2 a edición. Experience. Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar

Transcripción

1 Patología en el embarazo 2 a edición

2 Patología en el embarazo. 2

3 MÓDULO 4 - REVISIÓN Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico MÓDULO 4 - REVISIÓN Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico Isabel M. Ramírez Polo Coordinadora de Salud Reproductiva de Unidad de Gestión Clínica Cayetano Roldán, San Fernando (Cádiz). 3

4 Patología en el embarazo. 1. Introducción La enfermedad tromboembólica (ETE) es una enfermedad grave, pero muy poco frecuente en las mujeres en edad reproductiva. Según el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), el riesgo absoluto en mujeres no usuarias frente a usuarias sería el siguiente: Mujeres en edad reproductiva: 4-5/ mujeres-año. Usuarias de anticonceptivos hormonales (AH) combinados (AHC): 9-10/ mujeres-año. Embarazadas: 29,4/ mujeres-año. Posparto inmediato: / mujeres-año. Este riesgo es mayor en el primer año de uso y después disminuye Fisiopatología. Datos básicos La hemostasia es un proceso fisiológico con una doble finalidad: Mantener la integridad del árbol vascular para impedir las hemorragias. Mantener la sangre en estado líquido para permitirle realizar sus funciones sin que aparezcan coágulos en el aparato circulatorio. Cuando se sobrepasan los mecanismos reguladores de la hemostasia, en el sentido de aumentar los factores procoagulantes o disminuir los anticoagulantes, se rompe el equilibrio y se produce la trombosis. La ETE es una enfermedad compleja en la que influyen múltiples factores de riesgo, y puede ser venosa o arterial. La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) engloba la tromboembolia venosa (TEV) profunda y la embolia pulmonar (EP). La enfermedad tromboembólica arterial (ETA) engloba la insuficiencia cardiaca, fundamentalmente el infarto agudo de miocardio, y el accidente cerebral vascular (ictus) Factores de riesgo asociados al incremento de la enfermedad tromboembólica Los factores de riesgo descritos son de tres tipos, y serán necesarios varios de ellos para que en un momento dado se sobrepase el umbral de trombosis 2 : Genéticos: propios de la mujer, se nace con ellos, y no indican por sí mismos que se vaya a desarrollar una trombosis, pero sí que se tiene más riesgo para ello. Ambientales: los que se adquieren y tienen que ver con condiciones ambientales, dietéticas, etc. Los más importantes son los anticuerpos antifosfolípido (AAF), que son la situación de hipercoagulabilidad adquirida más protrombótica, incluso más que las genéticas. Esto quiere decir que la mujer que tiene AAF positivos presenta un riesgo muy alto de padecer una trombosis, mayor que si tuviera una trombofilia genética. Desencadenantes: aquellos que, cuando existen unas condiciones basales y se presentan, desencadenan la TEV. Todos estos factores de riesgo (Tabla 1) tienen efecto sinérgico: sus riesgos no se suman, se multiplican. 4

5 MÓDULO 4 - REVISIÓN Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico Tabla 1. Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. Genéticos Propios de la mujer Desencadenantes (Predisposición ambiental) Trombofilias AAF Tratamientos hormonales/embarazo Ap de TEV Obesidad Cirugía AF de TEV Tabaquismo Inmovilidad Diabetes Viajes HTA Edad 1.3. Tipos de anticonceptivos hormonales Los AH pueden estar compuestos por estrógenos y gestágenos, o por gestágenos solos. Cuando usamos preparados que contienen una combinación de estrógeno y gestágeno decimos que usamos AHC, y si el preparado solo contiene gestágeno decimos que es un anticonceptivo con solo gestágeno (ASG). Los estrógenos que se usan en anticoncepción son: Naturales: 17β-estradiol y valerato de estradiol. Sintéticos: etinilestradiol (EE). Los gestágenos pueden clasificarse en tres grandes grupos: Derivados de la 19-nortestosterona. Derivados de la progesterona. Derivados de la 17α-espironolactona. La actividad biológica de estos gestágenos es diferente, y de ello se derivan sus efectos, muchos beneficiosos y otros perjudiciales. En la Tabla 2 queda reflejada la actividad biológica de cada uno de ellos 3. Es por esto que los anticonceptivos hormonales no se usan indistintamente, sino que se elige el más apropiado para cada mujer y para cada situación Anticoncepción hormonal combinada (estrógeno y gestágeno) Oral (la píldora) Con el objetivo de disminuir los efectos adversos, estabilizar el sangrado y lograr un mejor cumplimiento se han comercializado diferentes formulaciones: Monofásicos: cada píldora contiene la misma cantidad de estrógeno y gestágeno. Hay preparados con 21 píldoras activas; con 21 píldoras activas y 7 de placebo; y con 24 píldoras activas y 4 de placebo. En breve estará disponible en el mercado la píldora trimestral: dosis cíclica de 91 días, de los cuales 84 se toman píldoras que contienen la misma 5

6 Patología en el embarazo. Tabla 2. Actividad biológica de los gestágenos. Acción biológica Estrogénica Androgénica Anti Pro Anti Pro Progestogénica Antigonadotrópica Glucocorticoidea Antimineralocorticoidea Progesterona ± α-hidroxiprogesterona ACM ACP AMP ± norprogesterona Nomegestrol ± Promegestrol Trimegestrol ± - - ± 19-nortestosterona LN y NG Gestodeno ± Desogestrel Noretisterona Drospirenona ± + ACM: acetato de clormadinona; ACP: acetato de ciproterona; AMP: acetato de medroxiprogesterona; LN: levonorgestrel; NG: norgestimato. cantidad de EE y de gestágeno, y durante 7 días píldoras con bajas dosis de EE. Bifásicos: todos los comprimidos contienen ambos esteroides, pero los primeros días el gestágeno es de menor dosis. Trifásicos: misma dosis de estrógeno durante los primeros 6 días y los 10 últimos, superior en los 5 días centrales y el gestágeno se aumenta progresivamente. Multifásicos: 26 píldoras activas y 2 de placebo, con variaciones en la composición a lo largo del ciclo Anticoncepción combinada parenteral Vaginal: anillo vaginal (3 semanas puesto y 1 semana de descanso). Transdérmica: hay comercializados dos tipos de parches (en ambos casos tres parches, uno cada semana y luego 1 semana de descanso) Anticoncepción con solo gestágenos Oral Minipíldora de solo gestágenos: 28 comprimidos en pauta continua. 6

7 MÓDULO 4 - REVISIÓN Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico Anticoncepción de urgencia: una sola dosis. Se dispone de dos fármacos: Levonorgestrel. Acetato de ulipristal Parenteral Inyectable trimestral: acetato de medroxiprogesterona. Implante subdérmico: etonogestrel, 3 años de duración. Dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel (LNG): existe uno con una duración de 5 años (Mirena ) y otro con menor cantidad hormonal que dura 3 años (Jaydess ). 2. Relación entre anticoncepción y tromboembolia Las alteraciones en la hemostasia, y por tanto el riesgo tromboembólico, están relacionados con los AH. Los métodos naturales, de barrera y el DIU de cobre no modifican los parámetros de la coagulación. 3. Efecto de los anticonceptivos hormonales sobre la hemostasia Aunque no están claros los mecanismos exactos por los que los AH aumentan el riesgo de tromboembolia (TE), sabemos que inducen variaciones en diferentes proteínas implicadas en la hemostasia. Estas modificaciones son provocadas: Por la acción directa de las hormonas sobre la síntesis de proteínas en el hepatocito: Incrementan la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG, Sex Hormone Binding Globulin). Disminuyen las glucosilceramidas (actúan como cofactor de la acción anticoagulante de la proteína C [PC] activada). Por la alteración de los factores de la coagulación: Elevación de los factores prohemostásicos: factor Von Willebrand, factores II, VII, VIII y X, y fibrinógeno. Descenso de los anticoagulantes naturales: proteína S (PS), inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI, Tissue Factor Pathway Inhibitor) libre, antitrombina y PC. Compensación parcial de lo anterior por aumento de la fibrinólisis. En general, podemos afirmar que los estrógenos son procoagulantes y que los gestágenos son profibrinolíticos 2. Cuando hablamos de AHC, el balance será un estado procoagulante, dependiendo de la dosis de estrógeno y del tipo de gestágeno. 7

8 Patología en el embarazo. 4.Trombogenicidad de los anticonceptivos hormonales 4.1. Tromboembolia venosa En el caso de la TEV: Los AHC tienen un mayor perfil de riesgo trombótico que los ASG 4. La asociación entre AH y ETE ha sido atribuida a la dosis de estrógeno. Por este motivo, la dosis se ha ido reduciendo a lo largo de los años y esto se ha asociado a una reducción del riesgo de eventos trombóticos. Sin embargo, recientemente la discusión científica del riesgo de TE asociado al uso de AHC se ha centrado en el tipo de gestágeno. Si analizamos la bibliografía comprobamos que los mal llamados gestágenos de segunda generación (esto tiene más que ver con su aparición en el tiempo que con el grupo químico al que pertenecen), concretamente el LNG y la noretisterona, contrarrestan mejor que el resto de los gestágenos el estado procoagulante inducido por el estrógeno 5,6. Hoy sabemos que la diferencia en el riesgo de TE de los distintos AHC está en la diferente capacidad de los gestágenos de contrarrestar al estrógeno. En la actualidad existe una polémica, con debate tanto científico como social, acerca del riesgo de TEV con las diferentes combinaciones de estrógenos y distintos tipos de gestágenos, así como con la vía de aplicación de estos preparados. Hasta 2011, la mayor parte de la literatura científica 7-9 sobre este tema han sido estudios de casos y controles o de cohortes, casi todos retrospectivos, solo algunos prospectivos, y de calidad baja a moderada. Los sesgos que encontramos en muchos de ellos son: Sesgo de la nueva usuaria: las nuevas usuarias usan más los nuevos productos, y el mayor riesgo se da en primeros 3 meses a 1 año, por lo que puede resultar sobreestimado el riesgo de estos. Sesgo de prescripción: los nuevos productos se perciben como de menor riesgo y se recomiendan a mujeres con mayor riesgo. No considerar antecedentes de trombofilia o de TE. No considerar el índice de masa corporal (IMC): el riesgo de ETV aumenta con un IMC alto. La edad: la tasa de TEV aumenta con la edad. La fuente de financiación del estudio. Estos trabajos han encontrado críticas editoriales de autores tan prestigiosos como Dinger, Shapiro, Zsarewski, Mannsur y Solymoss. Sus principales críticas son que en ellos encontramos: Sesgos metodológicos: en la base de datos danesa, por ejemplo, no figura información tan importante como el IMC, los antecedentes de trombofilia, los antecedentes familiares de TEV, la inmovilización o el tabaquismo, y se comparan nuevas usuarias de las vías no orales con antiguas usuarias de la vía oral. 8

9 MÓDULO 4 - REVISIÓN Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico Inestabilidad estadística: pocos casos de TEV confirmados con algunos de los productos estudiados. Falta de plausibilidad biológica. Hay otros estudios mejor diseñados 10-12, pero curiosamente en estos las diferencias de riesgo entre las combinaciones de gestágenos de tercera y cuarta generación (aquí incluimos la drospirenona y los gestágenos comercializados después de 1995), frente al LNG, son menores. La crítica principal que hacen muchos autores es que están financiados por la industria, lo que sería un importante sesgo a considerar. Desde 2012 son varios los metaanálisis que se han publicado sobre el tema. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis más relevantes 6,13-16 comparan el riesgo de TEV y TEA en las mujeres que usan AHC con las que no los usan, y entre las que usan AHC comparan el riesgo relativo de las distintas combinaciones. La conclusión es que el riesgo estimado frente a las no usuarias es del doble, y los preparados con LNG y norgestimato son los de menor riesgo relativo. La crítica es que los trabajos que se han considerado en los metaanálisis son los que antes hemos analizado, con sus sesgos. No obstante, se han usado factores de corrección para tratar de minimizarlos. Cómo interpretamos estas diferencias? En primer lugar, los estudios en los que estamos basando nuestras conclusiones, que en la mayoría se establece un mayor riesgo relativo de TE para las combinaciones que no contienen LNG, están muy limitados por los sesgos que presentan, tales como no tener en cuenta otros factores de riesgo (el IMC, los antecedentes de TEV personal y familiar, y las posibles trombofilias) que, como ha quedado claro, aumentan el riesgo por sí mismos y lo multiplican si los unimos a otros factores de riesgo como son los AHC. Por otra parte, el riesgo absoluto, que es lo que realmente nos importa, es tan pequeño en las mujeres en edad reproductiva que continúa siendo bajo cuando se usan AHC, y mucho menor que el de un embarazo, que es lo que tratamos de prevenir. La conferencia de consenso de la Sociedad Española de Contracepción (SEC) 17 concluyó que: La reducción de las dosis de estrógeno en los AHC disminuye el riesgo relativo de TEV. Para minimizar este riesgo deben utilizarse preparados con baja dosis (35 µg o menos de EE). Las diferentes combinaciones de anticonceptivos orales tienen distintos riesgos relativos de TEV. El riesgo es menor para las combinaciones con LNG, noretisterona y norgestromina, frente a las de dienogest, gestodeno, drospirenona o desogestrel. La relevancia clínica de estas diferencias tiene que valorarse en la baja incidencia de eventos tromboembólicos en las mujeres sanas en edad fértil. El acetato de ciproterona aumenta el riesgo relativo en comparación con los anteriores y no tiene indicación como anticonceptivo. Respecto a la vía de administración, los datos no son concordantes y ello no permite emitir ninguna recomendación sobre si una es mejor que otra. 9

10 Patología en el embarazo. Por tanto, en una combinación de estrógenos y gestágenos, el resultado final sobre la coagulación dependerá de la cantidad de estrógeno y del tipo de gestágeno utilizados Tromboembolia arterial En el caso de la TEA: Se considera que, en todo caso, el riesgo es muy bajo y no se dispone de información suficiente que permita establecer diferencias entre las distintas combinaciones. No hay asociación significativa entre el uso de AHC y el riesgo de TEA sin otros riesgos cardiovasculares asociados y sin relación con el tipo de gestágeno. Los factores de riesgo cardiovascular demostrados (Estudio FRAMINGHAM 18 ) son el tabaco, la hipertensión arterial (HTA), la obesidad, la diabetes, las dislipidemias y los procesos hereditarios o adquiridos que puedan prolongar la coagulación. Los cambios metabólicos inducidos por los AH sobre el metabolismo lipídico no tienen repercusión en una mujer sana. El efecto global dependerá de la dosis de EE y del tipo de gestágeno utilizado. En general, los preparados disponibles en el mercado no alteran el metabolismo lipídico de una mujer sana. 5. Consejo anticonceptivo El riesgo absoluto de TE en una mujer joven es bajo, use o no AH. Los AH relacionados con la TEV son los AHC, no teniendo prácticamente limitación los ASG. Para un consejo anticonceptivo adecuado, lo único necesario es una buena anamnesis en la que detallemos los antecedentes personales y familiares. 6. Factores de riesgo asociados al incremento de la enfermedad tromboembólica Los factores de riesgo asociados a la ETE tienen un peso importante en la producción de eventos tromboembólicos, como hemos visto al principio. Por ello, es importante y necesario investigar, a través de la anamnesis, cuáles pueden estar presentes en aquellas mujeres que quieren iniciar un tratamiento AH, para evitarlos: Trombofilia congénita: las mujeres con trombofilia congénita tienen un mayor riesgo de ETV que las no portadoras, pero las mujeres con trombofilia que además son usuarias de AHC tienen un riesgo mayor porque ambos factores ejercen un efecto sinérgico 19,20. Trombofilia adquirida: la principal causa de trombofilia adquirida es el síndrome antifosfolípido, que es una hipercoagulabilidad adquirida con alto riesgo de TE 21. A las mujeres con AAF positivos sin TE previa podemos considerarlas en dos grupos: De alto riesgo tromboembólico: aquellas que tienen anticoagu- 10

11 MÓDULO 4 - REVISIÓN Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico lante lúpico positivo o anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos anti-β2-glucoproteína en títulos altos, por encima de 40 UI. De moderado riesgo trombótico: aquellas que tienen anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos anti-β2-glucoproteína en títulos bajos (menos de 40 UI y más de 20 UI). Basándonos en las opiniones de la Sociedad Internacional de Hemostasia y en las opiniones de expertos, como Lakasing y Khamashta 21, parece razonable no recomendar el uso de AHC en caso de AAF positivos, y recomendar MSG solo a las mujeres que hemos considerado de moderado riesgo, no a las de alto riesgo. Antecedentes personales de ETV: las mujeres con antecedentes de TEV no deben usar AHC 1,22-24 aunque tengan anticoagulación; en este último caso, sí pueden usar ASG Antecedentes familiares de ETV: la sensibilidad y el valor predictivo positivo de la historia familiar son bajos para identificar una trombofilia, pero alertan del riesgo que pueden tener las mujeres 25. La Organización Mundial de la Salud (OMS) no desaconseja el uso de AHC en caso de antecedentes familiares de ETV. El RCOG 26 considera que tener un pariente de primer grado menor de 45 años con ETV es un criterio 3 (los riesgos superan beneficios), y así lo recogen su guía clínica de y la de la SEC de Obesidad: es un factor de riesgo cardiovascular reconocido. La conferencia de consenso de la SEC 17, a la pregunta de si la obesidad es un factor de riesgo para el uso de AHC, contestó: El riesgo relativo de TEV se incrementa con el IMC y se duplica si es >30 kg/m 2. No se recomienda el uso de AHC en mujeres con un IMC de 35 kg/m 2 o mayor, debido al considerable riesgo de eventos tromboembólicos. Inmovilización: la inmovilización prolongada, por cirugía u otras causas, es un factor de riesgo desencadenante de TEV. Se desaconseja el uso de AHC en caso de inmovilización o cirugía mayor desde 4 semanas antes 22-24, y en caso de cirugía urgente, las usuarias de AHC deben ser consideradas como de alto riesgo trombótico y proceder con ellas como tales 27. Edad: la tasa de TE aumenta con la edad. La inflexión de la curva para el incremento del riesgo de ETV es a los 35 años, y para la ETA comienza a los 40 años y se hace muy marcada a los 65 años 28. Tabaquismo: clásicamente se ha considerado como un importante factor de riesgo arterial 1. Las mujeres que fuman menos de 15 cigarrillos al día tienen el doble de riesgo de sufrir un infarto de miocardio que las mujeres no fumadoras, y el riesgo se duplica en las que fuman más de 15 cigarrillos al día 29. Otros factores de riesgo: también deben considerarse las enfermedades cardiacas (insuficiencia cardiaca y enfermedades 11

12 Patología en el embarazo. valvulares) y la presencia simultánea de múltiples factores de riesgo (tabaquismo, HTA, diabetes, obesidad, inmovilización). En las mujeres en las que se identifique alguna de estas circunstancias, el tratamiento anticonceptivo debe valorarse cuidadosamente para no incrementar la posibilidad de que se produzca una ETE, ya que estos factores de riesgo tienen un efecto sinérgico. De la existencia o no de alguno de los factores de riesgo antes detallados se derivará la necesidad de un estudio de hipercoagulabilidad. En caso de antecedentes familiares de trombofilia o de TEV, y solo en estas circunstancias, sería recomendable un estudio analítico que incluya PC, PS, PC reactiva activada, mutación del gen de la protrombina G20210A, mutación FVL, antitrombina III y AFA. Una vez detectados los posibles factores de riesgo se seguirán los criterios de las guías 23,24 (Tablas 3 y 4) para recomendar o no un método anticonceptivo (Figura 1). 7. Conclusiones La TE es una enfermedad grave, pero poco frecuente en las mujeres en edad reproductiva. Los factores de riesgo determinan la aparición de una trombosis. Hace falta que varios factores de riesgo concurran en un momento de la vida de una mujer, y que sobrepasen el umbral de trombosis, para que esta se produzca. Los AHC inducen cambios bioquímicos que generan un estado de hipercoagulabilidad. El efecto depende de la dosis de estrógeno, pero es modulado por los gestágenos. Este efecto es mayor el primer año de uso. El estrógeno es el causante de la hipercoagulabilidad, y hoy sabemos que la diferencia en el riesgo de TE de los distintos gestágenos está en la distinta capacidad de contrarrestar al estrógeno. Los ASG no parecen tener riesgo trombótico. Con respecto a la AHC: Es un método eficaz, cuyos beneficios superan a los riesgos. El riesgo de TEV es bajo, con pequeñas diferencias entre las distintas combinaciones. El riesgo es mayor durante el primer año, o cuando se reinicia tras una interrupción de más de 4 semanas. No existen motivos de seguridad que hagan necesario interrumpir el AHC que una mujer usa sin problemas. Antes de prescribir un anticonceptivo oral hay que valorar la existencia de otros factores de riesgo (criterios de elegibilidad SEC/OMS). Deben evaluarse periódicamente los riesgos que puede tener una mujer usuaria de AHC. 12

13 MÓDULO 4 - REVISIÓN Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico Tabla 3. Anticoncepción hormonal combinada. Riesgo cardiovascular. Criterios médicos de elegibilidad 3 y 4 (SEC) 24. Condición Categoría Edad >35 años y >15 cigarrillos/día 4 Edad >35 años y <15 cigarrillos/día 3 Edad >35 años y sin fumar <1 año 3 Edad >35 años y sin fumar >1 año 2 Obesidad, IMC kg/m 2 3 Obesidad, IMC >40 kg/m 2 4 Múltiples factores de riesgo (edad, HTA, perímetro cintura >88 cm) 3/4 HTA controlada 3 HTA no controlada <159/99 mmhg 3 HTA no controlada >160/100 mmhg 4 Antecedentes personales de TEV/EP 4 TEV/EP actual 4 Cirugía mayor con inmovilización prolongada 4 Inmovilidad relacionada con la cirugía 3 Trombofilia conocida 4 Sospecha de trombofilia 3 Cardiopatía isquémica/valvulopatía complicada 4 Ictus (hemorrágico/isquémico) 3/4 Hiperlipidemia 2/3 Valvulopatía complicada 4 Migraña con aura 4 Migraña sin aura <35 años 2 (I) 3 (C) Migraña sin aura >35 años 3 (I) 4 (C) Diabetes con neuropatía, retinopatía y nefropatía 3/4 Diabetes con otras enfermedades vasculares o duración >20 años 3/4 Categoría 1: ninguna restricción en el uso. Categoría 2: las ventajas superan a los riesgos. Categoría 3: los riesgos superan a las ventajas. Categoría 4: No se debe usar. C: continuación; EP: embolia pulmonar; HTA: hipertensión arterial; I: inicio; IMC: índice de masa corporal; TEV: tromboembolia venosa. 13

14 Patología en el embarazo. Tabla 4. Anticoncepción solo con gestágenos. Riesgo cardiovascular. Criterios médicos de elegibilidad 3 y 4 (SEC) 24. Condición Categoría Minipíldora AMPD Implante DIU LNG subcutáneoles Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad, tabaco, diabetes, HTA) HTA 160/ HTA con enfermedad vascular TVP-EP actual TVE-EP actual con anticoagulación Cardiopatía isquémica 2 (I) 3 (C) 3 2 (I) 3 (C) 2 (I) 3 (C) Accidente cerebrovascular 2 (I) 3 (C) 3 2 (I) 3 (C) 2 Migraña con aura a cualquier edad 2 (I) 3 (C) 2 (I) 3 (C) 2 (I) 3 (C) 2 (I) 3 (C) Diabetes con enfermedad vascular o de más de 20 años de duración AMPD: acetato de medroxiprogesterona de depósito; C: continuación; DIU LNG: dispositivo intrauterino de levonorgestrel; EP: embolia pulmonar; HTA: hipertensión arterial; I: inicio; TEV: tromboembolia venosa. 14

15 MÓDULO 4 - REVISIÓN Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico Figura 1. Anticoncepción hormonal en mujeres con factores de riesgo. AAF: anticuerpos antifosfolípido; AHC: anticonceptivos hormonales combinados; AMP: acetato de medroxiprogesterona; ASG: anticoncepción con sólo gestágenos; C: continuación; FV CR: factores de riesgo cardiovasculares; HTA: hipertensión arterial; I: inicio; IMC: índice de masa muscular; MSG: método solo gestágenos; TE: tromboembolia. 15

16 Patología en el embarazo. 8. Bibliografía 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Venous Thromboembolism and Hormonal Contraception (Green-Top 40). RCOG; July Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Tanis BC, Helmerhorst FM. Estrogens, progestogens and thrombosis. J Thromb Haemost. 2003;1: Coll C. Gestágenos. En: Anticoncepción hormonal combinada. Consenso de un grupo de expertos. Guía clínica de la SEC. Barcelona: Doctoractive; p Martínez F, Avecilla A. Combined hormonal contraception and venous thromboembolism. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2007;12: Kemmeren IM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ. 2001;323: Martínez F, Ramírez I, Pérez-Campos E, Latorre K, Lete I. Venous and pulmonary thromboembolism and combined hormonal contraceptives. Systematic review and meta-analysis. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2012;17: FDA. Office of Surveillance and Epidemiology. Combined hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of cardiovascular disease endpoints. CHC-CVD final report v2. FDA (Consultado el 5/11/2011.) Disponible en: Drugs/DrugSafety/UCM pdf 8. Lidegaard O, Lokkegaard E, Svendsen A, Agger C. Hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a national follow up study. BMJ. 2009;339:b van Hylckama V, Helmerhorst F, Vandenbroucke J, Doggen C, Rosendaal F. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009;339:b Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 womenyears of observation. Contraception. 2007;75: Dinger J, Assmann A, Möhner S, Minh TD. Risk of venous thromboembolism and the use of dienogestand drospirenone-containing oral contraceptives: results from a German case-control study. J Fam Plann Reprod Health Care. 2010;36: Dinger J, Möhner S, Heinemann K. Cardiovascular risk associated with the use of an etonogestrel-containing vaginal ring. Obstet Gynecol. 2013;122: Peragallo Urrutia R, Coeytaux RR, McBroom AJ, Gierisch JM, Havrilesky LJ, Moorman PG, et al. Risk of acute thromboembolic events with oral contraceptive use. A systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013;122: Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015; 350:h De Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Stijnen T, et al. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD Manzoli L, De Vito C, Marzuillo C, Boccia A, Villari P. Oral contraceptives and venous thromboembolism. A systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2012;35: Conferencia de Consenso de la SEC Actualización en el manejo clínico de la AH, intrauterina y de urgencia. Madrid: Grupo Editorial Entheos; Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories American Heart Association. Circulation. 1998;97; Wu O, Robertson LS, Lowe GD, Clark P, Greaves M, Walker ID, et al. Twaddle screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and cost-effectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) study. Health Technol Assess. 2006;10: Martinelli I. Counselling women about hormonal therapy. Thrombosis Research. 2009;2:

17 MÓDULO 4 - REVISIÓN Anticoncepción hormonal y riesgo trombótico 21. Lakasing L, Khamashta M. Contraceptive practices in women with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome: what advice should we be giving? J Fam Plann Reprod Health Care. 2001;27: UKMEC 2009 Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. United Kingdom medical eligibility criteria for contraceptive use update. London: FRSH; World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. WHO; Sociedad Española de Contracepción. Conferencia de consenso en actualización del manejo clínico de los ACH. Aranjuez: SEC; Cosmi B, Legnani C, Bernardi F, Coccheri S, Palareti G. Role of family history in identifying women with thrombophilia and higher risk of venous thromboembolism during oral contraception. Arch Intern Med. 2003;163: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Combined hormonal contraception clinical effectiveness. Unit RCOG 40; October Hannaford PC. Epidemiology of the contraceptive pill and venous thromboembolism. Thromb Res. 2011; 127(Suppl 3):S Heinemann LA, Dinger JC. Range of published estimates of venous thromboembolism incidence in young women. Contraception. 2007;75: Lecturas obligatorias Conferencia de consenso de la SEC Actualización en el manejo clínico de la AH, intrauterina y de urgencia. Madrid: Grupo Editorial Entheos; Disponible en: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Venous thromboembolism and hormonal contraception (Green-Top 40). RCOG 40; July Disponible en: World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. WHO; Disponible en: Lecturas recomendadas De Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Stijnen T, et al. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD Disponible en: Sociedad Española de Contracepción. Conferencia de consenso en actualización del manejo clínico de los ACH. Aranjuez: SEC; Disponible en: es/descargas/libroconfcons2011.pdf 29. Croft P, Hannaford PC. Risk factors for acute myocardial infarction in women: evidence from the Royal College of General Practitioners oral contraception study. BMJ. 1989;298:

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