Valoración ecográfica del pie plano adquirido del adulto: no solo patología del tendón tibial posterior

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1 Valoración ecográfica del pie plano adquirido del adulto: no solo patología del tendón tibial posterior Poster no.: S-0923 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Gallardo Agromayor, R. M. Landeras Alvaro, A. Lasarte Izcue, M. D. R. García-Barredo Pérez Rosario, D. Quintana Blanco, S. Marqués Llano; Santander/ES Palabras clave: Ultrasonidos-Doppler color, Músculo esquelético tejidos blandos DOI: /seram2012/S-0923 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 28

2 Objetivo docente Reconocer la anatomía normal de los estabilizadores dinámicos y estáticos del arco longitudinal medial del pie. Ilustrar los hallazgos principales de la insuficiencia del tendón tibial posterior y de la disfunción secundaria de los estabilizadotes estáticos. Proponer una sistematización de la exploración, para buscar aquellos hallazgos que nos permitan el diagnóstico y un correcto estadiaje de la deformidad. Revisión del tema El pie plano adquirido del adulto (PPAA) se refiere a la deformidad desarrollada después de la maduración esquelética y debe por tanto, ser diferenciado del pie plano infantil que generalmente se considera una variante morfológica congénita no patológica. Las causas de pie plano adquirido son diversas incluyendo fracturas, laceración tendinosa, coalición tarsal, artritis, neuropatía, y causas iatrogénicas. Pero la causa más frecuente es la disfunción del tendón tibial posterior (TTP). ETIOLOGÍA: la disfunción del TTP puede ser de origen inflamatorio, degenerativo o traumático, dándose con mayor frecuencia (60%) en mujeres entre los años obesas. ETIOPATOGENIA: El arco longitudinal medial tiene estabilizadores estáticos y dinámicos. Los estabilizadores estáticos son los huesos que conforman el arco longitudinal medial y tres estructuras ligamentarias fundamentales: la fascia plantar, los ligamentos interóseos y el ligamento de spring. El estabilizador dinámico fundamental es el TTP, la contracción de este musculo provoca la inversión del medio pie y la elevación del arco longitudinal medial, a través de su amplia inserción distal, además bloquea la articulación de Chopart y favorece la acción del tríceps sural sobre el antepie. Cuando existe una disfunción del tibial posterior se produce un colapso progresivo del arco interno del pie y un relativo acortamiento de la columna externa del pie por abducción del antepié y valgo del retropié. Posteriormente, se produce un varo de antepié compensatorio para mantener un pie plantígrado. La disfunción del TTP conlleva la sobrecarga de otras estructuras ligamentarias fundamentalmente el ligamento de spring y el seno del tarso. Página 2 de 28

3 CLÍNICA: el cuadro comienza con dolor e inflamación en la cara interna del tobillo y mediopie; posteriormente el paciente nota el aplanamiento, la tendencia a pisar sobre el borde interno y pérdida de fuerza al comienzo de la marcha. Cuando progresa el valgo del retropié puede existir un pinzamiento posterolateral entre peroné y calcáneo que con lleva dolor en la cara externa del pie. Podemos distinguir estadios en el desarrollo de esta patología, basándonos en la clínica, la exploración física y radiológica: Estadio 1. Existe una inflamación o degeneración tendinosa pero sin deformidad. Longitud normal. Estadio 2. Elongación tendinosa, se produce deformidad flexible del pie (tipo 2 a: menos del 30% de la articulación astragaloescafoidea sin cubrir; tipo 2 b: más del 30%), se produce durante la carga y es parcialmente corregible pasivamente. Estadio 3. Se caracteriza por una deformidad rígida y retropie en valgo Estadio 4. Existe una deformidad del pie y del tobillo por una inclinación en valgo del astrágalo en la mortaja del tobillo, secundaria a laxitud del ligamento deltoideo (tipo 4a si la deformidad del pie es flexible; 4b si no es flexible). EXPLORACIÓN FÍSICA: tumefacción en el lado medial en torno al trayecto del tendón del tibial posterior. En estadios más avanzados se puede apreciar la prominencia medial correspondiente a la cabeza del astrágalo y el colapso del arco interno. La visión posterior del pie demostrará el valgo incrementado del talón y la abducción del pie (signo de excesivos dedos). Evaluaremos la disfunción tendón del tibial posterior (prueba de elevación del talón), flexibilidad de la deformidad,retracción complejo aquileogastrosóleo y laxitud del ligamento deltoideo. RADIOLOGÍA SIMPLE: Lateral pie en carga: verticalización del astrágalo y línea talo-primer metatarsiano. Dorso-plantar pie en carga: subluxación de la articulación astragaloescafoidea. Ántero-posterior de tobillo: valorar valgo del astrágalo y el pinzamiento peroneocalcáneo. Página 3 de 28

4 La ecografía musculoesquelética se está convirtiendo en una extensión más de la exploración física en la patología del aparato locomotor. Hoy en día los pacientes son referidos a los servicios de radiodiagnóstico por "dolores" en diferentes regiones anatómicas. Por tanto, dada la alta prevalencia de esta entidad y que en la mayor parte de las ocasiones los pacientes vienen referidos sin sospecha diagnóstica y por simple dolor en región interna del tobillo. Debemos reconocer los principales hallazgos ecográficos, no solo la disfunción del TTP ampliamente descrita en la literatura. CÓMO RELIZAMOS LA EXPLORACIÓN? El paciente se explora en decúbito supino, sobre la camilla con la rodilla flexionada, comenzando en rotación externa y terminando en rotación interna. Proponemos una valoración sistemática por sectores del plano coronal del retropié, comenzaremos por el sector medial que será el más importante en la valoración de los estadios iniciales, sector superior, sector lateral y sector inferior. A) SECTOR MEDIAL 1º Tibial posterior: La valoración del tendón tibial posterior es fundamental ya que la disfunción del TTP se considera la causa más frecuente de esta entidad. El TTP es muy accesible a la exploración ecográfica por su localización superficial, la patología del mismo se presenta como un aumento del área seccional. Una disminución de la ecogenicidad y una pérdida del patrón fibrilar carecterístico. También se aprecia un aumento de la vascularización en los estudios con doppler color/energía y un aumento de la ecogenicidad de la grasa adyecente (Figs. 1,2). La ruptura del tibial posterior se divide clásicamente en tres estadíos: Tipo I: ruptura incompleta con aumento fusiforme del diámetro del tendón y ruptura intrasustancial; (Fig. 3) Tipo II: ruptura incompleta, más severa que la anterior que se acompaña de adelgazamiento del tendón;tipo III: discontinuidad completa del tendón. También podemos valorar aquellos hallazgos que en la radiografía simple sugieren una disfunción crónica del tendón como la presencia de un osteofito adyacente al tendón en la corredera retromalolar (Fig. 4) o la hipertrofia e irregularidad ósea en su inserción. Valoraremos también, la presencia de un os navicular. Es uno de los osículos accesorios más frecuentes, con una incidencia del 4-21% y siendo bilateral en el 50-90% de los mismos. Se considera que existen tres tipos: Tipo I: hueso sesamoidea que se encuentra en el interior de la inserción del TTP; Tipo II: resulta de la osificación de un núcleo de osificación secundario adyacente al escafoides. Se convierte en el punto de inserción Página 4 de 28

5 principal del TTP y se une al escafoides por una sincondrosis y Tipo III resulta de la fusión del núcleo de osificación secundario con el astrágalo, astragalo cornuate. Aunque se considera una variante de la normalidad la presencia de un os navicular tipo II o III es un factor de riesgo para la disfunción del TTP.(Fig. 5) 2º Ligamento de spring: El ligamento de spring o calcaneo navicular es un importante estabilizador estático de la bóveda plantar. Anatómicamente posee dos componentes; el superomedial de mayor tamaño (4 mm en estudios de cadáveres) entre el calcáneo (sustentaculum tali) y el escafoides y la porción inferior de localización más plantar e inferior que se origina entre las facetas medial y anterior del calcáneo para insertarse en la porción plantar del escafoides (Fig. 6). La patología de este ligamento es habitualmente degenerativa y secundaria a la insuficiencia del TTP, aunque se han descrito casos de afectación primaria microtraumática o traumática aguda. Ecográficamente el ligamento de spring lo localizamos en profundidad al TTP, como una estructura en hamaca, a la altura del sustentaculum tali, en profundidad al TTP, en el corte axial y longitudinal donde observamos su porción distal interpuesto entre la cabeza del astrágalo y la inserción del TTP. En condiciones normales lo observamos hiperecogénico y con la estructura fibrilar característica de los ligamentos con un espesor menor a 4mm (Fig.7). En caso de degeneración del mismo se aprecia una disminución de la ecogenicidad que afecta fundamentalmente a la porción anterior, con aumento de grosor del grosor y que puede degenerar a una ruptura en ojal más frecuente en la región de máxima convexidad de la cabeza del astrágalo, o ausencia de identificación de esta estructura entre la porción distal del TTP y la cabeza del astrágalo (Figs. 8,9). 3º Ligamento deltoideo: Las fibras más superficiales del ligamento deltoideo tienen continuidad anatómica con las fibras del ligamento de spring, según progresa la insuficiencia el ligamento deltoideo degenera secundariamente y observamos un aumento del volumen, una disminución de la ecogenicidad y perdida del patrón fibrilar y de la diferenciación de sus componentes. El Doppler color/energía demuestra un aumento de la vascularización (Fig. 10) 4º Túnel del tarso: Deberemos realizar una valoración sistemática del mismo dado que en muchas ocasiones los pacientes acuden por dolor en la cara interna del pie, y porque la inestabilidad de la bóveda medial junto a la presencia de coaliciones favorece la existencia de un síndrome del túnel tarsiano. Página 5 de 28

6 5º Valoración de estructuras óseas: Sustentaculum tali: la articulación anteromedial calcáneoastragalina se ve con facilidad en un corte coronal oblicuo posterior a la altura de la porción anterior del maléolo tibial. En condiciones normales observamos las facetas situadas paralelas y con normalidad de la grasa adyacente (Figs. 11,12). En casos de pie plano adquirido avanzado se demuestran cambios degenerativos en esta articulación con disminución del espacio, liquido articular y aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente. Es importante también su valoración porque es localización frecuente de colaliciones que hayan pasado desapercibida (Figs ) Cobertura de la cabeza del astrágalo: En casos avanzados de pe plano la abducción del antepie provoca una desviación del escafoides de la línea media y por tanto una falta de cobertura de la cabeza astragalina, que se puede acompañar de una irregularidad cortical de la cabeza no cubierta (Fig. 16). B) SECTOR SUPERIOR: 1ºArticulación astrragaloescafoidea: La insuficiencia de la columna medial condiciona un stress sobre esta columna especialmente en esta articulación con sinovitis y formación osteofitaria dorsal. Hallazgos que se asocian con frecuencia a las coaliciones tarsianas (Fig. 17) 2º Articulación tibioperoneoastragalina: La afectación secundaria de la articulación del tobillo ocurre en los estadios más tardíos de la entidad con la insuficiencia del ligamento deltoideo, valgo del astrágalo que puede apreciarse ecográficamente si apreciamos sinovitis, pinzamiento anterointerno y formación osterofitaria. En estos casos se aprecia franca degeneración del ligamento deltoideo. C) SECTOR LATERAL 1º Seno del tarso: La valoración del seno del tarso se realiza colocando el transductor anteroinferior al borde anterior del maleolo externo y angulando hacia al articulación anteromedial. La heterogenicidad de la grasa a este nivel sugiere enema en esta localización secundaria al microtraumatismo de los ligamentos interóseos. (Fig. 18) Página 6 de 28

7 2º Pinzamiento posteroexterno extraarticular: También podemos valorar síndromes de pinzamiento, fundamentalmente el posteroexterno extraarticular, provocado por el valgo del retropié y el choque entre peroné y calcáneo secundario, que se observa como un aumento de la ecogenicidad de la grasa y presencia de líquido en la zona, además con las maniobras dinámicas y la presión del transductor podremos diagnosticar el origen del dolor mediante esta técnica. (Fig. 19) 3º Tendones peroneos: Al igual que en el caso anterior, estos pueden verse afectados por el valgo del retropié y mostrar signos de tenosinovitis. D) SECTOR INFERIOR: En este sector la estructura fundamental a valorar es la fascia plantar, es el otro estabilizador estático fundamental del arco medial, la tracción de la inserción calcánea secundaria a la alteración de la bóveda conlleva un engrosamiento, disminución de la ecogenicidad y formación de espolón calcáneo.(fig. 20) Estos cambios se producen progresivamente en el pie plano adquirido, pero no siempre identificamos una alteración primaria morfológica, su conocimiento es fundamental ya que la afectación progresiva de las diferentes estructuras se correlaciona con el estadio de la enfermedad, así la afectación del TTP y ligamento de spring son iniciales, la afectación de la articulación astragaloescafoidea y la inestabilidad del primer radio se ven en el estadio 2, la afectación subastragalina en el 3 y la tibioperoneoastragalina En el estadio 4. Images for this section: Página 7 de 28

8 Fig. 1 Página 8 de 28

9 Fig. 2 Página 9 de 28

10 Fig. 3 Página 10 de 28

11 Fig. 4 Página 11 de 28

12 Fig. 5 Página 12 de 28

13 Fig. 6 Página 13 de 28

14 Fig. 7 Página 14 de 28

15 Fig. 8 Página 15 de 28

16 Fig. 9 Página 16 de 28

17 Fig. 10 Página 17 de 28

18 Fig. 11 Página 18 de 28

19 Fig. 12 Página 19 de 28

20 Fig. 13 Página 20 de 28

21 Fig. 14 Página 21 de 28

22 Fig. 15 Página 22 de 28

23 Fig. 16 Página 23 de 28

24 Fig. 17 Página 24 de 28

25 Fig. 18 Página 25 de 28

26 Fig. 19 Página 26 de 28

27 Fig. 20 Página 27 de 28

28 Conclusiones La ecografía es, por tanto, una técnica adecuada para la valoración, no sólo de la patología aislada del TTP, sino del resto de estabilizadores de la bóveda plantar, permitiendo el diagnóstico del pie plano adquirido del adulto, también en aquellos casos no diagnosticados, y que acuden a nuestras consultas por dolor inespecífico. Además esta técnica permite acercarnos al estadío de la deformidad siendo un dato fundamental para el planteamiento del tratamiento y la necesidad de realización de otras pruebas de imagen. Creemos que la sistemática de exploración por sectores que proponemos, ayudará al radiólogo a valorar todas las estructuras que intervienen en esta deformidad y a proponer en su informe un grado de afectación de esta entidad. Página 28 de 28