NORMAS DE ALMACENAMIENTO Y MANTENCION DE LOS DEPOSITOS PARA MEDICAMENTOS EN SERVICIOS Y UNIDADES CLINICAS DEL HOSPITAL DE LINARES

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1 NORMAS DE ALMACENAMIENTO Y MANTENCION DE LOS DEPOSITOS PARA MEDICAMENTOS EN SERVICIOS Y UNIDADES CLINICAS DEL Página 1 de 34

2 Participaron en la elaboración de este documento: Dr. Claudio Paredes Dr. José Martínez M Dr. Ramón Jara Dr. Alfredo Cáceres Dr. Adolfo Jones Dra. QF. Ana Cecília Cáceres Dra. QF. Alejandra Valenzuela Jefe CR Pediátrico Jefe CR Gineco-obstétrico Jefe CR Médico Jefe CR Quirúrgico Jefe CR Dental Jefe CR Farmacia Jefe (s) Farmacia Página 2 de 34

3 I N D I C E 1. Introducción Pág Propósito..Pág Objetivos..Pág Alcance.. Pág Documentos Referencia..Pág Responsabilidad..Pág Responsables de aplicación directa de protocolo Pág Responsables de supervisión y/o control..pág Responsable monitoreo..pág Definiciones.Pág Desarrollo.Pág Disposiciones Generales.Pág Disposiciones Específicas..Pág Flujograma..Pág Evaluación..Pág Plan Monitoreo...Pág Pauta Cotejo.Pág Distribución..Pág. 29 Página 3 de 34

4 1. INTRODUCCIÓN Los medicamentos del Arsenal del Hospital Base de Linares deben mantenerse en la Unidad de Farmacia para su dispensación contra presentación de receta médica, sin perjuicio de lo anterior, se dispondrá de depósitos autorizados en las Unidades Clínicas con el objeto de facilitar la práctica clínica de tal forma que permita otorgar atención segura y oportuna a los pacientes. Cada Unidad Clínica debe contar con : - Depósito de medicamentos para tratamiento diario de los pacientes (stock farmacoterapia diaria) - Depósito de medicamentos para las modificaciones de terapia e inicio de tratamiento (botiquín) - Deposito de medicamentos que el paciente trae a su ingreso (custodia). Además cada unidad clínica debe contar con Carros de Paro y Almacenes o bodeguitas de insumos clínicos. Para todos estos depósitos se debe definir una ubicación física independiente que cumpla con las condiciones establecidas en el presente protocolo. 2. PROPÓSITO Garantizar que todo medicamento a ser utilizado en los pacientes cumpla con las condiciones de almacenamiento y conservación apropiadas. 3. OBJETIVOS - Definir las responsabilidades asistenciales y administrativas respecto al proceso de almacenamiento de medicamentos. - Lograr que todo el personal clínico identifique las condiciones de almacenamiento adecuadas para cada medicamento Página 4 de 34

5 4. ALCANCE Dirigido a los equipos clínicos que trabajan en unidades asistenciales del Hospital Base de Linares. 5. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA - Decreto Supremo Actualización Enero Sistema Nacional de Control de Productos Farmacéuticos. - Decreto Supremo N 404 y N 405. Medicamentos Sujetos a Control Legal - Decreto N 466. Reglamento de Farmacias, Droguerías, Almacenes Farmacéuticos, Botiquines y depósitos autorizados. - Directrices Almacenamiento Medicamentos Esenciales. Colaboración OMS John, Inc. / DELIVER - Guía para la organización y funcionamiento de la atención farmacéutica en los Hospitales del SNSS - Protocolo de Control y Gestión de Botiquines de Medicamentos. Agencia de salud de Valencia, España. Versión RESPONSABILIDAD 6.1. Responsables de aplicación directa de protocolo Es de aplicación general y obligatoria para todos los profesionales médicos, no médicos y técnicos que se desempeñan en la Unidad de Farmacia y Servicio y Unidades Clínicas del Establecimiento, tanto de la atención abierta como cerrada Profesional Responsable de la Unidad Clínica: a. Organizar el botiquín definiendo la ubicación de cada medicamento en él, además de considerar facilidad de acceso, resguardo, conservación y almacenamiento adecuado de cada medicamento. b. Garantizar y vigilar el correcto funcionamiento del botiquín conforme a las normas establecidas en el presente protocolo informando a su superior Página 5 de 34

6 jerárquico cualquier alteración en el correcto uso, manejo, etc. que impida cumplir el protocolo establecido. c. Velar por adecuado uso de los medicamentos. d. Velar por la correcta conservación y almacenamiento de los medicamentos. e. Revisar el botiquín periódicamente, al menos una vez por mes, para retirar medicamentos vencidos, mal rotulados, deteriorados, excedentes o no autorizados, si los hubiere. Utilizar formulario del anexo 2. f. Mantener cuaderno para el registro de las revisiones realizadas al botiquín especificando los datos de fecha del formulario del anexo 2, firma, detalle de las disconformidades encontradas. g. Devolver (y/o canjear) formalmente a Farmacia los medicamentos próximos a vencer, vencidos, mal rotulados, deteriorados, excedentes, no autorizados en botiquín, a través de documento que indique fecha de revisión, detalle de medicamentos a devolver, causa de la devolución, cantidad a devolver, nombre y firma del profesional responsable. h. Vigilar el registro diario de temperatura del refrigerador. i. Consultar formalmente a Farmacia cualquier duda sobre almacenamiento, conservación, condiciones y estabilidad de los medicamentos del botiquín Técnico Paramédico Encargado la Unidad Clínica : a. Cumplir las normas generales establecidas en este protocolo. b. Almacenar, conservar y mantener la ubicación de cada uno de medicamentos dentro del botiquín de acuerdo a rótulos que identifique cada cajetín o espacio físico establecido c. Mantener la identificación, rotulado y etiquetado de los medicamentos tal como los dispensa Farmacia. d. Consultar a profesional responsable cualquier duda referente a almacenamiento, conservación, estabilidad, condiciones de los medicamentos del botiquín. e. Mantener el orden adecuado los medicamentos del botiquín de tal manera de facilitar su uso, rotación del stock, depositando los lotes más antiguos ó de fecha de vencimiento mayor (más lejana) más atrás que los más recientes. Página 6 de 34

7 f. Mantener una altura máxima de un metro para los sueros que se almacenan apiladas en cajas, conservando además la caja original de envase de suero. g. Almacenar los medicamentos termo sensible en refrigerador. h. Llevar el registro de Temperatura del refrigerador y avisar a profesional responsable las variaciones de temperatura inferior a 2º C y superior a 8º C i. Almacenar medicamentos fotosensibles protegidos de la luz j. Mantener cantidad máxima establecida para cada medicamento del stock informando a profesional responsable los excedentes. k. Almacenar solamente los medicamentos autorizados en botiquín y que procedan de Farmacia Hospital de Linares, informado a profesional responsable las disconformidades. l. Almacenar medicamentos que trae el paciente al ingreso en ubicación aparte definida y destinada para dichos fines (custodia). m. Almacenar medicamentos de la farmacoterapia del paciente dispensados desde Farmacia en horario de atención habitual en ubicación aparte definida y destinada para dicho fin (stock). n. Almacenar estupefacientes y psicotrópicos con el debido resguardo según lo establecido en este protocolo. o. Mantener la limpieza y el orden del botiquín. p. Llevar el cuaderno de registro de uso de cada botiquín, manteniendo disponible, asequible y actualizado q. Facilitar tareas de revisión del profesional responsable y de supervisión de Farmacia. r. Dispensar en Farmacia las recetas de reposición del botiquín en el horario de atención de Farmacia más próximo a la fecha y horario de uso; máximo dentro de las 24 horas posteriores a la utilización de los medicamentos informando al profesional responsable los medicamentos que no fueron dispensados por Farmacia para su reposición. s. Proponer al profesional responsable todas las modificaciones cualitativas y cuantitativas del botiquín que considere necesarias según su experiencia. t. Mantener disponible, asequible y actualizado los protocolos de manejo de botiquín, resoluciones del mismo, copias de revisiones y supervisiones. u. Separar los medicamentos No aptos para uso (vencidos, deteriorados, mal rotulados, etc.) Página 7 de 34

8 6.1.3 Unidad de Farmacia, para el correcto funcionamiento de los Depósitos de Medicamentos: a. Realizar mínimo una supervisión anual intempestiva a cada botiquín. b. Revisar y actualizar el presente protocolo estándar de manejo de medicamentos en Unidades Clínicas del Hospital Base de Linares. c. Realizar la revisión preliminar de las solicitudes de implementación y/o modificación de botiquines comparando datos de consumo cualitativos y cuantitativos de la unidad clínica solicitante, valorizando a precio vigente el costo involucrado, definiendo pertinencia de solicitud en lo referente a pertenencia de medicamentos al Arsenal del Hospital Base de Linares, restricción de prescripción de medicamentos. d. Confeccionar resoluciones de autorización de botiquín, designación de responsables, encargados según lo establecido en este protocolo. e. Entregar información solicitada formalmente por Unidad Clínica respecto del almacenamiento, conservación, estabilidad, excedentes, deteriorados y condiciones de uso de los medicamentos del botiquín. f. Recibir las devoluciones formales de medicamentos de la Unidad Clínica, valorizándolos a precio actual. g. Informar devoluciones al Comité Farmacia y autoridades correspondientes incluyendo al monto de dinero involucrado. h. Recibir las devoluciones formales de medicamentos de los depósitos de las distintas unidades clínicas, aplicando este protocolo e informando a la autoridad competente. i. Supervisar registro de Temperatura del refrigerador y cumplimiento del protocolo para mantención de cadena de frío para los medicamentos termolábiles. j. Supervisar protocolo de estupefacientes y psicotrópicos para los medicamentos almacenados en stock, botiquín y custodia al menos una vez por año. k. Dispensar las recetas correctamente extendidas de cada unidad Clínica. l. Entregar listado de medicamentos dispensados, que deberá firmar el Técnico Paramédico de la Unidad Clínica indicando conformidad. Página 8 de 34

9 m. Informar a Comité de Farmacia las supervisiones realizadas. n. Proponer al Comité de Farmacia las modificaciones a botiquines fundados en al experiencia e información obtenida de la supervisión y dispensación de medicamentos a las Unidades Clínicas. o. Informar al menos una vez al año el consumo de medicamentos dispensados a cada Unidad Clínica para la revisión de stock mínimo y máximo Responsables de Supervisión y/o Control de Aplicación Es responsabilidad del Jefe y Supervisoras de las Unidades Clínicas velar por el cumplimiento de los criterios establecidos en este protocolo 6.3. Responsable del Monitoreo Jefe de Farmacia, Integrante del Comité de Calidad de la Unidad de Farmacia y Encargado de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente 7. DEFINICIONES - Stock farmacoterapia diaria: Deposito de medicamentos correspondiente a todos los medicamentos dispensados por Farmacia producto de prescripciones medicas en horario de atención de Farmacia días hábiles, festivos y fines de semana y que se utilizan en la terapia diaria del paciente. En el caso de Unidades Clínicas con sistema de dispensación por dosis unitaria estos medicamentos deben estar contenidos en las caseteras individuales de cada paciente a excepción los de mayor volumen que se deben disponer en ubicación determinada - Custodia de medicamentos apostados por paciente: Deposito de medicamentos que el paciente o sus familiares entregan al personal de salud al ingreso o durante su hospitalización y que constituye la farmacoterapia vigente que el paciente consume en forma ambulatoria. - Botiquín Modificaciones farmacoterapia: Deposito de medicamentos que corresponde a listado predefinido y autorizado por autoridad competente, que se utiliza para suplir las necesidades de cambio de tratamiento, inicio de tratamiento y eventuales accidentes (ruptura de Página 9 de 34

10 ampolla, por ejemplo.) que se presenten en horarios que Farmacia no atiente. - Carro de Paro : Deposito de medicamentos, insumos clónicos y equipos contenidos en una unidad móvil compacta, que facilite la atención clínica inmediata de emergencias médicas con amenaza inminente a la vida como paro cardiorrespiratorio, colapso cardiovascular, u otras definidas por la unidad clínica - Almacén de Insumos Clínicos: Deposito de insumos clínicos necesarios para el funcionamiento de la unidad clínica o una sección de ella, en un periodo determinado 8. DESARROLLO 8.1 DISPOSICIONES GENERALES MEDICAMENTOS EN GENERAL: a. El funcionamiento y manejo de cada depósito se realizará acorde a las instrucciones de este protocolo. b. Cada depósito debe contar con una ubicación determinada que facilite la mantención, conservación y utilización de los medicamentos que se almacenan c. Cada depósito debe cumplir condiciones adecuadas de higiene, temperatura, luz, humedad, ventilación, aislamiento y resguardo necesario para optimizar el almacenamiento y conservación de medicamentos. d. Los medicamentos termolábiles se guardarán refrigerados entre 2º y 8º en refrigerador exclusivo para este uso con registro de temperatura. e. Los medicamentos fotosensibles se almacenan protegido de la luz. f. El almacenamiento especifico de los medicamentos debe ser acorde a las especificaciones del laboratorio farmacéutico fabricante para lo cual debe revisarse cuidadosamente el etiquetado del envase. g. Los medicamentos almacenados en cada depósito deben contar con identificación que incluya al menos nombre principio activo, dosificación y forma farmacéutica. Página 10 de 34

11 h. Debe mantenerse el rótulo y el envase de cada medicamento tal como lo entrega Farmacia. i. El orden de cada medicamento dentro del depósito debe considerar precauciones necesarias para evitar pérdidas por caídas, ruptura de envase de vidrio, aplastamiento, derrames, etc. j. La altura máxima para apilar cajas de suero o envases de gran volumen es de un metro. k. Los medicamentos caducados, deteriorados y sobrantes se devolverán a Farmacia con memorándum de Enfermera responsable. l. En cada depósito se dispondrá un ejemplar del presente protocolo. m. Se consultará formalmente a Farmacia cualquier duda sobre condiciones de almacenamiento, rotulado, estabilidad, etiquetado, etc. tendientes al óptimo manejo de los medicamentos ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICOS a. Como norma general debe reducirse en la medida de lo posible la tenencia de estos medicamentos en las Unidades Clínicas. b. Para cada medicamento estupefacientes y psicotrópicos debe implementarse una tarjeta de control de inventario con fecha/ingreso/egreso/motivo/cantidad/saldo. c. El saldo de cada tarjeta de control de inventario debe coincidir con la existencia física de dicho medicamento MEDICAMENTOS TERMOLABILES a. Todos los medicamentos que deben almacenar entre 2º C y 8º C en refrigerador exclusivo para este uso. b. El refrigerador debe contar con un termómetro de máxima y mínima, instrumento con el cual se medirá la temperatura del momento, la máxima y la mínima en las últimas 24 horas. c. Se mantendrá un registro de control de temperatura en registro correspondiente d. La lectura de la temperatura se realizará en forma diaria y a la misma hora. e. Si la temperatura excede los limites de 2º c y 8º C se informará a.. Página 11 de 34

12 f. El refrigerador deberá permanecer conectado a grupo electrógeno para evitar la interrupción de cadena de frío. g. Operaciones logísticas informará cortes de suministro de energía eléctrica para adoptar medidas de resguardo. h. Se mantendrá un registro con los últimos 12 meses de planillas de control de temperatura del refrigerador Disposiciones específicas para cada depósito STOCK Generalidades Corresponde al depósito de medicamento que se utiliza en la terapia diaria del paciente, que cada médico tratante ha prescrito y se ha dispensado en Farmacia Ubicación a. La ubicación del stock se define por la Unidad Clínica y será de conocimiento de todo el personal de dicha Unidad y de Farmacia b. Debe corresponder a un espacio físico (estantería, anaqueles por ejemplo) que cumpla con las disposiciones generales que este protocolo establece para todo los depósitos de medicamentos. c. Debe ser de fácil acceso para el personal autorizado y al mismo tiempo permitir el debido resguardo. d. Debe permanecer al abrigo de la luz solar directa, alejado de focos de calor y fuentes de humedad. e. En caso de Unidades Clínicas con sistema de dispensación por dosis unitaria la ubicación del stock corresponderá a las caseteras de dosis unitaria más un espacio para almacenamiento de sueros o medicamentos de gran volumen. Composición Página 12 de 34

13 El contenido del stock corresponde a todos los medicamentos prescritos por el médico tratante u otro facultativo durante la hospitalización del paciente y dispensados en Farmacia Hospitalizados. Funcionamiento a. En el espacio físico definido para el stock se dispondrá de un cajetín para cada medicamento, el cual se rotulará con: - Nombre principio activo y/o comercial - Dosificación (mg, mcg, ml, etc.) - Forma farmacéutica (comprimido, capsula, jarabe, ampolla) - Vía administración - Condiciones especiales de almacenamiento y - Conservación estipulada por el fabricante si existieran. b. Los cajetines se adecuaran situando juntos todos los medicamentos para vía oral, aparte de los medicamentos para vía parenteral. Además considerando criterios de peso y volumen. c. El rótulo de cada cajetín debe permanecer visible. d. En las Unidades Clínicas sin dosis unitaria, después de la dispensación y traslado de los medicamentos a dicha Unidad, se procederá a ordenar los medicamentos en cada cajetín del stock por funcionarios autorizados. e. En los horarios de administración de medicamentos, los funcionarios autorizados en las Unidades Clínicas deben extraer del stock los medicamentos necesarios. f. Al menos una vez cada 15 días el funcionario encargado limpiará el stock de cada uno de los cajetines extrayendo los medicamentos de él y colocándolos nuevamente en el cajetín correspondiente par su uso. Sistema reposición del Stock: Los medicamentos contenidos en el Stock se reponen con receta médica BOTIQUIN Página 13 de 34

14 Generalidades a. El listado de medicamentos del botiquín es sancionado y autorizado por la autoridad competente. b. El botiquín debe contar con un profesional responsable y un técnico paramédico encargado nombrados por resolución, cuyas funciones se detallan en este protocolo. c. El botiquín debe contar con un registro de uso, revisión y supervisión. d. El listado de medicamentos que contiene el Botiquín debe mantenerse en la misma ubicación de éste y a la vista. Solicitud y Autorización a. Según Normas Técnica Nº113 del Minsal, el Comité de Farmacia y Terapéutica Asistencial recibirá y analizará las solicitudes de implementación y modificación de botiquines de las Unidades Clínicas proponiendo al Director para su sanción y aprobación por resolución. b. La solicitud de implementación o modificación del botiquín se presentará al Comité de Farmacia por la Unidad Clínica que lo requiera enviando Formulario correspondiente (Anexo Nº 1) con memorándum al Presidente del Comité quién lo remitirá a Farmacia para análisis preliminar (valorización al último precio vigente, medicamentos pertenecientes a arsenal, consumo, etc.) Ubicación a. La ubicación del botiquín de medicamentos será definida por la Unidad Clínica y de conocimiento de todo el personal de dicha Unidad y de Farmacia. b. Debe corresponder a un espacio físico destinado para almacenar los medicamentos necesarios para modificación e inicio de tratamiento en horarios que Farmacia no atiende c. Debe cumplir condiciones adecuadas de higiene, temperatura, luz, humedad, ventilación, aislamiento y acceso restringido. d. Debe facilitar el acceso a los medicamentos y adecuado resguardo de los mismos. Página 14 de 34

15 e. Debe permanecer limpio, al abrigo de la luz solar directa, alejado de focos de calor (la temperatura menor a 25º C) y alejado de fuentes de humedad. Composición El contenido del Botiquín será definido por las Unidad Clínicas que lo solicitan considerando los siguientes criterios: - Medicamentos incluidos en el arsenal del Hospital Base de Linares. - Especialidades médicas de la Unidad Clínica o necesarios para urgencias. - Consumo histórico de medicamentos en Unidad Clínica (proporcionados por Farmacia) - Demanda (Nº de camas, Nº Intervenciones Quirúrgicas, etc.) - Experiencia de la Unidad Clínica - Sistema de dispensación de medicamentos a la Unidad Clínica. El contenido cualitativo y cuantitativo del Botiquín se recogerá en un listado en que debe contener nombre del principio activo, forma farmacéutica, dosificación, unidad, stock máximo y mínimo de cada medicamento. Funcionamiento a. Los medicamentos se almacenarán de forma tal que siempre puedan identificarse los siguientes parámetros: - Nombre principio activo y/o comercial - Dosificación (mg, mcg, ml, etc.) - Fecha vencimiento. - Lote fabricación. - Vía administración. - Condiciones especiales de almacenamiento y conservación estipulada por el fabricante si existen. Página 15 de 34

16 b. Se utilizará de forma exclusiva un cajetín para cada medicamento que será rotulado con la identificación de nombre del principio activo, forma farmacéutica, dosificación. En este rótulo debe registrarse además cualquier condición especial que permita la adecuada conservación. c. Al almacenar cajas, el rótulo o etiqueta de ellos debe quedar visible (hacia delante). d. La ubicación facilitará que se usen los lotes más antiguos o de fecha de vencimiento más cercano para asegurar la renovación y rotación de stock. No debe acumularse medicamentos en cantidades superiores a las establecidas como máximo en listado autorizado. e. No deben almacenarse medicamentos que no estén autorizados en el botiquín. f. Todo medicamento almacenado en el botiquín debe proceder de la Unidad de Farmacia del Hospital. g. e implementará un cuaderno de registro para el botiquín en que se registrará de forma cronológica la utilización anotando fecha, hora de uso, nombre paciente, Nº ficha, medicamento utilizado y su cantidad, médico tratante que extiende receta para su reposición. h. Para cada botiquín se establecerá por resolución un profesional de la Unidad Clínica como responsable y un técnico paramédico como encargado. Sistema reposición del Botiquín: Los medicamentos utilizados del botiquín se repone con receta médica extendida, obviamente, a nombre del paciente en que se utilizaron CARRO DE PARO Generalidades a. El listado de medicamentos e insumos clínicos del carro de paro será sancionado y autorizado por la autoridad competente. b. El carro de paro debe contar con un profesional responsable y un técnico paramédico encargado nombrados por resolución, cuyas funciones se detallan en este protocolo. Página 16 de 34

17 c. El carro de paro debe contar con un registro de uso, revisión y supervisión. d. El listado de medicamentos e insumos clínicos que contiene el carro de paro debe mantenerse en la misma ubicación de éste y a la vista. Solicitud y Autorización Según Normas Técnica Nº113/ del Minsal, el Comité de Farmacia recibirá y analizará las solicitudes de implementación y modificación de carros de paro de las Unidades Clínicas proponiendo al Director para su sanción y aprobación por resolución. Ubicación a. La ubicación del carro de paro será definida por la Unidad Clínica y de conocimiento de todo el personal de dicha Unidad y de Farmacia. b. Debe corresponder a un espacio físico donde se ubica un carro de paro que cumpla condiciones de accesibilidad para la oportuna atención clinica c. Debe cumplir adecuadas condiciones de higiene, temperatura, luz, humedad, ventilación, aislamiento, acceso sólo para los fines propios d. Debe facilitar el acceso a los medicamentos e insumos clinicos y adecuado resguardo de los mismos. Composición a. Medicamentos, insumos clínicos y equipos requeridos para cubrir las necesidades de un paro cardiorrespiratorio y otras emergencias medicas definidas por la unidad clínica b. El contenido del carro de paro será definido por las Unidad Clínicas que lo soliciten c. El contenido cualitativo y cuantitativo del carro de paro se recogerá en un listado que debe señalar detalle de los medicamentos (nombre del principio activo, forma farmacéutica, dosificación, unidad, cantidad), insumos clínicos (descripción, cantidad) y equipos que contiene Funcionamiento a. Los medicamentos se almacenarán de forma tal que siempre puedan identificarse los siguientes parámetros: - Nombre principio activo y/o comercial Página 17 de 34

18 - Dosificación (mg, mcg, ml, etc.) - Fecha vencimiento. - Lote fabricación. - Vía administración. - Condiciones especiales de almacenamiento y conservación estipulada por el fabricante si existen. b. Se utilizará de forma exclusiva un cajetín para cada medicamento que será rotulado con la identificación de nombre del principio activo, forma farmacéutica, dosificación. En este rótulo debe registrarse además cualquier condición especial que permita la adecuada conservación. c. No deben almacenarse medicamentos que no estén autorizados en el carro de paro. d. Todo medicamento almacenado en el carro de paro debe proceder de la Unidad de Farmacia del Hospital. e. Se implementará un cuaderno de registro para el carro de paro en que se registrará de forma cronológica la utilización anotando fecha, hora de uso, nombre paciente, Nº ficha, medicamento utilizado y su cantidad, médico tratante que extiende receta para su reposición. f. Para cada carro de paro se establecerá por resolución un profesional de la Unidad Clínica como responsable y un técnico paramédico como encargado, quienes se responsabilizarán de la reposición y revisión de existencias, de forma que siempre esté actualizado e inaccesible para otros fines que no sean los propios. Para ello ejecutaran al menos las siguientes actividades: - Revisar diariamente que el carro de paro este sellado. - Revisar fechas de vencimiento de insumos y medicamentos menos una vez al mes si la apertura del carro es ocasional, manteniendo vigencia mayor a 2 o 3 meses - Revisar funcionamiento de equipos (Ambú y mascarilla, laringoscopio, etc.), tomas eléctricas, redes de oxigeno. Sistema reposición del Carro de Paro: - medicamentos: se reponen con Receta Medica Página 18 de 34

19 - insumos clinicos: se reponen desde el Almacen de Insumos de la Unidad Clinica, en caso que aquí no se disponga de determinado insumo, se repone desde Bodega de Farmacia enviando libro de pedido CUSTODIA Generalidades Corresponde a los medicamentos entregados por los pacientes o sus familiares al personal de la Unidad Clínica que se almacenarán en un depósito determinado que debe cumplir con las disposiciones de este protocolo. Ubicación a. La ubicación de la custodia de medicamentos será definida por la Unidad Clínica y de conocimiento de todo el personal de dicha Unidad y de Farmacia. b. Debe corresponder a un espacio físico exclusivo para almacenar los medicamentos que aporta el paciente, de acceso restringido al personal autorizado. c. Debe permanecer al abrigo de la luz solar directa, alejado de focos de calor y fuentes de humedad. Composición El contenido de la custodia corresponde a todos los medicamentos que el paciente entrega al personal de salud al ingreso o durante su hospitalización y que corresponde a su farmacoterapia ambulatoria vigente, Funcionamiento a. En ubicación definida se almacenarán los medicamentos entregados por el paciente o sus familiares al ingreso o durante la hospitalización, disponiéndolos en empaques (cajas, bolsas) rotulados con el nombre y RUT (o ficha) del paciente que contengan bolsas individuales para cada Página 19 de 34

20 medicamento debidamente rotuladas con nombre del medicamento, dosificación y forma farmacéutica. b. Los funcionarios autorizados para recibir dichos medicamentos deberán verificar que corresponde a la terapia ambulatoria vigente del paciente, sus condiciones de conservación (evitar recibir medicamentos en mal estado de conservación), y de caducidad (no recibir medicamentos vencidos) Sistema reposición de medicamentos de la custodia: Este deposito de medicamentos se NO se repone pues consiste en los medicamentos que el paciente trae al ingreso hospitalaria ALMACEN INSUMOS CLINICOS Generalidades Corresponde al listado de insumos clínicos definido por la unidad clínica y sancionada y autorizada por la autoridad competente. Ubicación a. La ubicación del almacén de insumos clínico será definida por la Unidad Clínica y de conocimiento de todo el personal de dicha Unidad y de Farmacia b. Debe corresponder a un espacio físico que cumpla condiciones de accesibilidad para la oportuna atención clínica c. Debe cumplir adecuadas condiciones de higiene, temperatura, luz, humedad, ventilación, aislamiento, acceso sólo para los fines propios Composición a. Insumos clínicos requeridos para cubrir la atención sanitaria de unidad clínica b. El contenido del almacén será definido por la unidad clínicas que lo solicita Página 20 de 34

21 c. El contenido cualitativo y cuantitativo del almacén de insumos clínicos se recogerá en un listado que debe señalar descripción y cantidades máxima y mínima Funcionamiento a. El almacén debe contar con un profesional responsable y un técnico paramédico encargado nombrados por resolución, cuyas funciones se detallan en este protocolo. b. El almacén debe contar con un registro de uso, revisión y supervisión c. El listado de insumos clínicos que contiene el almacén debe mantenerse en la misma ubicación de éste y a la vista d. Se utilizará de forma exclusiva un cajetín para cada insumo clínico que será rotulado con la identificación (descripción completa) mas la denominación común. e. Todo insumo clínico almacenado en el almacén debe proceder de la Unidad de Farmacia del Hospital Sistema reposición Insumos clínicos a. Bodega de Farmacia distribuirá a las unidades Clínicas los Insumos Clínicos según pedido formulado por dicha unidad en libro pedido respectivo que considere cantidad necesarias para un mes. b. Las fechas de pedido se establecerán en calendario debidamente informado a las unidades clínicas. c. Las unidades clínicas designaran formalmente funcionarios que puedan solicitar insumos clínicos los cuales deberán registrar firma en libro destinado para este fin en Bodega de Farmacia. d. Una vez despachado el pedido el funcionario encargado de la unidad clínica procederá a ordenarlo en estantería destinada para este fin. e. Una vez por semana el funcionario encargado revisará si cuenta con cantidad suficiente de cada insumo clínico para la semana informando al profesional responsable de la Unidad Clínica aquellos insumos en cantidad insuficiente para solicitarlos a Bodega de Farmacia. Página 21 de 34

22 f. Cada semana, el funcionario encargado entregara a las diferentes dependencias de la unidad clínica las cantidades de insumos clínicos necesarios para una semana. 9.FLUJOGRAMA Página 22 de 34

23 Prescripción médica de medicamentos Farmacia dispensa medicamentos Paciente hospitalizado Paciente ambulatorio Sistema tradicional de dispensación Sistema de Dosis Unitaria Dispensación de medicamentos al paciente / acompañante Revisión de medicamentos entregados por TP del servicio clínico Revisión de medicamentos por TP de servicio clínico Almacenamiento de Medicamentos en stock, botiquín o carro de paro Administración de medicamentos al paciente Cuáles son los tipos de almacenamiento? Carro de Paro Botiquín Stock Revisión permanente en servicio clínico Que hacer con los medicamentos vencidos? Devolver a Farmacia 10. EVALUACION Página 23 de 34

24 10.1. PLAN DE MONITOREO Tipo de Indicador Descripción Proceso % unidades Clínicas que cuentan con depósitos de medicamentos según protocolo Formula de Cálculo Nº U. clínicas monitoreadas con depósitos separados x 100 Nº total de unidades clínicas Estándar 100 % Umbral 90% Responsable Enfermeras Supervisoras Tipo de Indicador Descripción Proceso % depósitos que almacenan medicamentos refrigerados que cuentan con registro Tº máx. y min. Formula de Cálculo Nº depósitos monitoreadas que almacenan medicamentos refrigerados y cuentan con registro Tº máx. y min. x 100 Nº total de depósitos monitoreadas que almacenan refrigerados Estándar 100 % Umbral 90% Responsable Enfermeras Supervisoras Tipo de Indicador Proceso Descripción % depósitos que almacenan estupefacientes y psicotrópicos que cuentan con registro ingresos, egresos y saldos concordantes Formula de Cálculo Nº depósitos monitoreadas que almacenan estupefacientes y psicotrópicos con registro concordante x 100 Nº total de depósitos monitoreadas que almacenan estupefacientes y psicotrópicos Estándar 100 % Umbral 90% Responsable Enfermeras Supervisoras Tipo de Indicador Resultado Descripción % depósitos que cumplen con criterios obligatorios de almacenamiento señalados en Pauta Cotejo Formula de Cálculo Nº depósitos monitoreadas que cumplen criterios mínimos obligatorios x 100 Nº total de depósitos monitoreados Estándar 100 % Umbral 90% Responsable Enfermeras Supervisoras PAUTAS DE COTEJO Página 24 de 34

25 ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION MEDICAMENTOS Fecha de Supervisión: Unidad clínica: Unidad Clínica cuenta con los siguientes depósitos de medicamentos e insumos clínicos: Botiquín SI NO / Stock SI NO / Carro de Paro SI NO Cuántos Custodia SI NO / Alm.Insumos SI NO BOTIQUIN CRITERIOS Cuenta con una ubicación definida separada de otros deposito de medicamentos almacenados * Deposito cumple condiciones adecuadas de higiene, temperatura, luz, humedad, ventilación, aislamiento y resguardo * Los medicamentos termolábiles se guardan refrigerados entre 2º y 8º en refrigerador * El refrigerador cuenta con registro de temperatura. El refrigerador es exclusivo para almacenamiento de medicamentos * Los medicamentos fotosensibles se almacenan protegido de la luz. * Los cajetines donde se almacena los medicamentos cuentan con identificación que incluya al menos nombre principio activo, dosificación y forma farmacéutica. * Existe en el deposito, medicamentos vencidos, deteriorados, no aptos para su uso Se dispone en el deposito un ejemplar del Protocolo Medicamentos SI NO NA El listado de medicamentos del botiquín esta sancionado y autorizado Se dispone de resolución que designa profesional responsable y un técnico paramédico encargado del botiquín El botiquín cuenta con un registro de uso, revisión y supervisión * Los medicamentos almacenados en el botiquín cuentan con identificación que incluya al menos nombre principio activo, dosificación, forma farmacéutica y fecha de vencimiento * Existe un lugar exclusivo para el almacenamiento de estupefacientes y Psicotrópico que permita conservarlos permanentemente bajo llave y con las demás medidas necesarias para prevenir su hurto, robo, sustracción o extravío. * CRITERIOS DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO STOCK Página 25 de 34

26 CRITERIOS Cuenta con una ubicación definida separada de otros deposito de medicamentos almacenados * Deposito cumple condiciones adecuadas de higiene, temperatura, luz, humedad, ventilación, aislamiento y resguardo * Los medicamentos termolábiles se guardan refrigerados entre 2º y 8º en refrigerador * El refrigerador cuenta con registro de temperatura. El refrigerador es exclusivo para almacenamiento de medicamentos * Los medicamentos fotosensibles se almacenan protegido de la luz. * Los cajetines donde se almacena los medicamentos cuentan con identificación que incluya al menos nombre principio activo, dosificación y forma farmacéutica. * Existe en el deposito, medicamentos vencidos, deteriorados, no aptos para su uso Se dispone en el deposito un ejemplar del Protocolo Medicamentos El listado de medicamentos del botiquín esta sancionado y autorizado Se dispone de resolución que designa profesional responsable y un técnico paramédico encargado del botiquín El botiquín cuenta con un registro de uso, revisión y supervisión * Los medicamentos almacenados en el botiquín cuentan con identificación que incluya al menos nombre principio activo, dosificación, forma farmacéutica y fecha de vencimiento * Existe un lugar exclusivo para el almacenamiento de estupefacientes y Psicotrópico que permita conservarlos permanentemente bajo llave y con las demás medidas necesarias para prevenir su hurto, robo, sustracción o extravío. * CRITERIOS DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO SI NO NA CARRO DE PARO CRITERIOS Cuenta con una ubicación definida separada de otros deposito de medicamentos almacenados * Deposito cumple condiciones adecuadas de higiene, temperatura, luz, humedad, ventilación, aislamiento y resguardo * Los medicamentos termolábiles se guardan refrigerados entre 2º y 8º en refrigerador * El refrigerador cuenta con registro de temperatura. El refrigerador es exclusivo para almacenamiento de medicamentos * Los medicamentos fotosensibles se almacenan protegido de la luz. * Los cajetines donde se almacena los medicamentos cuentan con identificación que incluya al menos nombre principio activo, dosificación y forma farmacéutica. * Existe en el deposito, medicamentos vencidos, deteriorados, no aptos para su uso Se dispone en el deposito un ejemplar del Protocolo Medicamentos SI NO NA Página 26 de 34

27 El listado de medicamentos del carro paro esta sancionado y autorizado Se dispone de resolución que designa profesional responsable y un técnico paramédico encargado del carro paro El carro paro cuenta con un registro de uso, revisión y supervisión * Los medicamentos almacenados en el carro paro cuentan con identificación que incluya al menos nombre principio activo, dosificación, forma farmacéutica y fecha de vencimiento * Existe un lugar exclusivo para el almacenamiento de estupefacientes y Psicotrópico que permita conservarlos permanentemente bajo llave y con las demás medidas necesarias para prevenir su hurto, robo, sustracción o extravío. * CRITERIOS DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO CUSTODIA CRITERIOS Cuenta con una ubicación definida separada de otros deposito de medicamentos almacenados * Deposito cumple condiciones adecuadas de higiene, temperatura, luz, humedad, ventilación, aislamiento y resguardo * Los medicamentos termolábiles se guardan refrigerados entre 2º y 8º en refrigerador * El refrigerador cuenta con registro de temperatura. El refrigerador es exclusivo para almacenamiento de medicamentos * Los medicamentos fotosensibles se almacenan protegido de la luz. *Se almacena los medicamentos con identificación del paciente correspondiente. * Existe en el deposito, medicamentos vencidos, deteriorados, no aptos para su uso Se dispone en el deposito un ejemplar del Protocolo Medicamentos Se dispone de resolución que designa profesional responsable y un técnico paramédico encargado de la custodia de medicamentos La custodia cuenta con un registro de uso, revisión y supervisión * Los medicamentos almacenados en custodia cuentan con identificación que incluya al menos nombre principio activo, dosificación, forma farmacéutica y fecha de vencimiento * Existe almacenamiento de estupefacientes o psicotrópicos en custodia. * CRITERIOS DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO SI NO NA ALMACEN INSUMOS CLINICOS Página 27 de 34

28 CRITERIOS Cuenta con una ubicación definida separada de otros deposito de medicamentos almacenados *Deposito cumple condiciones adecuadas de higiene, temperatura, luz, humedad, ventilación, aislamiento y resguardo Dispone de listado de insumos clínicos del deposito que señale cantidad minima y máxima Dispone de resolución que designa profesional responsable y un técnico paramédico encargado * Existe en el deposito, insumos clínicos vencidos, deteriorados, no aptos para su uso El almacén de insumos clínicos cuenta con un registro de uso, revisión y supervisión *Los insumos clinicos almacenados cuentan con identificación que incluya al menos nombre, descripción de metodo de esterilización y fecha de vencimiento * CRITERIOS DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO SI NO NA CONTROL ESTUPEFACIENTES Y PSICOTRÓPICOS DISPONIBLES EN UNIDAD CLÍNICA ESTUPEFACIENTES PSICOTROPICOS BOTIQUIN ESTUPEFACIENTES PSICOTROPICOS DISPONIBLES ALPRAZOLAM 0.5 CM ANFETAMINA 10 MG. CM CLOBAZAM 10MG CM (GRIFOCLOBAN) CLONAZEPAM 2MG CM (RAVOTRIL) CLONAZEPAN 2,5MG/10ML FC (RAVOTRIL GOTAS) CODEINA FOSFATO GR DIAZEPAM 10 MG/2 ML AM DIAZEPAM 5 MG CM FENOBARBITAL SODICO 200 MG FA FENOBARBITAL 100 MG CM FENOBARBITAL 15MG CM FENTANILO CITRATO 0,1MG/2ML AM HIDRATO CLORAL GR KETAMINA 500 MG F.A. LORAZEPAM 2MG CM LORAZEPAM 4MG/2ML AM METADONA 10MG/2ML AM METILFENIDATO 10MG CM RECUB LIBERACION PROL METILFENIDATO 20MG CM RECUB LIBERACION PROL MIDAZOLAM 50MG/10ML AM MIDAZOLAN 5MG/1ML AM (DORMONID) SI NO Sal do Uds. Aut. Uds Ret. Página 28 de 34

29 MORFINA CLORHIDRATO GR MORFINA 10 MG/1ML. AM MORFINA 20MG/1ML. AM PETIDINA 100MG/2ML. AM REMIFENTANYL 1MG FRASCO AMPOLLA (ULTIVA) (Ud. Aut.; unidades autorizadas en resolución que autoriza Botiquín ) ESTUPEFACIENTES PSICOTROPICOS STOCK ESTUPEFACIENTES PSICOTROPICOS DISPONIBLES SI NO Sal Uds. para tto Uds. Ret. do ALPRAZOLAM 0.5 CM ANFETAMINA 10 MG. CM CLOBAZAM 10MG CM (GRIFOCLOBAN) CLONAZEPAM 2MG CM (RAVOTRIL) CLONAZEPAN 2,5MG/10ML FC (RAVOTRIL GOTAS) CODEINA FOSFATO GR DIAZEPAM 10 MG/2 ML AM DIAZEPAM 5 MG CM FENOBARBITAL SODICO 200 MG FA FENOBARBITAL 100 MG CM FENOBARBITAL 15MG CM FENTANILO CITRATO 0,1MG/2ML AM HIDRATO CLORAL GR KETAMINA 500 MG F.A. LORAZEPAM 2MG CM LORAZEPAM 4MG/2ML AM METADONA 10MG/2ML AM METILFENIDATO 10MG CM RECUB LIBERACION PROL METILFENIDATO 20MG CM RECUB LIBERACION PROL MIDAZOLAM 50MG/10ML AM MIDAZOLAN 5MG/1ML AM (DORMONID) MORFINA CLORHIDRATO GR MORFINA 10 MG/1ML. AM MORFINA 20MG/1ML. AM PETIDINA 100MG/2ML. AM REMIFENTANYL 1MG FRASCO AMPOLLA (ULTIVA) Uds.Tto.: unidades para tratamiento pacientes hasta próx. dispensación en Farmacia. OBSERVACIONES: HOSPITAL BASE LINARES NORMAS ALMACENAMIENTO Y MANTENCION DEPOSITOS MEDICAMENTOS E INSUMOS CLINICOS Página 29 de 34

30 REVISION BOTIQUIN / CARRO DE PARO UNIDAD CLINICA: FECHA: FUNCIONARIO: DEPOSITO REVISADO: Revisión de: estructura del depósito rótulos niveles de existencias (cantidad de productos existentes y existencias mínimas establecidas) fecha de caducidad deterioro de medicamnentos y/o insumos clinicos alteracion de caracteristicas físicas de medicamentos y/o insumos clinicos MEDICAMENTO INSUMOS CLINICOS RETIRADOS ant. d Motivo (vencido, deteriora do, venc. cercano De volución a Farmacia C anje (farmacia, o tra Unidad clinica Obs. Página 30 de 34

31 FARMACIA HOSPITAL LINARES REGISTRO DIARIO TEMPERATURA REFRIGERADOR BODEGA DE FARMACIA (NºINVENTARIO: ) MES/AÑO: T ºC M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T 16º 15º 14º 13º 12º 11º 10º 9º 8º 7º 6º 5º 4º 3º 2º 1º 0º - 1º - 2º - 3º - 4º - 5º Página 31 de 34

32 Observaciones: Instrucciones para la medicion y registro diarios de temperatura: leer la temperatura máxima, mínima y del momento registrar con simbolo diferente cada uno de estos valores de Tº : x para Tºmáx. - para Tº mín. º para Tº del momento presionar boton para regular barras de maxima y minima dejantola pegadas a barra de Mercurio Instrucciones para la medicion y registro diarios de temperatura: leer la temperatura máxima, mínima y del momento registrar con simbolo diferente cada uno de estos valores de Tº : x para Tºmáx. - para Tº mín. º para Tº del momento presionar boton para regular barras de maxima y minima dejantola pegadas a barra de Mercurio Página 32 de 34

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34 11. DISTRIBUCIÓN - CR. Medico - CR Quirúrgico - CR. Pediátrico - CR. Gineco- obstétrico - Unidad de Emergencia - Consultorio Adosado - Dirección - Unidad de Calidad y Seg. De Paciente - Hospital de San Javier - Hospital de Parral Página 34 de 34