Imagen multimodal en los tumores de la glándula suprarrenal. Más allá del adenoma

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1 Imagen multimodal en los tumores de la glándula suprarrenal. Más allá del adenoma Poster no.: S-1199 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. M. Nuevo Pérez, A. Arguelles arias, T. Holgado carranza; Sevilla/ES Palabras clave: Abdomen,, Oncología, RM, TC, Ultrasonidos DOI: /seram2014/S-1199 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22

2 Objetivo docente Revisar e ilustrar los hallazgos en Ecografía, Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM) de la patología tumoral de la glándula suprarrenal, con especial énfasis en los signos que nos pueden sugerir benignidad o malignidad. Revisión del tema La patología tumoral de las glándulas suprarrenales incluye fundamentalmente al adenoma, mielolipoma, metástasis, carcinoma, feocromocitoma y neuroblastoma. El diagnóstico por imagen es una herramienta eficaz para su evaluación. Los adenomas y las metástasis son las más frecuentes. 1.Mielolipoma: Neoplasias benignas poco frecuentes y habitualmente no funcionantes, compuestas por distintas proporciones de grasa y tejido hematopoyético. No hay diferencias de incidencia por sexo, siendo más frecuentes en la 5ª/6ª décadas. La mayoría son hallazgos incidentales, con un tamaño menor de 5 cm al diagnóstico. Sintomáticos si sangran, se necrosan o comprimen estructuras vecinas. La semiología radiológica se basa en su composición por grasa macroscópica. En ecografía son masas de márgenes regulares, más o menos ecogénicas en función de su contenido graso.(fig. 1 on page 6) En TC sin contraste intravenoso su aspecto es muy característico: masa suprarrenal con áreas de tamaño variable, que presentan valores de atenuación en el rango de la grasa macroscópica. ( Fig. 2 on page 7 y Fig. 3 on page 8) En RM se observa pérdida de intensidad de señal en una secuencia con supresión de la grasa al compararla con una secuencia idéntica sin saturación de la grasa. ( Fig. 4 on page 9 ) 2. Adenoma: Página 2 de 22

3 Son neoplasias benignas muy frecuentes (3%-9% autopsias de adultos). La mayoría son hallazgos incidentales (no funcionantes), y no requieren tratamiento. Los funcionantes se suelen manifestar como síndromes de Cushing o de Conn. En ecografía son sólidos, homogéneos, pequeños ( habitualmente < 3 cm) y de márgenes bien definidos.( Fig. 5 on page 10 ) Su contenido rico en lípidos intracitoplasmáticos determina su semiología en TC y RM. La detección de valores de atenuación menores o iguales a 10 U.H. en TC sin contraste intravenoso, tiene una alta sensibilidad y especificidad para su diagnóstico (75% y 96% respectivamente). ( Fig. 6 on page 11 ) En RM con secuencias de desplazamiento químico, se observa una caída de intensidad de señal en imágenes en fase opuesta respecto a las imágenes que están en fase. ( Fig. 7 on page 12 ) Lamentablemente, hasta un 30% de los adenomas presentan bajo contenido de lípidos intracelulares, lo cual dificulta su caracterización. Para ello, se ha desarrollado una nueva semiología basada en la cinética de realce y lavado (Wash Out). Los adenomas se impregnan rápidamente de contraste y se lavan también rápidamente. Las otras masas suprarrenales igualmente captan rápidamente el contraste pero lo suelen lavar más lentamente.( Fig. 8 on page 13 ) Su principal diagnóstico diferencial son las metástasis.( Fig. 9 on page 14 ) 3.Metástasis: Neoplasia maligna más frecuente. La glándula suprarrenal es la 4ª localización de metástasis después del pulmón, el hígado y el hueso. Los tumores primarios más frecuentes son: pulmón, mama, melanoma, carcinoma renal, carcinoma de tiroides y el cáncer de colon. Típicamente son bilaterales y su tamaño varía desde depósitos microscópicos a grandes masas. Es frecuente la existencia de afectación metastásica en otras localizaciones. Página 3 de 22

4 Pueden presentar necrosis central y hemorragia, siendo las calcificaciones raras. En ecografía se presentan como masas sólidas, heterogéneas y de márgenes irregulares.( Fig. 10 on page 15 ) Valores de atenuación en TC sin contraste de 20 U.H. o más y la ausencia de pérdida de intensidad de señal en una imagen RM de desplazamiento químico en fuera de fase, indican que la masa no es rica en lípidos y ello va en favor del diagnóstico de metástasis. 4.Carcinoma de la corteza suprarrenal: Neoplasia maligna muy agresiva y de baja frecuencia. La mayoría (90%) son unilaterales. Más frecuentes en edad pediátrica y entre los años. Pueden ser funcionantes (60%), con clínica de dolor abdominal y/o síndrome de hiperproducción hormonal (sdre. de Cushing, sdre. Adrenogenital con virilización o feminización, pubertad precoz y sdre. de Conn). Metastatiza con frecuencia en hígado En ecografía se muestran como masas sólidas de márgenes irregulares y ecogenicidad heterogénea, en relación con áreas de necrosis y/o hemorragia. En TC con contraste intravenoso habitualmente son mayores de 4 cm y presentan realce heterogéneo en relación con áreas de necrosis central. ( Fig. 11 on page 16 ) En RM en imágenes ponderadas en T1 son hipo-iso intensos respecto al hígado con focos hiperintensos si hay hemorragia. 5.Feocromocitoma: Son neoplasias suprarrenales productoras de catecolaminas que se originan en el sistema nervioso simpático. Tienen muy baja incidencia, afectando sobre todo entre la 4ª y 6ª décadas. Página 4 de 22

5 Ante la presencia de un cuadro clínico compatible (hipertensión paroxística refractaria y otras manifestaciones del exceso de producción de catecolaminas), el diagnóstico se basa en la constatación de concentraciones elevadas de metanefrinas y ácido vanilmandélico en orina de 24 horas. "Regla del 10%":10% extrasuprarrenales (Paragangliomas), 10% malignos, 10% bilaterales y el 10% pediátricos. Tamaño medio al diagnóstico de aprox. 4-6 cm. La presencia de invasión local y metástasis es el único signo fiable de malignidad. Pueden ser esporádicos o con menos frecuencia, formar parte de síndromes hereditarios (Neoplasia endocrina múltiple tipo II A, enfermedad de Von Hippel-Lindau, neurofibromatosis y feocromocitoma familiar aislado). En ecografía suelen detectarse como masas sólidas de márgenes definidos con áreas hipoecoicas en relación con necrosis y/o cambios quísticos. En TC se presentan, habitualmente, como masas heterogéneas con áreas de necrosis y cambios quísticos. En RM no hay pérdida de intensidad de señal en la imagen con cambio químico. En imagen ponderada en T2 presentan intensidad de señal elevada y heterogénea, con tendencia a desarrollar áreas de necrosis central y/o quistes intratumorales. Es especialmente útil para valorar localizaciones extrasuprarrenales. ( Fig. 12 on page 17 ) 6.Neuroblastoma: Es el tercer tumor maligno más frecuente en niños pero raro en adultos (90% entre 1 y 5 años de edad). 2º tumor intraabdominal pediátrico después del tumor de Wilms. 75% casos son abdominales de los cuales un 33% derivan de las suprarrenales. El resto pueden afectar a cualquier nivel de la cadena nerviosa simpática desde el cuello hasta la pelvis. Página 5 de 22

6 Debut clínico típico como masa abdominal palpable. Puede presentar síntomas relacionados con hiperproducción de catecolaminas. Típicamente envuelven y desplazan los vasos, pero no suelen invadirlos. 50% presentan metástasis al diagnóstico, fundamentalmente en ganglios linfáticos, médula ósea, hígado y piel. En ecografía se suelen presentar como masas de contornos irregulares y heterogéneas, con áreas hiperecogénicas irregulares en relación con calcificaciones que, al ser de pequeño tamaño, no tienen sombra acústica. Areas hipo-anecoicas que representan cambios quísticos, hemorrágicos o necróticos. ( Fig. 13 on page 18 ) En los casos perinatales, se suelen detectar ecográficamente como masas de naturaleza quística, que plantean diagnóstico diferencial con hemorragia suprarrenal. ( Fig. 14 on page 19 ) En RM masas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 con realce heterogéneo con contraste i.v. Especialmente útil para valorar extensión hacia conducto raquídeo. En definitiva, los hallazgos que nos pueden sugerir benignidad o malignidad en las técnicas de imagen mencionadas se muestran en la tabla adjunta.( Fig. 15 on page 20 ) Images for this section: Página 6 de 22

7 Fig. 1: Mielolipoma adrenal en ecografía. Detección incidental de masa homogénea y ecogénica en lecho suprarrenal derecho en mujer de 47 años en estudio por dismenorrea. Página 7 de 22

8 Fig. 2: Mielolipoma adrenal en TC abdominal sin contraste. Masa suprarrenal izquierda con predominio de grasa macroscópica. Página 8 de 22

9 Fig. 3: Mielolipoma adrenal izquierdo en TC abdominal con contraste. Masa suprarrenal izquierda con predominio de tejido hematopoyético. Página 9 de 22

10 Fig. 4: Mielolipoma adrenal izquierdo con hallazgos indicativos de grasa macroscópica en RM: Masa suprarrenal izquierda hiperintensa en imagen T2 coronal (A)con caída de intensidad de señal en casi toda su extensión en imagen T2 coronal con saturación grasa (B).En la imagen axial T1 fuera de fase (D) se aprecian pequeñas zonas hipointensas con respecto a la imagen axial potenciada en T1 en fase (C), debido a los vóxeles que contienen mezcla de grasa y tejido blando (mieloide). Página 10 de 22

11 Fig. 5: Adenoma suprarrenal izquierdo incidental en varón de 16 años.nódulo sólido, homogéneo y de márgenes regulares de 16 mm de eje máximo. Página 11 de 22

12 Fig. 6: Adenoma izquierdo en TC abdominal sin contraste intravenoso. Lesión nodular sólida, menor de 3 cm y con valores de atenuación < 10 U.H. Página 12 de 22

13 Fig. 7: Adenoma rico en lípidos intracelulares en RM: masa suprarrenal derecha con intensidad de señal en imagen axial T1 similar a la del músculo (A). En imagen axial T1 fuera de fase (B) se produce una caída significativa en la intensidad de la misma por la presencia de grasa microscópica. Página 13 de 22

14 Fig. 8: Caracterización de masa suprarrenal derecha en mujer de 43 años con síndrome de Cushing. Imágenes axiales de TC abdominal sin contraste i.v (A), fase portal (B) y Tardía (C). Se miden los valores de atenuación en U.H. y se calcula el "Wash Out" según tabla adjunta. Los resultados del "Wash Out" absoluto son mayores al 60%, siendo compatibles con adenoma. Página 14 de 22

15 Fig. 9: Diagnóstico diferencial entre las dos causas más frecuentes de masas suprarrenales. Página 15 de 22

16 Fig. 10: Metástasis suprarrenales bilaterales en paciente con carcinoma de pulmón. Masa suprarrenal derecha heterogénea en ecografía (A).En imagen axial de TC abdominal con contraste (B) se visualizan dos masas suprarrenales con captación de contraste heterogénea en relación con necrosis. En imágenes axiales de TC de tórax con ventana de mediastino (C) y ventana de pulmón (D) se observan adenopatías mediastínicas y nódulo pulmonar con enfisema bulloso paraseptal respectivamente. Página 16 de 22

17 Fig. 11: Carcinoma suprarrenal izquierdo en mujer de 48 años con síndrome de virilización. Detección de masa suprarrenal izquierda heterogénea en ecografía (A). En imágenes coronales de TC abdominal sin contraste (B) y con contraste (C) se observa masa suprarrenal con captación heterogénea de contraste (Flecha gruesa) e imágenes hipodensas en hígado sugestivas de metástasis (Flecha fina). Página 17 de 22

18 Fig. 12: Feocromocitoma en varón de 23 años con cefaleas intermitentes.(a)imagen ecográfica de masa sólida de márgenes definidos. En imagen coronal de TC abdominal con contraste (B), masa suprarrenal derecha que capta contraste i.v. En imagen coronal T1 en fase (C) y fuera de fase (D) no hay cambio significativo de la intensidad de señal. En imagen axial T2 (E) es hiperintensa. Página 18 de 22

19 Fig. 13: Neuroblastoma en niño de 6 años.(a)ecografia de masa suprarrenal derecha de contornos irregulares y heterogénea, con áreas hiperecogénicas en relación con calcificaciones. Masa predominantemente hipointensa en imágenes axiales T1 en fase y fuera de fase (B y C).En imagen T2 sagital (D): masa hiperintensa con áreas hipointensas que representan cambios quísticos, hemorrágicos o necróticos. Imágenes axiales T1 sin contraste i.v. (E) y con contraste i.v (F) que muestran realce heterogéneo. Página 19 de 22

20 Fig. 14: Neuroblastoma quístico en recién nacido de 8 dias de edad. Masa quística compleja suprarrenal derecha en ecografía (Flecha fina) que desplaza al riñón (Flecha gruesa) (A).En imágenes de RM Haste T2 coronal y sagital se visualiza masa suprarrenal izquierda quística con contenido líquido y polo sólido. Plantea diagnóstico diferencial con hemorragia suprarrenal Página 20 de 22

21 Fig. 15: Tabla resumen de los hallazgos radiológicos. Página 21 de 22

22 Conclusiones La detección de masas suprarrenales es frecuente en nuestra práctica diaria por lo que debemos conocer las posibilidades que nos ofrecen las distintas técnicas de imagen para aportar una aproximación diagnóstica útil Bibliografía 1.Taffel M, Haji-Momenian S, Nikolaidis P, Miller FH. Adrenal imaging: a comprehensive review. Radiol Clin North Am. 2012; 50 (2): Boland GWL, Lee MJ, Gazelle GS, Halpern EF, McNicholas MMJ, Mueller PR. Characterization of adrenal masses using unenhanced Ct: An analysis of the CT literature. Am J Roentgenol. 1998; 171 (1): Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Adrenal mass imaging with multidetector CT: pathologic conditions, pearls and pitfalls. Radiographics 2009; 29 (5): Balassy C, Navarro OM, Daneman A. Adrenal masses in children. Radiol Clin North Am.2011; 49 (4): Goodman TR. Adrenal Ultrasound Imaging in Pediatric Patients. Ultrasound Clin. 2013; 8(3): Página 22 de 22