Emergencias Oncológicas Relacionadas a Procesos Infecciosos: Sepsis y Shock Séptico

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1 Emergencias Oncológicas Relacionadas a Procesos Infecciosos: Autores: Belinda Mandrell, RN, MSN, St. Jude Children s Research Hospital Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children s Research Hospital Contenido Revisado por: Nora Donahue, RN, BS, St. Jude Children s Research Hospital Miguela Caniza, MD, St. Jude Children s Research Hospital Fecha de Publicación en Cure4Kids: 14 de Septiembre 2007 Definición: Sepsis es la evidencia clínica de infección más la evidencia de respuesta sistémica a la infección. Esta respuesta sistémica se manifiesta por dos o más de las siguientes condiciones: temperatura >38 C o <36 C frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mm Hg recuento WBC >12,000/mm 3, <4000/mm 3 o >10% formas inmaduras (en banda) Shock séptico (A 1): es la sepsis con hipotensión (a pesar de la restitución adecuada de fluidos) junto a la presencia de anomalías en la perfusión que incluyen, pero no están limitados a la acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental. Las endotoxinas (A 2) que son producidas por enfermedades bacterianas pueden desencadenar fiebre, taquicardia e hipotensión que puede ser mortal si no se trata. Los niños y adolescentes bajo tratamiento oncológico se encuentran en un gran riesgo de infección y sepsis. La quimioterapia daña a las células tumorales y las células normales, especialmente las de rápido recambio tales como las de la mucosa oral y del tracto gastrointestinal; este daño causa una ruptura en la mucosa. La ruptura de piel y mucosas provee una puerta de entrada a las bacterias. A esto se suma la destrucción dividiendo rápidamente los neutrófilos y los monocitos (WBC dentro de la médula ósea), lo que deja a los pacientes con un bajo número de estas células que combaten la infección, lo que aumenta el riesgo. Factores de Riesgo: Aunque los microorganismos gram-positivos son la causa más común de infección, las bacterias gram-negativas procedentes de la flora endógena son la causa más frecuente de shock séptico. Algunos ejemplos de estos elementos patógenos son: El Staphylococcus aureus, la Escherichia coli y la Pseudomonas aeruginosa. Otros agentes patógenos causantes de shock séptico son el virus (como el herpes virus) y los hongos (como la Candida spp.). Módulo 6 - Documento 15 Página 1 de 7

2 El factor de riesgo más común asociado a la sepsis es la neutropenia, y el riesgo es mayor cuando el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) es <500/mm³. Otros factores de riesgo asociados son la duración de la neutropenia o aplasia (cuanto más dura la neutropenia, mayor es el riesgo de infección), la colonización microbiana previa (que puede estar alterada por el uso previo o frecuente de antibióticos), las infecciones previas por microorganismos gram-negativos, la disrupción en la integridad de la piel las membranas mucosas, los accesos venosos centrales y las alteraciones de la función inmunológica. Los niños y adolescentes desnutridos se encuentran en mayor riesgo de sepsis y shock séptico, ya que suelen estar disminuidas la actividad de los neutrófilos, la función linfocitaria y la movilización de los macrófagos. Estas condiciones crean susceptibilidad a la infección microbiana y la infección diseminada. Presentación Clínica: La sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica a la invasión de agentes patógenos y se manifiesta con síntomas locales y sistémicos (A 3). En un paciente neutropénico febril, la antibióticoterapia puede empeorar los signos y síntomas causados por las endotoxinas liberadas luego de la muerte bacteriana y la rotura celular. La respuesta inflamatoria interfiere con la captación y transporte de oxígeno, y esta interferencia lleva a una perfusión tisular disminuida, hipoxemia y eventualmente la muerte. La evaluación inicial debe incluir la estabilidad hemodinámica y la perfusión de los órganos del paciente. Esta evaluación se realiza de la mejor manera controlando la frecuencia cardíaca, la respiración, la presión arterial y la perfusión capilar. La progresión de la sepsis se puede ver como un continuo (A-4) desde la etapa temprana/compensatoria a la tardía/refractaria y se asocia con aumento de la severidad de la insuficiencia y disfunción orgánica. Debe señalarse que la temperatura del paciente suele estar por encima del valor normal; sin embargo, el paciente puede presentarse con shock frío y temperatura < 36 C, lo que se asocia a una mayor tasa de mortalidad. Manejo Médico: El primer tratamiento para la sepsis (A - 5) es mantener la estabilidad hemodinámica a través de la administración endovenosa de fluidos isotónicos como la solución fisiológica o de Ringer. Se deben obtener muestras de sangre y administrar una terapia antimicrobiana de amplio espectro que cubra las bacterias gram-positivas y gram-negativas, y los hongos si se sospecha de su existencia. Si los síntomas de shock no mejoran con la hidratación, puede ser necesaria la administración de agentes vasoconstrictores (dopamina, dobutamina, epinefrina) para prevenir el compromiso circulatorio. El resultado del tratamiento dependerá de la eficacia en el inicio del tratamiento, la respuesta al mismo y la naturaleza de la infección. Módulo 6 - Documento 15 Página 2 de 7

3 Intervención de Enfermería: El papel de enfermería es muy importante en el manejo de la sepsis en niños y adolescentes. La enfermera/o debe obtener las muestras de sangre, orina, esputo y deposiciones del paciente neutropénico febril tan pronto como sea posible, para así administrar la terapia antimicrobiana indicada. Se controlaran de cerca los signos vitales, el esfuerzo respiratorio y la perfusión. Se debe monitorear y mantener la oxigenación, y evaluar el nivel de conciencia para actuar de forma precoz ante cualquier signo de deterioro. Se espera que la enfermera/o administre eficientemente los fluidos, los antimicrobianos y los expansores de volumen indicados. Por lo tanto, la enfermera/o juega un rol vital en la evaluación y comunicación del estado clínico. Educación del paciente y la Familia: El paciente inmunocomprometido y su familia deben aprender maneras de prevenir y reducir el riesgo de infección. En caso de desarrollarse fiebre, se les debe enseñar a localizar ayuda médica de forma inmediata. El paciente y su familia aprenderán a observar y notificar los primeros síntomas en la progresión de la sepsis y el shock séptico. Se les debe proveer de información acerca de la situación del paciente y los tratamientos implementados. Permitirles participar en los cuidados que dan al paciente y su familia en general una sensación de confianza y de mayor control de la situación. Aunque el shock séptico tiene elevadas tasas de mortalidad, no se considera una situación terminal. Los pacientes y sus familias pueden necesitar una mayor clarificación acerca de este aspecto, de la situación clínica y del probable diagnóstico. Enlaces útiles en la Web: Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en Inglés, al menos que se indique lo contrario. Merck & Co., Inc. Sede principal global, Whitehouse Station, NJ Merck Manual de Diagnóstico y Tratamiento Bacteriemia y Sepsis Biblioteca Nacional de Medicina Medline Plus Sepsis Módulo 6 - Documento 15 Página 3 de 7

4 APÉNDICE: A 1 Consenso de Definiciones de Sepsis, Sepsis Severa y Shock Séptico (Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax/Sociedad de Cuidados Críticos en Medicina: Bone, RC, Balk, RA, Cerra, FB et. al, 1992) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) La respuesta inflamatoria sistémica a una amplia variedad de agresiones clínicas se manifiesta por dos o más de las siguientes condiciones. 1. temperatura >38 C o <36 C 2. frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto 3. frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mm Hg 4. recuento de leucocitos >12,000/mm 3, <4000/mm 3 o >10% formas inmaduras (en banda) Sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica a una infección documentada. De esto surgen dos o más de las siguientes condiciones. 1. temperatura >38 C o <36 C 2. frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto 3. frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o PaCO 2 <32 mm Hg 4. recuento de leucocitos >12,000/mm 3, <4000/mm 3 o >10% formas inmaduras (en banda) Sepsis Severa sepsis asociada con disfunción de órganos, hipoperfusión o hipotensión. También se asocian con sepsis severa la oliguria, la acidosis láctica y la alteración aguda del estado mental. Hipotensión Inducida por Sepsis una presión arterial sistólica <90 mm Hg o una disminución de por lo menos 40 mm Hg de los valores basales en ausencia de otras causas de hipotensión. Shock Séptico un subtipo de sepsis severa en el cual la hipotensión inducida por sepsis ocurre a pesar del aporte adecuado de líquidos y en el cual están presentes las anomalías de la perfusión (acidosis láctica, oliguria y/o alteración aguda del estado mental.) Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO) presencia de una disfunción orgánica alterada en un paciente gravemente enfermo en el cual la homeostasis no se puede mantener sin intervención. A 2 Endotoxinas La endotoxina es el componente lipopolisacárido (LPS) de la membrana celular externa de las bacterias gram-negativas. El LPS mantiene su actividad tóxica e inmunogénica luego de la muerte bacteriana iaqms.com, Air Quality News flood_bacteria_data.html Módulo 6 - Documento 15 Página 4 de 7

5 A 3 Síntomas Locales y Sistémicos de Sepsis y Shock Piel seca, tibia, ruborizada que se vuelve fría, cianótica y pálida Agitación, desasosiego y confusión Taquicardia, taquipnea Fiebre, malestar y escalofríos Hipotensión Diuresis disminuida A 4 Continuo Sepsis/Shock Séptico Presentaciones Clínicas de la Sepsis (Shelton, B. 1999, Seminarios en Enfermería Oncológica) Categoría Temprana/Compensadora Tardía/Refractaria Signos y Hipotensión profunda Síntomas Análisis diagnósticos Presión arterial <90 o >40 mm Hg De los valores basales Alto gasto cardíaco Baja resistencia vascular sistémica Ritmo diurético <0.5 ml/kg/hora Piel seca, tibia, ruborizada Aumento de la frecuencia cardíaca Pulso saltón Fiebre Disminución del nivel de conciencia Aumento de frecuencia respiratoria Disminución de la profundidad respiratoria Crepitantes Recuento de leucocitos aumentado Hiperglucemia Acidosis metabólica /alcalosis respiratoria Hipoxemia (SAO2 > 80%) Tiempo de Protrombina prolongado Disminución de los factores de coagulación Aumento de productos de degradación de la fibrina Bajo gasto cardíaco Alta resistencia vascular sistémica Anuria Piel húmeda, fría y pálida Taquicardia, arritmias Pulso débil y filiforme Disminución de la temperatura corporal central Disminución del nivel de conciencia Falta de aire Disminución de la profundidad respiratoria Crepitantes, sibilancias Recuento de leucocitos aumentado o disminuido Hipoglucemia Aumento en suero de la lipasa, amilasa, transaminasas hepáticas Acidosis metabólica y respiratoria Hipoxemia refractaria SAO 2 < 60% Disminución de los factores de coagulación Aumento de la bilirrubina, BUN y creatinina Módulo 6 - Documento 15 Página 5 de 7

6 A 5 Pasos en el Manejo Médico del Shock Séptico Guías de Cuidados Críticos en Medicina Patrick Neligan, Universidad de Pennsylvania Módulo 6 - Documento 15 Página 6 de 7

7 Agradecimientos: Autores: Belinda Mandrell, RN, MSN, St. Jude Children s Research Hospital Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children s Research Hospital Contenido Revisado por: Nora Donahue, RN, BS, St. Jude Children s Research Hospital Miguela Caniza, MD, St. Jude Children s Research Hospital Traducido por: Damian Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Editado por: Agusti Gasol, RN, St. Jude Children s Research Hospital Ana Shuler, St. Jude Children s Research Hospital Fecha de Publicación en Cure4Kids: 14 de Septiembre 2007 Cure4Kids.org Programa de Alcance Internacional St. Jude Children's Research Hospital 332 N. Lauderdale St. Memphis, TN Usted puede duplicar y redistribuir este contenido en su totalidad con fines educacionales, el contenido esta hecho libre de cargos. Este contenido no puede ser modificado o vendido. Usted puede ayudarnos en el desarrollo de material adicional de educación gratis enviándonos información acerca de cómo y cuando muestre este contenido y cuantas personas lo vieron. Enviar todos los comentarios y preguntas a nursing@cure4kids.org St. Jude Children's Research Hospital, 2007 Last printed 09/09/ :44 p.m. Last Updated: 9 de Septiembre, 2007: AS X:\HO\IO Edu Grp\Projects\NURSING COURSE\NCSpanish\Module 6\M6 Final Revisions\NSM06D15V06.doc Módulo 6 - Documento 15 Página 7 de 7