GUIA CLÍNICA PARA TRASTORNO DE ANSIEDAD GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO DE ANSIEDAD CIE 10 F40, F41, F42 MAYO 2014

Transcripción

1 Página 1 de 47 CDS-IDM 2P-03 GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO DE CIE 10 F40, F41, F42 CÓDIGO CIE-10 F411 F412 F400 F402 F401 F410 F42 DIAGNÓSTICO TRASTORNO DE GENERALIZADA. TRASTORNO MIXTO DE Y DEPRESIÓN. AGORAFOBIA. FOBIAS ESPECIFICADAS. FOBIAS SOCIALES. TRASTORNO DE PÁNICO. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. MAYO 2014

2 Página 2 de 47 CDS-IDM 2P-03 PRÓLOGO. INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS. JUSTIFICACIÓN. CONTENIDO 1. TRASTORNOS DE Definición Manifestación Común Enfermedades Asociadas Preguntas para pesquisa del trastorno Cuestionarios Diagnósticos. 2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión Agorafobia Fobia Específica Fobia Social Crisis de Angustia o Trastorno de Pánico Trastorno Obsesivo-Compulsivo. 3. TRATAMIENTO Generalidades del tratamiento Intervención Psicológica Intervención Psicosocial Técnicas de entrenamiento Intervención Farmacológica Supervisión y seguimiento Pronóstico. 4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS. 5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Factores de riesgo y Factores Protectores Promoción y Prevención.

3 Página 3 de 47 CDS-IDM 2P INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES. REFERENCIAS. ANEXOS. PRÓLOGO Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos mentales sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de enfocar la mirada sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la población afectada por dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un cambio en la concepción misma de la salud, ampliando el panorama de la intervención exclusiva sobre lo orgánico y otorgando relevancia al componente psíquico, emocional, espiritual y relacional de los seres humanos. El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades y agrega, al referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades mentales, pues es un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad 1. Además, la Salud Mental en la resolución No de 1998, es definida como la Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el medio en el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y relacionales, dirigidas al cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común 2. Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último introduce al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las 1 Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.

4 Página 4 de 47 CDS-IDM 2P-03 comunidades, las creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las diversas culturas, los entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser biopsicosocial. De esta manera, el panorama de las relaciones del individuo se amplifica no sólo a nivel externo sino también interno, posicionando al sujeto como mediador responsable y consciente entre un sistema tanto individual como colectivo que requiere de reconocimiento, atención e intervención en los casos en que se presencia un malestaren las relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no sólo recae sobre el personal de la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a modo de responsabilización. De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las relaciones entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de intervención específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo, tomando su bienestar como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la promoción de la salud, la prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de dicho impacto por medio de la organización de los servicios de salud mental, provisión de servicios pertinentes, inclusión social, recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos y servicios en salud mental, e investigación en asuntos prioritarios de salud mental 3. Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos grupos poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los han presentado en los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos 30 días, siendo más frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los de uso de sustancias 4,situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas maneras de intervención en el área de la salud para promover de manera el bienestar integral del ser humano. INTRODUCCIÓN 3 Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali. 4 Ibídem.

5 Página 5 de 47 CDS-IDM 2P-03 Teniendo en cuenta que los trastornos de ansiedad son uno de los diagnósticos más frecuentes que se presentan en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que además exige la necesidad de ser atendidos de forma integral por un conjunto de un equipo interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la información y las indicaciones pertinentes acerca de esta patología en función de dar a conocer acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este último término la colaboración de diversos profesionales para propender por un tratamiento integral al paciente y su contexto. A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde diferentes áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor cantidad de áreas posibles que se vean involucradas en la atención al paciente con algún trastorno de ansiedad. Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área psiquiátrica o psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en salud a ser partícipes del proceso por el que el paciente se encuentra a partir del diagnóstico. Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente interdisciplinario, que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención directa y unidireccional sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos individuos que puedan verse afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en donde el paciente hace parte fundamental. Según estudios de la Organización Mundial de la Salud, la ansiedad se encuentra entre los trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia a pesar de las variaciones culturales en su ocurrencia 5 ;teniendo además una alta relevancia clínica y de salud pública debido a los altos costos generados por la incapacidad que genera y la disminución de la productividad. Los trastornos de esta categoría en COLOMBIANA DE SALUD S.A., en el último año, se han diagnosticado en aproximadamente 846 ocasiones, siendo parte de una de las diez primeras causas de morbilidad. Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel teórico, etiológico y estadístico respecto a los trastornos de ansiedad, pues su incidencia 5 OMS. Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones efectivas y opciones de políticas. Ginebra, 2004.

6 Página 6 de 47 CDS-IDM 2P-03 en la EPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la preocupación en la atención oportuna, y la necesidad en construir un plan de intervención a partir de los diferentes profesionales implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral a los usuarios. OBJETIVOS Objetivo General Proporcionar al personal de salud de la EPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los conocimientos necesarios sobre los trastornos de ansiedad a nivel etiológico, de diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud. Objetivos Específicos Proveer información suficiente sobre los trastornos de ansiedad, no sólo en su detección, sino también en su correcto diagnóstico. Informar las diferentes maneras de intervención de acuerdo a los diferentes tipos de trastorno de ansiedad a los diferentes profesionales de la EPS para su adecuado tratamiento. Involucrar a los profesionales presentes en la EPS en los diversos planes de tratamiento en el área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral. JUSTIFICACIÓN Los trastornos de ansiedad hacen parte de aquellos diagnósticos a nivel de salud mental que tienen mayor prevalencia a nivel mundial 6, generando incluso mayor discapacidad que otras enfermedades crónicas, tales como artritis, diabetes e hipertensión; y de igual impacto que las enfermedades cardiovasculares 7. Ello evidencia la importancia en proponer acciones de intervención para afrontar de manera eficiente los trastornos de ansiedad no sólo en las personas que lo padecen, sino también en la población que se encuentra con riesgo de padecerlos. 6 Organización Mundial de la Salud. (2004). Prevención de los trastornos mentales: intervenciones efectivas y opciones de políticas. Ginebra. 7 Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad (2010).

7 Página 7 de 47 CDS-IDM 2P-03 En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás, con sus labores. Ello debido a que estos trastornos presentan un alto impacto en la vida de los individuos y en sus familias, representando además un alto costo social. La ansiedad crónica se ha asociado con una alteración funcional profunda, lo cual hace que quienes la padecen cuenten con una productividad laboral menor que la población general 8. En la Guía Clínica para el Manejo de Ansiedad, teniendo en cuenta una revisión del Dr. Ronald Kessler del año , se mencionan los siguientes hallazgos sobre el impacto de la ansiedad en la población en general: 1. Los trastornos de ansiedad tienden a la cronicidad, dado que entre el 60 al 70% de las personas que manifiestan haber presentado un trastorno de ansiedad a lo largo de la vida, lo tiene activo en los últimos 6 a 12 meses. 2. Cuentan con una edad de inicio aproximada de 15 años. 3. Existe una alta comorbilidad entre los trastornos depresivos y ansiosos. Más de la mitad de las personas que presentan depresión o ansiedad, han llegado padecer ambos tipos de trastornos. 4. Es probable que la prevalencia a lo largo de la vida se haya incrementado en los últimos años. Además, la ansiedad y la angustia son síntomas de consulta muy frecuentes, en donde la mayoría de las veces son muy inespecíficos y se pueden enmascarar somáticamente. Por lo que su intervención es de gran complejidad debido a la dificultad del diagnóstico diferencial, la necesidad de una terapéutica específica y en ocasiones prolongada en el tiempo para cada forma de la enfermedad, como también la necesidad en algunas ocasiones de la derivación a una atención especializada cuando la etiología, el trastorno o las manifestaciones de la enfermedad lo requieran Ibídem. 9 Ibídem. 10 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. España, 2008.

8 Página 8 de 47 CDS-IDM 2P-03 Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los diversos trastornos de ansiedad, fundamentalmente de aquéllos con mayor prevalencia en la EPS, para proporcionar al personal de salud herramientas que permitan la detección oportuna y el diagnóstico adecuado; ello con el objetivo de brindar una atención eficiente y propender por el bienestar integral del individuo a partir del aporte que puede ofrecer cada uno de los profesionales implicados en el plan de tratamiento. 1. TRASTORNOS DE Definición. Para la comprensión de los trastornos de ansiedad, es importante diferenciar la ansiedad normal y aquélla de carácter patológico, pues la primera hace referencia a un impulso orgánico, como el hambre, el dolor o la necesidad de dormir, que en circunstancias contextualmente adecuadas cumple una función de primer orden para la subsistencia. Además, la ansiedad resulta deseable en situaciones en que se plantea un reto o alguna dificultad, permitiendo la preparación para los exámenes, la resolución de acontecimientos y la defensa ante situaciones potencialmente peligrosas. Sin embargo, el componente adaptativo de la ansiedad se ve afectado en los casos en que se ve desproporcionada su sensación de acuerdo al entorno, es decir, cuando no hay peligros potenciales, cuando la durabilidad es más prolongada y el grado de intensidad se hace mucho mayor. Por este motivo, el trastorno de ansiedad hace referencia a un grupo de trastornos que por sí mismos, o como respuestas a otras enfermedades o problemas, provocan una serie de sufrimientos y alteraciones en los pacientes; como por ejemplo las personas preocupadas continuamente por el futuro, cavilosas y agobiadas, centradas en sí mismas, las de sentimientos siempre agitados, que van desde la impaciencia a la irritabilidad, el insomnio o la pérdida de concentración. Además, se incluyen a aquellas personas que limitan sus actuaciones por miedo a la aparición de mareos inexistentes o evitando determinadas situaciones de la vida diaria. Todas estas personas sufren fobias, temores irracionales y que no sólo dificultan su día a día sino que suponen un peso específico familiar, social y laboral Guía para el tratamiento de los trastornos depresivos o ansiosos

9 Página 9 de 47 CDS-IDM 2P-03 Además, hay que diferenciar la ansiedad del miedo, pues son términos utilizados en ocasiones indistintamente por la proximidad entre las emociones y las reacciones provocadas suelen ser similares, como sudores, temblor, estremecimiento, taquicardia, etc.; además, la experiencia subjetiva entre ambos es difícil de diferenciar de manera tajante 12. Para poder establecer una distinción es importante reconocer si la sensación seve asociada por un objeto identificable y determinado; si este aspecto es detectable se estaría hablando del miedo, pues la ansiedad se presenta de manera indefinida, carece de un objeto en concreto. Por otro lado, es importante diferenciar la ansiedad de otro término que se utiliza de manera indistinta, el cual es la angustia. Frente a las reacciones instintuales respecto a las situaciones de peligro, se tienen dos reacciones de defensa: el sobresalto y el sobrecogimiento. Mientras en la ansiedad hay sobresalto, en la angustia predomina el sobrecogimiento, la tendencia a la inmovilización y a la pasividad mientras dura la crisis. Otra diferencia entre estos términos puede verse en entender la ansiedad en el terreno de lo psíquico, mientras que la angustia estaría más en el terreno de lo físico. Por último, para comprender la función de la ansiedad a partir de su diferenciación con otras terminologías, se encuentra la diferencia entre ésta con el estrés, ya que situaciones de estrés nos llevan a sentir ansiedad. Sin embargo, la ansiedad es una emoción, mientras que el estrés se produce siempre en una situación que conlleva una adaptación por lo que no se trata meramente de una emoción. Así el estrés tiene un estímulo de carácter más concreto que aquel de la ansiedad, a pesar de que en ambas situaciones el organismo presenta una activación más de lo que puede asimilar su capacidad de adaptación, en el caso del estrés, y perdura por más tiempo, en el caso de la ansiedad. Ahora, haciendo mención a los trastornos de ansiedad, estos son diversos cuadros psicopatológicos, cuya principal característica es la presencia de molestias relacionadas y/o similares al miedo, tales como intranquilidad, desesperación, temor, preocupaciones excesivas y ansiedad; o una combinación entre ellos 13. Así que la ansiedad hace referencia a una anticipación ante un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia 12 Ibídem. 13 Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad. 2010

10 Página 10 de 47 CDS-IDM 2P-03 (desagrado) y/o de síntomas somáticos de tensión, que resultan de manera desproporcionada a la ansiedad normal y provocan un malestar significativo que afectan tanto al plano físico, como al psicológico y relacional 14. Para tener en cuenta algunos elementos que diferencian la ansiedad fisiológica de la patológica, la Guía de Actuación Clínica en Trastornos de Ansiedad y Trastornos de Adaptación 15 expone las siguientes generalidades: FISIOLÓGICA Mecanismo de defensa frente amenazas de la vida diaria. Reactiva ante una circunstancia ambiental. Función adaptativa. Mejora nuestro rendimiento. Es más leve. Menor componente somático. PATOLÓGICA Puede bloquear una respuesta adecuada a la vida diaria. Desproporcionada al desencadenante. Función desadaptativa. Empeora el rendimiento. Es más grave. Mayor componente somático. 14 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria Trastornos de Ansiedad y Trastornos de Adaptación en Atención Primaria. (s.f.)

11 Página 11 de 47 CDS-IDM 2P-03 Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero están implicados tanto factores biológicos como ambientales y psicosociales, siendo común, además, la presencia de comorbilidad con otros trastornos mentales como los trastornos del estado del ánimo Manifestación Común. Si bien cada uno de los diferentes trastornos de ansiedad se diferencia entre sí a partir de sus características especiales, lo cual delimita la labor diagnóstica, puede hablarse de una sintomatología general a nivel físico y psicológico de los trastornos de ansiedad, lo cual complementa la comprensión del trastorno de ansiedad como generalidad 16. Síntomas Físicos Síntomas Psicológicos y Conductuales Vegetativos: sudoración, sequedad de Preocupación, aprensión. boca, mareo, inestabilidad. Sensación de agobio. Neuromusculares: temblor, tensión Miedo a perder el control, a volverse muscular, cefaleas, parestesias. loco o sensación de muerte inminente. Cardiovasculares: palpitaciones, Dificultad de concentración, quejas de taquicardias, dolor precordial. pérdida de memoria. Respiratorios: disnea. Irritabilidad, inquietud, desasosiego. Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, Conductas de evitación de diarrea, estreñimiento, aerofagia, determinadas situaciones. meteorismo. Inhibición o bloqueo psicomotor. Genitourinarios: micción frecuente, Obsesiones o compulsiones. problemas de la esfera sexual Enfermedades Asociadas Extraído de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria Extraído de la Guía de Trastornos de Ansiedad y Trastornos de Adaptación en Atención Primaria. (s.f.).

12 Página 12 de 47 CDS-IDM 2P-03 CUADROS MÉDICOS INDUCIDA POR SUSTANCIAS Enfermedades endocrinas y metabólicas: Trastornos hipofisarios. Trastornos tiroideos. Trastornos paratiroideos. Trastorno suprarrenales. Feocromocitoma. Insulinoma. Hiponatremia. Deficiencias vitamínicas. Intoxicación por: Cafeína. Alcohol. Anfetaminas. Cocaína. Fenciclidina (PCP). Inhalantes. Alucinógenos. Cannabis. Enfermedades cardiovasculares: Insuficiencia cardíaca congestiva. Prolapso de Válvula mitral. Arritmias. Miocardiopatías. Supresión de: Alcohol. Opiáceos. Cocaína. Sedantes. Hipnóticos. Ansiolíticos. Enfermedades respiratorias: Asma. Enfermedad Pulmonar Fármacos: Analgésicos / antiinflamatorios. Anestésicos. Obstructiva Crónica. Neumonía. Hipoxia. Apnea del sueño. Anticonceptivos orales. Antidepresivos. Antiepilépticos. Antihipertensivos. Antihistamínicos. Síndrome de hiperventilación. Embolismo pulmonar. Antiparkinsonianos. Brocodilatadores. Corticoides. Enfermedades inflamatorias: Lupus eritematoso sistémico. Hormonas tiroideas. Insulina. Artritis reumatoide. Litio. Poliarterirtis nodosa. Simpaticomiméticos. Arteritis de la temporal.

13 Página 13 de 47 CDS-IDM 2P-03 Trastornos neurológicos: Otros: Tumores cerebrales. Traumatismo craneal. Enfermedades vasculares cerebrales Cefaleas. Encefalitis. Esclerosis múltiple. Enfermedad de Wilson. Enfermedad de Huntington. Epilepsia. Demencia. Encefalopatías. Acatísia. Metales pesados. Insecticidas organofosforados. Monóxido de carbono. Dióxido de carbono. Sustancias volátiles como pintura o gasolina. Otras enfermedades: Neoplasias. Síndrome carcinoide. Infecciones crónicas. Porfiria. Uremia. Anemia. Enfermedades vestibulares. Enfermedades digestivas. Síndrome premenstrual.

14 Página 14 de 47 CDS-IDM 2P Preguntas para pesquisa del trastorno. Ante la sospecha de un trastorno de ansiedad es importante la realización de algunas preguntas específicas dirigidas para distinguir la sintomatología y además agilizar el proceso diagnóstico. Tomando en cuenta las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria (2008), las preguntas de pesquisa se dividen en 3 partes, las cuales se expondrán a continuación pero teniéndose en cuenta que su manejo va a estar determinado a la decisión del profesional y a las características propias del proceso y del paciente Identificando la ansiedad. Preguntas Respuestas Cómo le están yendo las cosas [En caso afirmativo] últimamente? Me lo puede contar? Considera usted que está teniendo Cuándo empezó la dificultad excesiva? algún problema de estrés, Hubo algún cambio o estrés preocupaciones o ansiedad excesivos? importante en su vida en esa época? Explorando las respuestas positivas previas con las siguientes preguntas. Importante modificar las preguntas en función de las respuestas del paciente. Preguntas Qué clase de cosas le preocupan? Se preocupa excesivamente de las cosas del día a día como su familia, su salud, su trabajo o su economía? Le dicen sus amigos o seres queridos que se preocupa demasiado? Tiene dificultades para controlar su preocupación, como problemas para dormir o sensación de estar físicamente enfermo como dolores de cabeza, problemas de estómago o fatiga? Respuestas En caso afirmativo, solicitar los mayores detalles posibles.

15 Página 15 de 47 CDS-IDM 2P-03 Experimenta en alguna ocasión, de forma repentina síntomas o sensaciones físicas desagradables tales como palpitaciones o vértigos? Tiene sensaciones de miedo o pánico en esas ocasiones? Le han ocurrido alguna vez estas experiencias de repente, sin una causa o desencadenante claro? Evita algunas situaciones porque le pudieran llevar a experimentar esa cadena de síntomas o sensaciones de miedo o pánico? (por ejemplo, en aglomeraciones de gente, sitios cerrados, conduciendo, salir de casa solo o en otras situaciones). En caso afirmativo, solicitar los mayores detalles posibles. En caso afirmativo, solicitar los mayores detalles posibles Si se identifica un problema de ansiedad, se debe explorar si el problema le causa dificultades en su vida diaria o un alto nivel de estrés. Preguntas Este problema [Los síntomas descritos por el paciente] le molesta mucho? Este problema interfiere con su trabajo, actividades o relaciones? 1.5. Cuestionarios Diagnósticos. Según el estudio realizado para la elaboración de la Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad (2010), no existen instrumentos que se utilicen de manera estandarizada para determinar la severidad de los síntomas ansiosos. Sin embargo, propone la determinación de la severidad de los trastornos de ansiedad en Leve, Moderado y Severo, de la siguiente manera: Severidad del Trastorno Características

16 Página 16 de 47 CDS-IDM 2P-03 Leve Moderado Severo La sintomatología ansiosa, sólo genera una pequeña alteración en la funcionalidad o las actividades sociales o en sus relaciones interpersonales. Los síntomas generan una alteración en la funcionalidad o en las actividades sociales o en sus relaciones interpersonales; sin que llegue a ser severo. La sintomatología ansiosa genera alguna de las siguientes: Gran alteración en la funcionalidad. Manifiesta ideación suicida u homicida. Síntomas psicóticos. A pesar de no presentarse una prueba estandarizada que dé cuenta de la severidad de un trastorno de ansiedad, se presentará la prueba EADG: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (Versión adaptada al castellano por A. Lobo y cols.) [Ver Anexo 1]. Se trata de una escala heteroadministrada con las siguientes características 18 : Es una escala muy sencilla de usar y de gran eficacia en la detección de trastornos de depresión y/o ansiedad. Además constituye un instrumento de evaluación de la severidad y evolución de estos trastornos. Puede usarse también como una guía para la entrevista. Instrucciones para su administración Está dirigida a la población general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas: - Una para detección de la ansiedad, y la otra para la detección de la depresión. - Ambas escalas tienen 9 preguntas. - Las 5 últimas preguntas de cada escala sólo se formulan si hay respuestas positivas a las 4 primeras preguntas, que son obligatorias. La probabilidad de padecer un trastorno es tanto mayor cuanto mayor es el número de respuestas positivas. Los síntomas contenidos en las escalas están referidos a los 15 días previos a la 18 Extraído de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria

17 Página 17 de 47 CDS-IDM 2P-03 consulta. Todos los ítems tienen la misma puntuación. Siguen un orden de gravedad creciente. Los últimos ítems de cada escala aparecen en los pacientes con trastornos más severos. 2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. CÓDIGO CIE-10 F411 F412 F400 F402 F401 F410 F42 DIAGNÓSTICO TRASTORNO DE GENERALIZADA. TRASTORNO MIXTO DE Y DEPRESIÓN. AGORAFOBIA. FOBIAS ESPECIFICADAS. FOBIAS SOCIALES. TRASTORNO DE PÁNICO. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Trastorno de Ansiedad Generalizada. (F411) Este trastorno de ansiedad es más frecuente e importante, que se caracteriza por tener una preocupación constante y ansiedad excesivas, de carácter persistente (de al menos 6 meses) y difíciles de controlar, sobre un número de sucesos o actividades tales como el rendimiento escolar o laboral. Las áreas más comunes de preocupación son familia, amigos, dinero, trabajo, estudios, manejo de la casa y la salud. Los síntomas no se determinan ni en crisis de pánico, ni en fobias, ni en obsesiones ni en trastornos adaptativos como el estrés postraumático. La clave de su diagnóstico es la ansiedad patológica, libre (flotante y fluctuante), que se mantiene de forma permanente a lo largo de la vida. La preocupación que padecen los pacientes tiene que ver con una cadena de pensamientos e imágenes con carga afectiva negativa y relativamente incontrolable, orientada hacia un peligro futuro y percibida como incontrolable. Dicha ansiedad se asocia a tres o más de los siguientes síntomas: 1. Inquietud o impaciencia. 2. Fácil fatigabilidad. 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.

18 Página 18 de 47 CDS-IDM 2P Irritabilidad. 5. Tensión muscular. 6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador). La sintomatología dirigida al área física genera un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Además, dichas alteraciones no han de deberse a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo el hipertiroidismo), y no aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado del ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión. (F412) En este cuadro diagnóstico están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. Una ansiedad grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas, depresivos y ansiosos, estén presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico individual deben recogerse ambos trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión. Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas, etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente. No debe utilizarse esta categoría si sólo aparecen preocupaciones respecto a estos síntomas vegetativos. Si síntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se presentan estrechamente relacionados con cambios biográficos significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe utilizarse la categoría F43.2, trastornos de adaptación Agorafobia. (F400) Se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares donde escapar puede resultar difícil, o bien donde es imposible encontrar ayuda en el caso en que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares. Los temores 19 Clasificación de trastornos mentales CIE-10. Criterios de la OMS (s.f.)

19 Página 19 de 47 CDS-IDM 2P-03 agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil. Estas situaciones se evitan (por ejemplo se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. Las situaciones temidas por los pacientes con agorafobia comparten dos características comunes y relacionadas: Son situaciones que limitan los movimientos o la posibilidad de escape. El temor reside, no tanto encontrarse en una situación particular, sino el no estar con gente o no encontrarse en una situación que les proporcione una situación de seguridad. Un aspecto a tener en cuenta a la hora del diagnóstico es la grave interferencia de este trastorno en el funcionamiento familiar, laboral y social del paciente, que ve circunscrita su movilidad a los límites de su casa o a situaciones en que pueda contar con compañía. Por tanto, no es extraño que se asocien otros aspectos psicopatológicos, siendo uno de los más prevalentes el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) Fobias Especificadas. (F402) Las fobias constituyen el trastorno psíquico más frecuente en el mundo, siempre que no incluyamos el criterio de gravedad. Gente de toda condición y edad sufren temores irracionales, excesivos y fuera de control que conducen a la evitación de la situación u objeto temido. La situación temida puede ser variada, pero las características que definen una fobia son las siguientes: La persona que la padece desarrolla un miedo muy intenso, llegando al pánico y al terror cuando está o imagina estar ante la situación que teme. El enfermo reconoce que el temor sobrepasa todos los límites razonables y por supuesto desborda la amenaza real que la situación fóbica plantea. La respuesta fóbica es automática, no controlable e invasiva; es decir, domina todos los pensamientos y sentimientos del sujeto dentro de un mundo imaginario de amenazas. La persona sometida al estímulo fóbico sufre todas las respuestas psicofisiológicas que se asocian a una situación de miedo extrema (palpitaciones, dificultad para respirar,

20 Página 20 de 47 CDS-IDM 2P-03 temblor, sudoración y un deseo angustioso de salir de esa situación). La persona evita a toda costa enfrentarse al objeto y situación temidos, por lo que desarrolla una serie de comportamientos, a veces complejos, tendentes a eludir cualquier posibilidad de que el enfrentamiento tenga lugar. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo. La categoría diagnóstica de fobia específica puede incluir un gran número de fobias, las cuales no comparten necesariamente las mismas características clínicas En este sentido, se han establecido diferencias entre las diversas fobias específicas en cuanto a edad, y tipo de comienzo, sexo, patrón de respuesta fisiológica, experiencia emocional subjetiva, antecedentes familiares y curso y respuesta al tratamiento. No obstante, se pueden establecer cinco grandes grupos de entre las fobias específicas más comunes: 1. Tipo animal: El miedo es causado por uno o más tipos de animales, siendo los más temidos las serpientes, arañas, insectos, gatos, ratones y pájaros. 2. Tipo ambiental: El miedo es provocado por situaciones naturales tales como tormentas, viento, alturas, agua, oscuridad, etc. 3. Tipo sangre-inyecciones-daño: El miedo es inducido por la visión de sangre/heridas o recibir inyecciones u otras intervenciones médicas invasivas. 4. Tipo situacional: El miedo es inducido por situaciones específicas como: transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, aviones, coches (conducir o viajar), lugares cerrados. 5. Otros tipos: Se incluyen situaciones como evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas Fobias Sociales. (F401) El motivo último por el que una persona se engloba dentro de esta categoría diagnóstica es el miedo a sentirse en ridículo en presencia de personas desconocidas. A causa de estos temores, el sujeto restringe sus actividades de comunicación, tratando de no encontrarse en ningún momento frente a un grupo que lo observe. En este contexto, las situaciones peores para el

21 Página 21 de 47 CDS-IDM 2P-03 fóbico social son tener que hablar en público, comer, beber o escribir en presencia de otros. Los criterios complementarios para el diagnóstico de fobia social son los que aparecen continuación: 1. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta de ansiedad. 2. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. 3. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o se afrontan con malestar intenso. 4. Las conductas de evitación, anticipación ansiosa o el malestar general por las situaciones interfieren en el funcionamiento diario del individuo, las relaciones interpersonales, y le producen un malestar significativo. 5. En personas menores de 18 años la duración del cuadro debe prolongarse como mínimo 6 meses. 6. El miedo o la conducta de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia tóxica o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. 7. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito no se relaciona con estos procesos, es decir, el miedo no surge ante el hecho de tartamudear, de sufrir un ataque de pánico, de temblar, etc. Una cuestión que habría que especificar dentro de este cuadro clínico, es el hecho de si los temores se relacionan a la mayoría de las situaciones sociales, cabe la posibilidad de considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación. Además los síntomas psicofisiológicos presentes en la fobia social son la sudoración, el temblor, la taquicardia y, especialmente, el rubor facial. Son síntomas visibles y abiertos, por tanto, a la observación de los demás. Los pacientes tienden a percibirlos como señales de incapacidad, de defecto y, en última instancia de falta de valía personal, lo que conduce a devaluar su autoestima. De manera, que no es casual que estos síntomas fisiológicos se conviertan en el problema fundamental para el paciente, por lo que esto nos aproxima al concepto de que la fobia social tiene como núcleo el enfrentamiento con el temor al rendimiento ante los demás o, a la inversa, al fracaso Trastorno de Pánico. (F410) Se define brevemente como la experiencia de aparición brusca (súbita) de intenso miedo

22 Página 22 de 47 CDS-IDM 2P-03 acompañado de síntomas fisiológicos. Así pues, se considera como característica principal de una crisis de angustia su aparición aislada y temporal de miedo o malestar intenso, en ausencia de peligro real y de un impulso a escapar. Su duración es variable alcanzando su máxima expresión en los primeros diez minutos, apareciendo durante la misma al menos cuatro de los síntomas siguientes: 1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca. 2. Sudoración. 3. Temblores o sacudidas. 4. Sensación de ahogo o falta de aliento. 5. Sensación de atragantarse. 6. Opresión o malestar torácico. 7. Náuseas o molestias abdominales. 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. 9. Desrealización o despersonalización. 10. Miedo a perder el control o volverse loco. 11. Miedo a morir. 12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). 13. Escalofríos o sofocaciones. La valoración de gravedad de las crisis va a depender del número de síntomas experimentados y no de la intensidad de los mismos. Los criterios para el diagnóstico exigen también un número mínimo de crisis, o bien que tras la crisis se haya producido un mes de miedo persistente a la repetición de las mismas (ansiedad de anticipación). Una vez que el enfermo ha sufrido el ataque, su reacción inmediata es acudir a un servicio de urgencias, en el que tras descartar manifestaciones orgánicas, mediante la exploración física que incluye auscultación y electrocardiograma, se le diagnostica como crisis de angustia, se le administra un tranquilizante y se le envía al domicilio. En general, el paciente queda sobrecogido ante la incertidumbre y la duda de creer que su problema no ha sido valorado de forma adecuada. La ansiedad característica de las crisis de angustia puede diferenciarse de la ansiedad generalizada, por su naturaleza intermitente y su gran intensidad. En relación a las crisis, se pueden diferenciar tres tipos:

23 Página 23 de 47 CDS-IDM 2P-03 a. Inesperadas (sin relación con estímulos situacionales). El individuo percibe el ataque de pánico como espontáneo y sin ninguna causa. b. Situacionales (desencadenadas por estímulos ambientales). c. Predispuesta por una situación determinada. Similares a las situacionales aunque no siempre existe una asociación con el estímulo, ni el episodio aparece inmediatamente después de la exposición Trastorno Obsesivo-Compulsivo. (F42) El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) no es una categoría homogénea a nivel diagnóstico. En El DSM-IV es clasificado como un trastorno de ansiedad, pero existe una amplia comorbilidad con diferentes trastornos, tales como ansiedad, depresión, anorexia nerviosa, trastornos por tic, trastornos de control de impulsos o del espectro autista (trastorno Asperger). Además, existe también una alta comorbilidad de los pacientes con TOC con trastornos de la personalidad (el 75% de los pacientes asocian al menos un trastorno de personalidad). Sin embargo, se puede establecer un perfil característico en los pacientes con TOC: se trataría de pacientes con altos niveles de ansiedad, con facilidad para fatigarse y que evitan situaciones que puedan causarles daño. El TOC es uno de los cuadros de ansiedad más frecuentes en el que, a diferencia de otros en los que el peligro percibido por el paciente es un objeto o situación externos, en el caso del TOC el suceso peligroso es un pensamiento, imagen o impulso internos que el individuo trata sistemáticamente de evitar sin demasiado éxito. En definitiva, se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones. Las obsesiones se definen por pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos que son considerados por el paciente como inaceptables, absurdos y disparatados, y ante los cuales trata de resistirse y eliminar. Su aparición se asocia a altos niveles de ansiedad y a una necesidad imperiosa de neutralizar dicha obsesión y sus consecuencias. Las más comunes son: ideas de contaminación, impulsos agresivos hacia uno mismo u otras personas (sentir el impulso de matar), ideas sobre la ocurrencia de daños accidentales ( explosión de gas, producir un accidente de tráfico ), ideas sobre aspectos religiosos ( blasfemar, dudas religiosas ), pensamientos intrusivos de contenido sexual, necesidad de simetría y/o orden, tonadillas musicales pegadizas, contar objetos, etc.

24 Página 24 de 47 CDS-IDM 2P-03 Las compulsiones se definen por conductas y/o pensamientos que el sujeto realiza, en función de unas reglas preestablecidas, con el objetivo de neutralizar el contenido obsesivo y reducir, así, la ansiedad producida por su aparición. Las más comunes son: revisar, ordenar, arreglar, lavarse, limpiar. Es importante tener en cuenta que las compulsiones no son siempre conductas motoras, sino que pueden ser encubiertas, en el que el pensamiento neutralizante es idéntico a la obsesión. Del mismo modo, es posible encontrar la presencia de conductas ritualistas manifiestas sin que exista una obsesión precedente. En estos casos el paciente anticipa la aparición del pensamiento intrusito y para evitar su aparición, realiza la conducta compulsiva como evitación del mismo. 3. TRATAMIENTO Generalidades del Tratamiento. El tratamiento, tras el diagnóstico de algún trastorno de ansiedad, incluye un conjunto de intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en cuenta la importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de trabajo en salud mental, las acciones y actividades se especifican en el Plan de Tratamiento correspondiente. El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del trastorno de ansiedad, e incluye, al menos, las siguientes pautas: a) Locación. b) Tratamiento farmacológico. c) Tratamiento psicosocial. Intervención psicoterapéutica. Psicoeducación. Elaboración de redes de apoyo. Si bien hay pocos estudios metodológicamente adecuados para saber si la terapia combinada es superior a la monoterapia, hay una mayor preferencia por aquellos casos en que es más adecuada la intervención terapéutica combinada y la monoterapia que implica únicamente el componente farmacológico. En el tratamiento combinado es importante aclarar que los medicamentos pueden reducir los

25 Página 25 de 47 CDS-IDM 2P-03 síntomas rápidamente, mientras que el efecto de la psicoterapia es de carácter más estructural, permitiendo el reconocimiento de la propia vida, dando lugar a maneras de afrontar las adversidades de manera más eficaz, transformando y resignificando la imagen con que se identifica el paciente a partir del trastorno; ello por medio de un componente teleológico y profundizando en el sentido de vida, pues suelen presentarse imágenes de vulnerabilidad, identificaciones con la eficacia y la perfección, que intentan mantenerse de manera rígida. Dentro del componente de intervención es fundamental la información para el paciente, en un primer momento del componente fisiológico que está involucrado en la sintomatología ansiosa, permitiendo al paciente comprender acerca de su diagnóstico y permitirle mayor conciencia con su corporalidad, su respiración, sus respuestas automáticas y preguntarse inicialmente aquellos elementos de su contexto personal que se relacionen con la aparición del trastorno. Además, es fundamental mencionar y dar cuenta de la importancia que tiene el compromiso y la responsabilidad del paciente con su tratamiento, debido a que éste, si bien no altera los factores externos que pueden generar estrés y malestar, ayuda en la capacidad de afrontar los desafíos y concienciar respecto al sentido de vida; todo ello gracias al compromiso del individuo consigo mismo al ser partícipe directo del proceso de tratamiento. Inicialmente, en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, se debe realizar un examen físico completo para descartar que la causa de la sintomatología depresiva corresponda a una enfermedad física 20. Además, descartar que la sintomatología corresponda a consumo de sustancias o reacciones negativas asociadas con algún medicamento que se esté suministrando. A continuación se dará una descripción de los diferentes modos de intervención y sus características principales a tener en cuenta tanto por aquellos profesionales que realizan la atención de manera directa, como también para los que pueden llegar a derivar o recomendar cierto tipo de intervención. En el apartado correspondiente a la intervención psicológica se hará mención de las características del proceso psicoterapéutico a nivel general, sin hacer énfasis en alguna 20 Guía de Manejo para Trastorno de Ansiedad Generalizada. Colombiana de Salud S.A

26 Página 26 de 47 CDS-IDM 2P-03 corriente teórico-metodológica específica con el objetivo de promover la interdisciplinariedad de los diferentes profesionales de psicología que pueden aportar de su saber al tratamiento del trastorno. Parte de las características a mencionar son el número de sesiones aproximadas, teniendo en cuenta que su duración es de 30 minutos, decisión que ha sido establecida por la institución Intervención Psicológica Descripción. El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los trastornos de ansiedad de todas las severidades, utilizándose técnicas de acuerdo a las necesidades clínicas del paciente, a su contexto y preferencias, como también a partir de las habilidades del psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional. Sin embargo, la intervención a partir de los trastornos de ansiedad suele contener un primer momento de información respecto a las reacciones fisiológicas que se tienen a partir del trastorno, como también un momento de entrenamiento en técnicas de respiración y relajación para promover la intervención efectiva y la responsabilización por parte del paciente. A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología expresada por el paciente y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración psicológica. A partir de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino que se comienzan a identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los factores a nivel relacional que se encuentran involucrados con el malestar y la estructura psíquica que corresponde de manera directa con la manifestación sintomática. Usualmente en el área de la salud se utilizan intervenciones psicoterapéuticas breves, que se enfocan en la remoción del síntoma a partir del entrenamiento en nuevos comportamientos que permitan el cambio a nuevas formas de vida 21. Sin embargo, sea para un tratamiento a partir de reestructuración, un proceso de transformación o de cambio, es necesario en el primer momento del re-conocimiento por parte del paciente de sus propias identificaciones, así sean éstas llamadas esquemas maladaptativos, campo fenomenológico, rol neurótico, constelación de un complejo, o cualquier otra manera como alguna corriente psicológica se refiera al componente psíquico presente en el individuo que se encuentra relacionado con la sintomatología. 21 Guía de Manejo para Trastorno de Ansiedad Generalizada. Colombiana de Salud S.A

27 Página 27 de 47 CDS-IDM 2P-03 Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del paciente en su propio proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se proponga influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso terapéutico. Por este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su postura de persona que padece, un rol de carácter pasivo y des-responsabilizado frente a lo que tiene lugar en su propia vida. La intervención en los trastornos de ansiedad suele estar encaminada en la dotación al paciente de recursos con que pueda poner en marcha para aprender a controlarse en cuanto se detecte un aumento de los síntomas de ansiedad 22. Sin embargo, dicho tipo de entrenamiento sólo compone una parte de la intervención completa, pues la identificación con roles relacionados con el control y la eficacia completa por parte del individuo, está relacionada con la aparición de los síntomas ansiosos. Por este motivo, el refuerzo en dicho rol solamente asegura un resultado a corto plazo debido a que no se presentan cambios estructurales o a partir de la reflexión, el compromiso y la introspección del paciente. La reflexión en torno al sentido de vida, al surgimiento del síntoma, a sus propias identificaciones con roles neuróticos o esquemas maladaptativos, permite una comprensión de sí mismo y la posibilidad de promover un estilo de vida enfocado a la propia individualidad del paciente y del cambio en pro de su bienestar. Pensamientos e imágenes relacionadas con la falta de control, una imagen de sí mismo como alguien vulnerable a partir de la sintomatología, la falta de confianza, la necesidad de ayuda a partir de la sensación de falta de alternativas útiles, entre otras, hacen parte de los elementos principales a nivel estructural que se relacionan con los trastornos de ansiedad. La comprensión e introducción del paciente en dichas sensaciones, pensamientos e imágenes, permite la prevención de los distintos trastornos de ansiedad por el hecho de que el paciente esté dispuesto a reflexionar en torno a dichos aspectos y no acudir a una terapéutica que lo extraiga del padecimiento sin reflexión, promoviendo nuevamente el desconocimiento de la propia situación psíquica, relacional, familiar y social. Es importante además, para el clínico encargado de la intervención de los diferentes trastornos de ansiedad, la comprensión del componente sociocultural que tiene que ver con las imágenes del control, de consumismo, la búsqueda del bienestar en lo material, entre 22 Guía para el tratamiento de los trastornos depresivos o ansiosos