Utilidad de la ecografía en el melanoma coroideo: Revisión de 200 casos.

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1 Utilidad de la ecografía en el melanoma coroideo: Revisión de 200 casos. Poster no.: S-1493 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: B. Marín Aguilera, P. Moreno Anaya, P. S. García Raya, A. F. Fernández Prieto, R. Frutos Martínez, M. Asencio Durán; Madrid/ ES Palabras clave: Ultrasonidos-Doppler espectral, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Ojos, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2012/S-1493 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

2 Objetivo docente Mostrar los distintos patrones ecográficos de presentación del melanoma coroideo. Valorar la utilidad de la ecografía para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Valorar los cambios en modo B que se producen tras el tratamiento con braquiterapia. Revisión del tema El melanoma coroideo es el tumor primario intraocular más frecuente del adulto, 6 representando el 70% de los tumores. Su incidencia oscila entre 6-7 casos/ 10 /año y la edad media de presentación en el momento del diagnóstico es alrededor de los 60 años. El origen de los melanomas coroideos, tanto si aparecen de novo como si se producen por degeneración de una nevus preexistente, es desconocido. Se estima que la incidencia de degeneración de un nevus coroideo es de aproximadamente 1/5.000 casos. Aunque existen 5 tipos de melanomas orbitarios (uveal: coroideo, del iris y del cuerpo ciliar; conjuntival y orbitario), el melanoma coroideo es con mucho el más frecuente, representando el 85% de los casos. El diagnóstico se basa en la exploración directa, la angiografía con fluoresceína y en la ecografía convencional, mostrando una fiabilidad diagnóstica del 91-96% según las series en manos expertas. En la exploración, se manifiestan como una lesión intrínsecamente pigmentada que engrosa la coroides (aunque el 25% de los melanomas son relativamente amelanóticos) o con una pigmentación naranja (que representa la lipofusina del epitelio pigmentado de la retina), con una configuración sobreelevada o lobulada. La pigmentación negra azabache casi nunca se observa en los melanomas coroideos y se asocia más frecuentemente con la hipertrofia del epitelio pigmentado de la retina, la hiperplasia, la hemorragia o el melanocitoma. La ecografía con sonda lineal de alta frecuencia es una técnica eficaz, barata y fácilmente disponible útil para la valoración de los melanomas intraoculares. Página 2 de 29

3 En modo B, permite una adecuada valoración de la localización, la morfología, la biometría y la ecogenicidad del tumor tanto en el momento del diagnóstico como durante el seguimiento. Constituye una herramienta precisa para asegurar el diagnóstico de melanoma coroideo y para valorar las dimensiones del tumor como ya han demostrado una gran cantidad de estudios, incluido el Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS). Aunque la biopsia con aguja fina es una técnica que permite la confirmación histopatológica, presenta gran variedad de limitaciones y complicaciones, sobre todo en los tumores de pequeño tamaño, que han ocasionado que no sea una herramienta utilizada de manera rutinaria para su confirmación, quedando reservada únicamente para los casos más dudosos. Típicamente, los melanomas coroideos se manifiestan por una pérdida de visión debido a varios mecanismos: 1) por el desprendimiento exudativo de retina que se produce en los grandes tumores, 2) la afectación de la mácula, 3) o, 4) debido a la hemorragia. Hemos realizado una revisión de 200 pacientes diagnosticados y tratados en nuestro hospital de melanoma coroideo en los últimos años. Mostraremos los hallazgos ecográficos más característicos tanto al diagnóstico como durante el seguimiento así como los patrones de presentación atípicos y plantearemos diagnósticos diferenciales. HALLAZGOS MORFOLÓGICOS: Los melanomas coroideos muestran distintos patrones de crecimiento (circunscrito o difuso). Las lesiones pequeñas típicamente aparecen como lesiones bien definidas con morfología en cúpula o lenticular que engrosan la coroides (Fig. 1 on page 10). Cuando la lesión crece, la ruptura de la membrana de Bruch permite la invasión de la retina y su extensión hacia la cámara vítrea. Si la membrana de Bruch se rompe en el ápex de la lesión, ésta adquiere una morfología en champiñón o en botón de camisa (Fig. 2 on page 11) ; mientras que si se rompe en la periferia de la lesión, ésta adquiere una morfología irregular e inclinada (Fig. 3 on page 12 ). Los melanomas difusos crecen como un engrosamiento difuso y extenso de la coroides sin una marcada sobreelevación de la misma. Página 3 de 29

4 HALLAZGOS ECOGRÁFICOS: En modo B, la apariencia patognomónica de los melanomas coroideos circunscritos es el de una masa sólida con forma de champiñón o en botón de camisa que resulta de la ruptura de la membrana de Bruch. Sin embargo, los melanomas coroideos confinados al espacio subretiniano muestran una morfología convexa, lobulada o difusa. Son lesiones sólidas con una ecogenicidad baja-media(fig. 4 on page 13 ) y una ecoestructura interna homogénea cuya ecogenicidad está causada por las interfases acústicas entre la masa celular homogénea y el grado variable de vascularización ( Fig. 5 on page 13 ). En tumores grandes y en lesiones relativamente avasculares, se puede ver en la base del tumor (que es donde la lesión muestra mayor homogeneidad celular) un área de menor ecogenicidad denominada zona acústica silente o vacía (Fig. 6 on page 14 ). Los tumores de gran tamaño pueden presentar también zonas de necrosis y hemorragia. La calcificación aunque infrecuente, puede observarse en la superficie del tumor aunque este hallazgo es más frecuente en los tumores que han recibido radioterapia (Fig. 7 on page 15 ). Cuando el tumor infiltra la coroides subyacente, se produce un abombamiento de la base del tumor sobre la coroides que es lo que constituye la excavación coroidea (Fig. 8 on page 15 ). Este hallazgo no es específico del melanoma ya que también puede encontrarse en los carcinomas metastásicos. El desprendimiento exudativo de la retina, la hemorragia subretiniana y la hemorragia vítrea son hallazgos que con frecuencia ocurren en los melanomas coroideos ( Fig. 9 on page 16 y Fig. 10 on page ). El desprendimiento exudativo de la retina puede producirse tanto en la superficie del tumor como en la retina adyacente. Cuando se superponen al tumor, la hemorragia subretiniana densa o la hemorragia vítrea pueden enmascarar el tumor subyacente. En estos casos, se deben hacer exploraciones seriadas o RM complementaria para excluir tanto el melanoma como otros tumores ( Fig. 11 on page 17 ). La extensión extraescleral se manifiesta como un nódulo próximo a la base del tumor, justo por detrás de la esclera, que con frecuencia muestran menor ecogenicidad debido a la atenuación del sonido que se produce desde el tumor primario. La ecografía presenta algunas limitaciones para valorar la extensión extraescleral. Además, la presencia de vasos congestionados, la inserción de la musculatura Página 4 de 29

5 extraocular y la inflamación en el espacio sub-tenon pueden confundirse con el crecimiento extraescleral, de ahí que cuando se sospeche, sea necesaria la realización de una RM complementaria. La determinación de la extensión extraescleral es crucial dado que supone un cambio en el manejo terapeútico habitual. El melanoma coroideo difuso, supone del 4 al 6% del total de los melanomas. Son tumores que crecen infiltrando y engrosando la coroides de modo difuso, sin apenas protrusión. Los hallazgos ecográficos de estos melanomas pueden ser diferentes. La ecogenicidad interna con frecuencia es difícil de asegurar debido a su naturaleza superficial. En modo B, estos tumores pueden tener una superficie irregular con márgenes mal definidos y prolongaciones laterales que le dan un aspecto de carta geográfica ( Fig. 12 on page 18 ). Su vascularización interna está menos definida y su extensión es mayor que la de los melanomas nodulares pudiendo abarcar incluso la totalidad de la coroides, permaneciendo intacta la membrana de Bruch. Debido al aumento de la incidencia de extensión extraescleral (53% de los casos), que condiciona peor pronóstico, se debe considerar la posibilidad de realizar otras técnicas de imagen complementarias como la RM y PAAF. El diagnóstico diferencial en estos casos incluye el carcinoma metastásico, el hemangioma coroideo difuso, la hiperplasia linfoidea uveal, el nevus coroideo difuso y el sindrome de Vog-Koyanagi-Harada. BIOMETRIA DEL TUMOR: La ecografía juega un papel fundamental en el manejo y seguimiento de los melanomas coroideos permitiendo valorar las dimensiones del tumor. Es importante medir no sólo el grosor del tumor sino también sus diámetros basales tanto en el plano transverso como en el longitudinal. Según su tamaño, los melanomas coroideos se clasifican en: - Melanomas muy pequeños: <7 mm diámetro basal y < 2 mm de espesor - Melanomas pequeños: 7-10 mm de diámetro basal y 2-3 mm de espesor - Melanomas medianos: mm de diámetro basal y 3-5 mm de espesor - Melanomas grandes: mm de diámetro basal y 5-10 mm de espesor Página 5 de 29

6 - Mela muy grandes: >20 mm de diámetro basal y >10 mm de espesor Cuando se observa un desprendimiento de retina en el ápex del tumor, se debe medir únicamente la superficie del tumor excluyendo el desprendimiento de retina ( Fig. 13 on page 19 ). El diámetro basal de los melanomas coroideos viene determinado por la medida del diámetro transverso y del longitudinal. El diámetro transverso da información sobre el diámetro circunferencial mientras que el diámetro longitudinal informa sobre el diámetro radial. ESTUDIO DOPPLER: El estudio Doppler aporta información adicional para la caracterización de la lesión. La mayoría de los melanomas presentan vascularización encontrándose vasos de calibre considerable y pequeñas cadenas vasculares. En la periferia se suelen encontrar velocidades de flujo más elevadas que en el centro del tumor. El patrón suele ser de baja resistencia, con poca diferenciación entre las velocidades picosistólicas y picodiastólicas. Este tipo de "patrón maligno" se encuentra también en otros tumores del organismo ( Fig. 14 on page 26 ). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Existe una gran variedad de lesiones pigmentadas y no pigmentadas que simulan al melanoma coroideo y que por tanto plantean diagnóstico diferencial. Por orden de frecuencia son: el nevus coroideo, la hemorragia subretiniana, el hemangioma coroideo, las metástasis y otras. La ecografía es una herramienta útil para diagnosticar y diferenciar la lesiones simuladores más frecuentes. El nevus coroideo tiene una prevalencia de un 6.5% en la población blanca. Generalmente es asintomático y en raras ocasiones puede causar una pérdida de visión debido a un desprendimiento exudativo de retinia o a neovascularización subretiniana. Ecográficamente se manifiesta como una lesión plana o mínimamente sobreelevada con una ecogenicidad media o alta, en contraste con la ecogenicidad baja o media de los melanomas coroideos, con un tamaño inferior a 6 mm de diámetro y a 1.5 mm de espesor y con ausencia de vascularización en el estudio doppler ( Fig. 15 on page 20 ). Uno de los problemas de diagnóstico fundamental es distinguir entre un nevus coroideo atípico y un melanoma coroideo incipiente. Para ello, el tamaño de la lesión se considera un factor importante. Las lesiones menores de 3 mm de diámetro basal en el momento Página 6 de 29

7 del diagnóstico generalmente son consideradas benignas y no muestran crecimiento durante el seguimiento. Pocos nevus son mayores de 7 mm de diámetro basal. En cualquier caso, la diferenciación ecográfica entre un melanoma incipiente y un nevus no es posible por lo que se considera fundamental la realización de controles seriados para valorar crecimiento, dado que las lesiones pigmentadas que experimenten crecimiento son con mayor probabilidad melanomas. Las hemorragias subretinianas o las hemorragias subretinianas del epitelio pigmentado de la retina asociadas con lesiones disformes con frecuencia manifiestan una pigmentación más oscura que la de los melanomas. Además, los melanomas menores de 5 mm de espesor raramente producen hemorragia y las lesiones coroideas menores de 4 mm de espesor que se asocian a hemorragia coroidea, subretiniana o vítrea generalmente son benignas. La degeneración macular relacionada con la edad y la degeneración extramacular (ARMD/AREMD) con hemorragia o exudado subretiniano puede simular estrechamente a un melanoma coroideo. Ecográficamente el ARMD/AREMD exudativo aparece como una lesión ecogénica. Sin embargo, cuando la sangre subretiniana se reorganiza, disminuye su ecogenicidad y puede mostrar excavación coroidea, simulando un melanoma coroideo. En estadios crónicos, es posible observar cicatrices, fibrosis y calcificación ocasionando una apariencia de una lesión discoide. En esta fase, la lesión aparece ecográficamente con una ecogenicidad media-elevada, con una morfología en cúpula de bordes irregulares y lobulados y heterogénea. Son lesiones avasculares en el estudio doppler que tienden a disminuir de tamaño con el tiempo, a diferencia de los melanomas que permanecen estables o progresan. El hemangioma coroideo es un hamartoma que frecuentemente afecta a la coroides y se presenta como una lesión discretamente sobreelevada, circunscrita (redondeada u oval) o difusa, que muestra característicamente una pigmentación naranja-rojiza. Las lesiones circunscritas son esporádicas, generalmente se localizan en el polo posterior y presentan una morfología en cúpula pero con un espesor menor de 6 mm Los hemangiomas difusos forman parte de la hemangiomatosis neuro-óculo-cutánea (Síndrome de Sturge-Weber). Estas lesiones con frecuencia están menos elevadas que las lesiones circunscritas, se extienden desde el polo posterior a la periferia y pueden confundirse con un engrosamiento coroideo-retiniano inespecífico. De ahí, que en los pacientes con síndrome de Sturger-Weber sea importante una cuidadosa evaluación del grosor de la pared de ambos globos oculares. Página 7 de 29

8 A menos que afecte a la mácula, los pacientes generalmente están asintomáticos. Ecográficamente son lesiones hiperecogénicas de ecoestructura interna homogénea yuxtapapilares que muestran vascularización en el estudio Doppler ( Fig. 16 on page 21 ). Es posible observar un desprendimiento seroso de retina en los márgenes del tumor, cambios quísticos en la retina y calcificación en su superficie ( Fig. 17 on page 22 ). Los tumores metastásicos son los segundos tumores malignos de la coroides siendo los más frecuentes los secundarios a cáncer de pulmón en hombres y, de mama en mujeres. Son lesiones con una coloración blanquecina o amarillenta, frecuentemente múltiples y que tienen predilección por el polo posterior, con frecuencia afectando a la mácula. Raramente muestran una pigmentación intrínseca aunque, con frecuencia presentan alteraciones moteadas del epitelio pigmentario suprayacente. Las metástasis coroideas raramente sobrepasan la membrana de Bruch por lo que pueden presentarse como lesiones planas o en cúpula. La angiografía fluoresceínica no ayuda a diferenciar los melanomas amelanóticos de las metástasis. La ecografía es útil para distinguirlas debido a la mayor ecogenicidad de las metástasis en comparación con la baja-media ecogenicidad de los melanomas. Con frecuencia, su ecoestructura interna es heterogénea debido a su mayor variabilidad histológica y presentan una superficie más irregular con frecuente excavación coroidea central. La vascularización interna es mínima o ausente. Frecuentemente, asocian un desprendimiento de retina que suele ser mucho más extenso en comparación con melanomas coroideos del mismo tamaño. La hemorragia vítrea y la hemorragia subretiniana raramente están presentes. Existen algunas excepciones, que se producen sobre todo con las metástasis del carcinoma de células pequeñas de pulmón, en las que encontramos hallazgos atípicos con lesiones hipoecoicas y vascularizadas. En contraste con los melanomas coroideos y los hemangiomas, las metástasis coroideas tienden a crecer en corto espacio de tiempo, lo que ayuda al diagnóstico diferencial ( Fig. 18 on page 27 ). PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO: Página 8 de 29

9 El pronóstico del paciente depende de varios factores: tamaño de la lesión, tipo celular, número de mitosis, patrón vascular, infiltrado linfoide, localización (la cercanía del nervio óptico favorece su invasión), compromiso escleral y extraescleral, rotura de la membrana de Bruch, la intensa pigmentación y la presencia de metástasis a distancia. Los tumores menores de 3 mm de espesor y menores de 10 mm de diámetro tienen una mortalidad muy baja, de aproximadamente un 5% a los 5 años según la mayoría de las series. Los tumores de mayor tamaño, siendo en estos casos más importante el diámetro mayor más que el espesor, aquellos que cruzan el ecuador afectando a región anterior del globo ocular, los que tienen afectación extraescleral, más tipos de células malignas, mayor fracción de crecimiento o en pacientes con alteraciones cromosómicas, especialmente la pérdida del cromosoma 3, los que tienen mayor incidencia de afectación metastásica. El patrón de afectación metastásica es con frecuencia diferente al de los melanomas cutáneos, siendo el hígado el lugar más frecuente seguido por orden de frecuencia el pulmón, el esqueleto, el riñón y el cerebro ( Fig. 19 on page 22 ). La mayoría de los melanomas coroideos se tratan actualmente de forma conservadora con braquiterapia aunque, el tipo de tratamiento depende en parte del tamaño de la lesión. Los melanomas grandes, mayores de 10 mm de grosor, se tratan tradicionalmente mediante enucleación. Los tumores de tamaño intermedio, entre los 3-10 mm, se tratan mediante braquiterapia o radioterapia externa mientras que los de pequeño tamaño, menores de 3 mm, se monitorizan con ecografía cada 3-6 meses. La termoterapia transpupilar también se considera un técnica efectiva para estos tumores pequeños con menores complicaciones que la radioterapia. Los tumores que muestran un crecimiento pequeño o los indeterminados con eleveda probabilidad de crecimiento (< de 10 mm de diámetro y < de 3.5 mm de espesor), que disten de estructuras visualmente vitales, pueden ser tratados con las distintas modalidades de laser. La ecografía es una técnica que permite valorar la respuesta al tratamiento observando modificaciones en el tamaño, la ecogenicidad y hemodinámicos. Después del tratamiento con braquiterapia, los melanomas coroideos adquieren una morfología más irregular, con ecogenicidad heterogénea (áreas hiperecogénicas y otras hipoecoicas), probablemente en relación con la fibrosis, la necrosis y la hemorragia ( Fig. 20 on page 23 ). La pérdida de su vascularización interna y la disminución de su tamaño constituyen dos parámetros para valorar la efectividad del tratamiento ( Fig. 21 on page 23 y Fig. 22 on Página 9 de 29

10 page 24 ). Algunas lesiones inicialmente aumentan de tamaño como consecuencia del edema pero la mayoría disminuyen o permanecen estables como consecuencia de los cambios mencionados. El aumento constante de la lesión durante los controles sucesivos indica progresión y, por tanto, mayor riesgo de diseminación metastásica. A pesar de que se observe una regresión inicial de la lesión, se recomienda el seguimiento a largo plazo ( Fig. 23 on page 25 ). En el estudio Doppler color también se observa un cambio significativo tras el tratamiento con braquiterapia. En el Doppler color se observa menor cantidad y calibre de vasos y, una disminución de la velocidad de flujo diastólico, que provoca una elevación del índice de resistencia, cuando existe respuesta al tratamiento. En la órbita, se ha observado un aumento significativo de las velocidades de flujo y una disminución de la resistencia en los dos años posteriores al tratamiento. Images for this section: Página 10 de 29

11 Fig. 1: Melanoma coroideo con morfología lenticular o en cúpula. Ecografia en modo B de cuatro pacientes (A, B, C y D) en la que se muestra la morfología típica de los melanomas de pequeño tamaño como un engrosamiento coroideo cupuliforme o lenticular, con preservación de la membrana de Bruch. Página 11 de 29

12 Fig. 2: Melanoma coroideo con morfología en champiñón o en botón de camisa. Ecografia en modo B de cuatro pacientes (A, B, C y D) en la que se muestra la morfología típica y patognomónica de los melanomas, en forma de champiñón, que se produce cuando la rotura de la membrana de Bruch se produce en el ápex de la lesión. Página 12 de 29

13 Fig. 3: Melanoma coroideo con morfología irregular e inclinada. Ecografia en modo B de tres pacientes (A, B y C) en la que se la morfología inclinada (A y B) e irregular- lobulada (C) de tres melanomas, que seorigina cuando la rotura de la membrana de Bruch se produce en el periferia de la lesión. Fig. 4: Melanoma coroideo ecogenicidad media-baja. Ecografia en modo B de tres pacientes (A, B y C) en la que se observan 3 tumoraciones sólidas con base de implantación coroidea que muestran una ecogenicidad baja (A y B) o media (C), característica del melanoma, si la comparamos con la musculatura extrínseca ocular Página 13 de 29

14 Fig. 5: Ecografía en modo B de un melanoma coroideo con morfología lenticular. Nótese la ecogenicidad interna homogénea del tumor que es debida a la gran homogeneidad de la lesión desde le punto de vista anatomopatológico. Página 14 de 29

15 Fig. 6: Melanoma coroideo: zona acústica silente. Ecografia en modo B de tres pacientes con un melanoma coroideo (A, B y C) en la que se observa un área hipoecoica en la base de implantación coroidea del tumor, denominada zona acústica silente o vacía (señalada con una flecha), y que es debida a la mayor homogeneidad del tumor en esta región. Fig. 7: Melanomas coroideos con ecogenicidad heterogénea. Ecografia en modo B de tres pacientes con un melanoma coroideo (A, B y C) en la que se observan tres lesiones que muestran una ecogenicidad heterogénea, con áreas hipoecoicas y otras de mayor ecogenicidad debido a la presencia de necrosis, fibrosis y hemorragia; hallazgos más frecuentes en los tumores de gran tamaño. Página 15 de 29

16 Fig. 8: Melanoma coroideo: excavación coroidea. Ecografia en modo B de cuatro pacientes con un melanoma coroideo. En A, B y C se observa como la infiltración de la coroides adyacente a la lesión produce ecográficamente un abombamiento de la base del tumor sobre la coroides que es lo que se conoce como excavación coroidea (señalada con una flecha). Nótese la diferencia con D en el que no se aprecia excavación coroidea. Página 16 de 29

17 Fig. 9: Melanoma coroideo con desprendimiento de retina asociado (señalado con una flecha). Ecografía en modo B de tres pacientes (A, B y C) en la que se observan tres tumoraciones sólidas con desprendimiento de retina asociado. En A) se observa un desprendimiento de la retina suprayacente al tumor (imagen lineal hiperecogénica paralela a la superficie del tumor. En B) este se observa un desprendimiento de la retina adyacente al margen temporal del tumor. En C) se aprecian ambos tipos. Página 17 de 29

18 Fig. 11: Melanoma coroideo: hemorragia subretiniana densa. 1) Ecografia en modo B de un paciente con un melanoma coroideo en la que se observa una tumoración sólida lenticular irregular (señalada con asterisco) y una prolongación temporal (señalada con un rectángulo), no visualizada en la ecografia inicial 2). Ante la sospecha de hemorragia retiniana o de progresión, se decide realizar RM (3. Secuencia T1 basal, 4. Secuencia T2 y 5. Secuencia T1 postcontraste)que confirman se trata de una hemorragia y no de progresión tumoral. Página 18 de 29

19 Fig. 12: Melanoma coroideo difuso. Ecografía en modo B de un paciente con un melanoma difuso que se manifiesta como un engrosamiento difuso de la coroides sin apenas sobreelevación. Página 19 de 29

20 Fig. 13: Medición del melanoma coroideo. Ecografía en modo B de un paciente diagnósticado de melanoma coroideo en el que se observa una tumoración sólida lenticular con desprendimiento de la retina suprayacente asociado (señalado con una flecha). En estos casos, las medidas del tumor no deben abarcar a la retina desprendida. Página 20 de 29

21 Fig. 15: Nevus coroideo. Ecografia en modo B de dos pacientes (1 y 2) que muestran dos lesiones de pequeño tamaño, de ecogenicidad media-baja, cuyas dimensiones no sobrepasan los 6 mm de diámetro trasnverso y los 2 mm de espesor. Tampoco muestran vascularización en el estudio Doppler. Ante estos hallazgos se sospecha un nevus coroideo y se realizan ecografias seriadas para demostrar estabilidad. Fig. 16: Hemangioma coroideo. Ecografia en modo B y Doppler de 2 pacientes con hemangiomas coroideos en las que se observan una tumoración sólida ecogénica Página 21 de 29

22 (señalada con un asteristico), con una ecogenicidad similar a la de la grasa retrobulbar con una imagen focal marcadamente ecogénica sugesiva de calcificación (flecha curva). También se observa desprendimiento de retina en una de ellas (flecha recta). En el estudio Doppler las lesiones se encuentran abundamentemente vascularizadas y muestran unas ondas arteriales con patrón de alta resistencia, a diferencia de los melanomas. Fig. 17: Hemangioma coroideo. Ecografia de un paciente con hemangioma coroideo que muestra una lesión sólida marcadamente hiperecogénica, minimamente sobreelevada, con sombra acústica posterior, en relación con calcificación, altamente sugestiva de hemangioma. Nótese la proximidad a la papila (flecha curva). Página 22 de 29

23 Fig. 19: Melanoma coroideo con afectación metastásica. Ecografia en modo B de un paciente con un gran melanoma coroideo con áreas de necrosis (A). B) RM orbitaria del mismo paciente en la que se observa una gran tumoración con un área necrótica que no capta contraste. C) TC abdominal del paciente en el que se observan 2 lesiones focales hepáticas, señaladas con flecha, sugestivas de afectación metastásica, siendo el hígado el lugar más frecuentemente afectado, a diferencia de los melanomas cutáneos. Fig. 20: Cambios en la ecogenicidad tras el tratamiento. Ecografia en modo B de un paciente con un melanoma coroideo. A)Ecografia en el momento del diagnóstico. B) Ecografía tras tratamiento con braquieterapia. Obsérvese como aunque el tamaño de la lesión permanece estable, es posible ver áreas de necrosis (flecha curva) tras el tratamiento. Página 23 de 29

24 Fig. 21: Cambio de tamaño tras el tratamiento. Ecografia en modo B de un paciente con un melanoma coroideo. A)Ecografia en el momento del diagnóstico. B) Ecografía tras tratamiento con braquieterapia. Obsérvese como se observa una disminución del tamaño de la lesión indicativo de buena respuesta al tratamiento. Página 24 de 29

25 Fig. 22: Cambio de ecogenicidad y vascularización tras el tratamiento. Ecografia en modo B de un paciente con un melanoma coroideo. A)Ecografia en el momento del diagnóstico. B) Ecografía tras tratamiento con braquieterapia. Obsérvese como se observa un aumento del la ecogenicidad de la lesión con aparición de membranas de degeneración vítrea tras el tratamiento. A2) Ecografia Doppler previa al tratamiento. B2)Ecografia Doppler tras el tratamiento en la que no se observa vascularización. Este hallazgo es un indicador de buena respuesta al tratamiento. Página 25 de 29

26 Fig. 23: Progresión tumoral. A) Ecografia en modo B y Doppler de un paciente con un melanoma coroideo con pequeño desprendimiento de la retina suprayacente y adyacente al margen del tumor. B) Ecografia en modo B y Doppler tras el tratamiento en el que se observa un incremento no sólo del tamaño de la lesión sino también del desprendimiento de retina y claramente de su vascularización. Ambos factores son claros indicadores de mal pronóstico. Página 26 de 29

27 Fig. 14: Melanoma coroideo estudio Doppler. Estudio Doppler de tres pacientes diagnosticados de melanomas coroideos (1, 2 y 3) en el que se observan tres lesiones sólidas con grados variables de vascularización tanto arterial como venosa en el Dupplex color pero cuya vascularización arterial muestra unas ondas con un patrón de bajo indice de resistencia, con escasa diferenciación entre las velocidades picosistólicas y telediastólicas. Página 27 de 29

28 Fig. 18: Metástasis coroidea. Ecografia ocular, RM orbitaria y TC torácico de un paciente con una mestástasis coroidea. En la ecografía se aprecia una tumoración de ecogenicidad media, lenticular, con pequeño desprendimiento de retina asociado. La lesión muestra vascularización en el estudio Doppler con una onda de baja resistencia. Estos hallazgos son indistingubles de un melanoma coroideo pero la historia clínica apoya el diagnóstico y la RM (D) ayuda a su confirmación al no observarse la hiperintensidad en T1 de los melanomas. Página 28 de 29

29 Conclusiones CONCLUSIÓN: La ecografía es una herramienta útil que permite obtener información morfológica, biométrica, hemodinámica y de invasión escleral en los melanomas coroideos, parámetros importantes para planificar el tratamiento y de cara al pronóstico. Además, permite una adecuada valoración de la respuesta al tratamiento. Página 29 de 29