Reforma de Salud en los Estados Unidos de América y Posibles Implicaciones en México

Transcripción

1 Reforma de Salud en los Estados Unidos de América y Posibles Implicaciones en México Convención Nacional de Aseguradores Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros México, D.F. Mayo 25, 2010 Act. Eduardo Lara di Lauro, CIAyE eduardo.lara@milliman.com

2 Reforma de Salud en Estados Unidos y Posibles Implicaciones en México Agenda I. Sistemas de Salud II. El Sistema de Salud antes de la Reforma III. Principales Puntos de la Reforma IV. Posibles Impactos en México

4 I. Sistemas y Modelos de Salud MODELO CARACTERISTICAS PAIS BISMARK (1883) SHEMASHKO Cobertura Equitativa y Universal a través del Seguro Obligatorio de Enfermedad. Financiamiento y Prestación a través de o coordinada por la Seguridad Social. La Recaudación, el Financiamiento y la Prestación de los Servicios son exclusivamente Públicos, no existe sector privado. Alemania, Argentina, Austria, Brasil, Colombia, Chile, México, Panamá, Perú, Ecuador, etc. Bloque Europeo Ex- Socialista, China, Cuba.

5 I. Sistemas y Modelos de Salud MODELO CARACTERISTICAS BEVERIDGE (1948) Cobertura Universal a través del Sistema Nacional de Salud. Recaudación y Financiamiento Públicos. Servicios Publico- Privados PAIS Francia, Inglaterra, Suecia, Italia, Canadá España, Noruega Japón. AMERICANO De Libre Mercado. Alta Tecnología Acceso Limitado. Medicare Medicaid - Sistema Privado E.U.A. Puerto Rico, Bahamas.

6 I. Sistemas de Salud La Tendencia Internacional es: Hacia Cobertura Universal con un Paqueta Básico o Escencial de Acciones Médicas. Analizar la Reforma de manera Independiente al Resto de Coberturas de Seguridad o Servicios Sociales Actualmente varios países se encuentran analizando reformar sus sistemas de salud: Sudáfica Reino Unido Singapur Israel

7 I. Sistemas y Modelos de Salud El Modelo o Sistema de Salud de un País Determina la Participación de los Seguros de Salud Privados en el Producto Interno Bruto.

8 I. Sistemas y Modelos de Salud El Sistema de Salud Público Impacta al Privado Sustitutivos.- Productos donde la afiliación es voluntaria y sustituye a la SS. ALTA participación Complementarios.- Productos donde la cobertura pública no es total o con deficiencias. Mediana participación. Doble Cobertura.- Donde la cobertura pública es obligatoria pero la población prefiere pagar por una cobertura privada. baja participación

10 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma Con poco más de 300 millones de habitantes, utilizan proveedores públicos y privados con base en su capacidad económica para pagar los servicios médicos. Es el único país desarrollado que NO cuenta con un programa universal de cuidados de la salud como un derecho constitucional para todos sus ciudadanos. Aproximadamente el 50% de los costos en salud son cubiertos por pagadores privados (aseguradoras, patrones y consumidores) y el otro 50% del costo es pagado por el gobierno.

11 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma % GDP US Germany France Argentina Portugal Canada South Africa Australia Colombia Japan UK Brazil Mexico China Chile Russia India GDP per Capita US$

12 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma Un Alto Gasto en Salud no Necesariamente produce mayor Expectativa de Vida

13 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma PUBLICO - GOBIERNO PRIVADO MEDICARE: 44 mill. $600 USbill Individuales: 15 mill. $65 USbill MEDICAID CHIP: 50 mill. $325 USbill No Asegurados 47 mill. Fuerzas Armadas: TRICARE- CHAMPUS: 5 mill $??? Grupos Pequeños: 30 mill. $150 USbill Grandes Grupos: 130 mill. $550 USbill

14 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma MEDICARE: 44 mill. $600 USbill Para mayores de 654 años Parte A: Servicios Hospitalarios Parte B: Servicios Médicos Parte D: Medicamentos Programa Federal Muy Completo y Bondadoso Suma Asegurada Finita Deducibles, Coaseguros y Copagos

15 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma MEDICAID CHIP: 50 mill $325 USbill No Asegurados 47 mill. En función del Nivel de Pobreza También para los Niños Cobertura por Estado Coberturas temporales Compleja forma de verificar Suma Asegurada Finita Deducibles, Coaseguros y Copagos

16 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma El Programa más generozo Discrecional Fuerzas Armadas: TRICARE- CHAMPUS: 5 mill $???

17 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma Con Selección de Riesgos Derecho de Conversión Suma Asegurada Finita Deducibles, Coaseguros y Copagos Gastos Médicos Totales Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Menores Coberturas Dentales Coberturas de Visión Cuidados de Largo Plazo Enfermedades Graves Indemnización Hospitalaria Protección al Ingreso PRIVADO Individuales: 15 mill. $65 USbill

18 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma Con Selección de Riesgos Suma Asegurada Finita Deducibles, Coaseguros y Copagos Gastos Médicos Totales Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Menores Coberturas Dentales Coberturas de Visión Cuidados de Largo Plazo Enfermedades Graves Indemnización Hospitalaria Protección al Ingreso PRIVADO Grupos Pequeños: 30 mill. $150 USbill

19 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma Sin Selección de Riesgos Suma Asegurada Finita Deducibles, Coaseguros y Copagos Gastos Médicos Totales Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Menores Coberturas Dentales Coberturas de Visión Cuidados de Largo Plazo Enfermedades Graves Indemnización Hospitalaria Protección al Ingreso PRIVADO Grandes Grupos: 130 mill $550 USbill

20 II. El Sistema de Salud de E.U.A. antes de la Reforma El Sistema se encuentra muy fragmentado. Excesiva Regulación. Es reconocido como el más caro del mundo Cerca del 17% de PIB! Proporciona los mejores tratamientos disponibles para aquellas personas con enfermedades graves. La inflación en los servicios médicos ha registrado un crecimiento entre 2.5 y 3 veces la inflación general. Es un sistema que sufre de altas demandas y litigios legales que impactan los costos de los servicios médicos

22 III. Principales Puntos de la Reforma Para el Sistema de Salud Política de Impuestos.- Pospuesta hasta el Sí impuesto sobre el consumo para las compañías de seguros, se espera impacte primas. Derechos.- Extiende sustancialmente el sistema Medicaid; aumento de afiliaciones y del gasto del gobierno. Se prevén cambios en el sistema Medicare, reducción de beneficios o en la accesibilidad, con ahorros de grandes cantidades de dinero del presupuesto federal. Creación de Fondos para Riesgos Altos y Reaseguro Estatal.- Para pensionados y enfermedades preexistentes de no asegurados.

23 III. Principales Puntos de la Reforma Para el Sistema de Salud Subsidios en General y sobre todo para Personas de Bajos Ingresos. Muy Importantes, se habla de USD Trillones Limitaciones en Selección. No selección de riesgos, no limitación por padecimientos pre-existentes Primas. Crecimiento en primas promedio para individuos no así para grupos grandes. Créditos en Impuestos a Pequeñas Empresas. 25 empleados / $40,000 hasta el 35% de la contribución patronal si 50%.

24 III. Principales Puntos de la Reforma Para el Sistema de Salud Fuertes Impuestos a la Industria Farmacéutica.- Escalonados Beneficios Obligatorios.- Niveles mínimos de beneficios (paquete esencial de beneficios), eliminan límites anuales en beneficios. Burocracia y Supervisión.- La ley incluye la creación de varias agencias para el control e implementación de las leyes a nivel federal y estatal, lo cual creará complejidad y costos administrativos. Seguro Médico Obligatorio Individual. A partir del 2014, con penalidades si no se contrata.

25 III. Principales Puntos de la Reforma Para el Sector Asegurador La industria de seguros de salud enfrentará una minuciosa e intensa regulación tanto a nivel estatal como federal. Mayor escrutinio, regulación más compleja. Deberán enfocarse en reducir sus índices de morbilidad y en mayor eficiencia administrativa. Balancear la dinámica de los altos costos médicos vs. la necesidad de pólizas accesibles. El establecimiento de intercambios modificará la competencia. La creación de intercambios estatales tendrá diferentes efectos en cada estado. El programa Medicaid reforzará sus presupuestos estatales y estrechará los planes de salud administrada. Varios estados presentan ya deficiencias en sus presupuestos, Medicaid continuará influyendo en los déficits. Retos de las nuevas poblaciones.

26 III. Principales Puntos de la Reforma Para el Sector Asegurador Mientras no se estipule explícitamente en la ley, costo-efectividad será un tema central. Estrategias de Control de Costos. Métodos de compartir el riesgo con los proveedores. Crear incentivos hacia la calidad. La medicina basada en evidencia tendrá mayor rol en la reducción de mal uso o del sobre uso de servicios médicos y evitar ineficiencia en la práctica médica, administrar los costos y mejorar la calidad en la atención. Nuevo énfasis a acciones de prevención conlleva a inciertos nuevos costos. El ajuste en los riesgos introduce una nueva variable. Una de las partes menos desarrollada en la reforma es el ajuste de riesgos, esencial para la operación de los nuevos intercambios estatales. Los ajustes en riesgos cuantifican el estatus de salud de los individuos y de esta manera aportan información para el pago apropiado entre planes de salud.

27 III. Principales Puntos de la Reforma Para el Sector Asegurador Los planes Medicare Advantage serán menos atractivos para los consumidores y los proveedores. Siendo estos planes los que las aseguradoras ofrecen a los ciudadanos elegibles a Medicare, con beneficios adicionales para que se inscriban con ellos y el estado les page la cobertura. Los nuevos requerimientos en beneficios afectará el diseño de planes. La imposición de coberturas mínimas con componente preventivo obligatorio desafiará el diseño de beneficios existentes.

28 III. Principales Puntos de la Reforma Para el Sector Asegurador Importantes Impuestos a la Industria Aseguradora. Escalonados La afluencia de los nuevos asegurados creará nuevas dinámicas de mercado. Las aseguradoras deberán prepararse para un estimado de más de 30 millones de nuevos asegurados solicitando coberturas de seguro privado y de Medicaid a precios únicos. La administración corporativa de los riesgos (ERM) se convertirá en punto esencial. Las compañías aseguradoras de salud no han buscado seguir la administración corporativa de riesgos (ERM) tan extensivamente como las compañías aseguradoras de vida o de daños lo han hecho, pero esta situación puede cambiar por la reforma.

29 III. Principales Puntos de la Reforma Para el Sector Asegurador Limitaciones en: Imponer límites anuales o vitalicios a pólizas individuales o grupales. Imponer exclusiones por padecimientos preexistentes Contar con un plan que incluya cobertura de servicios preventivos sin copagos por servicios de prevención. Aceptar a los hijos dependientes hasta la edad de 26 años en todas las pólizas. Incrementos en primas sólo podrán variar por edad (no más de 3 a 1), por lugar de residencia, tamaño de familia y uso del tabaco.

30 III. Principales Puntos de la Reforma

32 IV. Posibles Impactos en México Para el Sistema de Salud E.U.A. El principal objetivo de la reforma en salud Estadounidense: Cubrir a los noasegurados. Se definirán los términos de la cobertura mínima o esencial y si ésta será a nivel federal o estatal. El sistema de salud Norteamericano por su naturaleza, tiene un enfoque prioritariamente privado, de libre mercado. México Especial énfasis en lograrlo, desde la reforma del 2002 con la introducción del Seguro Popular de Salud. Más avanzado, la cobertura universal se estima para el 2011! Difiere del los principios fundamentales del Mexicano que se basa en una cobertura básica y universal, a través de un seguro obligatorio de enfermedad, el financiamiento es adm. por la SS, los servicios se dan a través del sistema público y una menor participación privada.

33 E.U.A. Al menos en el corto y mediano El principal objetivo de la reforma en Especial énfasis en lograrlo, desde su salud Estadounidense: Cubrir a los no- reforma del 2002 con la introducción del asegurados. IV. Posibles Impactos en México Se definirán los términos de la cobertura mínima o esencial y si ésta será a nivel federal o estatal. Para el Sistema de Salud México El sistema de salud Norteamericano por Difiere del los principios fundamentales su naturaleza, con un enfoque prioritariamente privado, de libre Seguro Popular de Salud. plazos, los cambios de la nueva Más avanzado, la cobertura universal se estima para el Ley de Salud de los Estados del Mexicano que se basa en una Unidos no afectará el Sistema de cobertura básica y universal, a través de mercado. un seguro obligatorio de enfermedad, el financiamiento adm. por la SS, los Salud Mexicano servicios se dan a través del sistema público y una menor participación privada.

34 IV. Posibles Impactos en México Para el Sistema de Salud No obstante, el hecho de que la cobertura de salud se expanda, principalmente hacia los no-asegurados a través de fortalecer al sistema Medicaid, generará un mayor incentivo a los trabajadores mexicanos indocumentados, para obtener la residencia legal en los Estados Unidos. Quizá los servicios médicos en las zonas fronterizas entre México y los Estados Unidos se vean afectados. Frontera Tijuana - San Diego, más de un millón de cruces mensuales, 30% con motivos relacionados a servicios médicos.

35 IV. Posibles Impactos en México Para el Sector Asegurador Consideramos que dado que los seguros de salud privados en México son voluntarios y no son considerados dentro del sistema de salud, no deberán experimentar impacto alguno por la reforma. Los nuevos cambios y requerimientos se están dando para las aseguradoras que participarán del sistema de salud a través de un modelo sustitutivo. Dado que en México las pólizas de seguro de salud son voluntarias y la cobertura que proporcionan se puede clasificar bajo un sistema de doble cobertura, la regulación en México no debe ser de seguros obligatorios ni de sustitutivos de la seguridad social. Ojalá lo fueran!

36 IV. Posibles Impactos en México Para el Sector Asegurador Indirectamente hemos tenido influencia de los seguros de salud de Estados Unidos en lo que respecta a: Estrategias de Control de Costos Codificación Diseño de Coberturas: Planes Indemnizatorios vs. Planes de Prestación de Servicio

37 IV. Posibles Impactos en México Para el Sector Asegurador Sin embargo, las pólizas con cobertura en el extranjero sí resentirán los cambios que se están implementando. Si bien en el corto plazo se espera que la reforma disminuya los costos de los servicios médicos para los ciudadanos norteamericanos, habrá que dar un seguimiento cercano para que dichas reducciones y eficiencias que se espera lograr, se transfieran y apliquen también a los pacientes fuera del sistema de salud norteamericano, esto es, los extranjeros.

38 IV. Posibles Impactos en México Para el Sector Asegurador Eventualmente habría que estar muy atentos a cualquier disposición de las autoridades mexicanas en cuanto a: Prohibir establecer límites anuales o vitalicios a pólizas individuales o grupales. Prohibir establecer exclusiones por padecimientos preexistentes en seguros individuales o de grupos pequeños. Tratar de establecer topes o controles en el incremento de las primas de renovación de las pólizas tanto individuales como de grupos pequeños. Al ser el mexicano, un mercado voluntario de seguros médicos cualquiera de estas disposiciones inhibiría la oferta e incrementaría los costos, cuestionando su viabilidad y sustentabilidad en el futuro.

39 IV. Posibles Impactos en México Para el Sector Asegurador Eventualmente habría que estar muy atentos a cualquier disposición de las A menos de que finalmente el autoridades mexicanas en cuanto a: Prohibir establecer límites anuales o vitalicios a pólizas individuales o grupales. Sistema de Salud Mexicano Prohibir establecer exclusiones por padecimientos preexistentes en seguros individuales o de grupos pequeños. considere a los Seguros de Salud Tratar de establecer topes o controles en el incremento de las primas de renovación de las pólizas tanto individuales como de grupos pequeños. Privados como parte de su Al ser el mexicano, un mercado voluntario de seguros médicos esquema de Financiamiento cualquiera de estas disposiciones inhibiría la oferta e incrementaría los costos, cuestionando su viabilidad y sustentabilidad en el futuro.

40 Comentarios Finales Consideramos que esta reforma alterará la naturaleza del sistema de salud de los Estados Unidos, pero hasta el momento no parece que remedie de fondo los problemas más importantes que tiene, por lo que se espera continúe teniendo fuertes dificultades y retos por vencer en cuanto a sus costos y accesibilidad.

41 Comentarios (Preguntas) Finales El Modelo de Salud que Tenemos en México es el Apropiado? Es el Modelo que la Industria Aseguradora Desea? Es el Modelo que Propicia las Mejores Habilidades y Resultados Clínicos? Por qué no se nos Considera dentro del Modelo de Salud? Qué Estamos Haciendo como Sector? Hacemos o Tenemos los Medios para Hacer Lobbing o Cabildeo? En Salud la Unica Constante es el Cambio: Estamos Cambiando?

42 Comentarios Finales

43 Comentarios Finales Si quieres ver algo que nuca has visto haz algo que nunca has hecho

44 Reforma de Salud en los Estados Unidos de América y Posibles Implicaciones en México Preguntas?

45 Reforma de Salud en los Estados Unidos de América y Posibles Implicaciones en México Muchas Gracias! México, D.F., Mayo Act. Eduardo Lara di Lauro, CIAyE eduardo.lara@milliman.com