EL CONSULTORIO FARMACÉUTICO: UN NUEVO ESPACIO PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA

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1 EL CONSULTORIO FARMACÉUTICO: UN NUEVO ESPACIO PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA Giovanni Vargas Solano * Alejandra Rodríguez Solano ** * Farmacéutico Jefe del Servicio de Farmacia Hospital William Allen de Turrialba. ** Farmacéutica encargada del Consultorio Farmacéutico del Servicio de Farmacia Hospital William Allen de Turrialba. Correspondencia: * Dr. Giovanni Vargas Solano. Departamento de Farmacia Hospital William Allen Turrialba Teléfono. (506) , correo electrónico: gvargascr@yahoo.com ** Dra. Alejandra Rodríguez Solano. Departamento de Farmacia Hospital William Allen Turrialba. Teléfono. (506) , correo electrónico: ale_roso@costarricense.cr. Manuscrito recibido: 16 de junio de 2008 Manuscrito aprobado: 17 de julio de RESUMEN En el primer semestre del año 2004 en el Hospital William Allen de Turrialba se implementó un programa de atención y seguimiento farmacoterapéutico que contó con el apoyo administrativo de este centro médico por medio del acceso a un espacio de atención en el edificio de la Consulta Externa. El presente es un trabajo que describe las actividades realizadas y resultados obtenidos del trabajo con pacientes crónicos, en el Consultorio Farmacéutico durante los meses de Febrero a Mayo del Durante este periodo los servicios de medicina especializada del hospital, refirieron al servicio de farmacia un total de 46 pacientes, el 68% de estos fueron mayores de 50 años, con un promedio de 1.74 problemas médicos, en su mayoría hipertensos (25%). La moda de consumo de medicamentos fue de 6 y una media de 7.23 ± 3.84 medicamentos por paciente. Se estableció que las preocupaciones de salud de los pacientes implican en un 81.5 % relación con el uso de los medicamentos. Se encontraron 34 problemas propios del paciente, 3 problemas de almacenamiento y 34 problemas relacionados con los medicamentos. Se realizaron 122 consultas farmacéuticas y 156 actividades. El 95% de los pacientes abordados refirieron que los problemas iniciales se resolvieron, el mismo porcentaje considera que han adquirido bastante confianza en el uso de sus medicamentos, el 85% refirió que ahora utiliza los medicamentos correctamente. Los médicos tratantes consideraron que sus pacientes utilizan mejor los medicamentos y se han resuelto moderadamente los problemas de éstos. Los tratantes hicieron la observación de que se debe continuar con el seguimiento, incluso ampliarlo hacia los familiares y e incursionar en la visita domiciliar. Palabras claves: problemas relacionados con medicamentos, Atención Farmacéutica, seguimiento fármaco terapéutico. Nota aclaratoria: Cuando se realizó este trabajo estaba en vigencia el Segundo Consenso de Granada, por ello se utiliza la termología de dicho Consenso. fármacos 2006, 19:

2 INTRODUCCIÓN: A partir de las reuniones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en Alma Ata en 1978, se planteó que la salud no solo es la ausencia de enfermedad sino un estado completo de bienestar físico mental y social y un derecho humano fundamental del hombre, y para alcanzar esta meta, se deben intervenir muchos sectores sociales, económicos y de salud (1). Se desarrolló luego el concepto de Atención Primaria, el cual abarca programas y acciones de prevención, conservación y promoción de la salud en donde la persona es el principal actor. Estos programas servirán para evaluar y planificar los servicios de salud (2). Los servicios de farmacia no escapan a estos nuevos conceptos de atención a las personas y en las reuniones de la Federación Internacional de Farmacéuticos (FIP) en Nueva Delhi en 1988 y Tokio en 1993 se establece que una farmacoterapia apropiada permite obtener una atención sanitaria segura y económica y el uso inadecuado de los fármacos tiene importantes consecuencias tanto para los pacientes como para la sociedad en general (3,4). En la década de los 90 s diferentes autores definieron las funciones de los y las farmacéuticas llegando en general a establecer que estos profesionales deben: Adquirir un rol protagónico a partir del compromiso con la salud de las personas. Referir a la atención de necesidades de los individuos y de la comunidad. No solo se debe reducir a la dispensación de medicamentos (5). A partir de este punto se desarrolló el concepto de Atención Farmacéutica, siendo el paciente el principal beneficiario. Se debe satisfacer una necesidad social basada en el uso racional de los medicamentos y el control de la morbi-mortalidad provocada por estos, para asegurar una farmacoterapeutica apropiada, efectiva, segura y conveniente con la cual el objetivo fundamental es mejorar la calidad de vida del paciente.(6) El concepto evolucionó al de Seguimiento Farmacoterapéutico el cual se define como la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades de los pacientes, relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) de forma continuada sistémica y documentada en colaboración con el mismo paciente y los demás profesionales de salud con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida (7). Este concepto, en la practica, aportó grandes beneficios no solo al paciente, quien empezó a obtener un servicio personalizado y mejoró su calidad de vida, sino que además benefició al farmacéutico, con una mayor participación y reconocimiento de los equipos de salud, ya que se logra el uso racional de los medicamentos y una reducción en los gastos por incumplimiento de tratamiento. Diferentes modelos de atención farmacéutica han definido los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) que se pueden encontrar: Prescripción inapropiada, subdosificación, sobredosificación, dosis inapropiada para un paciente concreto, falta de una farmacoterapia, ausencia o subjetivación de signos o síntomas obvios, seguimiento de signos y síntomas clínicos, retraso en la respuesta de los profesionales, errores en la medicación, incumplimiento del paciente y reacciones adversas a medicamentos (RAM). En España en 1999 en el Segundo Consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos se concretaron estos y definieron 6 PRM, indicando que cualquier otro problema está relacionado con los procesos o es causal de un fallo en la terapia (8). El Colegio de Farmacéuticos de Buenos Aires Argentina amplia esta clasificación y establece los problemas relacionados con los hábitos higiénico sanitarios del paciente (PRH), dieta, ejercicio, licor o cigarrillos, hábitos que pueden influir en la eficacia o cumplimiento del tratamiento. (9) En Costa Rica, las farmacias institucionales de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) han implementado diferentes experiencias en atención farmacéutica, algunas siguiendo uno de los modelos utilizados en España, el modelo de clasificación de PRM y fármacos 2006, 19:

3 otras con aportes propios. Cabe señalar las experiencias en Cuidados Paliativos y atención farmacéutica domiciliar en el Hospital Max Peralta de Cartago y William Allen de Turrialba (10,11). En las farmacias del Hospital Calderón Guardia y del Hospital San Juan de Dios han implementado los consultorios farmacéuticos para brindar seguimiento a pacientes con patologías específicas como Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), tuberculosis, enfermedad de Hansen y más recientemente Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial. Uno de los problemas detectados en la farmacia del Hospital William Allen, es la cantidad de pacientes poli-consultantes, así como la gran cantidad de medicamentos que reciben, A pesar de que los sistemas computarizados de información detectan policonsultantes, en el año 2003 se despacharon desde la farmacia del hospital un promedio de recetas mensuales para un área de atracción de habitantes La Diabetes Mellitus, las EPOC y las enfermedades hipertensivas o sea enfermedades crónica descompensadas, fueron las primeras causas de internamiento en los servicios de medicina durante los años 2003 y (12, 13). Esta situación fue analizada por las autoridades hospitalarias y se consideró necesario realizar actividades, para disminuir no solo los internamientos, sino la descompensación de los pacientes, que de hecho denotaba una mala calidad de vida. Los farmacéuticos del hospital nos planteamos la interrogante de Cómo podemos involucrarnos más en el manejo fármaco terapéutico del paciente?. Así es como, en el año 2004, se implementó el Consultorio Farmacéutico, en respuesta a la necesidad de colaborar con mayor cercanía al paciente, respecto al manejo de su padecimiento y tratamiento. Se planteó como objetivo Mejorar el uso racional de los medicamentos y el cumplimiento o adherencia al tratamiento del paciente, implementando el seguimiento farmacoterapéutico. De esta forma se atendieron usuarios, referidos por los médicos del hospital que consideraban que estos pacientes tenían algún problema farmacoterapéutico y requerían de una atención más personalizada por parte del farmacéutico. En este artículo se describen los efectos obtenidos del trabajo en el Consultorio Farmacéutico de febrero a mayo del 2004: los principales problemas encontrados así como las medidas correctivas implementadas, su resultado y el criterio de los pacientes atendidos y los médicos tratantes. MATERIALES Y METODO La metodología de trabajo con los pacientes se basa en algunas pautas del Método Dáder y en el abordaje propio, que se ha desarrollado en el servicio de Farmacia del Hospital de Turrialba, a partir de la infraestructura y capacidad instalada. Se definieron los siguientes puntos: Lugar de trabajo: en el edificio de la consulta externa del Hospital se habilitó un día a la semana un Consultorio Farmacéutico (en la planta física de la Farmacia del Hospital no se podía realizar por problemas de espacio). Captación de pacientes: médicos especialistas y enfermeras de la consulta externa refirieron pacientes que tenían problema de manejo del tratamiento. En la farmacia se captaron pacientes que por la complejidad de su tratamiento, se consideró podían tener algún problema relacionado con este. Oferta del servicio: los pacientes seleccionados acudieron a la farmacia por su medicación y se les brindó una información inicial del programa de seguimiento farmacoterapéutico y se les invitó a participar. A los que aceptaron formar parte, se les programó una cita para la semana siguiente. Los que no aceptaron o se consideró que no tenían problemas relacionados con medicamentos que ameritaran un seguimiento profundo, se les brindó educación in situ y se dieron de alta. fármacos 2006, 19:

4 En el día establecido para la consulta, se realizaron un promedio de 9 citas. Primera cita: a cada paciente se le elaboró un expediente con los datos personales, diagnósticos de salud, tratamiento farmacológico. Se les interrogó sobre sus preocupaciones de salud o dudas respecto al tratamiento que estaba recibiendo. Definición de problemas: se establecieron las situaciones propias del paciente que podían influir en la correcta utilización de los medicamentos, como ser iletrados, o con un bajo nivel educacional que le dificultó comprender las indicaciones escritas, así como factores físico mentales (no videntes, pacientes psiquiátricos que dependen de otra persona) y los factores familiares que afectaron el cumplimiento del tratamiento como el poco apoyo del cuidador (referido por el propio paciente), influencia negativa del familiar sobre el tratamiento, recomendación en contra del tratamiento o recomendación de otros tratamientos no probados científicamente. Se estableció por preguntas directas la comprensión de las indicaciones independientemente del estado físico, educación o influencia familiar. En los casos en que se realizó visita domiciliar se determinaron problemas relacionados con el almacenamiento, como protección de la luz solar, sitios húmedos, o poco acondicionados, intercambio de etiquetas y otros. Se establecieron también los Problemas relacionados con medicamentos (PRM) según la clasificación Dáder (14): NECESIDAD: PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita. PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita. EFECTIVIDAD: PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación. PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación. SEGURIDAD: PRM 5: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento PRM 6: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento Abordaje de problemas encontrados: en cada cita se documentaron las intervenciones farmacéuticas, definiendo intervención como la: acción surgida de una toma de decisión previa, y que trata de modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo usa, o de las condiciones que lo envuelven (15). fármacos 2006, 19:

5 La intervención puede ser de dos formas: 1. Farmacéutico paciente: si el PRM se debe a causas derivadas del uso de los medicamentos por parte del paciente 2. Farmacéutico paciente médico: si es la estrategia diseñada por el médico la que no consigue los efectos esperados, o si se trata de un problema de salud que necesite del diagnóstico médico (16). Las intervenciones fueron materializadas mediante actividades farmacéuticas, tales como: educación general, explicación de pautas de tratamiento, elaboración de hoja de medicación, elaboración de pictogramas, desecho de excedentes, capacitación para la aplicación del tratamiento, orientación administrativa, elaboración de carta para el médico tratante para establecer comunicación escrita o verbal con el médico tratante para corregir los problemas del tratamiento y determinar la evolución de los pacientes. En algunos casos, se coordinó con el médico tratante para solicitar pruebas de laboratorio como glucemias, triglicéridos o colesterol y poder para determinar la eficacia del tratamiento y el impacto de las recomendaciones. Actividades de abordaje de problemas: desde la primera cita se documentaron las intervenciones farmacéuticas implementadas Seguimiento: se programaron citas subsecuentes para establecer la evolución respecto a la adherencia del tratamiento. Se contabilizaron las intervenciones farmacéuticas que se realizaron y de determinó la evolución de los pacientes por medio de tres fuentes: a) La mejora de los problemas iniciales según el criterio del farmacéutico. b) Por el criterio de los médicos tratantes a través de una encuesta. c) Por medio de una encuesta a los pacientes que participaron en el programa realizada en el mes de mayo. En esta se le solicitó su criterio respecto a su problema inicial, nuevos problemas, y la percepción del programa de seguimiento farmacoterapéutico. Análisis de datos: se realizaron reuniones periódicas con la Jefatura del Servicio de Farmacia, para analizar la información obtenida, la cual fue procesada en los programas Epi Info 2002 y Microsoft Excel RESULTADOS Durante los meses de febrero a mayo del 2004 se refirieron al Consultorio Farmacéutico un total de 53 pacientes crónicos: 46 personas aceptaron participar en el programa de seguimiento farmacoterapéutico. En 14 casos se resolvieron los problemas en la primera cita. Sin embargo, 69.6 % de los usuarios requirieron más de una cita. De los pacientes que se les dio seguimiento, 68% eran mayores de 50 años, 24% tenían entre 31 y 50 años y 6% de los casos eran menores de 20 años. Los diagnósticos médicos se indican en la Tabla 1. A pesar de que la hipertensión arterial (25%) fue el problema principal, cada paciente cursaba con más de un problema de salud: la moda de consumo de medicamentos fue de 6, con una media de 7.23 ± 3.84 medicamentos por paciente, por lo que se deben catalogar como pacientes con una polifarmacia evidente. fármacos 2006, 19:

6 TABLA 1. Problemas de salud diagnosticados en los pacientes con seguimiento farmacéutico de Febrero a Mayo del 2004 Problema médico diagnosticado Frecuencia Hipertensión arterial 20 Gastritis, úlcera 14 Diabetes Mellitus 9 Trastornos de conducta 8 Dislipidemias 6 Depresión 4 Neuropatía diabética 3 Ansiedad 3 Síndrome cerebral orgánico 3 Desgaste óseo y dolor 3 Lupus eritematoso 2 Epilepsia 2 Tiroides 2 No vidente 1 Total 80 Promedio de problemas por paciente 1.74 Fuente: Rodríguez Solano, Alejandra. El Consultorio Farmacéutico: Un enfoque Integral de las necesidades de los pacientes crónicos del Hospital William Allen de Turrialba. Proyecto Final de Graduación para optar por el título de Licenciatura en Farmacia, Septiembre de Las preocupaciones de salud señaladas por los pacientes, se muestran en la Tabla 2 siendo importante señalar que: 81.5 % tienen alguna relación con medicamentos, ya sea por el uso correcto, los efectos negativos o bien falla terapéutica (no le controla la enfermedad). TABLA 2. Preocupaciones de salud de los pacientes en Seguimiento Farmacoterapéutico durante los meses de Febrero a Mayo del 2004 Preocupaciones de Salud Frecuencia Porcentaje Manejo correcto del medicamento Reacciones adversas a los medicamento Dolor no controlado Enfermedad no controlada con el tratamiento Desconocimiento de su patología Por que de Tratamiento múltiple Problemas personales o familiares que impiden el cumplimiento Total de preocupaciones Fuente: Rodríguez Solano, Alejandra. El Consultorio Farmacéutico: Un enfoque Integral de las necesidades de los pacientes crónicos del Hospital William Allen de Turrialba. Proyecto Final de Graduación para optar por el título de Licenciatura en Farmacia, Septiembre de 2004 fármacos 2006, 19:

7 Se realizaron un total de 108 consultas farmacéuticas para un promedio de tres citas por paciente. El tiempo promedio para la primera consulta fue de 40 minutos y para las subsecuentes de 30 minutos. Se revisaron 23 expedientes de salud, lo cual consumió un promedio de 30 minutos por expediente. Por medio de la consulta farmacéutica adicionalmente se detectaron otros inconvenientes tales como: 34 problemas propios de los pacientes, 3 problemas de almacenamiento y 34 problemas relacionados con el medicamento, para un promedio de 1.54 problemas por paciente. De los 34 problemas propios del paciente, el 52.9% refiere no comprender las indicaciones del tratamiento, 15% son iletrados, 21% padecen de algún problema físico mental y el 12 % tiene algún factor familiar que le impide cumplir con las indicaciones del tratamiento (Gráfico 1). La distribución porcentual de los problemas relacionados con los medicamentos 47% correspondía a PRM 5, 29 % a PRM 4 y 12% a PRM 1. Otros problemas identificados fueron PRM 3 (6%), PRM 6 (3%) y PRM 2 (3%). Gráfico 1. Distribución porcentual de los factores de riesgo encontrados en los pacientes que se les realizó seguimiento farmacéutico Fuente: Rodríguez Solano, Alejandra. El Consultorio Farmacéutico: Un enfoque Integral de las necesidades de los pacientes crónicos del Hospital William Allen de Turrialba. Proyecto Final de Graduación para optar por el título de Licenciatura en Farmacia, Septiembre de 2004 Intervenciones farmacéuticas: Para las 46 personas atendidas, se realizaron un total de 156 intervenciones farmacéuticas, en promedio 3.37 intervenciones por paciente. 24 personas (52% del total) requirieron además de las indicaciones escritas tradicionales, un recurso didáctico extra por escrito para la mejor comprensión del tratamiento (Grafico 2). Las intervenciones farmacéuticas se comunicaron en forma verbal o escrita a los médicos tratantes. La comunicación verbal al médico fue importante, debido a la cercanía, apertura y comprensión de éstos hacia la labor del farmacéutico, lo que permitió realizar ajustes oportunos en el seguimiento del paciente. En todos los casos las intervenciones fueron aceptadas. fármacos 2006, 19:

8 Gráfico 2. Intervenciones farmacéuticas realizadas en el consultorio de farmacia durante los meses de febrero a mayo del 2004 Fuente: Rodríguez Solano, Alejandra. El Consultorio Farmacéutico: Un enfoque Integral de las necesidades de los pacientes crónicos del Hospital William Allen de Turrialba. Proyecto Final de Graduación para optar por el título de Licenciatura en Farmacia, Septiembre de 2004 Evolución de los pacientes: En la encuesta a los pacientes en mayo del 2004: de 26 pacientes encuestados, el 85% manifestó que ahora utilizan correctamente los medicamentos. El 10% refirió que los utilizan mejor, pero que siguen teniendo dudas de su tratamiento. Solo el 5% refirió que los sigue utilizando igual. Ninguno refirió que no le ha servido de nada el Programa. Respecto a la resolución del problema inicial reportado por el paciente, el 57% de los entrevistados consideró que se resolvieron moderadamente, el 38% significativa o completamente, mientras que solo el 5% refirió continuar con los mismos problemas. Lo cual concordó con que el 95.2% refirió tener mayor confianza en el uso de los medicamentos. Respecto al programa de seguimiento farmacoterapéutico, el 91% lo describió como muy bueno o excelente y el 100% expresó su deseo de continuar participando en el mismo. Respecto al trabajo del profesional farmacéutico el 67 % de los pacientes lo percibió como excelente, mientras que el 33% lo describió como muy bueno. Los médicos especialistas que refirieron pacientes al Programa, reportaron que sus pacientes mejoraron moderadamente, y ninguno empeoró. Manifestaron que era muy poco el tiempo (3 meses) para establecer una evaluación objetiva del cambio en los pacientes. Consideraron que sus pacientes fármacos 2006, 19:

9 utilizaban mejor los tratamientos, aunque siguen teniendo dudas al respecto. Todos consideraron que las recomendaciones dadas por el farmacéutico les han sido de utilidad y por ello quieren que sus pacientes sigan en el Programa. Dentro de las recomendaciones brindadas por los médicos sobresale: - Incluir a la familia en el proceso de educación. - Realizar un manejo domiciliar de pacientes difíciles. - Realizar campañas de información a los pacientes sobre qué son los efectos adversos de los medicamentos. - Facilitar instrumentos orientadores para la toma de los medicamentos. La farmacéutica a cargo del Programa consideró que el 74 % de los pacientes crónicos atendidos tuvieron alguna mejoría en su salud, el 26% seguía igual y en ningún caso encontró un deterioro de la salud. Durante el periodo de estudio no se reportaron casos de internamiento de ninguno de los pacientes del programa. Gráfico 3. Caracterización del uso de los medicamentos reportado por los pacientes en encuesta escrita después del seguimiento farmacéutico Mayo del Fuente: Rodríguez Solano, Alejandra. El Consultorio Farmacéutico: Un enfoque Integral de las necesidades de los pacientes crónicos del Hospital William Allen de Turrialba. Proyecto Final de Graduación para optar por el título de Licenciatura en Farmacia, Septiembre de 2004 CONCLUSIONES El consultorio farmacéutico ha servido para aplicar los nuevos conceptos de Atención y Seguimiento Fármaco terapéutico. Este permite un mejor espacio para brindar atención directa a los usuarios y marcar con esto la diferencia entre un despacho impersonal a una dispensación personal y directa. La integración del farmacéutico a los equipos de trabajo de atención a los pacientes, ha permitido que este participe activamente en la toma de decisiones para el tratamiento y el seguimiento de los pacientes. El conocer cómo interpretan los pacientes las indicaciones médicas, o las condiciones de almacenamiento, además de las condiciones, educativas, sociales y hasta psicológicas del entorno familiar y particular, permite implementar acciones correctivas in situ, para lograr una mayor adherencia al tratamiento. Se ha establecido una mejor relación y trabajo en equipo con otros profesionales, especialmente los médicos, los cuales continúan refiriendo pacientes a la farmacia. Se puede concluir que el programa de Atención Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico ha logrado incidir en el mejor cumplimiento y adherencia al tratamiento, ya que estos refieren una mayor confianza y una mejor utilización de los medicamentos. El Consultorio Farmacéutico y Seguimiento Farmacéutico ha marcado la pauta para cambiar los métodos tradicionales de trabajo de la farmacia, logrando así una mayor inserción de este profesional en el abordaje de los problemas de salud de las comunidades a las cuales sirve. fármacos 2006, 19:

10 BIBLIOGRAFÍA 1. Caja Costarricense de Seguro Social, Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud, Consejo Técnico Asesor de Atención a las Personas. Funciones y Actividades del Equipo del Primer Nivel de Atención del Modelo de Atención Readecuado Organización Mundial de la Salud. El papel del farmacéutico en el sistema de atención de salud. Informe de un grupo de consulta de la OMS Nueva Delhi Dic; Organización Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS. El Papel del farmacéutico en el Sistema de Salud Informe de la reunión de la OMS. OPS / HSS / HSE / Tokyo Japón BRODDY D, PARISH P, POSTER J. Societal need drug-related services. American Journal of Pharm. Education. 1980; 44: HEPPER CD. AND STRAND LM. Opportunities and responsibilities in the Pharmaceutical Care. Traducción en Pharmaceutical Care España 1999; 1(38): 42, Pharmaceutical care. The Minnesota Model. The Pharmaceutical Journal. Vol June 28, 1997 Special Feature disponible en 7. HALL V. Atención Farmacéutica. Seguimiento del Tratamiento Farmacológico. Centro Nacional de Información de Medicamentos CIMED Facultad de Farmacia Universidad de Costa Rica Comité de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos Ars Pharmacéutica. 2002; 43(3-4): Programa de Atención Farmacéutica de la Provincia de Buenos Aires. Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Argentina: Módulo 2, IROLA J.C. Atención de pacientes en fase terminal experiencia de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Max Peralta de Cartago durante Costa Rica. Acta Médica Costarricense. 1998; 40 (1): VARGAS G, CAMPOS H. Atención farmacéutica Domiciliar Un Nuevo enfoque en el quehacer farmacéutico. Costa Rica. Fármacos. CCSS 2002; 15 (2): Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital William Allen Informe estadístico Nivel II Egresos del servicio de Medicina según 10 primeras causas resumen anual p5, 6 cuadro Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital William Allen CSS. Informe estadístico Nivel II Egresos del servicio de Medicina según 10 primeras causas. resumen anual Cuadro Comité de Consenso. óp. cit. 15. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica, Universidad de Granada. Seguimiento farmacoterapéutico: Método Dáder (3ª revisión: 2005). Pharmacy Practice 2006; 4(1): MACHUCA, M; FERNÁNDEZ-LLIMÓS, F; FAUS, M. J. Método Dáder Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico pp. 33. fármacos 2006, 19: