DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Sospecha) Inicial) Derivar)

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2 DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Sospecha) Inicial) Derivar) DEFINICIÓN Conjunto de manifestaciones clínicas y de laboratorio derivadas de un exceso crónico de glucocor9coides. ETIOLOGÍA Sd de Cushing ACTH dependiente ( por un exceso de secreción de adrenocor9cotropa) Tumores hipofisarios secretores de ACTH Tumores no hipofisarios con secreción ectópica de ACTH u hormona liberadora de cor9cotropina (CRH) Sd de Cushing iatrogénico o fac9- cio por administración exógena de ACTH Sd. Cushing ACTH independiente Adenoma suprarrenal productor de cor9sol Hiperplasias suprarenales bilaterales macro o micronodulares (1% de los casos) SC yatrógeno o fac9cio por la administración exó- gena de glucocor9coides ( es la causa más frecuente) Carcinoma suprarrenal La causa más frecuente de Sd de Cushing es la hipofisiaria alcanzando a un 75% de los casos y se presenta de preferencia en mujeres. La causa más frecuente de Sd de Cushing suprarrenal es la existencia de un adenoma unilateral productor de cor9sol, aunque en el 10% de los casos son adenomas bilaterales. Su prevalencia es del 10% de todas las causas de SC.

3 CLÍNICA Obesidad Es el signo Rsico más frecuente (95% de los casos) Existe una distribución central de la grasa, siendo Tpica la acumulación de la misma en re- giones como la cara, región dorso- cervical ( giba de búfalo ) y fosas supraclaviculares Manifestaciones dermatológicas: Atrofia de la piel con pérdida de la grasa subcutánea Fragilidad capilar con tendencia a presentar equimosis, incluso sin trauma9smos Estrías que presentan una coloración rojiza, con distribución habitualmente en el abdomen, aunque pueden desarrollarse en mamas, caderas, glúteos y hombros. La hiperpigmentación suele ser más acentuada en zonas fotoexpuestas y en pliegues. Es producida por la secreción de ACTH, por lo que no se encuentra presente en el sd de Cushing suprarrenal ni en la administración exógena de gluco- cor9coides sinté9cos. Manifestaciones musculoesqueléicas: MiopaTa proximal ( debido a un aumento del catabolismoproteico) Riesgo elevado de osteoporosis Manifestaciones metabólicas: Resistencia insulínica y mayor riesgo de DM Hipercalciuria y mayor riesgo de nefroli9asis Hipertensión arterial (producida por un aumento de la sensibilidad periférica a los agonistas adrenérgicos, una ac9vación mayor del eje renina- angiotensina debido al aumento en la producción hepá9ca de angiotensinógeno, y la ac9vación del receptor 9po 1 de mineralocor9coides a nivel renal, que conlleva un aumento en la reabsorción de sodio)

4 Manifestaciones reproducivas: Alteraciones menstruales hasta en un 80% de los casos (originado por la inhibición hipotalámica que ejerce el cor9sol sobre la hormona liberadora de gonadotropinas) Manifestaciones inmunológicas: Podría haber mayor riesgo de padecer infecciones en grados severos de hipercor9solismo. Manifestaciones neuropsiquiátricas: Labilidad emocional, insomnio, irritabilidad, ansiedad, depresión e incluso cuadros psicó9cos. paranoia. DIAGNÓSTICO El proceso diagnós9co debe ir enfocado inicialmente en confirmar la existencia de un sindrome de Cushing, basándose en demostrar el aumento de cor9sol y la imposibilidad de suprimirlo con dexametasona. Para esto, los exámenes más ú9les son cor9sol libre en orina de 24 horas (CLU) y el test de supresión con 1 mg de dexametasona a las 23 h o test de Nugent. Medición del cor9sol libre en orina: Es categórico de S. de Cushing, el hallazgo de un CLU aumentado 2 o más veces sobre el límite superior del rango normal. Test de Nugent: Consiste en la medición de cor9sol plasmá9co a la mañana siguiente de administrar una dosis de dexametasona de 1 mg administrada a las 23 h. La dexametasona es un cor9coide sinté9co que no es detectado por el método que se u9liza para medir cor9sol.

5 Otros exámenes: Cor9sol plasmá9co de las 23 h: En condiciones normales el cor9sol plasmá9co alcanza su valor más alto alrededor de las 8 AM y su valor más bajo cercano a la medianoche (ritmo circadiano). El cor9sol ma9nal ha demostrado tener poca u9lidad en el diagnós9co del S de Cushing ya que, aproximadamente un 60% de ellos puede presentar un valor dentro del rango normal pero, en el hipercor9solismo endógeno de cualquier e9ología, el cor9sol de las 23 h se encuentra elevado sobre 5 μg/dl en todos los casos. El test de Liddle o test de supresión con dosis bajas de dexametasona: Consiste en la administración de una dosis de dexametasona de 0.5 mg cada 6h durante dos días. Se debe realizar una recolección de orina de 24h previo al inicio de la dexametasona y otra al segundo día. Un valor menor de 36 μg/24h se observa en sujetos normales. Este examen 9ene una baja sensibilidad. Una vez establecido el diagnós9co de Sd de Cushing, es de resorte del especialista solicitar e interpretar las pruebas funcionales que orientan a la causa del S. de Cushing. Dentro de los estudios a con9nuar para conocer la e9ología del sindrome destacan: La determinación de ACTH plasmá9ca en una muestra ma9nal permite orientarse a una causa ACTH independiente o suprarrenal. Cuando se sospeche una enfermedad de Cushing, se debe solicitar una Resonancia nuclear Magné9ca de silla turca que permite detectar adenomas menores de 1cm. En el caso que la sospecha de la e9ología sea una localización suprarrenal el examen de imagen a solicitar es una TomograRa computada de abdomen o RNM de suprarrenales. Cuando se sospecha un ACTH ectópico se debe indicar primero una TAC de tórax por ser ésta la ubicación más frecuente de estos tumores (carcinomas bronquiales de células pequeñas, 9mo).

6 TRATAMIENTO El tratamiento del SC siempre debe dirigirse hacia la cau- sa que origina el cuadro, sin embargo el tratamiento del síndrome de Cushing de cualquier e9ología siempre es quirúrgico. La enfermedad de Cushing se debe en la mayoría de los casos a microadenomas hipofisiarios, por lo que se debe realizar una resección transesfenoidal del tumor. Los tumores suprarrenales son mayoritariamente benignos y en estos casos está indicada una suprarrenalectomía unilateral, a diferencia de la hiperplasia en que se debe realizar una suprarrenalectomia bilateral. En el caso de los tumores secretores de ACTH ectópica, se debe realizar la ex9rpación quirúrgica del tumor primario que origina el síndrome, siempre que sea posible. Si el tumor no es resecable, o no se localiza y presenta sintomatología importante relacionada con el hipercor9solismo, se pueden administrar fármacos que inhiben la esteroidogénesis como ketoconazol, metopirona, etomidato y mitotane o, incluso, realizar una suprarrenalectomía bilateral

7 CONCEPTOS CLAVES El sd de Cushing corresponde al conjunto de manifestaciones clínicas y de laboratorio derivadas de un exceso crónico de glucocor9coides. Se debe sospechar en paciente con obesidad central, estrías violáceas, hiperpigmentación e hipertensión arterial. La causa más frecuente de Sd de Cushing es la hipofisiaria alcanzando a un 75% de los casos. La causa más frecuente de Sd de Cushing suprarrenal es la existencia de un adenoma unilateral productor de cor9sol. No es posible diferenciar clínicamente el origen del sindrome de Cushing. El único signo Rsico que permite discernir entre el SC ACTH dependiente o independiente es la hiperpigmentación. Estos pacientes 9enen riesgo elevado de enfermedad cardiovascular siendo esta la principal causa de muerte en ellos. El tratamiento es quirúrgico. PREGUNTA EJEMPLO Mujer de 43 años que consulta por aparición en el úl9mo año de una pigmentación progresiva de la piel, más evidente en áreas fotoexpuestas. Además refiere aumento de peso y aparición de estrías violáceas en abdomen. PA 170/93 mm Hg El diagnós9co más probable es: a) Sindrome metabólico b) Insuficiencia suprarrenal crónica. c) Enfermedad de Cushing d) Sindrome de Cushing suprarenal e) Tumor ovarico. Respuesta correcta: C

8 BIBLIOGRAFÍA Medicine. 2012;11(15): Hipercor9solismo de origen suprarrenal: síndrome de CushingF. Álvarez Blasco, M. Alpañés Buesa, M. Luque Ramírez y H.F. Escobar Morreale Endocrinología clínica. Guía de estudio. Universidad de Chile Síndrome de Cushing - edigraphic.com / myl099-10b.pdf Ver publicación compar9dade JG Restrepo Gold EM. The Cushing syndromes: changing views of diagnosis and treatment. CITA Medline