2 do Congreso de Radio-Quimioterapia y Braquiterapia 5 tas Jornadas de Física Médica

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1 2 do Congreso de Radio-Quimioterapia y Braquiterapia 5 tas Jornadas de Física Médica 13 al 16 de Mayo de 2009 Sheraton Córdoba Hotel Córdoba, Argentina 1 Irradiación Parcial del Volumen Mamario Dra. Luisa E. Rafailovici Vidt Centro Médico Centro de Radioterapia San Martín 2 1

2 Radioterapia Post Cirugía Conservadora Que sabemos? 3 Cirugía Conservadora +/- Radioterapia Siete protocolos randomizados evaluaron el rol del tratamiento radiante post cirugía conservadora CC RT Sí RT No Con RT reducción de las recidivas entre un 56%-76% 4 2

3 Irradiación Parcial del Volumen Mamario Con Fraccionamiento Acelerado Post cirugía conservadora la irradiación del volumen mamario más boost es el tratamiento standard Aproximadamente el 80% de las recurrencias después del tratamiento conservador ocurren en el lecho tumoral Tal vez no es necesaria la irradiación de todo el volumen mamario en pacientes adecuadamente seleccionadas 5 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria En Que Consiste? El concepto es irradiar en forma parcial la mama en un período más corto (4-5 días) que el tratamiento convencional (6-7 sem) Altas dosis diarias en el lecho de tumorectomía más un margen de 1-2 cm post cirugía conservadora Este enfoque surge como una alternativa al tratamiento standard 3.4 Gy x 2/d 10 fr 5 días 34 Gy 6 3

4 Irradiación Parcial del Volumen Mamario Fraccionamiento Acelerado Ventajas Potenciales Menor duración del tratamiento radiante Mayor accesibilidad al enfoque conservador Evitar demoras en el inicio de la radioterapia 7 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Técnicas Braquiterapia Intersticial MammoSite Radioterapia Externa RT - 3D / IMRT Intra-operatoria 8 4

5 Braquiterapia Intersticial 9 Braquiterapia Intersticial Alta y Baja Tasa de Dosis 3.4 Gy x 2/d 10 fr 5 d 34 Gy 45 Gy 4.5 días 10 5

6 11 Braquiterapia Intersticial / HDR-LDR Trials FASE I-II Trials Oschner Beaumont Tufts-NEMC VCU Budapest Guys Cs 137 Wiscosin - LDR -HDR MCW RTOG 9517 Promedio N Pac (971) Edad Años a Seg. Medio m Tamaño cm ,4 cm GL (+) % % R. Local % * % Cosmesis % Exc./Buena % * Update % 12 6

7 Braquiterapia Intersticial / HDR-LDR Trials FASE I-II N Pac Edad Años Seg. Medio Tamaño cm. GL (+) % R. Local % Cosmesis % Exc./Buena (971) 61 a 62 m 1,4 cm 15 % 4.9 % 89 % 13 BRQ HDR-LDR William Beaumont Hospital Resultados Eventos Nº 5 a 10 a # 199 Pac Seg med 8.6 a Recidiva Local Clonalidad (+) % 1.3 % 3.8 % 3.1 % Clonalidad (-) % 0.8 % Resultado estético Bueno 84 % / Excelente 14 % Frank A Vicini William Beaumont Hosp, Royal Oak, MI Int J Radiat Oncol; Vol 68: ,

8 BRQ HDR-LDR William Beaumont Hospital Resultados Evaluaron la relación entre clonalidad en cáncer de mama invasor inicial y recurrencia mamaria utilizando una reacción en cadena de una polimerasa molecular y evaluación de la pérdida de la heterocigosidad El 83 % de las recurrencias tuvieron relación con la clonalidad Frank A Vicini William Beaumont Hosp, Royal Oak, MI Int J Radiat Oncol; Vol 68: , BRQ HDR-LDR William Beaumont Toxicidad vs Tiempo F. Vicini Abs. 529 ASCO Edema Eritema Dolor Fibrosis Telangiectasias 10 0 < 6 m (n-165) 2 a (n-128) > 5 a (n-79) Chen: Cancer

9 Braquiterapia MammoSite 17 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Braquiterapia MammoSite Braquiterapia simplificada Balón expandible en lecho Catéter único con doble luz Dosis se prescribe a 1 cm 3.4 Gy x 2/d 10 fr 5 d 34 Gy Si no se adapta bien debe quitarse 18 9

10 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Braquiterapia MammoSite 100% isodose 140% 19 Mammosite Tres Formas de Colocación Intra-Operatoria (Cavidad abierta) Post-Cirugía - Diferida Incisión lateral por US Por cicatriz quirúrgica 20 10

11 Intra-Operatoria Cavidad Abierta Braquiterapia MammoSite Visión del balón colocado Formación del trayecto para el catéter 21 Óptima Colocación Braquiterapia MammoSite Subóptima Colocación 22 11

12 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria MammoSite Comentarios FDA 2002: Amplia difusión en los medios de la aprobación del MammoSite como un método de irradiación Ojo! Se aprobó el recurso device, la FDA exigió una etiqueta de alerta en el equipo: La seguridad y efectividad del MammoSite como reemplazo de la irradiación del volumen mamario no fue establecida En USA ya fueron tratados más de pacientes...? 23 Braqui con Mammosite ASTRO 2008 Institución FDA Trial N Pac 43 Edad Años 69 Seg. medio 65 Tamaño cm. 1.0 GL (+) % 0 R. Local % 0 Cosmesis % Exc./Buena 81 Rush Univ Chicago T 1 T is Tufts-NEMC St Vincent Hosp T Kaiser Perm LA Multinstitucional ASBS Trial Promedio (2147) 64a 28.5 m 1.1 cm 6 % 1 % 87.5 % 24 12

13 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Braqui con Mammosite Trials N Pac Edad Años Seg. medio Tamaño cm. GL (+) % R. Local % Cosmesis % Exc./Buena Promedio (2147) 64a 28.5 m 1.1 cm 6 % 1 % 87.5 % ASTRO American Society of Breast Surgeons (ASBS) MammoSite Breast Registry Trial Eficacia, Cosmesis y Complicaciones Resultados a 4 años 1440 Pac. Seg. med m 97 Instituciones Vicini Frank William Beaumont Hosp. Presentación Oral ASCO 2006 Yonathan C. Nelson MDACC, Univ de Texas The Am J of Surgery

14 ASBS MammoSite Registry Trial Resultados a 4 años # 1440 Pac. Seg. med m Recurrieron 28 pacientes 10 pac. (36 %) Recurrencia verdadera 18 pac. (64 %) Nuevo tumor primario Recaída actuarial a 3 años 2.15 % Verdadero / márgenes 0.72 % Otros cuadrantes 1.44 % Yonathan C. Nelson MDACC, Univ de Texas The American Journal of Surgery, ASBS MammoSite Registry Trial Causas de retiro del balón 123 / 1440 Pac Poca distancia a piel (< 5 mm) No conformación de la cavidad No simetría del balón Falla del balón Solicitud de la paciente Histología lobular Tamaño tumoral > 2 cm Ganglios (+) Invasión linfovascular Márgenes positivos Victor Zannis Breast Care Center, Phoenix The Am J Surg, 2005; 190:

15 ASBS MammoSite Registry Trial Resultados a 4 años 1440 Pac. Seg. med m Complicaciones Infecciones 9.50 % Seroma % Necrosis grasa 2.00 % 3.4 Gy x 2/d x 10 fr. 5 días 34 Gy Yonathan C. Nelson MDACC, Univ de Texas The American Journal of Surgery, ASBS MammoSite Registry Trial Resultados a 4 años 1440 Pac. Seg. med. 36 m Resultado cosmético a 48 m Bueno/Exc % Regular/Malo 9.0 % Factores asociados a cosmesis Distancia piel 81.6% vs 94.8% Quimioterapia 82.4% vs 95.3% Infección 85.7% vs 94.8% Yonathan Yonathan C. Nelson MDACC, Univ de Texas The American Journal of Surgery,

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17 Radioterapia Externa 33 Radioterapia Externa 3D / IMRT Intra-Operatoria 34 17

18 RT Externa 3D / IMRT No invasiva Mayor homogeneidad Estudios pilotos Corto seguimiento Limitado # pacientes 3.85 Gy x 2d 10 fr 5 d 38.5 Gy 35 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria RT 3D / IMRT Factibilidad del método en relación con avances tecnológicos Sofisticado equipamiento Planificación 3D / IMRT Dosis altamente conformadas Requiere de múltiples campos Con diferentes angulaciones 36 18

19 3D / IMRT Aumento de la Dosis Integral al Tejido Sano 10 Gy 36.6 Gy Breast 2 Gy PTV PTV 36.6 Gy 38.5 Gy 38.5 Gy El efecto a largo plazo de entregar bajas dosis a un mayor volumen de tejido sano en una población con larga expectativa de vida es incierto 37 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria FASE II RT-3D / IMRT Institución N Pac Edad Años Seg. medio Tamaño cm. N (+) % Falla Local % Cosmesis Exc/Buena Beaumont % NY University % MGH % RTOG Resumen m Otros Florence Univ. Hosp. Rocky Mountain C. Center Christie Hosp. Manchester 38 19

20 Volumen Clínico RT Externa 3D / IMRT Volumen Planificación Toxicidad aguda Hiperpigmentación Dermitis húmeda Eritema. Edema Toxicidad tardía Telangiectasias Necrosis grasa Fibrosis Fracturas costales 3.85 Gy x 2d 10 fr 5 d 38.5 Gy 39 Irradiación Parcial del Volumen Mamario FASE III RTOG 0413 / NSABP B 39 Irradiación del Volumen Mamario Volumen Total 50 Gy / 2 Gy Volumen Parcial 34 Gy Boost Opcional BRQ Intersticial / MammoSite RT Tridimensional Conformada 40 20

21 Irradiación Parcial del Volumen Mamario FASE III RTOG 0413 / NSABP B 39 Elegibles N a enrolar 4300 Inició: 3/2005 DCIS o Invasor T 3 cm (unifocal) N 0 -N 1 ( 3 Gl +) Márgenes negativos Relación lecho/mama en TAC 30% Cerró para bajo riesgo en 8/08 # % 3D 41 ASCO 2006 Abs

22 L. A. Vallov ASCO 2006, Abs. 604 La RMN pre-op influye en la selección de pacientes para irradiación parcial del volumen mamario Un 14% de los pacientes inicialmente elegibles para RT parcial fueron inelegibles debido a hallazgos en la RNM Multicentricidad 7.0% Mayor extensión 4.3% Contralateral 2.7% Mayo Clinic, Jacksonvile, FL 43 Radioterapia Externa Intra-Operatoria ELIOT TARGIT 44 22

23 Instituto Europeo de Oncología RT Intraoperatoria ELIOT ELIOT Acelerador exclusivo móvil Solo emite electrones Dosis única de 21 Gy Diferentes energías de electrones 3, 5, 7, 9 y 12 Mev Equivalente a 60 Gy fr standard RT Externa Intra-Op

24 Annals of Surgery 2005; 242 (1): RT Intra-Op con Electrones ELIOT Resultados Seg Medio 20 m Eventos N Pacientes % Tiempo Recurrencia Local 3 Pac 0.5 % m Otros cuadrantes 3 Pac 0.5 % m Umberto Veronesi Instituto Europeo de Oncología, Milan Ann Surg 2005; 242 (1):

25 Radioterapia Intraoperatoria con Electrones Efectos Colaterales 590 Pacientes Eventos Severa fibrosis Moderada fibrosis Liponecrosis Hematoma Infección post-op Retracción cutánea Total N Pac % Umberto Veronesi Instituto Europeo de Oncología, Milan Ann Surg 2005; 242 (1): RT Intra-Op con Electrones ELIOT Instituto Europeo de Oncología Un área de preocupación con el uso de ELIOT es el manejo de los márgenes quirúrgicos positivos en el informe histológico final Invasión Extensa Se reopera Invasión Focal No se reopera Umberto Veronesi Instituto Europeo de Oncología, Milan Ann Surg 2005; 242 (1):

26 Surgery 2006; 140: RT Intra-Op ELIOT Técnica Movilización de la glándula mamaria de la fascia del músculo pectoral y superficialmente de la piel después de la cirugía Mattia Intra European Institute of Oncology Surgery 2006; 140:

27 RT Intra-Op con Electrones ELIOT Protección de la pared torácica con dos discos de diámetro variable (4-10 cm) colocados en el espacio creado por las maniobras de movilización Mattia Intra European Institute of Oncology Surgery 2006; 140: Irradiación Parcial Acelerada Mamaria RT Intra-Op con Electrones ELIOT Reconstrucción mamaria sobre los discos para exponer la mama a irradiar Mattia Intra European Institute of Oncology Surgery 2006; 140:

28 Seminars Radiation Oncology 15: 94/ Targeted Intraoperative Radiotherapy TARGIT University College of London Rayos blandos de 50 kv Rápida atenuación de la energía Dosis única de 5 Gy a 1 cm Dosis en contacto 20 Gy 56 28

29 Trial Fase III Multicéntrico En Marcha Reclutaran 2232 Pacientes United Kingdom Alemania Italia Estados Unidos Australia Jayant S Vaidya University College of London Nature Clin Practice Oncol July 2007; V 4 N 7: Primeros Resultados de un Estudio FASE III 58 29

30 National Institute of Oncology Budapest, 2007 Fase III # N 257 Pacientes Volumen Total Volumen Parcial Cobalto o Acelerador 50 Gy / 25 días Brq. Multicateter 5.2 Gy x 7= 36.4 Gy Externa Electrones 50 Gy / 25 días RT Csaba Polgar National Inst Oncol, Budapest IJROBP 2006 Dec 1; V66: Actualizado 2007 Enero 59 National Institute of Oncology Budapest, 2007 Resultados a 5 a FASE III Eventos Recidiva Local Verdadera Otro sitio RT Parcial 4.7 % 1.6 % 3.1 % RT Total 3.4 % 1.7 % 1.7 % Csaba Polgar National Inst Oncol, Budapest IJROBP 2006 Dec 1; V66: Actualizado 2007 Enero 60 30

31 National Institute of Oncology Budapest, 2007 Resultados Estético a 5 años Score Harvard Excelente Parcial Brq (N 85) e - (N 40) 25 % 12 % Total AL (N 93) CO60 (N 23) 12 % 9 % Bueno 56 % 57 % 54 % 43 % Regular 16 % 30 % 26 % 43 % Pobre 2 % % 4 % Csaba Polgar National Inst Oncol, Budapest IJROBP 2006 Dec 1; V66: Actualizado 2007 Enero 61 FASE III, Budapest 2007 Limitaciones Bajo número de pacientes Limitado poder estadístico Más pacientes con GH 1 en el brazo RT-Parcial Csaba Polgar National Inst Oncol, Budapest IJROBP 2006 Dec 1; V66: Actualizado 2007 Enero 62 31

32 Comentarios 63 Comentarios Leonard Prosnitz Int J Radiat Oncol 2006; 65 (2):

33 Radioterapia Post Cirugía Conservadora Que sabemos? El enfoque conservador es remarcablemente bien tolerado Significativa reducción de las recurrencias mamarias Muy bajo índice de severas complicaciones tardías Resultado estético bueno a excelente en más del 80% Leonard R Prosnitz Duke Univ. Medical Center, Durham, NC IJROBP 2006; V65 (2): Radioterapia Post Cirugía Conservadora Porque Cambiar? Numerosos estudios AP de piezas de mastectomía y RMN del volumen mamario mostraron con frecuencia focos multicéntricos hasta una distancia de 2-4 cm del Tumor 1 rio Holland R Cancer 1985; 56: Vaidya J Br J Ca 1996; 74: Faverly DR Cancer 2001; 91: Bedrosian I Cancer 2003; 98: Leonard R Prosnitz Duke Univ. Medical Center, Durham, NC IJROBP 2006; V 65(2): Mariella Mannino Inst Cancer Research, Suttou, UK Radiot Oncol 2009; 91:

34 Tratamiento Conservador del Volumen Mamario Porque Cambiar? Ningún autor sugiere que la irradiación parcial del volumen mamario podría aumentar el control local Como mucho será equivalente o peor! Leonard R Prosnitz Duke Univ. Medical Center, Durham, NC IJROBP 2006; V65 (2): Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Dificultades en Definir el Óptimo PTV Alteraciones moleculares en el tejido morfológicamente normal que rodea al margen de resección negativo se asocian con aumento del riesgo de recurrencias Goldstein NS Am J Clin Pathol 2007; 128: Moore DH Cancer Res 2002; 62: Lakhani SR Int J Rad Oncol 1990; 19: Mariella Mannino Inst Cancer Research, Suttou, UK Radiot Oncol 2009; 91:

35 Conclusiones 69 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Conclusiones Resultados preliminares de numerosos estudios Fase I/II en pacientes altamente seleccionadas son estimulantes 70 35

36 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria En algunos estudios Fase III en marcha son elegibles pacientes diferentes a los de los estudios Fase II publicados Más jóvenes Ganglios (+) 71 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Conclusiones Resultados de protocolos randomizados son necesarios para demostrar equivalencia en el control local, cosmesis, complicaciones a largo plazo y sobrevida vs tratamiento standard 72 36

37 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Estudios Fase III en Marcha NSABP B-39 / RTOG 0413 # 4300 Instituto Europeo de Oncología ELIOT # 1200 University College of London TARGIT # 2232 Instituto Nacional de Oncología de Budapest # 570 Canadian Trial RAPID # 2128 European BRQ Breast Working Group GEC-ESTRO # 1170 Medical Research Council - UK IMPORT LOW # Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Conclusiones Necesidad de Confirmación Científica Eficacia del método vs tratamiento standard? Óptima selección de pacientes? Técnicas de tratamiento? Volúmenes apropiados de irradiación? Aseguramiento de la repetibilidad Resultados a largo plazo Complicaciones a largo plazo 74 37

38 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Conclusiones Tratamientos con irradiación parcial del volumen mamario no deberían aconsejarse fuera del contexto de protocolos clínicos 75 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Conclusiones Si las pacientes son tratadas fuera de protocolos de investigación clínica es probable que pobres evoluciones no sean publicadas y muchas pacientes reciban tratamientos sub-óptimos Esto sería un escalón hacia atrás en el tratamiento radiante del cáncer de mama 76 38

39 Es mandatorio tener datos de estudios Fase III para establecer si la RT parcial podría ser una alternativa a la irradiación del volumen total Si Ud. está por si Si Ud. está por no Participe para probarlo! 77 Irradiación Parcial Acelerada Mamaria Conclusión Final La irradiación del volumen mamario con dosis y fraccionamiento standard es el enfoque aceptado fuera de protocolos de investigación clínica 78 39

40 FIN MUCHAS GRACIAS 79 40