FRONTERA ENTRE LA IMPULSIVITAT DEL TDA-H I LA MANIA BIPOLAR

Transcripción

1 FRONTERA ENTRE LA IMPULSIVITAT DEL TDA-H I LA MANIA BIPOLAR Marta Garcia Giral (psiquiatra) Rosa Nicolau Palou (psicóloga) Servei de Psiquiatria i Psicologia infantil i Juvenil. Hospital Clínic Equip TeDeA. Secció infantil i Adolescent. Centre Médic Tecknon DESCRIPCIÓN El niño hiperactivo es: inmaduro, maleducado, gamberro. Sus conductas generan conflicto, desaprobación i rechazo permanente. Son niños irritables y frustrables, sufren de un gran descontrol emocional. Tienen tendencia a aislarse socialmente (son rechazados), al fracaso escolar social y familiar. (Toro, 1989). 1

2 SÍNTOMAS RASGO Déficit de atención Hiperactividad Impulsividad Síntomas TDAH Hiperactividad +/- Impulsividad Déficit de atención 2

3 El diagnóstico clínico del TDAH Trastorno del desarrollo en el que el sujeto tiene interferida la habilidad individual de: Mantener la atención Manejo efectivo de las emociones Controlar el nivel de actividad Actuar consistentemente en función de las consecuencias Incapacidad de inhibir la respuesta prepotente, los propios impulsos y permitir la autorregulación El diagnóstico clínico del TDAH LOS INDIVIDUOS CON TDAH SABEN QUE DEBEN HACER PERO NO HACEN SIEMPRE LO QUE SABEN DEBIDO A SU INHABILIDAD EN PARAR Y PENSAR ANTES DE RESPONDER, INDEPENDIENTEMENTE DEL LUGAR Y DE LA TAREA. Sam Goldstein

4 El diagnóstico clínico Edad de comienzo: Algunos de los síntomas están presentes desde antes de los 7 años de edad. (CIE 10:no más tarde de 7 a; DSM IV antes de los 7) Discrepancia: sobresalen del resto de la misma edad Deben ser más graves que los de otros niños de la misma edad Deben ser más graves que los de otros niños del mismo nivel de desarrollo Exclusión: no se explica por la presencia de otro trastorno Síntomas esenciales del TDAH Duración: Persisten mas de 6 meses Existencia: Deben estar presentes en varios entornos distintos (familia, escuela, etc.) Disfunción: Genera en el individuo implicaciones severas respecto al rendimiento académico/laboral y la adaptación sociofamiliar. Es fuente de problemas graves de la vida cotidiana Evolución: Los síntomas se manifiestan de forma distinta según sea la etapa de desarrollo y el género y pueden durar toda la vida» (EINAQ, 2003) 4

5 TDAH: Comorbilidad Al menos el 75% presenta un trastorno comorbe (AACAP 1997) T.C. Negativismo desafiante 50-60% T. Conducta antisocial 30-50% T. Afectivos: 25% T.Depresivos/T.Bipolar 11% T.Ansiedad 25% T.Aprendizaje 10-60% especialmente lectura, escritura, calculo matemático y problemas de coordinación. Menos frecuentes son los problemas de lenguaje T. por tics (30% en viceversa 70%) TDAH:diagnóstico diferencial T. Adaptativos- acontecimientos adversos vitales T. Estrés post-traumático T. Emocionales T. Déficits sensoriales T. Neurológicos T. Retraso mental T. Aprendizaje 5

6 La comorbilidad en pacientes TDAH ingresados con Bipolaridad era del 22% (Butler et al 1995) La comorbilidad de TDAH en pacientes adolescentes Bipolares era del 57% (West et al 1995) Diagnóstico Pronóstico Tratamiento TDAH Hiperactividad +/- Impulsividad Déficit de atención DBP:Mania Alteración del Estado de ánimo Verborrea Fuga de ideas Distrabilidad Actividad intencionada o agitación n motriz Implicación n excesiva en actividades placenteras sin valorar riesgo 6

7 TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD La abúlia la obsesión la impulsión LA VOLUNTAD VOLUNTAD: mezcla semántica entre IMPULSO, DESEO, TENDENCIA, INSTINTO, OBJETIVO O INCLINACIÓN (Filosofía clásica) Platón: Las acciones humanas integraban la inteligencia con las emociones. Es decir relacionaba los deseos o apetitos con las emociones y la voluntad con las razones y el pensamiento Aristóteles postula que tanto el deseo como la voluntad intervienen en las acciones, es decir son motores, la voluntad se diferencia del deseo por que era del orden de lo racional. Voluntad gobernada por la inteligencia 7

8 LA VOLUNTAD Voluntad como: una capacidad ejecutiva autónoma e independiente ( san Agustín) como motor de todas las facultades mentales (Duns) una posición intermedia en donde la voluntad es un poder que la mente tiene en ordenar la consideración de una idea o preferir un movimiento. Deseo/Apetito Emoción VOLUNTAD Razón/Pensamiento 8

9 LA IMPULSIVIDAD Impulsividad: concepto polisemico que designar múltiples aspectos psicopatológicos: La impulsividad como rasgo de personalidad como un estilo de acercarse a y procesar la información La impulsividad como un conjunto de conductas caracterizadas con un corto tiempo de reacción, sin previsión de las consecuencias y con ausencia de motivación consciente LA IMPULSIVIDAD Impulsividad cualidad de impulsivo: Impulsivo seria aquel que suele hablar o proceder sin reflexión ni cautela, dejándose llevar por la impresión del momento Impulso se define como deseo o motivo afectivo que induce a hacer algo de manera súbita y sin reflexionar. Real Academia Española ed 1992: 9

10 LA IMPULSIVIDAD La impulsividad es una característica normal de la conducta humana y los individuos normales pueden ser mas o menos impulsivos. S..Ros Montalbam, M.Dolores Perez Diaz y Ramon Garcia Marco

11 TRASTORNOS PUROS DE LA IMPULSIVIDAD: T. Explosivo intermitente. Episodios aislados de agresividad desproporcionados respecto al acontecimiento precipitante Piromanía Cleptomanía Tricotilmania Rascado cutáneo Juego patológico Compra impulsiva IMPULSIVIDAD EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA TDAH TRASTORNO DE LA CONDUCTA O DISOCIAL TRASTORNO DE LOS HABITOS Y DEL CONTROL DE IMPULSOS: Tricotilmania Trastorno explosivo intermitente Cleptomanía Piromanía Ludopatía T. Afectivos: Bipolares T. personalidad Bulimia T. de la impulsividad relacionados con la sexualidad T. de la impulsividad relacionados con consumo de alcohol y otras drogas Otras. Compras, adicción Internet... 11

12 Still describió unos 23 niños con una conducta: claramente desafiante, agresiva y muy resistentes a la disciplina, con un exceso emocional o pasional y una pobre capacidad volitiva inhibitoria, es decir incapacidad de inhibir o detener su primer impulso de respuesta. Deshonestidad y crueldad. Inquietud motora excesiva Gran dificultad para mantener la atención. Still describió unos 23 niños con una conducta: Los definió como niños con "un defecto de control moral". Observó cierta cronicidad en algunos de ellos, así como a veces actos propiamente delictivos. Exceso de movimiento mayor frecuencia de accidentes y ser peligrosos para otros niños. No observó lesión física, sólo en algunos de ellos detectó cierto retraso mental en un porcentaje no muy elevado se detectaron tics motores. Más frecuente en niños las conductas solían iniciarse antes de los 8 años. En contra de la opinión reinante, el Dr. Still proponía un posible origen genético. Observó que en algunos miembros de la familia de estos niños también existían dificultades psiquiátricas como depresión y problemas de conducta. 12

13 TDAH: teorias explicativas Logan y Cowan 1984 en el proceso del control de los impulsos existen dos procesos diferenciados : uno de respuesta y otro de inhibición de respuesta. Tienen diferente sustrato neurobiológico y compiten en velocidad por determinar la conducta del individuo TDAH: teorías explicativas Aversión a la Espera: Sonuga-Barke y Taylor et al 1992, Soltano 1990 y Douglas et al 1994 sostienen que el problema radica no tanto en el control de los impulsos, sino en aspectos mas motivacionales, alteraciones en estructuras metacognitivas que le dificultan al individuo controlar o aguantar el tiempo de espera para la recompensa. 13

14 TDAH: teorías explicativas BARKLEY 1997: No es un descontrol de primera intención sino una dificultad en esperar, relacionado con: Memoria de trabajo La regulación de los afectos y del nivel de actividad La internalización del lenguaje La reconstitución = capacidad de análisis y síntesis de las situaciones de la vida Distractibilidad, hiperreactividad, perseveración, falta de inhibición motora, dificultades en estimación temporal e impulsividad SÍNTOMAS RASGO DEL TDAH Impulsividad Incapacidad para inhibir conductas. Incapacidad para aplazar las gratificaciones. Impulsividad cognitiva. 14

15 Síntomas TDAH: Impulsividad Da respuestas precipitadas antes de que hayan sido completadas las preguntas. Dificultades para guardar turno (en las colas o en otras situaciones de grupo). Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej.,se entromete en conversaciones o juegos). Habla en exceso sin contenerse ante las consideraciones sociales EPISODIO MANÍACO AUMENTO DE LA ACTIVIDAD INTENCIONADA: excesiva planificación o participación en múltiples actividades. Aumento de la sociabilidad. Inquietud motora. IMPLICACIÓN N IMPRUDENTE EN ACTIVIDADES PLACENTERAS: Compras, inversión económica, conducción temeraria, conducta sexual inusual. NO ES EL RESULTADO DE UN TRATAMIENTO MÉDICO O CONSUMO DE SUSTANCIAS. 15

16 EPISODIO MANÍACO ALT. SUEÑO: disminuye la necesidad de sueño o lleva varias noches sin dormir. VERBORREA: lenguaje rápido, fuerte y difícil de interrumpir. Asonancias. Juegos de palabras. Quejas. PENSAMIENTO ACELERADO O FUGA DE IDEAS: flujo continuo de lenguaje acelerado, cambios de temas constantes, sensación subjetiva de aceleración. DISTRACTIBILIDAD: atención a estímulos irrelevantes o no poder diferenciar pensamientos pertinentes al tema. Biederman et al Estudio comparativo entre sujetos TDAH con y sin trastorno bipolar en un seguimiento a 4 años 16

17 Biederman et al Estudio comparativo entre sujetos TDAH con y sin trastorno bipolar en un seguimiento a 4 años La diferencia entre la impulsividad del TDAH y del trastorno bipolar es poco visible en su manifestación clínica en el niño y en el adolescente. La diferencia radica en la irritabilidad severa, tormenta afectiva con descontroles de agresividad no predecibles. Es la nosología de cada trastorno quien marca la diferencia: Trastorno de la regulación del humor Trastorno del desarrollo que altera la capacidad de regular múltiples funciones ejecutivas 17

18 Moltes gracies per la seva atenció 18