Cas clínic. Presentació del cas Antecedents personals Antecedents patològics no psiquiàtrics Hàbits tòxics Antecedents psiquiàtrics Evolució del cas

Transcripción

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2 Cas clínic Presentació del cas Antecedents personals Antecedents patològics no psiquiàtrics Hàbits tòxics Antecedents psiquiàtrics Evolució del cas

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4 Pacient home de 57 anys que es visita en el nostre centre des de Juliol del 2006, per derivació del seu MAP, per seguiment d esquizofrenia paranoide.

5 Natural de Barcelona Major de 3 germans Sense antecedents psiquiàtrics i/o mèdics familiars Part eutòcic, a terme, domiciliari. Sense alteracions del desenvolupament psicomotriu Cursa estudis superiors d economia Director d un banc. Bon rendiment Casat i pare d un fill Escasses relacions interpersonals Trets obsessius de la personalitat

6 Sense al lergies toxicomedicamentoses conegudes Amigdalectomia a la infantesa TCE als 27 anys per accident de trànsit. TAC normal, sense clínica NRL. Dislipema en tractament farmacológic desde els 45 anys Diabetis mellitus tipus 2 en tractament amb ADO 47 anys No HTA

7 Fumador de 30 cig/d Consum 1 UBE/d Nega altres tòxics

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9 Evolució Clínica

10 Ha presentat efectes secundaris amb múltiples neurolèptics.

11 Al 2006 acut al CSMA per a seguiment. Estat actual: compensació amb predomini de sintomatología negativa Medicació actual: olanzapina 20mg/nit; lormetazepam si insomni Analítica inicial: destaca Gluc 195,104mg/dL; Colest total 284,924mg/dL; TAG 455,095mg/dL ALT 75,6U/L; GGT 147,6U/L.

12 Título del eje Evolució Metabòlica I (mg/dl) Glucosa Colesterol total TAG

13 160 Evolució Metabòlica II (U/L) mg/dl ALT GGT

14 Proves complementàries: Avaluació neuropsicològica ( ): Deteriorament cognitiu lleu (MCI). L etiologia psiquiàtrica podria explicar els dèficits executius i l enlentiment en el processament de la informació, però dificilment explica les dificultats moderades en deominació (tot i que aïllat tampoc té significat). RM ( ) -56anys-: lleugera atròfia cerebral de predomini subcortical. Resta de l estudi sense troballes d interès patològic.

15 Compensació de la clínica psiquiàtrica Olanzapina 20mg/d; Sertralina 50mg/d; Aripiprazol 10mg/d; Diacepam s/p; Glibenclamida 5mg/d i Secalib 145mg/d. Bon control anual dels trastorns metabòlics Control al CSMA cada 3 mesos

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17 Esquizofrenia y salud física Importancia de la salut en esquizofrenia Factores de riesgo Diabetes Mellitus y esquizofrenia Factores de riesgo DM y esquizofrenia Medidas preventivas Conclusiones

18 Condición o estado en que los pacientes con esquizofrenia tienen mayor riesgo relativo de perderlo en comparación con sus coetaneos en la población general.

19 Implicación en la calidad de vida de los pacientes La Integración Sociolaboral Adherencia y preferencia de tratamiento Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Consumo

20 Esquizofrenia Vulnerabilidad genética Sobremorbilidad Estilos de vida Tabaco Obesidad DM Dislipemia HTA Tratamiento farmacológico Nutrición

21 Riesgo elevado de presentar patologías asociadas con un deficitario autocuidado o institucionalización (hepatitis, tuberculosi) abuso de subtancias y nicotina (enfisema pulmonar, VIH) patologías neurológicas relacionadas con el uso de antipsicóticos Lehman AF, et al. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161:1-56.

22 28% suicidio 60% causeas medicas (CV) 12% accidents Mortalidad en esquizofrenia *Brown S. Excess mortality of schizophrenia. A metaanalysis. Br J Psychiatry 1997;171: *Casey DE. Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric disorders. Am J Med 2005;118(Suppl 2):15S-22S.

23 Síndrome Metabólico Obesidad Diabetes Dislipemia Tabaquismo Hipertensión Hiperprolactinemia Esquizofrenia

24 la diabetes es una enfermedad que a menudo aparece en familias en las cuales la locura prevalece 1897 Henry Maudsley

25 Glucemia basal en ayunas mg/dL Glucosa de mg/dL a les 2 h de sobrecarga oral Estado prediabético

26 A Síntomas característicos de diabetes + glucosa al azar 200 mg/dl en 2 ocasiones consecutivas - Poliuria - Polidipsia - Pérdida peso B C Glucosa en ayunas 126 mg/dl en 2 ocasiones consecutivas Glucosa 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de 75 gr en 2 ocasiones consecutivas

27 Hipótesis: la diabetes es una parte integral de la esquizofrenia? En pacientes con primeros episodios, se vió que un 15% presentan alteraciones de la glucemia en ayunas, hiperinsulinemia y elevación de los niveles de cortisol. *Ryan J et al. Impaired Fasting Glucose Tolerance in First-Episode, Drug-Naive Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry 2003;160:284 9 *Verma SK et al. Metabolic risk factors in drug-naive patients with first-episode psychosis. J Clin Psychiatry 2009;70(7);

28 La prevalencia de diabetes en la población general oscila entre el 5 y el 18% Ruiz-Ramos M, et al. La diabetes mellitus en España: Mortalidad, prevalencia, incidencia, costes económicos y desigualdades Gac Sanit. 2006; 20: La proporción entre diabetes mellitus conocida y desconocida oscila entre 1:3 i 2:3. American Diabetes Association Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007 Diabetes Care 2008; 31: Bobes J et al, on behalf of the CLAMORS Study Collaborative Group. Cardiovascular and metabolic risk in outpatients with schizophrenia treated with antipsychotics: Results of the CLAMORS study. Schizophr Res. 2007; 90:

29 Hormonas ácidos grasos leptina adipsina adiponectina TNF resistina Apetito Diabetes esquizofrenia Distribución grasa Activida d física insulina Elias AN, Hofflich H. Abnormalities in glucose metabolism in patients with schizophrenia treated with atypical Metaboliismo antipsychotic medications. Am J Med Feb;121(2): Sedación

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31 Ya hace décadas que se estudia la relación entre patología psiquiátrica y alteraciones metabólicas de la glucosa, encontrando diferencias antes de la introducción de los fàrmacos antipsicóticos. *Meduna LJ, Gerty FJ, Urse VG. Biochemical disturbances in mental disorders. Arch. Neurol. Psychiatry 1942;47: * Braceland FJ, Meduna LJ, Vaichulis JA. Delayed action of insulin in schizophrenia. Am J Psychiatry 1945;102:

32 Se ha visto mayor prevalencia de diabetes tipo II (19 i el 31%/ 2DT) en familiares de pacientes diagnosticados de esquizofrenia. *Mukherjee S, Schnur DB, Reddy R. Family history of type 2 diabetes in schizophrenic patients. Lancet 1989;1:495. *Fernandez-Egea E et al. Glucose abnormalities in the siblings of people with schizophrenia. Schizophr Res Aug;103(1-3): Epub 2008 Jun 2. Otros, mostraron un 15% de prevalencia en alteración de la glucosa en ayunas, mayores niveles de insulina en ayunas y mayor resistencia periférica a la misma. *Ryan MC, Collins P, Thakore JH. Impaired fasting glucose tolerance in first episode, drug-naive patients with schizophrenia. Am J Psych 2003;160:284-9.

33 Mayor adipocidad intra-abdominal en pacientes con un primer episodi psicótico sin tratamiento. Thakore JH et al. Increased visceral fat distribution in drug-naive and drugfree patients with schizophrenia. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26: *Van Gaal LF et al. Long-term health considerations in schizophrenia: metabolic effects and the role of abdominal adiposity. Eur Neuropsychopharmacol Sep;16 Suppl 3:S Epub 2006 Jul 24. Mecanismo de acción de ATPa controverrtido, se postuló la asociación del incremento ponderal y la resistencia a la insulina Lean MEJ, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management. BMJ 1995;3111:

34 Otros postulan la mediación de NT del SNC y del metabolismo sistémico. Haupt DW, Newcomer JW. Abnormalities in glucose regulation associated with mental illness and treatment. J Psychosom Res 2002;53(4): Tratamiento con olanzapina y clozapina aportan un riesgo mayor de alteraciones de la glucosa y DM II, mientras que risperidona y quetiapina aportan un riesgo menor Newcomer JW, Rasgon N, Craft S, et al. Insulin resistance and metabolic risk during antipsychotic treatment. Presented at the 158th annual meeting of APA; may 21-26, 2005; Atlanta, Ga.

35 Criterios diagnósticos de esquizofrenia Parámetres a tener en cuenta

36 Educación y énfasis en dieta y ejercicio moderado Monitorización estrecha tras la introducción del ATP Seleccionar el ATP en función del perfil del paciente Aumentos de peso 5% (empeora glicemia o perfil lipídico) considerar cambio de ATP Tratamiento con clozapina, su sustitución contraindicada Reevaluación de la medicación coadyuvante, especialmente estabilitzadores i antidepresivos. Sáiz J,. Consenso sobre la Salud Física del Paciente con Esquizofrenia de las Sociedades Españolas de Psiquiatría y de Psiquiatría Biológica. Actas Españolas de American Diabetes Association, American Psychiatric Association, Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: J Clin Psychiatry 2004; 65:

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38 En la actualidad existe una gran evidencia de que la esquizofrenia es per se (independientmente del tratamiento ATP o del estilo de vida) un factor de riesgo para diabetes.

39 Numerosos estudios apoyan a la hipótesis de una susceptibilidad genética compartida entre la esquizofrenia y diabetes.

40 Es posible que la esquizofrenia sea la representación a nivel cerebral de una patología global.

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