COLABORACIÓN PÚBLICO PRIVADA EN LA GESTIÓN DE LOS CENTROS Y SERVICIOS SOCIOSANITARIOS: Experiencias en Europa y en España

Transcripción

1 COLABORACIÓN PÚBLICO PRIVADA EN LA GESTIÓN DE LOS CENTROS Y SERVICIOS SOCIOSANITARIOS: Experiencias en Europa y en España Dr. D. Fernando Vicente Fuentes Cartagena de Indias, de octubre de 2015

2 Ponente: Dr. D. Fernando Vicente Fuentes Doctor en Derecho. Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Master en Dirección General de Empresas. IESE. Universidad de Navarra. Vocal Asesor. Dirección General del IMSERSO. Profesor colaborador honorífico. Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Ex Director General de Recursos Humanos. Instituto Nacional de la Salud. Ex Director General de Recursos Humanos y Servicios Económico-Presupuestarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ex Director General de Recursos Humanos. Ayuntamiento de Madrid. Ex Director General de la Inspección General de Servicios. Ayuntamiento de Madrid.

3 LA COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA Las CPP (o PPP -public-private partnerships-) constituyen una modalidad de gestión privada de los servicios públicos basada en: Un acuerdo contractual entre el financiador público y un proveedor privado, con ánimo de lucro. La gestión del servicio y de los recursos. Cierto grado de reparto de riesgos. La colaboración (asociación, alianza) público privada forma parte de la corriente de privatización de los servicios públicos, en general, y de la asistencia sanitaria. En el ámbito de los servicios sociales, la prestación de servicios por el sector privado está históricamente más arraigado. Privatización: transferencia de la propiedad y/o las funciones gubernamentales (financiación, provisión, gestión) de entidades públicas a privadas.

4 MODALIDADES BÁSICAS Existen, básicamente, dos modalidades de colaboración público privada en el ámbito sanitario y social: Colaboración mediante la concesión de obra pública o modelo inglés (private finance iniatives PFI). Colaboración mediante concesión administrativa para la gestión (integral o no) de los servicios sanitarios o modelo Alzira ( modelo español?). Los dos anteriores modelos se aplican al ámbito hospitalario (aunque el segundo se ha extendido también a la atención primaria y sociosanitaria). Otra modalidad de CPP en atención primaria es la contratación externa con sociedades profesionales (EBA) el servicio a prestar. El procedimiento habitual (en el caso de España) ha sido el de contratación pública mediante licitación.

5 LA COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA Desarrollos (I) CPP para construir infraestructuras. El sector público contrata un proveedor privado para diseñar, construir y gestionar una nueva infraestructura (hospital, clínica, residencia, consultorio, etc.). Países que utilizan este tipo de PPP son por ejemplo, Reino Unido, España, Italia, Francia, Australia, Méjico, o Sudáfrica. CPP para construir infraestructuras y proveer servicios sanitarios. Este tipo de contrato es más amplio que el anterior. El sector público contrata un proveedor privado para diseñar, construir y gestionar una nueva infraestructura y además también contrata la provisión de servicios sanitarios. Países que utilizan este tipo de PPP son por ejemplo, España, Portugal o Lesotho. CPP para la provisión de servicios clínicos. En este formato el sector público contrata la provisión privada de servicios asistenciales como diálisis, radioterapia, quimioterapia, tomografía computerizada, resonancia magnética, electrocardiografía, rayos X, guía ecográfica, cirugía de día, etc. Ejemplos de países que utilizan este formato son Reino Unido, España, Alemania, Rumanía, Perú, o India. Colaboración público privada en sanidad. Xabier Martinez-Giralt

6 LA COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA Desarrollos (II) CPP para la gestión de hospitales. En este caso, el contrato consiste en delegar la gestión de un hospital (o en general de una infraestructura sanitaria) a un operador privado. Países como Alemania, España, Suecia, Brasil, Estados Unidos, o India utilizan este tipo de contrato. CPP para la provisión de servicios no asistenciales. en este caso el sector público contrata con una empresa privada la compra y el mantenimiento de servicios no asistenciales como el mantenimiento, la limpieza, el catering, la lavandería, o los equipos de información y telecomunicación. Este es el tipo de contrato más extendido. Encontramos ejemplos en todo el mundo. Colaboración público privada en sanidad. Xabier Martinez-Giralt

7 Ventajas potenciales de las CPP Permite obviar problemas de liquidez de las AAPP. Evita contabilizar como deuda pública la financiación necesaria para nuevas inversiones. Proporciona rentabilidad política (nuevas infraestructuras sin costes de oportunidad visibles). Introduce mejoras en la calidad debido a la especialización de las empresas adjudicatarias (servicios no asistenciales). Induce ganancias de eficiencia (incentivos de las entidades privadas a la maximización del beneficio). Genera incentivos a la innovación debido a la extensión de las relaciones contractuales. Transfiere riesgos a la empresa concesionaria. Adaptado de Minué y Martín (2013).

8 LA EXPERIENCIA EN EUROPA Podemos resumir las diferencias entre los países que utilizan las CPP en la provisión de servicios de salud en dos estructuras generales: - Una combina la construcción de las infraestructuras y la provisión de los servicios en un único contrato. - Otra contempla dos contratos separados: uno, para la inversión en la infraestructura y otro, para la provisión de los servicios de salud. Precisamente una de las razones que oscurecen el debate y la comprensión del alcance y contenido de las CPP reside en las diferentes estructuras contractuales que dan soporte a una CPP.

9 EXPERIENCIAS EN EUROPA Modelos de CPP en la construcción de hospitales y otras instalaciones sanitarias (Adaptado de Barlow, Roehrich y Wright (2013), Exhibit 2.) Modelo Descripción Países Cuasi CPP (contrato in house) Solo alojamiento (infraestructura y servicios no clínicos): DBFO, BOOT Empresa pública financiada mediante endeudamiento encargada de la provisión de servicios no asistenciales Consorcio privado que diseña, construye y gestiona las Instalaciones según condiciones de la autoridad pública (generalmente sobre el output). En DBFO el sector privado también financia la infraestructura mediante deuda; el sector público compra los servicios durante un periodo, después del cual la propiedad revierte al sector público. España Reino Unido (PFI),Francia, España, Portugal (desde 2008), Italia, Suecia Alojamiento y servicios clínicos Como el anterior más compañía privada que presta servicios clínicos y tiene relación contractual y de propiedad con el proveedor de la infraestructura Portugal (antes de 2008) Franquicia Provisión integral Sector público autoriza a compañía privada a sustituir un hospital público (financiación, mantenimiento/edificación y gestión, incluidos servicios médicos) Concesionario privado construye y gestiona un hospital así como los centros de atención primaria adscritos para determinada área Alemania, Finlandia España

10 EXPERIENCIAS EN EUROPA Alcance de las CPP en algunos países País Papel del capital privado Número CPP Valor ($mill.) Alemania Proveedores bajo concesión pública España Construcción y mantenimiento Gestión integral de servicios Finlandia Construcción y mantenimiento. Gestión servicios clínicos (experimental) Francia Construcción y mantenimiento Italia Construcción y mantenimiento Polonia Construcción y mantenimiento 1 40 Portugal Construcción y mantenimiento R. Unido Construcción y mantenimiento Suecia Construcción Adaptado de Barlow, Roehrich y Wright (2013), Exhibit 1)

11 EL PROGRAMA PFI DEL REINO UNIDO Principal banco de pruebas para el diseño e implantación de la fórmulas PFI Adjudicatarias: consorcio de bancos de inversión, constructoras y empresas de servicios no clínicos Objeto: Construcción, gestión y provisión de servicios (modelo DBFO). Alcance del programa: Unos 150 hospitales (un 75% de los construidos entre 1997 y 2009).

12 EVIDENCIAS SOBRE EL PFI EN EL REINO UNIDO Mayores costes (Hellowell & Pollock, 2007; 2009; Liebe & Pollock, 2009 McKee, et al., 2009; Pollock, et al., 2011) - Costes ligados a los procesos de licitación - Costes financieros superiores a los del endeudamiento público: p.ej. Costes de capital PFI +2,4% - Margen de beneficio para accionistas - Competencia limitada debido al tamaño de algunas inversiones Menor calidad y flexibilidad (McKee, et al., 2009; Liebe & Pollock, 2009) - Falta de conocimiento por parte de adjudicatarios y desequilibrio de poder entre cliente y contratista - Especificaciones del contrato y penalizaciones a los cambios dan lugar a una menor flexibilidad. Las instalaciones quedan obsoletas a corto plazo - Gestión menos eficiente de servicios no asistenciales como limpieza, lavandería, etc. (soft Facilities Management services) Ausencia real de transferencia de riesgos (Pollock, et al., 2002; Broadbent, et al., 2008) - Rescates directos e indirectos (bancos con inversiones en PFI) : riesgo moral

13 Barlow, Roehrich y Wright (2013), p. 150.

14 EVIDENCIAS EN OTROS PAÍSES EUROPEOS Portugal (Costa Pinto, 2009; Monteiro, 2010) El segundo programa de privatización en cuanto a su dimensión relativa, tras el del Reino Unido La complejidad de los contratos y la ausencia de interés por parte de los bancos en asumir riesgos de la gestión clínica llevó al gobierno a cambiar al modelo PFI en 2008 Italia (Vecchi, et al., 2010) Problemas de competencia en el mercado: rentabilidades superiores a las esperables en un entorno competitivo

15 TIPOLOGÍAS EN ESPAÑA: Servicios Sociales Las administración públicas en España utilizan tres mecanismos principales para la contratación de servicios a operadores privados Mecanismo Descripción Duración Renovación Concertación de plazas Contrato firmado entre la CCAA y el proveedor autorizado, estableciendo como marco general la disponibilidad de un número de camas (% del total) para los usuarios elegidos y un precio público por esas camas. El precio público se actualiza anualmente. Varía según la CCAA, generalmente desde 4-5 años hasta años. Generalmente estos contratos son renovados. Un contrato puede cuestionarse si los problemas de calidad o administrativos son graves. Concertación del servicio (bono servicio, acogimiento residencial ) Algunas CCAA conciertan servicios sin número fijo de plazas financiando a los residentes que elijan ese centro. En algunos casos este mecanismo incluye alguna aportación pública a la construcción de la residencia. El sistema es conocido como bonoresidencia o cheque residencia. Variable, cuando incluye la construcción suelen ser períodos largos (20-30 años) Generalmente se renuevan mientras existe demanda. Concesiones de gestión Consiste en gestionar de forma privada las instituciones públicas destinadas a los servicios de atención. Entre años o en periodos inferiores. La renovación es abierta a todos los proveedores. Sin embargo el número de instituciones de cuidados en este sistema es muy limitado.

16 Diseño de un modelo de coordinación sociosanitaria y colaboración público privada TIPOLOGÍAS EN ESPAÑA: Sanidad

17 TIPOLOGÍAS EN ESPAÑA CASTILLA Y LEÓN H. De Burgos (Modelo PFI) H. De Salamanca (Modelo PFI) MADRID - 7 Hospitales (Modelo PFI) - Valdemoro (Modelo PPP) - 4 nuevos hospitales C. VALENCIANA 5 nuevos hospitales y sus áreas sanitarias (Modelo PPP) BALEARES Hospital Son Dureta (Modelo PFI)

18 PRINCIPALES VENTAJAS Entidades Administración Usuario - Diversifica y amplia el negocio. - Incrementa la cuota de mercado. - Impulsa nuevas áreas de desarrollo para la empresa.» Transfiere el riesgo, de forma razonable, al» sector privado.» Cumple los requisitos exigidos por Eurostat en materia contable (no computa como deuda pública).» Genera infraestructura sin afectar al déficit.» La Administración regional puede dedicar sus» recursos a otros fines.» Acelera la puesta en marcha de las infraestructuras. Permite planificar la inversión a largo plazo.» Gasta sin castigar directamente al contribuyente.» Produce ahorro directo: Coste 20% inferior a la media de la gestión pública. - Disminución de la demora en el acceso - Personalización en el trato - No aumenta sus costes

19 ALGUNAS REFLEXIONES 1. Las PPP se presentan como instrumentos de mejora potencial de la eficiencia en la prestación de los servicios sanitarios y sociosanitarios. 2. En épocas (como ésta) de fuerte restricción presupuestaria, las PPP aumentan su atractivo para los responsables públicos, que llegan a verlas como la única alternativa factible. 3. El recurso a las PPP ha sido dispar en Europa, y España destaca por el alcance de los procesos de externalización, desde un punto de vista cualitativo y por la ausencia de un modelo uniforme. 4. El modelo PFI ha mostrado debilidades allí donde se ha aplicado de modo más intensivo (Reino Unido): más costes, menos flexibilidad, ausencia de transferencia de riesgos.

20 ALGUNAS REFLEXIONES 5. En España, no existe evidencia suficiente ni consistente de que los hospitales de gestión privada (concesiones) tengan mejores resultados (calidad) ni sean más eficientes en la gestión (costes unitarios) ni de lo contrario. 6. Los procedimientos de licitación de las concesiones en España son manifiestamente mejorables (falta de competencia), y existen dudas acerca del funcionamiento de los contratos (control, transferencia de riesgos: captura del regulador). En todo caso, la colaboración público privada debe ser entendida como una forma de hacer gestión integrada, utilizando de forma eficiente los recursos públicos, privados, atención primaria, atención hospitalaria y servicios sociales.

21 GESTIÓN DIRECTA vs PPP Hay diferencias en calidad y eficiencia entre hospitales, pero No parece que la gestión privada de hospitales y centros sanitarios públicos garantice una mayor eficiencia (perspectiva poblacional) pero tampoco que determine una peor calidad asistencial. No parece que la gestión pública directa garantice una mayor calidad pero tampoco que determine una peor eficiencia. No parece importar tanto el modelo de gestión en abstracto, como cómo se gestiona (existiendo variaciones relevantes dentro de cada tipo de modelo). Quizás habría que dirigir los esfuerzos a mejorar la calidad y la eficiencia de todos los hospitales, antes que Salvador Peiró.Colaboración público privada en el SNS.II Foro Fedea

22 LA GOBERNAZA DEL SISTEMA Si parecen importantes los problemas de captura del regulador y gobernanza de los servicios de salud (y sociales), tanto los que se gestionan directamente como los que se gestionan indirectamente a través de concesiones. Probablemente, para que los modelos PPP funcionen en interés general se requiere una autoridad pública honesta, transparencia, contratos bien diseñados, con transferencia real de riesgos (a la gestión privada y a la pública) y que reduzcan el fenómeno de secuestro del regulador y otras prácticas dudosas, en suma: buena gobernanza, buena gestión y generar confianza entre los profesionales y entre la población. Salvador Peiró.Colaboración público privada en el SNS.II Foro Fedea

23 Para que los modelos de gestión pública directa funcionen en interés general se requiere lo mismo: buena gobernanza, buena gestión, generar confianza... Y, también, cambios organizativos reales que se traduzcan en una red pública, más que sostenible, solvente. Argumentar la poca fiabilidad (al extremo, la corrupción) del regulador público para buscar la dependencia directa (no a través de concesiones) de ese mismo regulador público (y, de paso, el enroque en modelos organizativos funcionariales de los años 70) puede ser comprensible en el panorama actual pero no deja de parecer otra forma de intento de captura del regulador. Salvador Peiró.Colaboración público privada en el SNS.II Foro Fedea

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