El valor de la colonoscopia virtual: nuestra experiencia en 28 casos

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1 HOSPITAL DE CRUCES SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO 2010 El valor de la colonoscopia virtual: nuestra experiencia en 28 casos Ion Labayen Azparren, Estepan Imanol Gainza Jauregui, Gotzon Iglesias Hidalgo, Jennifer Barredo Parra, Sebastian Simonetti Bochetti, Leyre Atilano Santos

2 Introducción Desde su aparición en el año 1994, la colonoscopia virtual ha experimentado un rápido desarrollo como método de estudio de la patología del colon. Numerosos avances clínicos y técnicos han permitido transformarla de una simple herramienta de estudio a una opción viable para el screening del cáncer colorrectal, especialmente con la aparición del TC multicorte que permite la obtención de imágenes de alta resolución en 2D y en 3D. El cáncer colorrectal es la tercera causa de muerte por cáncer en Estados Unidos. Un total de casos nuevos de cáncer de colon y 40,870 casos nuevos de cáncer de recto se diagnosticaron en el 2009 sólo en Estados Unidos, siendo el responsable de 49,920 muertes. El desarrollo de técnicas de diagnóstico precoz ha permitido reducir tanto la incidencia como la mortalidad relacionada con esta patología. Numerosos estudios han obtenido resultados prometedores en los que la sensibilidad (S) de la colonoscopia virtual (CV) para la detección de pólipos de un tamaño de 10 mm y mayor se sitúa en torno al %. Sin embargo, la S para la detección de lesiones menores a 10 mm sigue siendo menor que la de la colonoscopia convencional (CC), sobre todo en aquellas lesiones de 5 mm o menos. Aunque se considera que la CC es el Gold estándar para la detección de cáncer colorrectal y pólipos precancerosos, ya que se trata de una técnica diagnóstica y terapéutica (consigue una visualización completa del colon y permite a su vez realizar biopsias o resecciones de lesiones sospechosas), se trata de una técnica costosa, invasiva e incomoda para el paciente. Es por ello que aún se trabaja para encontrar una técnica de screening que pueda ser aceptada por la mayoría de la población. Al tratarse de una técnica segura y no invasiva, la colonoscopia virtual se erige como una alternativa a los métodos de screening tradicionales. No olvidemos que si diagnosticamos y tratamos el cáncer colorrectal con la suficiente celeridad puede ser curado. Es por ello que la aparición de nuevas técnicas de screening como la colonoscopia virtual es de gran interés en la medicina actual. Con la intención de determinar la capacidad de la colonoscopia virtual en la detección de patología colónica realizamos un estudio prospectivo comparando los resultados de la CC con los de la CV, realizados el mismo día a un grupo de pacientes con sospecha de patología colorrectal. Se incluyó solamente patología de crecimiento endofítico, excluyéndose los divertículos. Los pacientes llevaron a cabo una limpieza de colon previa a la realización de la prueba consistente en la toma de 4 sobres de polietilenglicol disueltos en 4 litros de agua. Todas las CV se realizaron en un TCMD-64. Las imágenes axiales bidimensionales y las reconstrucciones tridimensionales endoluminales fueron revisadas por un radiólogo experimentado sin conocimiento de los resultados obtenidos en la colonoscopia convencional. La evaluación de los resultados se hizo en base al grado de acuerdo

3 entre los dos métodos de colonoscopia, virtual y convencional, respecto al tamaño y a la localización de los pólipos. Resultados Colonoscopia convencional De los 28 pacientes estudiados, la CC no objetivó ningún hallazgo patológico en 11 pacientes. En los 17 restantes, se identificaron 23 pólipos, 3 carcinomas y 1 neumatosis quística. 7 de los pólipos (30,4%) presentaban un diámetro de 1 a 5 mm, 8 (34,7%) de 6 a 9 mm y 8 (34,7%) eran de 10 mm o mayores (Tabla 1). El 100% de los pólipos fueron extraídos con éxito. De los 23 pólipos identificados 15 eran adenomatosos (65,2%), 6 hiperplásicos (26%), 1 era una metástasis escamosa (4,3%) y 1 era un resto alimenticio (4,3%). La mayoría (91,3%) estaban localizados en recto-sigma y colon descendente. El 100% de los carcinomas eran sésiles. 26 de las 28 CC (92,8%) fueron completas, visualizándose el colon hasta ciego. Los principales motivos que impidieron la realización de una CC completa fueron la inadecuada preparación intestinal que presentaron algunos pacientes y la tortuosidad e imposibilidad de paso del tubo de colonoscopia debido a lesiones endoluminales estenosantes. No hubo complicaciones en ninguna exploración. Colonoscopia virtual 15 de los 23 pólipos visualizados en la CC fueron identificados correctamente en la CV en base a tamaño y/o localización (Tabla 2). La S de la CV se relacionó con el diámetro de los pólipos. Se identificaron correctamente 3 (42,8%) de los 7 pólipos entre 1 y 5 mm, 5 (62,5%) de los 8 pólipos entre 6 y 9 mm y 7 (87,5%) de los 8 pólipos de 10 mm o más. La S para la detección de pólipos entre 1 y 5 mm fue de un 42,8%, significativamente VARIABLE TOTAL (N=23) ADENOMATOSOS (N=15) Número de pólipos HIPERPLÁSICOS (N=6) OTROS (N=2) Tamaño Localización 1-5 mm mm mm Recto o colon sigmoide Colon descendente ang.esplénico Colon transverso Colon ascendente + ang.hepático + ciego Otros: metástasis escamosa y resto alimenticio Tabla 1. Clasificación histológica de acuerdo al tamaño y localización de los pólipos visualizados en la CC

4 VARIABLE TOTAL VERDADEROS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS Número de pólipos Tamaño FALSOS POSITIVOS SENSIBILIDAD % Todos los tamaños ,2 Tipo histologico Todos los especímenes Adenomatosos Hiperplásicos 1-5 mm ,8 6-9 mm ,5 10 mm , ,2 1-5 mm mm mm ,5 1-5 mm ,6 6-9 mm ,6 10 mm Otros Otros: metástasis escamosa y resto alimenticio Tabla 2. Resultados de la CV comparada con la CC de acuerdo al tamaño y tipo histológico del pólipo menor que para los demás pólipos de entre 6 y 9 mm y aquellos de 10 mm o más, cuya S fue de 62,5% y 87,5% respectivamente. Se obtuvieron 6 falsos positivos en la CV; 3 (50%) tenían un diámetro entre 1 y 5 mm, 2 (33.3%) entre 6 y 9 mm y 1 (16,6%) más de 10 mm. Las lesiones que se diagnosticaron erróneamente como pólipos se encontrabran en segmentos del colon que contenían restos fecales o que presentaban escasa distensión y enfermedad diverticular. No se objetivó ningún falso positivo en la detección de carcinomas. Hubo 8 casos de falsos negativos. De los 8 pólipos que no se detectaron en la CV, 4 (50%) tenían un diámetro de 1 a 5 mm, 3 (37,5%) entre 6 y 9 mm y 1 (12,5%) de 10 mm. Las causas que llevaron a la no detección de estas lesiones fueron varias: interpretaciones erróneas de pólipos como restos fecales o pliegues, o inadecuada visualización de las estructuras endoluminales por líquido intraluminal retenido o escasa distensión colónica. El 100% de las CV fueron completas. Discusión El cáncer colorrectal es la tercera causa de muerte por cáncer en Estados Unidos. La gran mayoría de ellos se desarrollan a partir de pólipos adenomatosos. A diferencia de otros tipos de cáncer, el de colon puede ser prevenido mediante la extirpación de la lesión precancerosa y, si es detectado en etapas precoces, tiene un pronóstico

5 muy favorable con cifras de supervivencia que superan el 90% a los 5 años. Han sido estas características las que han impulsado el desarrollo de distintos métodos de screening. La CC ha sido considerada por mucho tiempo la técnica Gold Standard en la detección precoz y prevención del cáncer de colon, debido a su capacidad de visualizar directamente la lesión permitiendo además la extirpación de los pólipos adenomatosos y/o adenocarcinomas pequeños. Si bien esta técnica ha permitido reducir significativamente la mortalidad por este cáncer, la limitada adherencia de los pacientes a ella, las diversas complicaciones como perforación y hemorragia, que aunque infrecuentes ( %) no son despreciables, las complicaciones relacionadas con la sedación o las dificultades técnicas que impiden la completa visualización del marco cólico derivadas de la anatomía, adherencias post-quirúrgicas o tumores obstructivos, han obligado a buscar métodos de diagnóstico alternativos. Desde que en el año 1994, los norteamericanos Vining y Gelfand publicaron un artículo en la revista AJR en la que mostraban la posibilidad técnica de obtener imágenes endoluminales por ordenador similares a aquellas que se obtenían mediante la CC, la CV ha experimentado una continua evolución. El desarrollo tecnológico, especialmente la aparición de TC multicortes que permiten obtener imágenes más rápidamente y con mejor calidad, la estandarización de la técnica y la mayor experiencia adquirida por los radiólogos, ha llevado a posicionar la CV como una alternativa válida y en estrecha competencia con la CC en el estudio de la patología colorrectal en general y el cáncer colorrectal en particular (Figura 1). La CV presenta varias ventajas técnicas respecto a la CC, como por ejemplo, la capacidad de visualizar el colon adyacente a las lesiones obstructivas, capacidad de inspección anterógrada a b c Figura 1. Cáncer colorrectal en un paciente de 56 años. Reconstrucción 3D endoluminal (a, c) y corte axial con aire en colon (b) que muestran un defecto de repleción (flechas negras y blancas), de aspecto irregular, localizado en colon transverso, compatible con adenocarcinoma de colon.

6 y retrógrada de las haustras y pliegues, permitiendo la detección de lesiones ocultas a la CC, tener mayor independencia respecto a la anatomía colónica (tortuosidad del colon, lesiones estenosantes, ) a la hora de lograr una completa visualización del mismo o a la hora de localizar con exactitud las lesiones y poder realizar mediciones precisas de las lesiones visualizadas (Figura 2). Además, se trata de una técnica menos invasiva y requiere menor tiempo de realización. Por otro lado, cabe mencionar que el rendimiento de la CV a la hora de detectar lesiones depende en gran medida del tamaño de las mismas, incrementándose en directa proporción al tamaño de los mismos. Como era esperable, en nuestro estudio la S de la CV en la detección de lesiones polipoideas fue dependiente de su tamaño, siendo el umbral para una detección fiable de lesiones de pequeño tamaño aproximadamente 6 mm. Los resultados son comparables a los de la CC en pólipos de 10 mm o más. La S para la detección de pólipos entre 6 y 9 mm es moderada y para los pólipos de 5 mm o menos la CC sigue siendo superior. Uno de los problemas concernientes a la CV es si la baja S para la detección de pólipos de 5 mm o menos es aceptable para aceptarla como prueba de screening. Si bien la CC obtiene mejores resultados en la detección de pólipos menores a 5 mm, éstos son considerados en la mayoría de estudios clínicamente no significativos, ya que la práctica totalidad de ellos corresponden a pólipos hiperplásicos o adenomas pequeños con bajo riesgo de cáncer. De todas formas, a día de hoy sigue existiendo cierta controversia respecto a lo que se considera un pólipo significativo en cuanto a su tamaño. Aunque muchos abogarían por la extracción de todos los pólipos adenomatosos independientemente de su tamaño, la prevalencia de pólipos menores a 10 mm en personas de más de 50 años es alta (30-50%), por lo que llevar a cabo tal tarea a nivel poblacional resultaría un reto muy complicado. Además, cuanto menor es el a b c d e f g h Figura 2. Reconstrucciones tridimensionales endoluminales (a, b, c, d, e, f) y cortes axiales bimidimensionales (g, h) que muestran varias lesiones polipoideas (flechas negras y blancas) que fueron confirmadas en la CC realizada el mismo día. La anatomía patológica dio como resultado que dichas lesiones correspondían a pólipos adenomatosos.

7 tamaño de los pólipos, sobre todo en aquellos menores a 10 mm, la probabilidad de la existencia de cáncer en el momento diagnóstico así como el de transformación maligna es relativamente baja. Otro de los hechos que en nuestros casos fue determinante para la CV a la hora de detectar lesiones polipoideas fue la adecuada preparación por parte del paciente. Es importante hacer al paciente partícipe de la prueba, transmitiéndole de una forma clara la necesidad de llevar a cabo de forma estricta los pasos necesarios para conseguir una adecuada limpieza del colon previa a la misma. En varios casos la CV no detectó pólipos que si se habían visualizado en la CC por la presencia de restos fecales y líquido intraluminal retenido. Hay que tener cuidado a la hora de informar falsos positivos y negativos en la CV (Figura 3). Los FP conllevan el riesgo de alarmar innecesariamente al paciente y someterle a otras pruebas diagnósticas más invasivas, como por ejemplo una CC, con el riesgo y el gasto que suponen (en nuestro estudio se obtuvieron 6 falsos positivos). Los FN por el contrario pueden retrasar el diagnóstico y tratamiento de lesiones malignas o potencialmente malignas (en nuestro estudio obtuvimos 8 FN). La experiencia del radiólogo a la hora de entender y manejar la información que obtiene de la CV sigue influyendo en la capacidad de la prueba para detectar lesiones, ya que cuanto mayor es la curva de aprendizaje errores tales como la confusión de pólipos con pliegues, restos fecales o divertículos, responsables en nuestro estudio de varios FP y FN, se cometen con menor frecuencia. En algunos casos de nuestro estudio se objetivó una discordancia entre el tamaño y la localización descritos por la CC respecto de la CV. La máxima discordancia en cuanto al tamaño de un pólipo fue de 4 mm; la CC daba un diámetro de 9 mm y la CV de 5 mm. Éste es un hecho a b c d e f g Figura 3. Diferentes causas que pueden dificultar la detección de lesiones polipoideas en la CV. Reconstrucción 3D intraluminal (a) y corte axial 2D (b) que muestran líquido intraluminal retenido (flechas negras y blancas). Reconstrucción 3D (c, d) que muestra múltiples defectos de repleción e imágenes de adición generados por una neumatosis quística. Reconstrucción 3D endoluminal (e, f) e imagen axial 2D (g) que muestran varias imágenes de adición compatibles con divertículos colónicos (flechas negras y blancas).

8 importante ya que el significado clínico de un pólipo depende en parte de su tamaño. Las razones para tal discordancia pueden estar relacionadas tanto con el radiólogo, que pudo infra estimar el tamaño de esos pólipos (dependiendo de la orientación que se emplee en el postprocesado para visualizar un pólipo su tamaño puede variar), como con el endoscopista. En nuestro centro la medición del tamaño de los pólipos en la CC está sujeta a la subjetividad, es decir, no se utiliza ningún tipo de medición estandarizada y es dependiente del juicio y experiencia del endoscopista, en contraposición a la CV, que emplea un sistema de medición objetivo, independiente del profesional que lo utiliza. En cuanto a la distancia, en un caso la CV localizó un pólipo en colon descendente y la CC en sigma y en otro caso la CV situó un pólipo en ángulo hepático y la CC en colon transverso. Las causas de tal discordancia pueden estar relacionados con la técnica de la CC, en la que debido a la anatomía característica del colon (dolicosigma, tortusidad, ) o a la formación de algún bucle en el tubo de endocospio, pueden inducir al endoscopista a error respecto a su localización en colon. La CV parece superior a la hora de localizar las lesiones porque no es tan dependiente de la anatomía ni de la técnica. En resumen, la CV es una prueba de imagen relativamente más simple, menos invasiva y más rápida que la CC, que presenta una mayor dependencia respecto a la experiencia del profesional que la realiza a la hora de la detección de lesiones, lo que conlleva que la S de la prueba varíe con el tamaño de los pólipos. Es necesario una mayor experiencia y curva de aprendizaje en nuestro centro hospitalario si el objetivo es la completa instauración de la CV como un verdadero método de screening que sirva como complemento a la CC. Bibliografia 1. Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC, et al. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999;341 : Ferrucci JT. Colonoscopy: virtual and optical-another look, another view. Radiology 2005;235 : Macari M, Bibi E. CT Colonography: Where Have We Been and Where Are We Going? Radiology 2005; 237: Barish M, Soto J, Ferrucci J. Consensus on current clinical practice of virtual colonoscopy. AJR 2005; 184: Dachman A, Yoshida H. Virtual Colonoscopy: Past, present and future. Radiologic Clinics of North America 2003; 41: Fernández A, Manuel, Aldana V, Hernán. Colonoscopia virtual. Rev Chil Radiol. 2006;12(2): Pickhardt PJ. Differential diagnosis of polypoid lesions seen at CT colonography (virtual colonoscopy). RadioGraphics 2004; 24: Cotton PB, Durkalski DK, Pineau BC, et al. Computed tomography colonography (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for

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