UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES

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1 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO TEMA: COMPLICACIONES NEONATALES PRODUCIDAS EN LA ATENCION DEL PARTO VERTICAL ASISTIDO POR PARTERAS EN LA COMUNIDAD RURAL CACHI ALTO DEL CANTÓN PUJILÍ PROVINCIA DE COTOPAXI DESDE SEPTIEMBRE 2011 HASTA AGOSTO 2012 AUTOR: Lorena del Carmen Huertas Velasco ASESOR: Dr. Carlos Donoso Ambato Ecuador

2 CERTIFICACIÓN DEL ASESOR En calidad de Tutor del Trabajo Estructural sobre el tema COMPLICACIONES NEONATALES PRODUCIDAS EN LA ATENCION DEL PARTO VERTICAL ASISTIDO POR PARTERAS EN LA COMUNIDAD RURAL CACHI ALTO DEL CANTÓN PUJILÍ PROVINCIA DE COTOPAXI DESDE SEPTIEMBRE 2011 HASTA AGOSTO 2012, presentado por la Srta. Lorena del Carmen Huertas Velasco, Egresada de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de los Andes UNIANDES, considero que reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a Evaluación del Tribunal de Grado, que el H. Consejo Directivo de la Facultad designe, para su correspondiente estudio y calificación. Ambato, 16 de Octubre del 2012 DR. CARLOS DONOSO TUTOR 2

3 DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA TESIS Los criterios emitidos en el Trabajo Estructurado de Manera Independiente con el tema: COMPLICACIONES NEONATALES PRODUCIDAS EN LA ATENCION DEL PARTO VERTICAL ASISTIDO POR PARTERAS EN LA COMUNIDAD RURAL CACHI ALTO DEL CANTÓN PUJILÍ PROVINCIA DE COTOPAXI DESDE SEPTIEMBRE 2011 HASTA AGOSTO 2012, como también los contenidos, ideas, análisis, conclusiones y propuestas son de responsabilidad de la autora. Ambato, 16 de Octubre del 2012 LORENA DEL CARMEN HUERTAS VELASCO AUTORA 3

4 DEDICATORIA Dedico este trabajo investigativo con gran amor y respeto a Dios quien ha sido mi guía espiritual durante todo mí andar, a mi madre quien con su esfuerzo y dedicación a sido un ejemplo de vida y eje principal en mi formación, a mi hermano con quien siempre he podido contar en cada paso que he dado, a la personita más importante de toda mi vida, mi hija Ana Paula, a quien amo con todo mi ser y por quien a pesar de las adversidades continuare siempre en pie para ser su ejemplo. Y finalmente a mi ángel, aquella persona que aunque ahora no se encuentra junto a mí, nunca me ha abandonado que desde el cielo siempre estará en mi vida y en mi corazón. 4

5 AGRADECIMIENTOS Este proyecto investigativo, no hubiera llegado a su objetivo, sin el apoyo y la confianza que me brindo siempre mi madre Rosita, mi hermano Nacho y mi amada hija Ana Paula A toda mi familia que de una manera u otra siempre creyeron en mis capacidades y me alentaron para ser mejor cada día, a ustedes Jorgito y María Gabriela mis hermanos de vida que han compartido siempre cada uno de mis éxitos y derrotas A mi gran amor Jorge Albán, por cada uno de sus consejos y paciencia, pero sobre todo por el inmenso amor y la fe que me ha demostrado mantener en mi Al Dr. Carlos Donoso, quien con su sabiduría y conocimiento ha sabido guiar este trabajo investigativo para que llegue a su objetivo con gran éxito A todos quienes me han brindado su saber, y cariño para seguir siempre hacia adelante, como persona, como profesional, pero sobre todo como ser humano. A todos ellos, mi más sincero agradecimiento. 5

6 ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS CERTIFICACIÓN DEL ASESOR... 2 DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA TESIS... 3 DEDICATORIA... 4 AGRADECIMIENTOS... 5 ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS... 6 ÍNDICE DE TABLAS... 8 ÍNDICE DE GRÁFICOS RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCIÓN TEMA CAPÍTULO I I. EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Formulación del problema Delimitación del problema Objetivos Objetivo General Objetivo específico Justificación CAPITULO II II MARCO TEORICO: Antecedentes Investigativos Fundamentación Filosófica

7 Fundamentación Legal Ley Orgánica de Salud del Ecuador Capítulo Tercero de la Ley.- Derechos y deberes de las personas y del Estado en relación con la salud Fundamentación Teórica Parto vertical Fisiología comparada Parto Horizontal Parto Vertical Historia Durante el Período Expulsivo Ventajas del Parto Vertical Indicaciones de Parto Vertical Contraindicaciones Atención del Periodo de Dilatación Atención del Periodo Expulsivo Posiciones en el Periodo Expulsivo ATENCION INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO COMPLICACIONES NEONATALES CONJUNTIVITIS NEONATAL Conjuntivitis Neonatal Por Chlamydia Conjuntivitis Neonatal Por Gonococo Profilaxis Ocular para la Conjuntivitis Neonatal ENFERMEDAD HEMORRAGICA DELRECIEN NACIDO ONFALITIS, RN CAPITULO III MARCO METODOLOGICO..47 7

8 3.1.2 Enfoque de la Investigación Modalidades de la Investigación Tipos de Investigación Localización y Temporalización Población y Muestra Población Métodos, Técnicas e Instrumentos Métodos: Técnica Instrumentos de la Investigación Descripción de Procedimientos Métodos para el Análisis e Interpretación de Resultados Análisis e Interpretación de Resultados Conclusiones y Recomendaciones Conclusiones Recomendaciones CAPÍTULO IV MARCO PROPOSITIVO Título Objetivo General Objetivos Específicos: Desarrollo de la Propuesta ANEXOS BIBLIOGRAFÍA

9 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1.Nivel de estudio de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 51 Tabla 2. Grupos de edad de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 52 Tabla 3. Controles prenatales de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 53 Tabla 4. Enfermedades durante el embarazo en pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 54 Tabla 5. Semanas de gestación en pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 55 Tabla 6. Posición del parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 56 Tabla 7. Quien atendió el parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 57 Tabla 8. Complicaciones maternas durante el parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Tabla 9. Se contaba con materiales de atención de parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 59 Tabla 10. Nacieron vivos o muertos los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 60 Tabla 11. Género de los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 61 Tabla 12. El cordón estaba envuelto en alguna parte del neonato de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 62 Tabla 13. Qué color presento la piel de los neonatos nacidos por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 63 Tabla 14. Lloraron inmediatamente al nacer los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Tabla 15. Con que se cortó el cordón umbilical a los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 65 Tabla 16. Complicaciones del cordón umbilical en los hijos de las pacientes 66 9

10 atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Tabla 17. Complicaciones de los ojos en los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Tabla 18. Complicaciones hematológicas de los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Tabla 19. Fue necesario hospitalizar a los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 69 Tabla 20. Volverían a dar a luz de la misma manera las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 70 Tabla 21. Nivel de estudio en relación a con que cortó el cordón umbilical de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 71 Tabla 22. Nivel de estudio en relación a la presentación de complicaciones del cordón umbilical en las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Tabla 23. Controles prenatales en relación a las complicaciones del cordón umbilical en las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 73 Tabla 24. Controles prenatales en relación a las complicaciones oftalmológicas en las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 74 Tabla 25. Complicaciones del cordón umbilical en relación a quien atendió el parto en las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 75 Tabla 26. Complicaciones del cordón umbilical en relación a con que se corto el cordón umbilical en las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto

11 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Nivel de estudio de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 51 Gráfico 2. Grupos de edad de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 52 Gráfico 3. Controles prenatales de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 53 Gráfico 4. Enfermedades durante el embarazo en pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 54 Gráfico 5. Semanas de gestación en pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto.. 55 Gráfico 6. Posición del parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 56 Gráfico 7. Quien atendió el parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 57 Gráfico 8. Complicaciones maternas durante el parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Gráfico 9. Se contaba con materiales de atención de parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto. 59 Gráfico 10. Nacieron vivos o muertos los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 60 Gráfico 11. Género de los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto.. 61 Gráfico 12- El cordón estaba envuelto en alguna parte del neonato de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 62 Gráfico 13. Qué color presento la piel de los neonatos nacidos por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto.. 63 Gráfico 14. Lloraron inmediatamente al nacer los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 64 Gráfico 15. Con que se cortó el cordón umbilical a los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 65 11

12 Gráfico 16. Complicaciones del cordón umbilical en los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 66 Gráfico 17. Complicaciones de los ojos en los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Gráfico 18. Complicaciones hematológicas de los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Gráfico 19. Fue necesario hospitalizar a los hijos de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 69 Gráfico 20. Volverían a dar a luz de la misma manera las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Gráfico 21. Nivel de estudio en relación a con que cortó el cordón umbilical de las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto 71 Gráfico 22. Nivel de estudio en relación a la presentación de complicaciones del cordón umbilical en las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Gráfico 23. Controles prenatales en relación a las complicaciones del cordón umbilical en las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto.. 73 Gráfico 24. Controles prenatales en relación a las complicaciones oftalmológicas en las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto Gráfico 25. Complicaciones del cordón umbilical en relación a quien atendió el parto en las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto.. 75 Gráfico 26. Complicaciones del cordón umbilical en relación a con que se corto el cordón umbilical en las pacientes atendidas por parto vertical en la Comunidad Rural Cachi Alto

13 RESUMEN EJECUTIVO El parto vertical es una práctica habitual en las comunidades rurales de nuestro país, la presente investigación recabó información sobre las complicaciones neonatales provocadas por la atención del parto vertical en la comunidad rural Cachi Alto del Cantón Pujilí provincia de Cotopaxi. El objetivo principal del presente estudio fue determinar las complicaciones neonatales producidas en la atención del parto vertical; los resultados obtenidos fueron principalmente complicaciones oftálmicas, infecciosas y hematológicas identificándose las siguientes: conjuntivitis neonatal en un 78%, complicaciones del cordón umbilical como onfalitis de leve a grave cerca del 52%, hipoxia del recién nacido de leve a grave en un 44% y finalmente hemorragia del recién nacido por déficit de vitamina K del 38%. Es necesario indicar que la mayoría de los partos no se dieron en condiciones de asepsia y antisepsia, además no se realizó profilaxis ocular, tampoco se colocó vitamina K y lo que más llama la atención es que el corte del cordón umbilical se realizó con cuchillo, hoja de Gillette e inclusive con machete, convirtiéndose en un foco de infección a nivel del cordón umbilical. Se concluye que el parto vertical siendo una realidad en nuestro país incrementa algún tipo de complicación neonatal. 13

14 EXECUTIVE SUMMARY The vertical childbirth is a habitual practice in the rural communities of our country, the present investigation lifts information on the neonatal complications caused by the attention of the vertical childbirth in the rural community High Cachi of the Canton Pujilí county of Cotopaxi. The main objective of the present study was to determine the neonatal complications taken place in the attention of the vertical childbirth; the obtained results were ophthalmic, infectious complications and hematologics mainly being identified the following ones: conjunctivitis neonatal in 78%, complications of the umbilical cord as onfalitis of light to serious near 52%, hipoxia of the recently born one of light to serious in 44% and finally hemorrhage of the recently born by vitamin deficit K of 38%. it is necessary to indicate that most of the childbirths were not given in conditions of asepsis and antisepsis, it also was not carried out ocular prevention, neither vitamin K was placed and that more flame the attention is that the cut of the umbilical cord was carried out with knife, leaf of Gillette and inclusive with machete, becoming an infection focus at level of the umbilical cord. In concludes the vertical childbirth being a reality in our country increases some type of neonatal complications. 14

15 INTRODUCCIÓN Una de las prácticas culturales en relación a la atención del parto, es la posición que adopta la mujer en ese momento; la gran mayoría de las mujeres indígenas y amazónicas prefieren la posición vertical, ya sea en cuclillas, sentada, arrodillada, entre otras (parto tradicional). El personal de salud ha sido entrenado para atender el parto en posición horizontal (acostada). Estas dos prácticas totalmente diferentes ocasionan un desencuentro cultural entre el personal que atiende y las mujeres campesinas que muchas veces prefieren abstenerse de acudir a los establecimientos de salud, poniendo en riesgo la salud y la vida de ella como la del niño o niña por nacer. En este contexto, se pueden presentar principalmente complicaciones neonatales ya sea del cordón umbilical onfalitis neonatal, de los ojos como conjuntivitis neonatal, hipoxia de leve a grave y problemas hematológicos como hemorragia del neonato por déficit de vitamina K. En nuestro país, existen ciertas limitaciones en la atención del parto en posición vertical, con un enfoque de adecuación intercultural, evidenciándose en los últimos años un notable incremento del porcentaje de partos atendidos por personal de salud no obstante a través de la constitución se le ha dado la importancia debida al parto tradicional. En un marco de respeto a los derechos sexuales y reproductivos, donde el parir y nacer son momentos decisivos para nuestra vida futura; el Ministerio de Salud enfrenta el reto de responder a la necesidad de buscar el equilibrio entre los efectivos cuidados clínicos modernos y la sensibilidad y significado que estos acontecimientos representan en la vida para gran parte de nuestra población. Asimismo, las evidencias científicas demuestran que la atención del parto en posición vertical es más fisiológica y facilita a la parturienta la expulsión del niño. Presentamos una investigación realizada en la Comunidad de Cachi Alto perteneciente al Cantón Pujilí de la provincia de Cotopaxi; describiremos las complicaciones neonatales que se han presentado en esta comunidad. 15

16 TEMA COMPLICACIONES NEONATALES PRODUCIDAS EN LA ATENCION DEL PARTO VERTICAL ASISTIDO POR PARTERAS EN LA COMUNIDAD RURAL CACHI ALTO DEL CANTÓN PUJILÍ PROVINCIA DE COTOPAXI DESDE SEPTIEMBRE 2011 HASTA AGOSTO

17 CAPÍTULO I I. EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Históricamente el Parto en posición vertical y las diferentes variedades de posiciones verticales han sido utilizados por las culturas de todo el mundo, existen referencias en Australia, Turquía, India, África, Europa, Mesoamérica y Sudamérica. La explicación es que es una posición natural, en la que la mujer siente confort y beneficios para el trabajo de parto y periodo expulsivo. Como los partos en su mayoría son atendidos por mujeres que a su vez han podido experimentar los partos en carne propia, éstas aplican lo que han comprendido como mejor para ellas. Este movimiento es llamado en Argentina y España por un parto humanizado; en Chile, por la dignificación del parto, y en Francia, por un parto respetado. Hace casi una década se formó la Red Latinoamericana por la Humanización del Parto y Nacimiento, con la participación de agrupaciones de más de 20 países, las evidencias científicas y la presión social en Europa y otras partes del mundo, inclinaron a la OMS a pronunciarse por permitir y estimular el parto humanizado con posiciones verticales. En la actualidad en todo el mundo, se cuenta con múltiples estudios sobre los diferentes impactos que poseen tanto la posición convencional horizontal, como las diferentes variedades verticales en la atención del parto. Para disminuir la morbilidad neonatal, el MSP promueve políticas y acciones de salud para la atención del parto institucional. Esto incluye el desarrollo del Parto Tradicional Humanizado (PTH) en los servicios de salud del MSP: Se ha logrado generar un consenso entre los actores de salud tanto la Dirección Provincial de Salud de la provincia de Morona Santiago, su Departamento de Salud Intercultural, como las organizaciones de las nacionalidades Shuar y Achuar, sobre el incremento de la cobertura de partos asistidos por personal calificado con respeto y adecuación de las formas culturales de atención. Esto dentro de un marco normativo de seguridad en la salud de las personas atendidas. 17

18 En el pueblo Shuar son los miembros de la familia quienes atienden el parto: el esposo, la abuela o la madre. Las mujeres dan a luz en cuclillas. Luego de la sensibilización y capacitación al personal de salud y a las familias Shuar, ellas acceden a San José de Morona donde son atendidas sin ser discriminadas por su condición étnica. En la comunidad de Cachi Alto, perteneciente al cantón Pujilí de la provincia de Cotopaxi, la población continua siendo en gran porcentaje indígena, que mantiene las costumbres y cosmovisión propias de su origen, siendo esta la causa de que un gran número de mujeres que se encuentran en edad fértil, continúen en la práctica del parto vertical o domiciliario, atendido por comadronas, familiares y/o parteras de la zona, quienes no se encuentran totalmente capacitadas para realizar esta labor, bajo las medidas de asepsia y antisepsia recomendadas para la aplicación de dicho procedimiento, así como tampoco con los medios necesarios para la misma. Obteniendo como resultado en varios de los casos, el incremento en la morbilidad neonatal de los habitantes de la zona, por diversas complicaciones durante el desarrollo del proceso de parto, interviniendo directa o indirectamente sobre la integridad sanitaria de madre e hijo. Varios de los causales para el parto vertical en la comunidad de Cachi Alto, son la distancia y el tiempo para acceder a los servicios de salud, la desconfianza al personal médico, como también la cosmovisión propia de su pueblo y la comodidad, calidez, y seguridad que las comadronas, parteras o familiares prestan durante el parto y que las hace sentirse tranquilas y confiadas durante este proceso. Pero estos factores son los que han desencadenado, que al no contar con los medios necesarios, tanto físicos como humanos, haya predisposición a complicaciones durante y después del parto, el resultado a todo esto son; el sufrimiento fetal, infección neonatal, anemia neonatal, pinzamientos tardíos del cordón umbilical, que en varios de los casos puedan terminar con la muerte del neonato. Si no se realiza, una pronta intervención para la socialización y aplicación de la norma técnica, en el manejo del parto vertical atendido por parteras en la comunidad de Cachi Alto, las consecuencias serán hogares con hijos enfermos que presentaran deficiencias del desarrollo psicomotriz, intelectual y/o físico que influirán en el desarrollo psico-social de 18

19 quienes conformen esa familia, y por ende a largo plazo obtendremos hogares disfuncionales por falta de un miembro fundamental del mismo Formulación del problema Cómo influye el procedimiento del parto vertical que aplican las parteras en la comunidad de Cachi Alto en las complicaciones neonatales? Delimitación del problema Campo: Medicina Área: Ginecología y Obstetricia Aspecto: Parto Vertical Delimitación Espacial: Comunidad Cachi Alto, Provincia de Cotopaxi Delimitación Temporal: Septiembre del 2011 Agosto del Objetivos Objetivo General Determinar las complicaciones neonatales producidas en la atención del parto vertical asistido por parteras en la Comunidad Cachi Alto Objetivo específico Fundamentar científicamente acerca: Salud Pública, Parto vertical, complicaciones neonatales. Describir la situación actual sobre los procedimientos aplicados por las parteras en el parto vertical y las complicaciones neonatales. Implementar la normativa de atención de parto vertical en las parteras de la comunidad de Cachi Alto para reducir las complicaciones neonatales. 19

20 1.3. Justificación Las razones que justifican la presente investigación son las siguientes: Las complicaciones neonatales que se pueden presentar en el parto vertical se ha demostrado son mayores según otras investigaciones, pero en nuestro medio se desconocen cifras reales. Es parte de la medicina tradicional y está justificada en la constitución de la República del Ecuador y brinda la posibilidad de una atención cómoda y segura en el domicilio. Se desconocen las cifras reales de parteras que brindan la atención en partos vertical y sería necesario conocerlas para además capacitar y mejorar sus conocimientos para disminuir la morbilidad neonatal. La presente investigación es factible desde el punto de vista técnico, científico, jurídico y administrativo. 20

21 CAPITULO II. II MARCO TEORICO: 2.1 Antecedentes Investigativos Según la siguiente investigación denominada: El parto domiciliario triplica la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario con el objetivo de determinar las complicaciones neonatales en el parto domiciliario los autores concluyen: el parto planeado en domicilio se asocia con menos intervenciones y morbilidad en la madre, pero con un aumento tres veces mayor de la mortalidad en el recién nacido. En la investigación denominada: Comparación de la atención del parto normal en los sistemas hospitalario y tradicional, con el objetivo de: Comparar la atención del parto por vía vaginal entre los sistemas hospitalario y tradicional, para identificar recursos y procedimientos utilizados, y la aparición de complicaciones maternas y neonatales derivadas del tipo de atención. Obtuvieron los siguientes resultados y conclusiones: Se presentaron complicaciones en ambos sistemas. Sin embargo, en el hospitalario predominaron las maternas y en el tradicional, las neonatales. El número total de complicaciones fue similar. Conclusiones. La calidad de la atención fue similar en ambos servicios. Las complicaciones observadas pueden atribuirse a los recursos y acciones utilizadas encada sistema. Un estudio realizado por el grupo Certified Professional Midwives demostró que el riesgo de los partos en la casa de mujeres sin complicaciones es similar a aquellos practicados en un hospital pero sin intervención médica. El trabajo tomó en cuenta a 5,000 mil nacimientos en Estados Unidos y Canadá, atendidos por parteras certificadas en el año La investigación, realizada por expertos del Centro de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas de Canadá y la Federación de Ginecología y Obstetricia en Ottawa, se publicó en junio del 2005 en la revista British Medical Journal. Los expertos compararon los resultados y las intervenciones médicas realizadas en los partos en el hogar, con los partos de bajo riesgo de los centros hospitalarios. Los científicos 21

22 encontraron que el número de intervenciones médicas, como la aplicación de anestesia epidural, el uso de fórceps y la cesárea, fueron bajas tanto para los partos en casa como en hospitales. El estudio también mostró que los partos en hogar tienen tasas similares de mortalidad a aquellos realizados en hospitales. Solo un 13% de las madres y los bebés necesitaron trasladarse de su domicilio a un centro de salud Fundamentación Filosófica La presente investigación está basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se analizaran los datos observados en la investigación, es decir los factores relacionados con la atención del parto vertical frente a las complicaciones neonatales que se pueden presentar, se puede afirmar que un parto domiciliario vertical ya se considera parto séptico en nuestro medio, así que son las infecciosas las principales complicaciones neonatales. Siendo el propósito, identificar dichos factores y proponer una solución que disminuya la morbilidad neonatal Fundamentación Legal Ley Orgánica de Salud del Ecuador Del derecho a la salud y su protección Art. 1.- La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de la República y la ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y bioético. Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de interacción donde Estado, sociedad, 22

23 familia e individuos convergen para la construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables. Art. 5.- La autoridad sanitaria nacional creará los mecanismos regulatorios necesarios para que los recursos destinados a salud provenientes del sector público, organismos no gubernamentales y de organismos internacionales, cuyo beneficiario sea el Estado o las instituciones del sector público, se orienten a la implementación, seguimiento y evaluación de políticas, planes, programas y proyectos, de conformidad con los requerimientos y las condiciones de salud de la población. Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: 1. Definir y promulgar la política nacional de salud con base en los principios y enfoques establecidos en el artículo 1 de esta Ley, así como aplicar, controlar y vigilar su cumplimiento; 2. Ejercer la rectoría del Sistema Nacional de Salud; 3. Diseñar e implementar programas de atención integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de acuerdo con sus condiciones particulares; 4. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la detección, prevención, atención integral y rehabilitación, de enfermedades transmisibles, no transmisibles, crónico-degenerativas, discapacidades y problemas de salud pública declarados prioritarios, y determinar las enfermedades transmisibles de notificación obligatoria, garantizando la confidencialidad de la información; Capítulo Tercero de la Ley.- Derechos y deberes de las personas y del Estado en relación con la salud Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud, los siguientes derechos: e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, así como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y asesoría de personal capacitado antes y después de los procedimientos 23

24 establecidos en los protocolos médicos. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso, serán informados en su lengua materna; h) Ejercer la autonomía de su voluntad a través del consentimiento por escrito y tomar decisiones respecto a su estado de salud y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, salvo en los casos de urgencia, emergencia o riesgo para la vida de las personas y para la salud pública; k) Participar de manera individual o colectiva en las actividades de salud y vigilar el cumplimiento de las acciones en salud y la calidad de los servicios, mediante la conformación de veedurías ciudadanas u otros mecanismos de participación social; y, ser informado sobre las medidas de prevención y mitigación de las amenazas y situaciones de vulnerabilidad que pongan en riesgo su vida; Art. 8.- Son deberes individuales y colectivos en relación con la salud: a) Cumplir con las medidas de prevención y control establecidas por las autoridades de salud; c) Cumplir con el tratamiento y recomendaciones realizadas por el personal de salud para su recuperación o para evitar riesgos a su entorno familiar o comunitario; d) Participar de manera individual y colectiva en todas las actividades de salud y vigilar la calidad de los servicios mediante la conformación de veedurías ciudadanas y contribuir al desarrollo de entornos saludables a nivel laboral, familiar y comunitario; e) Establecer a través de la autoridad sanitaria nacional, los mecanismos que permitan a la persona como sujeto de derechos, el acceso permanente e ininterrumpido, sin obstáculos de ninguna clase a acciones y servicios de salud de calidad; g) Impulsar la participación de la sociedad en el cuidado de la salud individual y colectiva; y, establecer mecanismos de veeduría y rendición de cuentas en las instituciones públicas y privadas involucradas i) Garantizar la inversión en infraestructura y equipamiento de los servicios de salud que permita el acceso permanente de la población a atención integral, eficiente, de calidad y oportuna para responder adecuadamente a las necesidades epidemiológicas y comunitarias 24

25 Disposiciones comunes Art Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarán las políticas, programas y normas de atención integral y de calidad, que incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de la salud individual y colectiva, con sujeción a los principios y enfoques establecidos en el artículo 1 de esta Ley. El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, en el Marco del cumplimiento de los objetivos del Milenio Nacional de Salud (Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes para 2015.) y Derechos Sexuales y Reproductivos y en el cumplimiento de su función rectora de conducir, regular y promover intervenciones asistenciales de calidad, tendientes a la satisfacción de las necesidades de la salud de la población, proporciona al personal de salud un instrumento técnico y normativo que pudiera mejorar la atención del parto y posparto a las parturientas y resolver los riesgos y patologías que podría manifestar durante la gestación, respetando sus costumbres y culturas reduciendo la muerte maternaneonatal Fundamentación Teórica Parto vertical Concepto La posición vertical es aquella en la cual el torso de la mujer y su canal pelviano oscilan dentro de un ángulo de 45 º y 90º con respecto al plano horizontal. Las diferentes posiciones verticales que involucran la gravedad, pueden ser: sentada; de rodillas; en cuclillas y parada. Esta posición permite al feto que actúe como vector lineal resultante de las fuerzas del periodo expulsivo, orientándose principalmente al canal de parto facilitando su nacimiento Fisiología comparada Parto Horizontal 25

26 El útero de la gestante, comprime los grandes vasos, la aorta y la vena cava, originando disminución del gasto cardiaco, hipotensión y bradicardia; así mismo, puede ocasionar alteración de la irrigación de la placenta, y por ende reducción en la cantidad de oxigeno que recibe el tete (Compresión Aorta-Cava). Esto se traduce en cambios significativos en los latidos letales, verificables en el monitoreo llegando al sufrimiento fetal si el periodo expulsivo se prolonga. Los miembros inferiores al permanecer inmovilizados y actuar como "peso muerto" no permiten el esfuerzo del pujo ni los movimientos pélvicos de acomodamiento de los diámetros del polo cefálico fetal con los diámetros pélvicos maternos, no favoreciendo la expulsión final. Los diámetros intra pélvicos maternos alcanzan sus mayores valores cuando los muslos de la madre se flexionan sobre su propio abdomen (maniobra muy utilizada para la atención de la Distocia de Hombros), por lo que la posici6n horizontal convencional podría disminuir los diámetros pélvicos maternos transversos y antero-posteriores. La actividad contráctil uterina tiende a ser más débil en posición horizontal en relación a la posición vertical. La necesidad de pujar se torna más dificultosa debido a que se requiere de un mayor esfuerzo que no es favorecido por la fuerza de la gravedad. La compresión nerviosa, ejercida por la presión sobre las piernas colgadas en los estribos aumenta la carga adrenérgica, además de la incomodidad propia de esta situación. La posición horizontal no permite que la cabeza fetal ejerza una presión sostenida sobre el periné, dificultando la distensión eficaz y pausada del mismo. La posición de litotomía con las piernas colgando, estira en demasía el periné pudiendo favorecer los desgarros Parto Vertical En la posición vertical el útero de la gestante, al no comprimir los grandes vasos, la aorta ni la vena cava, no ocasiona alteraciones en la circulación materna, ni en la irrigación de la placenta, y por ende no afecta la cantidad de oxigeno que recibe el feto. Existe un mejor equilibrio acido base en el feto, tanto durante el periodo de dilatación, como en el expulsivo facilitando la transición feto neonatal 26

27 Los miembros inferiores al estar apoyados constituyen una punta de apoyo e indirectamente ayudan al nacimiento del producto de la concepción Hay aumento de los diámetros del canal del parto: 2 cm. en sentido antero posterior y 1 cm, en transverso. La posición vertical determina que el ángulo de encaje sea más abierto, favoreciendo el encaje y la progresión del feto. La acción positiva de las fuerzas de la gravedad también favorece el encaje y el descenso del feto. Se estima que la madre gana entre mmhg. en valores de presión intrauterina cuando adopta la posición vertical así mismo, la acción contráctil de la prensa abdominal y las contracciones uterinas favorecidas en esta posición, impulsan al feto hacia la abertura vulvar, como única salida. Mayor eficiencia de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y el periodo expulsivo, que se suceden con menor frecuencia pero con más intensidad, lo que provoca menos intervenciones obstétricas, menor uso de oxitocina y menos riesgo de alteraciones de latidos cardiacos fetales. El trabajo de parto en la posición vertical, como resultado de las razones expuestas, se acorta sensiblemente. El parto vertical proporciona beneficios psicoafectivos como menos dolor o ausencia del mismo, sensación de libertad y mayor satisfacción luego del parto. Se permite a la mujer una mayor participación en el nacimiento de su hijo motivando a pujar en forma más efectiva, al margen de permitir un mayor control de la situación Historia Durante siglos el parto fue para la mujer un momento decisivo, no solo por significar la continuidad de la especie, sino por el riesgo concreto de vida que representaba. Se sabía de una situación riesgosa, en la que un número nada despreciable de recién nacidos no atravesaba el momento con éxito, y una proporción respetable de madres 27

28 sufrían complicaciones serias que ponían en riesgo su vida. El parto y las complicaciones derivadas del embarazo, era uno de los determinantes de la baja expectativa de vida de las mujeres hasta el fin el siglo pasado. Estudios de poblaciones europeas del siglo XVII mostraron que la probabilidad de una mujer de vivir más de 35 años era reducida y que cada una de ellas sobrevivía a un promedio de 5 partos. Paralelamente entre la evolución de la atención médica del parto y la naturaleza del mismo existieron cambios fundamentales entre su realización en el hospital en vez del domicilio, principalmente la atención por médicos en lugar de comadronas, provocando la pérdida de la posición natural para el parto, pasando del parto vertical al horizontal. Se le atribuye al famoso obstetra Mauriceau, en el siglo XVII, el inicio de esta costumbre, fue el quien "acostó" a las mujeres para parir en un principio, al parecer, para poder aplicar el instrumento de moda en aquel tiempo, el fórceps. Hasta ese momento el parto, desde los albores de la humanidad, se habían realizado en distintas variantes de posición vertical como lo muestran grabados o esculturas de prácticamente todas las culturas. Con la década del 70 aparece la anestesia peridural, como un intento de solucionar el dolor del parto. Este elemento favoreció aún más el uso de la posición horizontal, ya que no se le podían pedir posturas a una mujer analgesiada, con una movilidad de las piernas completamente restringida. A mediados del siglo XX las experiencias de Caldeyro Barcia mostraron, a través de estudios sobre la fisiología de la contractilidad uterina, que el caminar durante el período de dilatación mejoraba la calidad de las contracciones, acortaba la duración del trabajo de parto, y podía hacer más tolerable el dolor. Estos hallazgos refuerzan el incontestable hecho de que la mujer al caminar siente menos dolor y puede tener más control de sus movimientos, que acostada e inmóvil en una cama; no debemos olvidarnos además un aspecto pocas veces considerado, la opinión de las mujeres, ya que toda encuesta efectuada sobre el tema muestra que las embarazadas que habían deambulado, preferían siempre el movimiento sobre permanecer acostada. De hecho ni siquiera el control del bienestar fetal con el monitoreo, justifica la posición de decúbito dorsal durante el trabajo de parto, ya que puede auscultarse al bebé en forma 28

29 intermitente, existiendo además equipos que permiten enviar la señal del monitor sin la necesidad de cables, de la misma forma, tampoco la ruptura de las membranas es impedimento, ya que cuando la cabeza del niño está encajada, se puede caminar sin que exista riesgo de compresión del cordón. Otra posición alternativa al deambular durante el trabajo de parto, es el decúbito lateral que también mejora la calidad de las contracciones, al margen de proteger de la compresión de la vena cava por el útero gestante, evitando de esa forma la disminución de la oxigenación del feto durante el proceso de parto. El decúbito lateral es generalmente muy bien tolerado por la madre, reduciendo las molestias respiratorias y el riesgo de la aspiración de un eventual vómito. En resumen, casi cualquier posición durante el trabajo de parto vertical es mejor que la que adoptan muchas mujeres en las maternidades, es decir acostada boca arriba Durante el Período Expulsivo Con respecto a las posiciones para el período expulsivo, para la salida del niño en sí, en nuestro medio ocurre algo similar. La de uso más frecuente es la llamada litotomía en la que la mujer se encuentra acostada con las piernas en "L" a 90, muchas veces colgando de las llamadas pierneras. Dicha posición es absolutamente contraria a todas las premisas del desarrollo del parto, dificultando el pujo. Además el útero gestante puede comprimir los grandes vasos, la aorta y la vena cava, con la consiguiente alteración de irrigación de la placenta, y por ende hay reducción en la cantidad de oxígeno que recibe el feto; esto se traduce en cambios significativos en los latidos fetales, verificables en el monitoreo. Muchas de las cesáreas que inundan las maternidades son efectuadas por intentar hacer pujar a una mujer acostada en decúbito dorsal. No debemos olvidar que las alteraciones circulatorias de la anestesia peridural, por si misma reduce la irrigación del feto. Se sabe además que la posición de litotomía con las piernas elevadas, estira en demasía el periné favoreciendo los desgarros y obligando muchas veces a efectuar episiotomías innecesarias, además las piernas inmovilizadas actúan como peso muerto dificultando en vez de favorecer el esfuerzo de pujo 29

30 Ventajas del Parto Vertical Históricamente el ser humano siempre ha tenido el parto en posiciones más o menos verticales del tronco, una de las posturas más utilizadas es la de cuclillas, así como la de sentada o semisentada con los muslos flexionados sobre el abdomen. En esas posturas se modifica el diámetro transverso y antero posterior de la pelvis entre 1 y 2 cm, ya que al estar flexionados los fémures, actúan elevando los huesos inanimados de la pelvis. De hecho la maniobra más utilizada para solucionar una de las complicaciones obstétricas más temidas, la distocia de hombros, se basa en la flexión máxima de los muslos de la madre sobre su abdomen aumentando así el diámetro de la pelvis y permitiendo la salida del feto que tiene dificultad por su excesivo tamaño a nivel torácico. No debe olvidarse que también permite a la mujer ver el nacimiento de su hijo, motivándola a pujar en forma más efectiva, al margen de permitir un mayor control de la situación. Tan flagrante evidencia sobre las ventajas de las posiciones verticales, merece por lo menos una actitud más participativa de las embarazadas en la definición de la forma en la que van a tener su parto. Las mujeres tienen que saber que pueden elegir la postura que más les agrade para parir, la que más confortable les resulte considerando que las evidencias científicas está a favor del uso de posiciones verticales, que hacen más corto, seguro y placentero el momento del nacimiento. Los profesionales de la salud deberán observar las indicaciones clínicas y contraindicaciones para proceder a la atención de un parto vertical Indicaciones de Parto Vertical: Gestante sin complicación obstétrica Presentación cefálica del feto. 30

31 Compatibilidad feto pélvica Contraindicaciones: Las contraindicaciones para la atención del parte vertical son todas aquellas complicaciones que pueden tener como indicación la cesárea, entre ellas las más frecuentes son: Cesárea iterativa. Incompatibilidad feto pélvica. Sufrimiento fetal. Feto en podálico. Embarazo gemelar. Distocia de presentación. Distocia de cordón. Distocias de contracción Macrosomia fetal. Prematurez. Hemorragia de III trimestre Ruptura Prematura de Membranas Embarazo post término. Preeclampsia severa, eclampsia. Antecedente de parto complicado Atención del Periodo de Dilatación El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas realiza e1 siguiente procedimientos: Control de signos vitales cada hora: Evalúa la frecuencia cardiaca fetal cada 30 a 45 minutos Realiza un estricto registro del partograma el mismo que permitirá tomar las medidas necesarias en caso de identificarse complicaciones. 31

32 Examen vaginal: Debe ser realizado por personal de salud capacitado, con manos limpias, cubiertas por guantes estériles, el número de exámenes vaginales se debe limitar al estrictamente necesario durante la fase de dilatación, una vez cada cuatro horas es suficiente, salvo los siguientes casos: Disminución de la intensidad y frecuencia de las contracciones. Cuando existe sensación de pujo. En lo posible de realizar tactos vaginales explicando siempre el porqué de los mismos, ganándose la confianza de la parturienta y familiares, ser prudentes y tolerantes al realizar este procedimiento. Monitoreo del progreso del parto: La evaluación del progreso del parto se realiza observando la apariencia, conducta, contracciones y el descenso de la cabeza fetal. La medida más exacta es la dilatación del cuello, una desviación sobre el índice de dilatación normal 1cm por hora es una indicación para revisar los planes del manejo del parto y referir a la parturienta lo más pronto posible a la instancia hospitalaria de mayor complejidad Atención del Periodo Expulsivo El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas realizará lo siguiente: Verificar los materiales y medicamentos básicos necesarios para la atención de la parturienta y el recién nacido. Sala de partos caliente y abrigada. Camilla o silla adecuada para el parto vertical Soga colgada de una viga. Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales nacerá el bebé. Se colocara el instrumental estéril y materiales necesarios en una mesa de mayo acondicionada para éste propósito. Asepsia e higiene: Verificar las condiciones de higiene y limpieza del ambiente. 32

33 Verificar que el instrumental para la atención del parto este debidamente descontaminado, lavado y esterilizado. Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabón antes de colocarse los guantes estériles. Poner gran atención en la higiene personal de la parturienta. Realizar un lavado perineal con agua tibia y si fuera costumbre con agua de hierbas, al inicio y repetirlo si fuera necesario. En caso necesario se colocara a la mujer botas de tela para proteger la limpieza de los campos Posiciones en el Periodo Expulsivo Las posiciones que puede adoptar la parturienta son las siguientes: Posición de cuclillas: variedad anterior y posterior. Posición de rodillas. Posición sentada. Posición semisentada. Posición parada cogida de la soga. Posición pies y manos (cuatro puntos de apoyo) ATENCION INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO El personal de salud deberá verificar que el material esté preparado con anticipación, así como el lugar de atención del recién nacido que será utilizado de manera exclusiva. La atención del recién nacido se desarrollará aplicando las técnicas y procedimientos establecidos COMPLICACIONES NEONATALES CONJUNTIVITIS NEONATAL Codificación CIE 10 P39.1 conjuntivitis y dacriocistitis neonatales 33

34 INTRODUCCIÓN La conjuntivitis del recién nacido aparece en los primeros 28 días de vida, su pronóstico varía en función del agente etiológico. El riesgo de conjuntivitis neonatal depende de la frecuencia de infecciones maternas potencialmente transmisibles, de las medidas profilácticas, de las circunstancias del parto y de la exposición postnatal. La infección suele adquirirse con mayor frecuencia durante el paso por el canal del parto y existe transmisión hasta en un 50% de los recién nacidos de madres infectadas cuando no reciben profilaxis. Actualmente, el agente infeccioso más frecuente es Chlamydia trachomatis en el 40% y otras bacterias en el 30-50%. En Europa se ha reducido la incidencia de un 10% a menos de un 1% desde la implantación de la profilaxis. El uso tópico de solución de nitrato de plata 1%, pomada oftálmica de eritromicina 0,5% o de tetraciclina 1% administradas en la primera hora tras el nacimiento, tienen la misma efectividad en la prevención de conjuntivitis neonatal. No obstante, la solución de povidona yodada al 2,5% parece ser más efectiva que las mencionadas previamente, además de tener un costo menor Conjuntivitis Neonatal Por Chlamydia Transmisión La conjuntivitis neonatal por C. trachomatis se produce por exposición a fluidos vaginales contaminados de la madre durante el parto vaginal, también puede ocurrir en una cesárea si ha ocurrido rotura prematura de membranas. La C. trachomatis es la causa infecciosa más frecuente de oftalmía neonatal. Manifestaciones Clínicas Usualmente aparece entre los 5 y 19 días post parto, pero se puede iniciar más temprano e incluso antes del parto cuando hay rotura prematura de membranas. El cuadro clínico se caracteriza por edema palpebral, hiperemia e infiltración de la conjuntiva más secreción purulenta. Puede haber queratitis, cicatrización conjuntival en los casos diagnosticados en forma tardía. Los casos no tratados pueden hacerse crónicos. 34