SOLICITUD PROTECCIÓN SEGURA

Transcripción

1 SOLICITUD PROTECCIÓN SEGURA MAPFRE TEPEYAC, S.A. Boulevrd Mgnoentro #5 Col. Centro Urbno (Interloms) Mpo. Sn Fernndo Huixquilun C.P Edo. de Méxio Tel Folio No. Est soliitud debe llenrl el soliitnte, no se debe presentr on thdurs, enmenddurs ni omitir lgún dto de los soliitdos VIGENCIA DE LA PÓLIZA Dí Mes Año Dí Mes Año Iniio de vigeni Fin de vigeni DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE Rzón Soil / Nombre: Giro: C.U.R.P.: Domiilio: Coloni: Muniipio odelegión: C.P.: Estdo: Teléfono: E-mil: Sólo persons físis Firm del Contrtnte Nombre ompleto: Relión on el ontrtnte: DATOS GENERALES DEL TITULAR (En so de ser diferente el Contrtnte l Titulr llenr este prtdo) C.U.R.P.: Sólo persons físis Domiilio: Coloni: Muniipio odelegión: C.P.: Estdo: E-mil: Teléfono: Feh de nimiento: Estdo ivil: Dí Mes Año Oupión: Giro de l empres: DATOS LABORALES DEL TITULAR Nombre de su puesto: Qué tipo de mquinri, herrmients, sustnis o vehíulo utiliz?: DATOS COMERCIALES Agente: Clve: División: Form de pgo: Anul ( ) Semestrl ( ) Trimestrl ( ) Mensul ( ) * Cuent de heques: ( ) / Cuent de débito: ( ) / Trjet de rédito: ( ) Tipo de trjet (VISA, Msterrd, otr): No. de CLABE: No. de uent de heques otrjet de débito: No. de trjet de rédito: Nombre del titulr de l trjet: Feh sugerid de pgo (Espeifique dí de pgo): Bno: Venimiento: Código de seguridd de l trjet: * Form de pgo mensul solo pli pr trjet de rédito, trjet de débito y uent CLABE. Soliito y utorizo l instituión finnier que orrespond pr que relie mi nombre el pgo por los oneptos, periodiidd y montos que se detlln, on rgo mi trjet de débito o rédito, o mi uent bnri identifid por l CLABE que se it, fvor de Mpfre Tepey,S.A., liberndo l bno de ulquier responsbilidd. CONDICIONES SOLICITADAS Pquete: Serviio Meditel: Inluido Cobertur de Eventos Freuentes: Amprd Cobertur de Eventos Ctstrófios: Sum Asegurd: $ Cobertur Reembolso de Gstos Médios: Sum Asegurd: $ Deduible: $ Coseguro: 10 % DATOS DEL TITULAR, DEPENDIENTES ECONÓMICOS Y DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS Pr efetos de identifiión de segurdos l lve 1 será pr el titulr y del 2 l 6 pr dependientes eonómios mnteniendo siempre el orden iniil. Not: Si se tienen 2 ó más benefiirios fvor de notrlo de form seprd. 1 Asegurdo Titulr: Sexo: M ( ) F ( ) Peso: Kgs. Esttur: Mts. Nombre del benefiirio: R.F.C. del benefiirio: 2 Nombre Completo Oupión: Firm del Titulr Feh de Dí Mes Año nimiento: Sexo: M ( ) F ( ) Peso: Kgs. Esttur: Mts. Desripión de Atividdes: Nombre del benefiirio: R.F.C. del benefiirio: Letrs Año Mes Dí Homolve Págin 1 Firm del Dependiente SAGM-613

2 DATOS DEL TITULAR, DEPENDIENTES ECONÓMICOS Y DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS Pr efetos de identifiión de segurdos l lve 1 será pr el titulr y del 2 l 6 pr dependientes eonómios mnteniendo siempre el orden iniil. Not: Si se tienen 2 ó más benefiirios fvor de notrlo de form seprd. 3 Nombre Completo Feh de Dí Mes Año nimiento: Sexo: M ( ) F ( ) Peso: Kgs. Esttur: Mts. Oupión: Desripión de Atividdes: Nombre del benefiirio: R.F.C. del benefiirio: Firm del Dependiente 4 Nombre Completo Feh de Dí Mes Año nimiento: Sexo: M ( ) F ( ) Peso: Kgs. Esttur: Mts. Oupión: Desripión de Atividdes: Nombre del benefiirio: R.F.C. del benefiirio: Firm del Dependiente 5 Nombre Completo Feh de Dí Mes Año nimiento: Sexo: M ( ) F ( ) Peso: Kgs. Esttur: Mts. Oupión: Desripión de Atividdes: Nombre del benefiirio: R.F.C. del benefiirio: Firm del Dependiente 6 Nombre Completo Feh de Dí Mes Año nimiento: Sexo: M ( ) F ( ) Peso: Kgs. Esttur: Mts. Oupión: Desripión de Atividdes: Nombre del benefiirio: R.F.C. del benefiirio: Firm del Dependiente Adverteni: En el so de que se desee nombrr omo benefiirios menores de edd, no se debe señlr un myor de edd omo representnte de los menores pr efeto de que, en su representión, obre l indemnizión. Lo nterior porque ls legisliones iviles previenen l form en designrse tutores, lbes, representntes de herederos u otros rgos similres y no onsidern l ontrto de seguro omo el instrumento deudo pr tles designiones. L designión que se hiier de un myor de edd omo representnte de menores benefiirios, durnte l minorí de edd de ellos, leglmente puede implir que se nombr benefiirio l myor de edd, quien en todo so sólo tendrí un obligión morl, pues l designión que se he de benefiirios en un ontrto de seguro le onede el dereho inondiiondo de disponer de l sum segurd. Este doumento sólo onstituye un soliitud de seguro y, por tnto, no represent grntí lgun de que l mism será eptd por Mpfre Tepey, S.A., ni de que, en so de eptrse, l eptión onuerde totlmente on los términos de l soliitud. Págin 2

3 CUESTIONARIO MÉDICO. Mrr on un X (En so de respuests firmtivs, fvor de mplir informión notndo el número de identifiión del segurdo). Pregunts 1. Fvor de indir si fumn o hn fumdo igrrillos, puros, pips y/o ingiere bebids lohólis. Indir tipo, ntidd, freueni y feh del último onsumo: 2. Fvor de indir si utilizn o hn utilizdo drogs o lgún estimulnte. Indir tipo, ntidd, freueni y feh del último onsumo: 3. Fvor de indir si les hn prtido estudios de lbortorio, Ryos X, Ultrsonido, Eletrordiogrm, o lgún otro en los últimos 2 ños. Indir estudio relizdo, resultdo y feh de elborión: 4. Fvor de indir si les hn prtido o tiene pendiente lgún trtmiento quirúrgio (inluyendo esáre). Indir de qué tipo y feh de d un: 5. Fvor de indir si están tulmente bjo lgún trtmiento (inyetdo, tomdo, et.) Indir uál y freueni: 6. Fvor de indir si pdeen o hn pdeido lgun enfermedd: 7. Fvor de indir si estn embrzds o hn tenido un borto en los últimos 6 meses. Indir uál y feh de iniio: 8. Fvor de indir si prtin lgún deporte o fiión. Indir uál, freueni, si es mteur o profesionl: TITULAR DEPENDIENTES Si No Si No Si No Si No Si No Si No Ampliión de respuests firmtivs. (Anotr ódigo de segurdo, número de pregunt e informión) Asegurdo Pregunt Informión Indir el nombre de l enfermedd ó idente, feh en que ourrió, seuels, estdo tul, si meritó hospitlizión y/o irugí, medimentos utilizdos, qué dosis y durnte uánto tiempo, estudios relizdos on feh y resultdos, demás feh de l últim onsult. A M C q q f ( l P s E S E t d F o s e M Págin 3

4 MUY IMPORTANTE: DEBE LEERSE ANTES DE FIRMAR Se previene l soliitnte que onforme los rtiulos 8 y 47 de l Ley Sobre el Contrto de Seguro, debe delrr todos los hehos importntes pr l preiión del riesgo que tengn refereni est soliitud, tl y omo los onoz o deb onoer en el momento de firmr est soliitud, en l inteligeni de que l no delrión o l inext o fls delrión de un heho de los meniondos podrá originr l pérdid del dereho del segurdo o del benefiirio en su so. Enterdo de lo nterior y pr efeto de est soliitud, delro estr dispuesto, si fuer neesrio, presentr exámenes médios que Mpfre Tepey, S.A. estime onvenientes por uent de éste. Autorizo los médios que me hyn sistido o exmindo, los hospitles, sntorios, lbortorios y línis ls que hy udido pr dignóstio o trtmiento de ulquier idente o enfermedd, sí omo l ompñí de seguros donde hy ingresdo un soliitud de seguro, pr que proporionen Mpfre Tepey, S.A. los informes que requiern referentes mi slud, enfermeddes y hábitos nteriores; informión que podrá ser requerid en ulquier momento que Mpfre Tepey, S.A. lo onsidere oportuno, inlusive después de mi flleimiento. Pr tl efeto, relevo ests persons del sereto profesionl del so. L doumentión ontrtul y l not téni que integrn este produto están registrdos nte l Comisión Nionl de Seguros y Finzs, de onformidd on lo dispuesto por los rtíulos 36, 36-A, 36-By36-D de l Ley Generl de Instituiones y Soieddes Mutulists de Seguros, bjo el registro número CNSF-S de feh 15/06/2011. Lugr yfeh: Mnifiesto que onozo y epto lo estbleido en el Aviso de Prividd de MAPFRE TEPEYAC, S.A. Firm del Titulr Firm del Agente DENUNCIA ANÓNIMA: Si onoes lgún heho o to no étio (frudes, busos, orrupión, prerrogtivs, et.) en l prestión de nuestros serviios, denúnilo de mner nónim y onfidenil en (seión Atuión Éti) ó en l direión de orreo eletrónio tuioneti@mpfre.om.mx Págin 4

5 Aviso de Prividd MAPFRE TEPEYAC, S.A., on domiilio ubido en el número ino de Boulevrd Mgnoentro, en l Coloni Centro Urbno lnterloms, en el Muniipio de Huixquilun, Estdo de Méxio, C.P , he de su onoimiento que sus dtos personles, inluso los sensibles y los ptrimoniles o finnieros, rebdos, que se reben o generdos on motivo de l relión jurídi que tengmos elebrd, o que en su so, se elebre, se trtrán pr todos los fines vinuldos on dih relión, tles omo: identifiión, operión, dministrión, nálisis, ofreimiento y promoión de bienes, produtos y serviios y/o prospeión omeril, sí omo pr umplir ls obligiones derivds de tl relión y otros fines omptibles o nálogos, quedndo onvenido que usted ept l trnsfereni que pudier relizrse, en su so: ls entiddes que formen prte diret o indiretmente del Sistem MAPFRE, sus subsidiris, filids. Asimismo usted ept y utoriz dih trsfereni, pr el so en que se relie Tereros, Nionles o Extrnjeros, (entiddes o persons distints del Sistem MAPFRE), reonoiendo que, bjo ningún supuesto o irunstni serán omprtidos sus dtos sensibles, ptrimoniles o finnieros. En diión lo nterior, en so de que se requiern trtr por un finlidd que no se enuentre vinuld on l relión jurídi ntes l señld, l mism le será omunid medinte l modifiión l presente el viso de prividd, el ul le será puesto su disposiión nuevmente en el tiempo y form que orrespondn. Pr limitr el uso y divulgión de sus dtos, mntendremos polítis, proedimientos y ontroles de seguridd y onfidenilidd de l informión. El ejeriio de los derehos de eso, retifiión, nelión, oposiión y l revoión del onsentimiento deberá relizrse por esrito en l direión itd o, en su so, trvés de l direión de orreo eletrónio ro_mpfre@mpfre.om.mx, mism que es tendid y dministrd por el áre de Seguridd de l Informión. El presente Aviso, sí omo sus modifiiones, estrán su disposiión en l págin trvés de omunidos olodos en nuestrs ofiins y suursles o informdos medinte ulquier medio de omuniión que tengmos on usted. Finlmente, pr el so de hber proporiondo dtos personles, sensibles, ptrimoniles o finnieros de otros titulres trvés de su onduto, del mismo modo usted ept y reonoe l obligión de herles del su onoimiento el presente Aviso de Prividd dihos titulres o bien indir los lugres en donde se enuentr su disposiión el referido viso, sí omo de informrles que h proporiondo tles dtos MAPFRE TEPEYAC, S. A. En so de ser plible, igulmente usted ept y reonoe que estrá obligdo proporionr su propio viso.