar su eficacia. 8. Reorientar al paciente en cuanto a la consciencia de su cuerpo y sobre las funciones de movimiento del cuerpo. 9. Utilizar dispositivos de ayuda para la enseñanza de los movimientos. 10. Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada período de ejercicios. 11. Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad. 12. Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si procede. 13. Animar al paciente a practicar los ejercicios de forma independiente, si está indicado. 14. Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios. 15. Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución. 16. Determinar la localización y naturaleza de las molestias o dolor durante el movimiento o actividad. 17. Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 16 c/2-3 h. c/turno R/N R

17 ejercicio de las articulaciones. 18. Proteger al paciente de lesiones durante el ejercicio. 19. Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo. 20. Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios. 21. Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzarlo. 22. Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, de la resistencia y de la movilidad articular. 23. Evaluar el progreso del paciente en la mejora / restablecimiento del movimiento y la función corporal. 24. Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras. Código plan: 04/14UPC Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c movilidad limitada e irritantes mecánicos y químicos. Riesgo UPP Braden: Sistema Parcial / Totalmente compensatorio: Actuación de enfermería en la prevención de las úlceras por presión. c/turno Integridad tisular: piel y mucosas. (1101) 11. piel intacta. Vigilancia de la piel c/turno Riesgo de infección (urinaria, respiratoria ) r/c la situación de encamamiento y estancia hospitalaria. Obj.: El paciente no presentará ninguna erosión o úlcera durante la estancia hospitalaria. Estado inmune. (0702) 07.Temperatura corporal 08.Integridad cutánea Sistema apoyo educativo/parcial/totalmente Compensatorio: Prevención de infecciones. Precauciones estándar. c/turno c/turno Obj.: El paciente no presentará infecciones nosocomiales durante la estancia Valoración de la temperatura corporal c/turno c/precise Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 17

18 hospitalaria. Código plan: 04/14UPC Detectar de forma precoz los signos y síntomas de infección. Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 18

19 Riesgo de lesión r/c el deterioro físico, confusión aguda, medicación, hipotensión ortostática. Estado neurológico : Conciencia (0912) 02. Orientación cognitiva. 05.Atiende a estímulos ambientales. Conducta de prevención de caídas. (1909) 01.Uso correcto de dispositivos de ayuda. 06.Eliminación de objetos peligrosos del suelo. Manejo ambiental: seguridad (6486) Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: Actuación de enfermería en la prevención de las caídas Sujeción del paciente. Valoración del nivel de conciencia del paciente. 1. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente. 2. Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente. 3. Eliminar los factores de peligro en el ambiente, cuando sea posible. 4. Disponer dispositivos de adaptación para aumentar la seguridad del ambiente. 5. Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas. 6. Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente. Código plan: 04/14UPC c/turno c/turno AE c/turno ENF c/turno Obj.: El paciente no presentará lesión / caída física consecuencia de su confusión durante la estancia hospitalaria. Riesgo de baja autoestima situacional r/c la inmovilidad. Autoestima.(1205) 01.Verbalizaciones de autoaceptación. Obj.: El paciente referirá un aumento de su nivel de autoestima. Potenciación de la autoestima (5400) Sistema apoyo educativo: 1. Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente. 2. Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede. 3. Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la situación. 4. Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta. 5. Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede. 6. Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede. 7. Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos. c/precise Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 19

20 8. Facilitar un ambiente y actividades que aumente la autoestima. 9. Observar los niveles de autoestima, si procede Código plan: 04/14UPC Aumentar el afrontamiento (5230) 1. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. 2. Disponer de un ambiente de aceptación. 3. Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese. 4. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería. 5. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. 6. Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. 7. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes o capacidades. 8. Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo social. 9. Animar la implicación familiar, si procede. 10. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella. 11. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario. c/precise Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 20

21 Dx / Problemas Enfermería Déficit de actividades recreativas r/c hospitalización prolongada y encamamiento. Criterios resultado Participación en actividades de ocio.(1664) 12. Elige actividades de ocio de interés. Obj.: El paciente participará en las actividades recreativas elegidas previamente por él mismo. Intervenciones Actividades COD P.H. ENF/ AE Facilitar las visitas (7560) Sistema apoyo educativo/parcial/totalmente Compensatorio: 1. Determinar la necesidad de limitación de las visitas, como, por ejemplo, demasiados visitantes, que el paciente está impaciente o cansado o su estado físico no lo permite. 2. Preparar el entorno para las visitas. 3. Establecer horas de visita óptimas por parte de la familia. 4. Comprobar periódicamente la respuesta del paciente a las visitas de la familia. 5. Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus Capacidades físicas, psicológicas y sociales. 6. Facilitar al paciente los recursos recreativos disponibles en el hospital: catálogo de libros de la biblioteca, juegos c/precise R/ NR Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 21

22 Anexo I: Tabla resumen Cuidados Generales en el paciente encamado. Diagnósticos de enfermería Cuidados de enfermería Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas. - Hidratación. - Administración de oxígeno prescrito. - Fisioterapia respiratoria. - Aspiración de secreciones. Desequilibrio nutricional por defecto. - Administración de la dieta apropiada según las necesidades energéticas del paciente. - Pesar al paciente. - Vigilar ingesta. - Observar la presencia de náuseas/vómitos. Riesgo de estreñimiento. - Dieta rica en fibras, verduras y frutas. - Adaptación horaria. - Intimidad para la defecación. - Control de defecaciones. - Administración de laxantes, si procede. Retención urinaria. - Evitar sondaje vesical permanente. - Vigilancia de diuresis. - Restringir líquidos, si procede. Incontinencia urinaria. - Evitar sondaje vesical. - Adaptación horaria. - Higiene del paciente siempre que sea preciso. - Ejercicios de Kegel. Deterioro patrón sueño. - Cuidados para favorecer el descanso del paciente. - Disminuir la ansiedad, temor - Expresión de sentimientos. - Ambiente agradable y tranquilo. Déficit de actividades recreativas. - Facilitar las visitas. - Informar al paciente de los recursos recreativos disponibles en el hospital. Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 22

23 Intolerancia a la actividad. Ayuda en los autocuidados: - Higiene del paciente. - Ayuda en la alimentación. - Ayuda en el vestir. - Ayuda en la eliminación. - Manejo de la energía. Deterioro de la movilidad física. - Cambios posturales. - Fomento de la deambulación y ejercicios pasivos. - Ejercicios para pacientes encamados. - Movilización articular activa y pasiva. - Posiciones funcionales durante el reposo en cama. Riesgo de deterioro de la integridad tisular. - Valoración del riesgo de úlcera por presión. - Cambios posturales. - Higiene e hidratación de la piel. - Cama limpia y seca. - Alimentación equilibrada. - Vigilancia continua. - Actuación de enfermería en la prevención de las úlceras por presión. Riesgo de infección. - Precauciones estándar. - Prevención de infecciones. - Valoración temperatura corporal. Riesgo de lesión. - Actuación en la prevención de las caídas. - Monitorización continua. - Vigilancia del nivel de conciencia. - Aplicar medidas de sujeción, si procede. - Actuación de enfermería en la prevención de caídas. Riesgo de baja autoestima situacional. - Potenciación de la autoestima. - Aumentar el afrontamiento. Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 23

24 Bibliografía: 1. Programa de atención a las personas mayores en atención primaria. Ed. Servicio Canario de salud. Febrero Oliva Ruiz P., Arroyo Rodríguez-Navas AR., Domínguez Taboas L., Rellán Ramos E., Cubiella Muñoz R. La inmovilidad en el anciano. Cuest fisiot. 1999; 11: Fuguet Ferrer J., Gonzalo Rubio M., Martínez Sellarés R. Continuidad del plan de cuidados individualizado de un paciente geriátrico derivado por agudización de su patología. Gerokomos 2002;13(1): Oliva Torras E., Subirana Casacuberta M., Paulet Sebastià M., Jover Sancho C., Solà Solé N. Plan de atención de enfermería al paciente en decúbito prono. Experiencia práctica. Enferm. Intensiva (4): Amatrian Artieda MD., Iraizoz Apezteguía I., Pilart Medina S. Inmovilidad en el anciano. Revista Rol de Enferm. 1993;174: Síndrome de inmovilidad en el anciano. acardoso/temas/inmovilidad.html. 7. Sánchez García JI., Valencia Valencia P., Molina Macià M., Gómez González R., Sánchez Serrano FJ., Albert Jiménez A.,Zubiaur Cantalapiedra A. Utilidad práctica del genograma en la atención al paciente inmovilizado. Atención primaria 2000; 25(4): Moreno Pina P., Martínez del Campo P. Calidad en los cuidados de enfermería a inmovilizados. Enfermería Clínica 1996; 6(5): Bóveda Salvá R. Cuidados a pacientes crónicos Mayoral Azofra E. Rehabilitación del paciente crónico Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA,NOC y NIC. Ed. Mosby- Harcourt. Barcelona McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 4ª Ed. Mosby- Elsevier. Madrid Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª edición. Ed. Mosby- Elsevier Aguilera Guzmán M., Abad Bassols A.. Desarrollo de planes de cuidados en la cartera de servicios de atención primaria.ed. Instituto Nacional de salud. Subdirección General de coordinación administrativa. Madrid Contreras Fernández E., Báez Cabeza A., Crossa Martín E., Guerrero Gónzalez M. et al. Planes de cuidados enfermeros estandarizados en atención primaria. Primera edición. Ed. Distrito Sanitario Costa del sol.,málaga Porras Cabrera A., Díaz González J., Barco Ariza M., Conejo Romero F., Sánchez Bailón C., Pita Gómez M. Satisfacción de los pacientes encamados en el Hospital Marítimo de Torremolinos con la confortabilidad. Enferm. Docente 1998;64: Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentación en enfermería. Diagnósticos de enfermería y problemas asociados. Madrid Alfaro, R. Aplicación del proceso de Enfermería. Guía práctica. 3 Ed. Mosby. Madrid Alfaro, R. Aplicación del Proceso Enfermero. Guía paso a paso. 4 Ed. Springer-Verlang Ibérica. Barcelona Orem D. Modelo de Orem. Conceptos de enfermería en la práctica.ed Masson Salvat. Barcelona Planes de Cuidados del Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña.Ed. Servicio Gallego de Salud Mercedes Albaladejo Tello, Francisco Javier Ballesta López,,Francisco Vicente Blanes Compañ,,Catalina Cases Alarcón, Miguel Castells Molina, Manuela Domingo Pozo, Francisco Javier Gómez Robles, Nieves Izquierdo García, José Luis López Montes, Belén Payá Pérez, Mercedes Segura Cuenca, María Torres Figueiras.Guía de Actuación de enfermería: Manual de procedimientos. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Secretaría Autonómica para la Agencia Valenciana de la Salud Actualizado octubre Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 24