A n t i p s i c ó t i c o s

Transcripción

1 A n t i p s i c ó t i c o s I I p a r t e - D r. C h a v a r r í a Familias de antipsicóticos No tenemos que saberlas todas, lo que le interesa al Dr. es lo siguiente. Que sepamos reconocer cual medicamento es de primera o de segunda generación. En la medida que se va bajando en la lista de los antipsicóticos de primera generación (ver imagen) la primera familia (fenotiazinas) es la más anticolinérgica y antihistaminérgica y menos incisiva sobre receptores dopaminérgicos, mientras que a partir de la cuarta familia se encuentran los más incisivos en bloqueo dopaminérgico y con menos efectos sobre Ach o histamina. Habiendo dicho esto, si nos preguntamos cuál es el perfil del haloperidol? es el antipsicótico más incisivo sobre D2 y con menor perfil anticolinergico. en cuanto a efectos secundarios genera sindrome extrapiramidal, hiperprolactinemia, deterioro cognitivo. A nivel mesolímbico es un excelente antipsicotico tratando los sintomas positivos, pero como vimos en la clase anterior en el nucleo accumbens también está el centro de la recompensa entonces disminuye el placer y desanima mucho a los pacientes. Al usar el haloperidol en enfermedad maniaca depresiva, se esta estudiando lo que se llama depresión mediada por haloperidol, lo que implica que el fármaco es tan potente que eventualmente puede causar mayor depresión en el paciente bipolar. Episodio Psicótico: alucinaciones, delirio y comportamiento desorganizado. Al hablar del tratamiento se vuelve más complejo que solo estos tres factores, ya que debemos pensar en tratar estos síntomas pero también en que tan funcional va a ser el paciente en la sociedad y como controlar los sintomas negativos. Sintomas negativos: todo lo que empiece con A: Apatía, anhedonia, anergia, alexitimia En el paciente psicotico que fuma se presenta el inconveniente de que el tabaco induce los citocromos que metabolizan medicamentos como la clozapina y dado que es muy dificil que el paciente deje de fumar, se le recomienda dejar un tiempo entre la toma del medicamento y el próximo cigarro.

2 También le interesa al Dr. que sepamos cuales medicamentos tiene la CCSS. Todos los podemos mandar nosotros excepto la Clozapina: Clorpromazina Haloperidol Clozapina Risperidona Levomepromazina Perfenazina Flufenazina: es el de depósito que se aplica IM cada 3-4 semanas. El problema es que no se distribuye equitativamente a lo largo del tiempo. Puede que en los primeros días se genere un pico del antipsicótico en sangre y el paciente diga que anda tieso, esto porque las fenotiazinas piperacínicas son muy potentes debido a que tienen un muy buen perfil de bloqueo de receptores dopaminérgicos. Repasando de la clase pasada, en la esquizofrenia no tratada hay: Hiperdopaminergia a nivel mesolímbico Esa hiperdopaminergia lleva a alteraciones de la transmisión glutamatérgica y eso lleva a muerte neuronal cortical, por lo que se da hipodopaminergia mesocortical. A nivel nigroestriado y tuberoinfundibular no hay alteraciones en la esquizofrenia no tratada. Estas vías se afectan por el tx (dice que una posible pregunta de examen final puede ser si es falso o verdadero que: En esquizofrenia se altera la vía nigroestriada y la tuberoinfundibular: Falso). Con el tx bajamos síntomas positivos pero también se apaga el sistema de recompensa. Esto es un problema en pacientes cocainómanos porque el circuito esta hiperestimulado por la cocaína, al darles el antipsicótico este circuito se inhibe y el paciente odia el tx. Si al servicio social nos llega un paciente psicótico que le ponemos? Como lo vimos en la clase de emergencias psiquiátricas: Haloperidol IM 5 mg c/20 minutos. Si en la farmacia nos dicen que no podemos recetar Haloperidol, insistir en que si podemos. El Dr. dice que pasa mucho que no dejen que el médico general lo recete, pero si se puede. La dosis de Haloperidol en gotas cambia en el tiempo, la hacen menos o más potente. En este momento está a 1 mg en 18 gotas. Entonces el Dr. recomienda que si la vamos a mandar siempre llamar y preguntar a cuanto está la potencia y cuanto equivale en gotas. Es importante aclararle a la familia la cantidad de gotas que debe tomar el paciente, no solo los mg, la familia no tiene que saber cómo hacer la conversión. Efectos secundarios del Haloperidol Comunes: Efectos secundarios extra-piramidales Tics Temblores Rigidez muscular Distonía aguda Menos comunes: (Son menos comunes por no tener tanto efecto anticolinérgico): Sedación, retención urinaria. Efectos secundarios Clorpromazina Comunes: Efectos anticolinérgicos Sedación Retención urinaria Hipotensión Ortostática Menos comunes: Síntomas extrapiramidades: tics, temblores, rigidez muscular, distonía aguda.

3 Síndrome Extrapiramidal Son movimientos anormales, involuntarios, repetitivos, vagos. Efecto secundario más característico de los antipsicóticos. Otro síntoma extrapiramidal es la distonía aguda, que es cuando el paciente dice que anda haciendo cara de loco con la boca torcida, trismus. También puede haber disfagia, entonces el paciente babea. Síntomas cardinales del parkinsonismo Bradicinesia Tremor en reposo Inestabilidad postural Rigidez Qué otro medicamento puede dar extrapiramidalismo? Metoclopramida, da muy fuerte en los niños. ISRS. Especialmente los más afines al receptor serotoninérgico, porque al haber tanto agonismo, habíamos visto que hay un balance entre dopamina y serotonina, entonces disminuye dopamina. Cómo tratamos el extrapiramidalismo? Con anticolinérgicos. Por qué? al bloquear receptores D2 a nivel nigroestriatal se da una menor entrada de dopamina y se alteran las vías directa e indirecta, que no son el objetivo en esta clase, lo que hay que saber es que al bloquear receptores de Ach presinápticos se provoca que a nivel fisiológico se dé una secreción mínima de dopamina y esto hace que el efecto antidopaminérgico se aminore. Son solamente usados en un período corto y cuando la reducción de la dosis no ha logrado reducir el extrapiramidalismo. Biperideno: o Iniciar con 2 mg AM o medio día, oral o Aumente a dosis efectiva 3-8 mg por día. o Existe presentación IM; usar ésta si el paciente llega con el extrapiramidalismo. Trihexyphenidyl (Artane): o Usado como una medicina alterna en USA y Panamá o 4-12 mg por día Equivalencias de los antipsicóticos Si tengo un paciente con Haloperidol que está muy estable en su parte psiquiátrica pero está haciendo un extrapiramidalismo muy severo, qué puedo hacer? Se le puede cambiar a uno menos incisivo sobre D2 como Clorpromazina, pero se deben usar las equivalencias para saber en cuanto darle la dosis y que así no se afecte la parte psiquiátrica: Fármaco Clorpromazina Haloperidol Perfenazina Levomepromazina Flufenazina Clozapina Risperidona Olanzapina Dosis equivalente 100mg 4 mg 4-8 mg 25 mg 25 mg IM 75 mg 2 mg 5 mg Es importante saberlo porque nos puede pasar que llegue un paciente que nos diga que por ejemplo toma 10 mg de Haloperidol en la noche pero que le está cayendo fatal y el psiquiatra lo vuelve a ver hasta mucho después, cuanto le damos de Clorpromazina? Por regla de tres sacamos, se lo cambiamos por 250 mg de Clorpromazina.

4 Se pueden usar las equivalencias o también llamar al (ext está de último porque es la del asistente) ahí atiende un residente de psiquiatría las 24 horas y pedir que nos orienten. Disquinesia Tardía Es otro tipo de extrapiramidalismo, que se ve a largo plazo y desgraciadamente es irreversible. Cada año un 5% más de pacientes presentan la disquinesia tardía. Es decir, se presenta en un 5% de los pacientes al primer año de uso, del 95% que queda en el segundo año un 5% la presenta, y así sucesivamente. Se explica porque el cuerpo aprende a hacer una regulación ascendente de receptores dopaminérgicos al recibir el tratamiento por un periodo prolongado. Si se sube la dosis del antipsicótico que es un antidopaminérgico se logran inhibir todos los receptores nuevos que se están expresando, por lo que se puede controlar por un tiempo, pero luego la disquinesia vuelve peor porque se expresan aún más receptores. Los antipsicóticos de 2da generación no dan disquinesia tardía, clozapina especialmente. Antipsicóticos Típicos Los selectivos tienen bloqueo α1 y D2. Clorpromazina (representado por la imagen de la derecha) también tiene bloqueo α1 y D2 pero menos potente. Además actúa sobre receptores de Ach (M1) e Histamina (H1). En la tabla algunas dosis (importante saberlas!): Medicamento Haloperidol Clorpromazina Dosis inicial 2 5 mg mg Dosis efectiva 3-20 mg/ día mg/día Ruta Oral/i.m Oral/ IM Antipsicóticos Atípicos Tradicionalmente los psicofarmacólogos creían que entre más fuerte y prolongado el bloqueo D2, mejor era ese fármaco, porque veían que a mayor inhibición más remiten los síntomas positivos, sin embargo el problema es que los síntomas negativos también se ponen a la máxima potencia. Un bloqueo D2 fuerte es por excelencia el Haloperidol, es casi irreversible (que es un antipsicótico típico).

5 Entonces que define la atipicidad? Los antipsicóticos atípicos son agonistas parciales (que no tienen la respuesta completa como un agonista total), al unirse el ligando al receptor no es tan afín entonces evita que se una la dopamina a ese nivel pero ese bloqueo no es tan fuerte ni tan largo en el tiempo. Otra cosa que llama la atención de las imágenes, es el efecto que tienen los antipsicóticos sobre la serotonina. Los antipsicóticos atípicos bloquean el receptor 5HT2A, lo cual lleva a un aumento de dopamina. Este receptor no es muy abundante en la vía mesolímbica, pero si es muy abundante en la vía mesocortical. Entonces al dar el fármaco antipsicótico lo que hacemos es bloquear la neurona dopaminérgica, pero que pasa con el antagonismo 5HT2A? La neurona serotoninérgica a ese nivel bloquea dopamina por medio de una interneurona GABA, entonces la serotonina estimula a GABA que bloquea dopamina. Si con el fármaco antipsicótico bloqueamos el estimulador (serotonina) del bloqueador (GABA), indirectamente se promueve el estímulo sobre dopamina. Por medio de este mecanismo, se disminuyen los efectos secundarios negativos con los atípicos, es un bloqueo con menos efecto colateral, dado que el antagonismo 5HT2A se ubica más en vía mesocortical. Debe quedar claro que por ejemplo Risperidona que es de los atípicos, puede dar hiperprolactinemia, porque es muy buen bloqueador dopaminérgico, sin embargo si da mucho menos extrapiramidalismo que con otros como el Haloperidol. Sí hay otros atípicos que no causan hiperprolactinemia. Por qué le damos Ritalina a los pacientes esquizofrenicos? Es un agonista D1. Hay dos familias de receptores dopaminérgicos: la D2 es la que hemos estudiado con los antipsicóticos que está más presente en área tegmental ventral, núcleo accumbens, vía nigroestriada y células lactotrófas del hipotálamo la familia D1 que está más presente a nivel cortical. Esto es importante porque los antipsicóticos típicos son bloqueadores dopaminérgicos muy fuertes y pueden llegar a bloquear también receptores de la familia D1. Ahora en psicofarmacología se busca el bloqueo de receptores D2 con un agonismo parcial D1. El metilfenidato es un agonista D1, entonces por eso se les puede dar a los pacientes psicóticos. En algún momento se pensó que el agonismo D1 podía servir para tratar síntomas negativos por su efecto a nivel cortical, sin embargo no ha sido tan efectivo clínicamente. Queda la duda en la clase de si Ritalina es agonista D1 o inhibidor de la recaptura de dopamina. El Dr dice que es más selectivo por D1. Según UpToDate: El metilfenidato es un bloqueador de la recaptura de serotonina y NE en las neuronas presinapticas y estimula la corteza cerebral y estructuras subcorticales.

6 Se han buscado mecanismos para tratar los síntomas negativos a nivel cortical: El agonismo D1, del metilfenidato. Los receptores glutamatérgicos ionotrópicos NMDA también están implicados, sin embargo se han probado muchos medicamentos que actúan sobre estos receptores y no han dado eficacia. En general los antipsicóticos atípicos pueden aumentar gluconeogénesis y síntesis lipídica y esto puede llevar a alteraciones metabólicas. No se sabe por qué se da pero se cree que pueden tener acción sobre receptores PPAR. Lo que si se sabe es que al dar antipsicóticos atípicos el paciente sube de peso, sube la glicemia y altera el perfil lipídico. La Clozapina es el que más causa este efecto. En la tabla se muestran las dosis de Risperidona y Clozapina, dos antipsicóticos atípicos: Medicamento Risperidona Clozapina Dosis inicial 1 3 mg mg Dosis típica efectiva 4-16 mg/ día mg/día Ruta Oral Oral Mecanismo Agonismo Parcial D2 Antagonismo indirecto D1 Antagonismo 5HT2A Agonismo parcial 5HT1A: se dice que aunque puede bloquear las neuronas 5HT a nivel cortical, en otras zonas puede estimularlas y con eso disminuir dopamina No usar medicamentos antipsicóticos en: Si el paciente tiene una seria condición médica comórbida: Refiera a un especialista. IMPORTANTISIMO!: Si la persona desarrolla fiebre, delirium (no son sintomas de enfermedad mental), rigidez muscular, después comienza el medicamento: DETENGA el medicamento y refiera a un especialista por sospecha de Síndrome Neuroléptico Maligno.

7 Sindrome Neuroléptico Maligno Es una hipersensibilidad al bloqueo dopaminergico. Se dan alteraciones a nivel vasomotor que pueden llegar a ser mortales. Con cuales farmacos hay mas riesgo? Los antipsicóticos típicos, especialmente el Haloperidol. Criterios mayores de diagnóstico: Hipertermia, rigidez, elevación CPK. Si vemos un paciente extrapiramidalizado, diaforético, con taquicardia, taquipnea, HTA y fiebre: Suspender el antipsicótico Hacer evaluación bioquímica ECG CPK: porque el sindrome neuroleptico maligno predispone a rabdomiolísis. Tx de elección: Agonistas dopaminérgicos (Bromocriptina, Dantroleno), TEC en casos refractarios. Elección del antipsicótico El Dr. leyó de la siguiente tabla los farmacos que se usan en: Sintomatología positiva: olanzapina, risperidona, haloperidol. Mal apego al tratamiento: usar medicamentos de depósito - Decanoato de flufenacina en CCSS Insomnio: aprovechar efectos secundarios del tx, los más anticolinergicos para que lo sede como Clorpromazina Adultos mayores: evitamos la clorpromazina por efecto anticolinérgico Síndrome metabolico: evitar los atípicos. Paciente embarazada: TEC El deterioro del paciente esquizofrénico se va haciendo más grave conforme avanza la enfermedad, por lo que hay una tendencia ahora de estudiar al paciente que tiene pródromos de psicosis, como que a nivel de lenguaje tenga confusión, patrón de pensamiento atípico mejor medicarlos desde temprano ya que la psicosis trae gran deterioro.