Drogodependencias. Concepción actual drogodependencia

Transcripción

1 Psiquiatría Drogodependencias Dr. Pedro Marina Concepción actual drogodependencia Enfoque clásico: uso continuado de sustancias con efecto placentero -> tolerancia -> aumento de la frecuencia y de la dosis -> dependencia (síndrome de abstinencia) Enfoque actual: uso de sustancias con función reforzadora positiva -> circuitos neuronales de refuerzo y recompensa (vía dopaminérgica mesocorticolímbica) -> uso continuado -> neuroadaptación: conducta de búsqueda y autoadministración, recaídas, síndrome de abstinencia

2 Efectos uso de drogas Agudo Uso de drogas Crónico Intoxicación Neuroadaptación Cambios psicológicos y/o comport (refuerzo +ó-) Reacciones adversas psiq Conducta búsqueda y autoadministración (afecto negativo vacío ) Sobredosis Síndrome de abstinencia Recaída Estímulos condicionados Estrés Dosis bajas Efectos aversivos Etiología Conducta búsqueda de drogas Señales Efectos positivos Alivio ansiedad Facilitación funcional Alivio abstinencia Mecanismos conductuales Efectos reforzantes drogas Mecanismos neurales Variables moduladoras Contexto social Factores genéticos Historia conductual Historia drogas

3 Epidemiología Evolución consumo drogas Tabaco: Se ha detenido descenso consumo tabaco, 30% adultos fumadores diarios Alcohol: descenso proporción bebedores (10% adultos bebedor diario) e incremento intoxicaciones Heroína: después de años de descenso, se ha estabilizado o está aumentado Cocaína: droga que genera más problemas. Después de años de aumento, estabilización o descenso Cannabis: consumo extenso (uso diario: 2% a) Después años aumento, estabilización o descenso Anfetaminas- éxtasis: prevalencia menor cocaína. Tendencia poco clara, estabilizada o descenso Alucinógenos: prevalencia muy baja. Consumo desc. Epidemiología Las sustancias más consumidas son alcohol, tabaco y cannabis Descenso mortalidad relacionada consumo drogas ilegales. Número elevado (820 en 2006) Disminución del nº usuarios de drogas parenteral. Disminución dx VIH entre ellos. Persisten altos niveles infección VIH, hepatitis y conductas sexuales riesgo Diferencias por sexo: prevalencia de consumo mayor en varones, excepto hipnosedantes. En años prevalencia mayor fumadoras tabaco

4 Epidemiología Comorbilidad Trastorno primario Prevalencia comórbido Dependencia drogas (no alcohol) 53 % otros trastornos mentales Esquizofrenia 47 % TUS T bipolar 60 % TUS T. Afectivos 32 % TUS T. Ansiedad 24 % TUS T. Personalidad antisocial 83 % TUS TUS: Trastorno por uso de sustancias Fuente: Estudio ECA (Regier et al. 1990) De las drogas Clasificaciones Estimulantes: cocaína, anfetaminas, café, té, cacao, guaraná, nicotina Depresoras: opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas, alcohol Perturbadoras del SNC: alucinógenos (LSD, mescalina), éxtasis, cannabis De los trastornos mentales relacionados Por consumo: abuso y dependencia Inducidos: intoxicación, abstinencia, delirium, psicosis, amnesia, demencia, trast. del ánimo, de ansiedad, sexuales, del sueño

5 DSM IV. Abuso A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por 1 (o más) de los siguientes durante un período de 12 meses: (1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones (2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas B. No cumple criterios dependencia DSM IV. Dependencia Patrón desadaptativo de consumo con 3 (o más) de los siguientes en un periodo continuado de 12 meses: Tolerancia Abstinencia Consumo en mayores cantidades o durante más tiempo del que se pretendía Deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar/interrumpir consumo Empleo de mucho tiempo para la obtención de la sustancia Reducción de otras actividades Consumo a pesar de tener conciencia de los problemas generados Especificar con/sin dependencia fisiológica

6 Opiáceos Derivados del opio, componente del fruto adormidera Morfina, alcaloide del opio (1803) Heroína derivado semi-sintético (Bayer 1898) En el SNC: receptores opioides endógenos Administración: oral, parenteral, fumada Metabolismo hepático, eliminación x orina Estimaciones PNSD: mil consumidores (5 /mil habitantes años) Efectos opiáceos Uso agudos: intoxicación Cambios psicológicos o comportamentales: placidez, euforia seguida de apatía, disforia, bienestar, agitación o inhibición, alt. capacidad juicio Miosis (o midriasis si anoxia), somnolencia o coma; lenguaje farfullante; deterioro atención y memoria Efecto reforzante +: actuando sobre receptores específicos mu y delta directamente y activando vía dopaminérgica mesocorticolímbica Sobredosis causa de muerte más frecuente en ADVP Tratamiento: urgencia, naloxona IV (0,4-2 mg)

7 Efectos opiáceos Uso crónico: neuroadaptación (dependencia) Desensibilización y disminución receptores mu opiáceos Disminución actividad vía dopaminérgica Disminución actividad NA locus coeruleus -> Sdr. abstinencia Síndrome de abstinencia Fisiopat: Opiáceos en locus coeruleus inhibe NT excitadores. En ausencia, descarga excesiva NA Aparición: 6-12 horas heroína; h metadona Máximo: horas heroína; 3-5 días metadona Remisión: 6-10 días heroína; días metadona Síntomas precoces Bostezos Rinorrea Sudoración profusa Midriasis Piloerección Craving (deseo consumo) Período de estado Intranquilidad Temblores, calambres Insomnio Vómitos y diarrea Hipertermia Hipertensión Taquicardia Taquipnea

8 Tratamientos farmacológicos de la dependencia a opiáceos Del síndrome de abstinencia (desintox) Tratamiento sintomático. Adicciones cortas Agonistas opiáceos Agonistas adrenérgicos alfa 2 De la conducta de búsqueda y autoadm Agonistas opiáceos Prevención recaídas Antagonistas opiáceos Agonistas adrenérgicos alfa 2: clonidina (0,6-2 mg 3-5 d. y reducir) Disminuyen hiperactividad adrenérgica. Tto. HTA Desintoxicación Agonistas opiáceos: metadona (10-40 mg), dextropropoxifeno (1.300 mg), codeína ( mg) 3-5 d. y reducir 7-15 d. Ventajas alfa 2 No tolerancia, ni dependencia Efecto sedante Permiten uso inmediato de antagonistas (naltrexona) Inconvenientes alfa 2 Sedación, astenia Hipotensión Bradicardia Contraindicaciones: hipotensión, arritmias, I.renal, depresión grave, psicosis grave, embarazo

9 Desintoxicación Pautas cortas y ultracortas Precipitación síndrome abstinencia: Naloxona / naltrexona Tto. fisiopatológico: Clonidina + Tratamiento sintomático (benzodiacepinas, antieméticos, antidiarreicos, analgésicos,...) Ausencia de consumo > 12 horas Recomendado en medio hospitalario Conducta búsqueda autoadminist Agonistas opiáceos Fármacos: metadona, buprenorfina, LAAM, heroína Objetivo: bloqueo narcótico. Metadona: 80 (+/-20) mg/ día VO. Buprenorfina: 6-12 mg/ día SL. Inducción con incrementos de dosis paulatinos Indicaciones tratamientos sustitución: No abstinencia en programas libres de drogas Dependencia crónica con múltiples fracasos terapéuticos Complicaciones orgánicas graves cuya recaída ponga en peligro la vida Heroinómanas embarazadas (metadona) Patología psiquiátrica grave asociada

10 Prevención recaídas Antagonistas opiáceos Fármaco: Naltrexona (50 mg/ día) Objetivo: antagonismo competitivo opiáceo Precaución: desintoxicación previa confirmada. Evitar síndrome de abstinencia yatrógeno Verificar ausencia de drogas Drogas en orina Test de naloxona Prevención recaídas: Antagonistas opiáceos Indicaciones: Largos períodos de abstinencia y recaída reciente Breve historia de consumo Estancia en instituc. cerradas (hospitales, prisión...) Finalización de PMM Profesionales sanitarios adictos a opiáceos Si lo solicitan Contraindicaciones: Embarazadas y lactantes Antecedentes de trastorno psiquiátrico grave Enfermedad hepática aguda o insuficiencia hepática

11 Cannabis Cannabis Sativa: planta con +60 componentes identificados. Delta 9 tetrahidrocannabinol Presentación: marihuana (6-14% THC: mg); haschís (resina, 10-20% THC); aceite de haschís (destilación, 15-30% THC); Marinol (VO, 2,5; 5 y 10 mg 9-THC) En SNC: receptores cannabinoides específicos (anandamida). Inhibe transmisión Ach y glutamato. Favorece DA en circuito recompensa Efectos: inicio a 10 fumado, VO. Sedación, bienestar, alt percepción sensorial y espacio-temp. 9-THC metabolismo hepático, eliminación 80% heces, 20% orina Estimación fumadores: 2% a uso diario Cannabis Complicaciones agudas Disminución velocidad reacción Alteraciones memoria Desorientación temporo-espacial Pánico Psicosis Complicaciones crónicas Deterioro cognitivo Dependencia Síndrome amotivacional Las propias de la vía administración Cannabis-esquizofrenia Tratamiento. No específico. De complicaciones. Psicoterapia

12 Cocaína Alcaloide del arbusto Erithroxylum coca Hoja->maceración (SO 4 H 2 )-> pasta base o basuco -> clorhidrato de cocaína (polvo blanco) -> base libre (crack) Administración: mascar, inhalar, IV, fumada Duración efectos: Inhalada: Max ; duran 90 Fumada: inmediatos; max. 10 ; duran IV: similar a fumada pero un poco más rápidos En el SNC: inhibe recaptación de NA,DA, 5HT Efectos reforzantes +: activación vía mesocorticolímbica Neuroadaptación: disminución actividad dopaminérgica Metabolización en hígado y eliminación renal Consumidores problemáticos de cocaína en España (2002): Intoxicación/Dependencia/ Abstinencia Dependen cia Intoxicación Abstinencia Euforia o afectividad embotada, >sociabilidad, >vigilancia, sensibilidad interpersonal, ansiedad, tensión o cólera, deterioro juicio. Taquicardia; dilatación pupilar; >TA; sudoración o escalofríos Predominio deseo intenso Uso no necesariamente diario Interrupción o disminución consumo Estado de ánimo disfórico y fatiga; sueños vívidos; insomnio o hipersomnia, aumento apetito; inhibición o agitación psicomotores

13 Efectos adversos cocaína Somáticos Cardiovasculares: HTA; arritmias; cardiopatías isquémicas SNC: infartos cerebrales no hemorrágicos (+ frec) y hemorrágicos; AIT; crisis convulsivas; distonías agudas, tics y migrañas Relacionados con la vía de administración Psiquiátricos Intoxicación, dependencia y abstinencia Trastorno psicótico Trastornos del estado de ánimo Trastornos de ansiedad Trastorno sexual Trastorno del sueño Tratamiento Sintomático y de trastornos relacionados No tratamientos específicos aprobados para: craving (utilidad de los eutimizantes: topiramato, oxcarbacepina, pregabalina; estimuladores NA: metilfenidato) síndrome abstinencia (utilidad de los AD con perfil activador y dopaminérgico) prevención de recaídas (investigación en vacunas )

14 Anfetaminas Fármacos con indicaciones psiquiátricas a principios del s. XX por efecto estimulante SNC Usados por los soldados americanos en la 2ª Guerra Mundial En la actualidad pocas indicaciones: TDAH, narcolepsia,... En el SNC: favorece liberación NA y DA Efecto reforzante + y neuroadaptación igual cocaína Administración: VO, max: 60, vida media: 6-12 h. Metabolismo hepático, eliminación renal Anfetaminas Mercado ilegal: sulfato anfetamina (speed) en polvos o pastillas Metanfetamina: Guarda una estrecha relación química con la anfetamina, pero sus efectos sobre el sistema nervioso central son más intensos y prolongados. La metanfetamina es un polvo blanco, cristalino, inodoro y amargo que se disuelve fácilmente en agua o alcohol y que se puede fumar, inhalar, inyectar o tomar de forma oral. Se conoce como "hielo", "cristal" y "vidrio.

15 Trastornos relacionados con anfetaminas Intoxicación Dependencia Abstinencia Similar cocaína aunque de menor intensidad Similar cocaína Similar cocaína Otros trastornos Similar cocaína Tratamiento Similar cocaína Nicotina Tabaco: el humo de los cigarrillos contiene componentes químicos. Fase partículas: alquitrán, nicotina, agua. Fase gaseosa: CO. Más de 40 sustancias carcinogenéticas: hidrocarburos aromáticos policíclicos (ppal.) En el SNC: agonista selectivo del receptor nicotínico -> liberación Ach. Además: NA, 5HT y dopamina. Potencia funciones cognitivas y efecto gratificante Fumada llega en 10 al SNC. Pico plasmático en 10. Se metaboliza en hígado (cotinina). Eliminación renal.

16 Nicotina Efectos agudos. Acción estimulante y sedante: efectos periféricos, incremento liberación adrenal NA, efectos centrales, mejora funciones cognitivas y estado de ánimo, con bienestar. Neuroadaptación: desensibilización receptor nicotínico -> incremento número receptores -> necesidad de dosis constantes de nicotina y en su ausencia dificultades concentración e irritabilidad. Craving y alteraciones del humor (DA, 5HT). ENS 2006: 26% fumador diario; 50% nunca fumador; 20% ex Consecuencias tabaquismo Respiratorias 1. Deterioro función pulmonar 2. Bronquitis 3. Enfisema 4. Irritación cuerdas vocales Cardiovasculares 1. Cardiopatía isquémica 2. Arritmias 3. ACV 4. Aneurisma aórtico 5. Arterioesclerosis Cáncer Pulmón, cavidad oral, faringe, laringe, esófago, estómago, páncreas, cérvix, riñón, uréter, vejiga Adicción Sdr Abs: craving, ansiedad, disforia, inquietud, insomnio, > apetito, dif concentración Psiquiátricas 1. Ansiedad: < tensión 2. Depresión: En 31-67% fum 3. Alcoholismo: 80-90% fuma 4. Esquizofrenia: < efectos 2º, interacción metabol 5. Gral.: Adicción + intensa Miscelánea Piel fumador, alt. gusto y olfato, alt espermatozoides, < fertilidad, interacciones metabolismo fármacos

17 Tratamiento tabaquismo De la conducta de búsqueda y autoadm Tratamiento de sustitución y retirada con nicotina: Chicles 2 y 4 mg: 24 ( 20 cig/día) 48 (20-40 cig/día) mg/ día y reducir 2-4 mg a la semana hasta retirar en 3 meses Parches 16 (15, 10 y 5 mg)/ 24 horas (21, 14, 7 mg): 20 cig/ día: 1º mes: grande, 2º mes: mediano, 3º mes: pequeño <20 cig/ día: 1º mes: mediano, 2º mes: mediano, 3º mes: pequeño Tratamiento tabaquismo De la conducta de búsqueda y autoadm y prevención recaídas Tratamiento con Vareniclina (Champix 0,5 y 1 mg.): La vareniclina es un agonista parcial selectivo del subtipo α4ß2 de los receptores nicotínicos de la acetilcolina. Su unión produce una actividad agonista, a la vez que simultáneamente impide la unión de la nicotina y, de este modo, la capacidad de estimular el sistema de recompensa a nivel nervioso central Dosis: iniciar 1-2 semanas antes de la fecha elegida 1º-3º día: 0,5 mg/día 4º-7º día: 0,5 mg dos veces/día 8º y ss.: 1 mg dos veces/día Duración del tratamiento: 12 semanas

18 Tratamiento tabaquismo Disminución craving: bupropion AD Noradrenérgico y dopaminérgico Dosis: 300 mg/ día en dos tomas (3 primeros días 150 mg) Inicio tratamiento: 7-15 días antes del día elegido para no fumar Duración: 7-12 semanas Otras medidas importantes: Consejo médico Apoyo social Entrenamiento habilidades alternativas Prevención recaídas Drogas de síntesis o de club Feniletilaminas. Anfetaminas sustituidas: MDMA (3,4 metilendioximetanfetamina) Éxtasis MDA (3,4 metilendioxianfetamina) Droga del amor MDEA (3,4 metilendioxietilanfetamina) Eva En SNC: liberación 5HT, NA y DA Efecto reforzante +: activación vía dopaminérgica Neuroadaptación: desensibilización receptores 5HT (flashbacks) y dism actividad dopaminérgica Antagonistas del receptor NMDA del glutamato: ketamina, fenciclidina (PCP) Agonista gabaérgico : GHB (gammahidroxibutirato)

19 Trastornos relacionados feniletilaminas Crisis de pánico Síntomas psicóticos Otros trastornos Miedo o malestar intenso que puede aparecer en la primera hora tras la toma de una dosis. Descarga vegetativa y en ocasiones agarofobia Cuadros alucinatorio-delirantes, de tipo persecutorio y alucinaciones auditivas Ocasionales actitudes violentas Depresión y flashbacks (MDMA). Relacionados con los efectos neurotóxicos: pérdida de memoria verbal, alteraciones del sueño, cambios en la personalidad Otras drogas GHB (gammahidroxibutirato): éxtasis líquido Líquido transparente (se presenta en pequeños frascos de cristal). Efecto depresor del SNC por acción indirecta sobre el receptor GABA. Utilizado en anestesia, tratamiento de la narcolepsia y otros trastornos del sueño Produce euforia, somnolencia, relajación, amnesia ligera. Dosis altas depresión del SNC hasta el coma No guarda relación con éxtasis. Escaso margen seguridad Ketamina Anestésico disociativo Se presenta en polvo y se esnifa. Es un antagonista del receptor NMDA del glutamato, que afecta a otros sistemas como el DA y 5HT Produce sedación, distorsiones perceptivas, síntomas psicóticos (catatonia ketamínica) y fallos de concentración y memoria Amplio margen de seguridad

20 Alucinógenos (LSD) Derivado ergotamina (alcaloide del cornezuelo del centeno) 10 mil + potente mescalina y psilocibina En papel de colores con dibujos o tabletas (tripis). Dosis: microgr. En el SNC: agonista receptor 5HT 2 serotonina VO, efectos SNC 15-20, max: 2-4 h. Duración hasta 12 h. Metabolismo hepático, eliminación por heces y orina Intoxicación y otros trastornos Intoxicación Trastorno perceptivo persistente (flashbacks) Otros trastornos Ideas de daño, miedo a perder el control, deterioro del juicio.cambios perceptivos en un estado de alerta y vigilia totales. Dilatación pupilar, taquicardia, sudoración Reexperimentaciòn tras cese de 1 o más síntomas perceptivos intoxicación Trastorno psicótico Delirium intoxicación

21 VÍAS DOPAMINÉRGICAS EN EL SNC C. Prefrontal 2 3 Amígdala Límbico Estriado Tálamo Hipotálamo 4 1 VTA Cerebelo Rafe 1 Nigroestriatal 2 Mesolímbica 3 Mesocortical 4 Tuberoinfundibular