Servicio de Medicina Interna CAULE SESION BIBLIOGRAFICA 18/03/11 DRA. RAQUEL RODRIGUEZ

Transcripción

1 SESION BIBLIOGRAFICA 18/03/11 DRA. RAQUEL RODRIGUEZ

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3 Hoja de Erythoxilan coca Vías administración 31% de Urgencias por drogas de abuso 56% síntomas C-V, el 40% dolor torácico, solo el 6% IAM y mortalidad < 1%

4 FISIOPATOLOGIA

5 FISIOPATOLOGIA

6 CLINICA 1. Dolor torácico e IAM 2. IC y cardiomiopatía 3. Arritmias 4. ACV 5. Disección aórtica 6. Endocarditis

7 DOLOR TORACICO - Aumenta riesgo de IAM hasta 24 veces, s. t. en la primera hora. Es causa del 25% de los IAM en pacientes entre años - Dolor coronario típico - Independiente de la vía de administración - El 6% tiene IAM - Coronarias normales en 18-45% y > si no hay IAM

8 DOLOR TORACICO Complicaciones poco frecuentes: -muerte <1% -IC < 2% -Arritmia < 3% A partir de las 12 h en Urgencias menos complicaciones, incluso si IAM. Y a los 30 días raras. Un 60% siguen consumiendo.

9 DOLOR TORACICO ECG: 56-84% tienen cambios, s.t. por un patrón de repolarización precoz. Marcadores séricos: preferible troponina Diagnóstico: difícil distinguirlo. Se recomienda ingreso 12 horas. Seriar troponina 3, 6, 9 y 12 horas y monitorizar. Si normal alta. Ergometría, TAC coronario o angiografía no tiene buena relación coste-beneficio. Pronóstico: excelente salvo consumo o FR

10 DOLOR TORACICO-TTO Manejo similar, excepto BZD y beta-bloq. 1. BZD: disminuye TA, frecuencia y ansiedad 2. Beta-bloqueantes: evitar en fase aguda. 3. NTG: revierte el dolor en la mitad 4. Ca-antag: 2ª linea 5. Fentolamina 6. Antiagregantes y antitrombínicos: según guías 7. Otros: IECA, ARA-II, estatina, diurético

11 DOLOR TORACICO-TTO Terapias de reperfusión: de elección angioplastia primaria. Trombolíticos pueden estar contraindicados por la HTA y más frecuencia de hemorragia cerebral. Los stent se trombosan con mayor frecuencia:5% v/s 7,6% Tto al alta: abandono de la droga. Control de FR, fármacos según guías, excepto betabloqueantes.

12 IC Y CARDIOMIOPATIA Disfunción sistólica a corto y largo plazo Mecanismos: vasculitis por reacción de hipersensibilidad, toxicidad inducida por catecolaminas, toxicidad directa. Pronóstico: reversible. Tratamiento: según guías, excepto beta-bloq.

13 ARRITMIAS El 81% de muertes por cocaina no se encuentra causa en autopsia Ocurre con y sin isquemia. Incluye: TV, torsade de Pointes, bloqueo AV, asistolia, FV Tratamiento Alargamiento del QT transitorio PCR con mejor px: supervivencia 54% frente 22%

14 ACV Mayor riesgo de HSA por HTA severa Más secuelas y mortalidad? Evitar beta-bloquentes

15 OTRAS DISECCION AORTICA: no clara asociación ENDOCARDITIS: por consumo iv (tricúspide) y disfunción endotelial DISFUNCION ERECTIL: 36-52% impotencia Menos frecuentes: infartos renales, oclusión de arterias periféricas, isquemia intestinal COCAINA Y ANESTESIA: más complic pulmonares COCAINA Y ETANOL:intensifica y prolonga efectos

16 JUSTIFICACIÓN: la capacidad de predicción de la asincronía ecocardiográfica para la respuesta a la TRC no esta clara. 1/3 pacientes no responden, se cree que por ausencia de asincronía pese a QRS >120 ms Fallo del estudio PROSPECT. Nuevo estudio prospectivo longitudinal con criterios ecocardiográficos unificados y objetivos claros

17 METODO: 229 pacientes con IC y criterios clásicos de CRT (clase funcional III-IV, FE<35%, QRS>120ms) Implantación del dispositivo de forma habitual (<5% precisaron minitoracotomía) Ecocardiograma: parámetros en modo M y doppler tisular. Variables: mortalidad, transplante, asistente VI Valora potencial impacto de asincronía ecocardiográfica respecto a la anchura del QRS

18 Cómo valoran la asincronía? 1. A. interventricular: IVMD> 40 ms. Retraso entre el comienzo de eyección de VD y VI. 2. A. Intraventricular: -modo M: radial strain >130 ms. Sencillo, limitado -Doppler tisular: asincronía longitudinal *OWD >65 ms * Yu index >32ms

19 RESULTADOS: de 229 ptes, 19 imágenes inadecuadas. Diferencias interobservador 6-7 %! La asincronía fue menos frec en CI: 51% frente 73% por cualquier método. Seguimiento de 210 ptes durante 4 años con 62 eventos: - 47 fallecimientos - 9 transplantes - 6 dispositivos asistencia VI

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22 CONCLUSIONES Los marcadores ecocardiográficos de asincronia tiene fuerte relación con la supervivencia tras CRT La ausencia de asincronía es mayor en los isquémicos Los índices que mejor se relacionan con supervivencia tras CRT son Yu Index y radial, sobretodo en combinación con la anchura del QRS. Quéhacemos aquí?

23 Justificación: en los estudios sobre CRT se indica QRS ancho, pero pocos analizan BRD. Se intenta analizar métodos de identificación de factores de respuesta a CRT. Método: Se analizaron ptes que recibieron CRT-D incluidos en el registro americano de desfibriladores (Medicare Implantable Cardioverter- Desfibrillator Registry) en con una media de seguimiento de 40 meses

24 RESULTADOS14946 ptes recibieron CRT-D según criterios habituales. El 69% tenían BRI, 11% BRD y 20% RCIV

25 CONCLUSIONES: Factores asociados con peor px: -edad >80 años -clase funcional IV -BRDHH -DM -QRS ms -FA -cardiopatía isquémica La mortalidad es del 10-12% anual los 3 primeros años Y es el doble si BRDHH+CI (41,9% frente 22,4%)

26 Angioplastia con balón Stent metálicos Stent recubiertos STENT REABSORBIBLE Polímero de ac láctico recubierto de everolimus que desaparece a los 2 años. Menos riesgo de reestenosis Inconvenientes: radiotransparentes y rígidos Estudio ABSORB

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28 Subanálisis del estudio RE-LY de los pacientes sometidos a cardioversión METODO: 1983 cardioversiones en 1270 ptes con 3 brazo: -647 pacientes: dabigatran 110mg/12h -672 pacientes: dabigatran 150mg/ 12h -664 pacientes: warfarina Durante 3 sem antes y 4 sem después de la CV. La CV puede ser eléctrica (>80%) y farmacológica Se valoró la tasa de ictus o embolia periférica y de sangrados mayores a los 30 días de la CV

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30 CONCLUSION El dabigatran es una opción razonable a la warfarina a la hora de prevenir las posibles embolias asociadas a la cardioversión en paciente con fibrilación auricular no valvular.

31 Revisa varios puntos en función de nuevas evidencias: 1. Control de frecuencia cardiaca 2. Combinación de terapia antiagregante 3. Uso de dronedarona 4. Mantenimiento en ritmo sinusal con fármacos y ablación con cateter.

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37 UNIDAD DE IC DEL CAULE Población diana: pacientes dados de alta con el dx de IC y alta probabilidad de reingreso, grado funcional III-IV, FE<30%. Deben tener un adecuado apoyo familiar y poder acudir al Hospital para revisiones. Derivación: Contacto telefónico con Dr Angel Martínez o Dra Raquel Rodríguez llamando al H Monte San Isidro en horario de mañanas.