Valoración del Síndrome Aórtico Agudo en la Urgencia

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1 Valoración del Síndrome Aórtico Agudo en la Urgencia Poster no.: S-0656 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Leyva Vásquez-Caicedo, R. V. Verdini Montemuiño, A. Orihuela Palomino, L. Gutierrez Rodríguez, A. Pérez Batallón Miguez, B. Rico Rivas; Pontevedra/ES Palabras clave: Arterias / Aorta DOI: /seram2012/S-0656 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23

2 Objetivo docente - Revisar el concepto básico del síndrome aórtico agudo (SAA), sus mecanismos fisiopatológicos y las características clínicas de las entidades que comprenden el SAA. - Identificar e interpretar los hallazgos radiológicos de las entidades que incluyen el síndrome aórtico agudo. Revisión del tema La enfermedad aórtica aguda es una situación clínica crítica cuyo pronóstico suele depender de un diagnóstico certero y rápido, así como de la instauración temprana de su tratamiento. El presente poster educativo se centrará en las entidades que comprenden el síndrome aórtico agudo, sus mecanismos fisiopatológicos, características clínicas y la valoración de los hallazgos radiológicos en el servicio de urgencias. Debido a sus similitudes en cuanto a las manifestaciones clínicas, los factores de riesgo y las posibles consecuencias mortales como la rotura, las emergencias agudas no traumatológicas que afectan a la aorta torácica se han incluido dentro de una misma entidad denominada síndrome aórtico agudo ( Fig. 1 on page 8 ). Síndrome Aórtico Agudo El síndrome aórtico agudo (SAA) incluyen: 1. La disección aórtica aguda. 2. El hematoma intramural. 3. Úlcera aterosclerótica penetrante. La aorta es un órgano único, tanto en estructura como en su comportamiento funcional, su pared vascular está formada por tres túnicas o capas vasculares: Túnica intima constituida por un endotelio en contacto con la luz y un tejido subintimal con fibras colágenas y fibroblastos, separada mediante la capa limitante elástica interna; la túnica media con células musculares lisas dispuestas concéntricamente a la luz y la túnica adventicia externa rica en fibras colágenas y vasa vasorum ( Fig. 2 on page 9 ). Página 2 de 23

3 El síndrome aórtico agudo es un proceso agudo de la pared aórtica que cursa con un debilitamiento de la capa media y que condiciona un riesgo de rotura aórtica y de otras complicaciones, con una alta morbilidad y mortalidad ( Fig. 3 on page 10 ). La patogenia de la AAS es a menudo multifactorial y son estas condiciones a menudo indistinguibles en el examen clínico. La tomografía computarizada (TCDM) es un método altamente preciso para establecer el diagnóstico en los servicios de urgencia y es útil en la planificación del tratamiento. Presentación clínica y fisiopatología La presentación de SAA se caracteriza por síntomas y signos característicos en un grupo de pacientes que presentan factores de riesgo previsibles y comorbilidades asociadas. Presentación clínica: La disección aórtica se presenta como: Dolor intenso de carácter desgarrante, de tipo pulsátil y migratorio, en región precordial de presentación aguda que irradia hacia el cuello o la región interescapular,. Cuadro de hipotensión grave de inicio súbito. Síncope sin focalidad neurológica por rotura de la aorta proximal en la cavidad pericárdica con taponamiento o, con menos frecuencia, en el espacio pleural izquierdo. Fallo cardíaco por insuficiencia aórtica severa. Signos sugestivos de insuficiencia vascular de órganos o perfusión periférica deficiente. El hematoma intramural tiene una clínica indistinguible de la disección aguda. La úlcera penetrante se presenta como dolor torácico dorsal en pacientes de edad avanzada, con historia de HTA y arterioesclerosis vascular. En un número significativo de pacientes la semiología clínica y el examen físico puede ser completamente normal en el momento de presentación. Factores de riesgo: Aumento de la edad Hipertensión Página 3 de 23

4 Aterosclerosis Trastornos vasculares del colágeno (Marfan, Ehlers Danlos) Válvula aórtica bicúspide Traumatismo torácico cerrado Antecedentes de cirugía cardíaca o tratamiento endovascular Asociados a arteritis (Behçet, Takayasu, sífilis). Disección aórtica: La disección aórtica se caracteriza por la separación de las capas de la aorta producida por una columna de sangre que se origina en una ruptura de la íntima. Al ocurrir el desgarro intimal (flap o colgajo íntimomedial) la presión hidrostática empuja, separando la capa íntima de la media y produciendo una falsa luz además de un sitio de reentrada a la luz verdadera. La presencia del flujo pulsátil en esta falsa luz puede causar propagación proximal y distal de la disección. La presión en la falsa luz produce compresión de la luz verdadera y puede llegar a ocluir las ramas de la aorta. La localización más frecuente es la aorta ascendente, entre 1-5 cm por encima del seno de Valsalva derecho en el 65%, en la aorta descendente proximal debajo de la subclavia izquierda en el 20%, en el arco aórtico transverso en el 10% y en la aorta distal toracoabdominal en el 5%. Hematoma aórtico intramural: El hematoma intramural (HIM) se forma en la pared aórtica como resultado de un sangrado de los vasa vasorum o, menos frecuentemente, una fractura de la íntima de una placa aterosclerosa. La evolución del hematoma en la fase aguda puede ser muy dinámica: puede aumentar el sangrado de la pared y el volumen del hematoma, puede estabilizarse y regresar paulatinamente el hematoma o puede causar una rotura de la íntima con evolución a disección clásica o disección localizada. La rotura de la íntima puede producirse en las primeras horas de evolución del HIM o algunos meses después. Por este motivo, se ha considerado al HIM como un precursor de la disección aórtica. El hematoma intramural afecta a pacientes con más factores de riesgo arterioscleróticos y mayor edad que la disección aórtica y se localiza en el 70% de los casos en la aorta descendente. Úlcera penetrante aórtica aterosclerótica: Es una úlcera de origen aterosclerótico ubicada en la aorta que ingresa hasta la lámina elástica interna formando un hematoma en la capa media. Su ubicación es en la aorta descendente. Se mantiene por lo general localizada con una sola luz. Su evolución Página 4 de 23

5 patogénica comprende la posibilidad de aneurismas aórticos saculares o fusiformes, o la producción de seudoaneurismas que llegan en un 10% a la ruptura aórtica. Una vez superada la fase aguda, las úlceras penetrantes pueden permanecer por completo estables o progresar a la dilatación, frecuentemente con resangrados asintomáticos de la pared. La úlcera penetrante se diagnostica habitualmente en pacientes de más de 60 años de edad con arteriosclerosis en otros territorios y factores de riesgo cardiovasculares asociados. Al igual que el hematoma intramural, se localiza con mucha más frecuencia en la aorta descendente. Clasificación: LA CLASIFICACIÓN DE DeBAKEY ( Fig. 4 on page 11 ). Es anatómica, y se basa en la zona donde está la solución de continuidad, el desgarro, de la íntima de la aorta. Se divide en tres tipos: Tipo I: La disección se origina en la aorta ascendente y engloba a la aorta ascendente, al arco aórtico y a una porción variable de aorta torácica descendente, pudiendo llegar hasta la aorta abdominal. Tipo II: La disección está confinada a la aorta ascendente y termina proximal al tronco arterial braquiocefálico. Tipo III: Dividido a su vez en dos subtipos: Tipo IIIa: La disección se origina en la aorta torácica descendente y está confinada a la aorta torácica descendente. Tipo IIIb: La disección se origina en la aorta torácica descendente, igual que el tipo IIIa, pero se extiende hasta la aorta abdominal y, ocasionalmente, hasta las arterias ilíacas, más frecuentemente a la izquierda. LA CLASIFICACIÓN DE STANFORD ( Fig. 4 on page 11 ). Es funcional y es la más usada. Se basa en si la disección se extiende a la aorta ascendente o no. Se divide en dos tipos: Página 5 de 23

6 Tipo A: Todos los casos en que la disección implica a la aorta ascendente; con o sin extensión de la disección al arco aórtico o a la aorta descendente ( Fig. 5 on page 12 ). Tipo B: Todos los casos en que la disección aórtica no implica a la aorta ascendente ( Fig. 6 on page 13 ). El tipo I de DeBakey o tipo A de Stanford, es la variedad más frecuente de disección aórtica. Le sigue en frecuencia el tipo III de Debakey o tipo B de Stanford. Hallazgos radiológicos: Las técnicas de imagen juegan un papel vital en el manejo del síndrome aórtico agudo. La radiografía de tórax es ampliamente utilizado como una herramienta de detección, sin embargo la sensibilidad es muy baja y con tendencia a una mala interpretación. La TCMD es el método de elección para su diagnóstico tanto por su alta sensibilidad y especificidad, cercana al 100%, como por ser una técnica rápida, fácil y disponible en la mayoría de los servicios hospitalarios de urgencias. Disección aórtica aguda. ( Fig. 7 on page 14 ). Rx de tórax: El ensanchamiento mediastínico o cambios progresivos en la configuración de la aorta en las radiografías seriadas son sospechosos de disección. Las diferencias inexplicadas en el tamaño de las porciones ascendente y descendente de la aorta torácica también son sugestivas. El desplazamiento de la tráquea o del esófago. Signos que sugieran derrame pleural izquierdo, un casquete apical o un engrosamiento paraespinal sugieren extravasación desde la disección, el crecimiento de la silueta cardiopericárdica, o signos radiológicos de insuficiencia cardíaca aguda. TCMD Desplazamiento del calcio intimal al centro de la luz aórtica ( Fig. 8 on page 15 ). Línea hipodensa en el interior de la luz aórtica (flap). Zona semilunar de incremento de la atenuación dentro de la pared de la aorta (rotura de la vasa vasorum sin que exista desgarro intimal) en la TC sin contraste. Página 6 de 23

7 Presencia de dos luces aórticas: - Luz verdadera ( Fig. 9 on page 16 ): Más pequeña, más densa. Comprimida por la luz falsa en el 80% de los casos. Tiene calcio mural El tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria renal derecha suelen surgir de la luz verdadera - Luz falsa ( Fig. 9 on page 16 ): Mas grande, menos densa. Puede tener colgajos intimales en su interior. Presenta trombosis parcial e irregularidad mural. Presenta ángulo agudo entre la pared y el colgajo. Discontinuidad del colgajo intimal. La luz falsa suele tener zonas lineales delgadas de baja atenuación que corresponden a filamentos residuales de la capa media que no se desgarraron completamente (signo de la telaraña) ( Fig. 10 on page 17 ). Hemopericardio. Hematoma intramural aórtico. ( Fig. 11 on page 18 ) Desplazamiento interno del calcio. Engrosamiento semilunar o, con menos frecuencia, concéntrico, hiperdenso mural aórtico en la TC sin contraste e hipodenso al administrar contraste ( Fig. 12 on page 19 ). Extensión aórtica menor que la disección. Margen interno y externo liso (contenido por la íntima y la adventicia respectivamente). Pequeñas comunicaciones o úlceras debidas a los arrancamientos de arterias intercostales y lumbares. Úlcera penetrante aórtica.( Fig. 13 on page 20 ). Página 7 de 23

8 Desplazamiento interno del calcio mural. Línea hipodensa en el centro de la luz aórtica (íntima desplazada), de corta longitud con gran puerta de entrada asociada ( Fig. 14 on page 21 ). Calcificaciones intimales alrededor de la puerta de entrada de la úlcera (placa ateromatosa rota). Semiluna hiperdensa en la TC sin contraste por encima y por debajo de la úlcera que corresponde al hematoma intramural. Importantes signos ateromatosos (calcio y trombosis mural y áreas aneurismáticas) en el resto de los segmentos aórticos. Las entidades que conforman el síndrome aórtico agudo son por lo general indistinguibles clínicamente aunque demuestran características radiológicas distintas en los estudios de imagen. Estas son condiciones importantes para identificar y diagnosticar correctamente dichas entidades y así permitir un manejo rápido y apropiado basándose en los hallazgos clínicos y radiológicos. Los avances en el tratamiento y las técnicas de imagen han puesto de manifiesto la importancia del diagnóstico precoz, al ser crucial para la supervivencia. Sin embargo, a pesar de lo anterior la mortalidad en la fase aguda sigue siendo alta. La alta sospecha clínica inicial y la mejoría de la experiencia en los equipos multidisciplinarios son las únicas variables que han reducido la mortalidad Images for this section: Página 8 de 23

9 Fig. 1: Se muestra la relación entre los tres componentes clásicos del síndrome aórtico agudo. Página 9 de 23

10 Fig. 2: Histología: Capas concéntricas de la aorta Página 10 de 23

11 Fig. 3: Mecanismo fisiopatológico del síndrome aórtico agudo. Página 11 de 23

12 Fig. 4: Clasificación de la disección aórtica según las nomenclaturas de De Bakey y Stanford. Página 12 de 23

13 Fig. 5: Aneurisma de aorta torácica con disección aórtica aguda tipo A de Stanford. La disección se inicia en el origen de la aorta ascendente hasta la aorta abdominal. El colgajo de la íntima tiene menor atenuación que la sangre opacificada por el contraste. La flecha verde indica la luz falsa y la roja la luz verdadera. Página 13 de 23

14 Fig. 6: Disección aguda de aorta tipo B de Stanford. La disección se inicia inmediatamente posterior a la salida de la arteria subclavia izquierda hasta la aorta abdominal. La luz falsa (estrella verde)está trombosada. La arteria renal derecha sale de la luz verdadera (estrella roja). Página 14 de 23

15 Fig. 7: Disección aguda de aorta tipo A de Stanford. La flecha verde indica la luz falsa que se trombosa en la parte más distal del cayado aórtico, la flecha roja indica la luz verdadera. Se evidencia además derrame pericárdico. Página 15 de 23

16 Fig. 8: Aneurisma de aorta torácica con disección aórtica aguda tipo A de Stanford. El colgajo de la íntima se puede ver en el cayado aórtico con alguna calcificación. La flecha verde indica la luz falsa y la roja la luz verdadera. Página 16 de 23

17 Fig. 9: Aneurisma de aorta torácica con disección aórtica aguda tipo A de Stanford. La luz falsa (flecha verde) se opacifica con menor densidad, tiene un aspecto más irregular y contiene un trombo, la luz verdadera (flecha roja) se opacifica con más densidad y es más pequeña. Página 17 de 23

18 Fig. 10: El signo de la telaraña (Cobweb sign) es exclusivo de la luz falsa. Está dado por la presencia de pequeña imágenes lineales de baja atenuación que corresponden a desprendimientos incompletos de la media originados en el momento de la disección. Página 18 de 23

19 Fig. 11: Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal que presenta un extenso hematoma intramural con zonas de mayor densidad en su interior. Página 19 de 23

20 Fig. 12: Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal que presenta un engrosamiento concéntrico de la pared aórtica con discreto aumento de la atenuación del hematoma. Presenta además una mala definición del borde posterolateral izquierdo como signo de rotura inminente. Página 20 de 23

21 Fig. 13: Opacificación por el contraste de una ulceración focal que se extiende hacia la pared aórtica en relación con úlcera ateroesclerótica penetrante. Página 21 de 23

22 Fig. 14: La flecha indica una dilatación focal de la pared anterolateral derecha de la aorta abdominal infrarrenal en relación con úlcera ateroesclerótica penetrante. Página 22 de 23

23 Conclusiones La enfermedad aórtica aguda es una situación clínica crítica cuyo pronóstico suele depender de un diagnóstico certero y rápido, así como de la instauración temprana de su tratamiento. En la actualidad las pruebas de imagen tienen gran exactitud en su diagnóstico, siendo la TC la técnica de imagen más utilizada en la urgencia hospitalaria. El papel del radiólogo es de suma importancia en el manejo del paciente con sospecha de SAA. El mejor conocimiento de la historia natural y de las variables pronósticas de esta enfermedad aporta una gran ayuda al clínico para plantear la estrategia terapéutica más adecuada. BIBLIOGRAFIA: Salvolini L, Renda P, Fiore D et al (2008). Acute aortic syndromes: Role of multi-detector row CT. Eur Radiol; 65 (3): Tardáguila Montero FM. Síndrome aórtico agudo. En: Monografías SERAM. Imagen cardiovascular avanzada: RM y TC. Editorial Panamericana 2004: Yoo SM, Lee HY, White ChS. (2010) MDCT Evaluation of acute aortic syndrom. Radiol Clin North Am; 48 (1): Macura KJ, Corl FM, Fishman EK, Bluemke DA. Pathogenesis in acute aortic syndromes: Aortic dissection, intramural haematoma, and penetrating atherosclerotic aortic ulcer. AJR 2003;181: Haberman D, Gurfinkel E, Martínez A et al (2008). Angiotomografía computada multicorte de 64 canales en la evaluación de la patología aórtica aguda. Rev Fed Arg Cardiol; 37: Evangelista Masip A (2007). Avances en el síndrome aórtico agudo. Rev Esp Cardiol; 60 (4): Radiología Esencial. Jose Luis del Cura, Salvador Pedraza, Ángel Gayete. Editorial Panamericana Página 23 de 23