Reforma y Salud en Argentina. Debate Nº2 1. Federalismo y Redistribución de Fondos en Salud

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1 Reforma y Salud en Argentina Debate Nº2 1 Federalismo y Redistribución de Fondos en Salud 11 Septiembre, Participantes: Oscar Cetrángolo, Daniel Dulitzky, Daniel Maceira, Jorge Mera, Luis Pérez, Jaime Saiegh, Nicole Schwab, Sonia Tarragona, Juan Pablo Uribe. Elaboración a cargo de Daniel Maceira y Cynthia del Río Fortuna. Correspondencia a danielmaceira@cedes.org

2 Introducción En los países federales, la toma de decisiones involucra instituciones políticas que requieren de la participación y cooperación de distintos niveles de gobiernos en el diseño y rediseño de políticas de salud. En este contexto, la redistribución de fondos en salud es una cuestión compleja que, al igual que en otras áreas, persigue el equilibrio entre las finanzas públicas y las necesidades sociales. El estudio seleccionado 2 para discutir examina el camino por el cual diferentes sistemas federales coordinan y llevan adelante las tensiones inherentes entre diferentes niveles de gobierno, y sus implicancias en la naturaleza de los programas de salud aplicados. El análisis está basado en la comparación de las experiencias de cinco países federales: Australia, Bélgica, Canadá, Alemania y Estados Unidos. Objetivo El debate en torno a este tema intenta establecer escenarios sobre política y salud en un país federal. La descentralización en la Argentina, desde el nivel nacional de gobierno hacia las provincias, plantea la necesidad de coordinación de políticas y del establecimiento de un acuerdo en torno a los mecanismos de transferencia de recursos. Estos mecanismos podrían permitir la construcción - en el largo plazo - de un fondo nacional de redistribución como instrumento financiero para el desarrollo de un pacto sanitario que garantice en todas las provincias la prestación de un conjunto de servicios básicos de salud. La agenda de debate sobre este tópico incluye: Crear mecanismos de integración o coordinación financiera (parcial o total) de los distintos subsistemas de salud, Establecer la conveniencia/necesidad de un cuerpo regulatorio uniforme básico, Establecer contenidos sanitarios de un acuerdo mínimo interprovincial, Definir fórmulas de redistribución de recursos entre provincias, en base a contenidos mínimos a garantizar y teniendo en cuenta diferencias en patrones epidemiológicos, de ingreso e infraestructura, Diseñar estructuras de incentivos y premios por desempeño y cumplimiento de metas asociadas a logros en salud (a nivel regional, provincial y/o municipal), Proponer mecanismos de evaluación y monitoreo. 2 Keith Banting y Stan Corbett, "Federalism and Health-Care Policy: An Introduction" (mimeo) 2

3 Problemas de la redistribución de fondos en un contexto federal En el debate acerca de los mecanismos de redistribución de fondos en salud en el marco de un sistema federal de gobierno se identifican dos grandes temas en buena medida relacionados: el aspecto político y la cuestión fiscal. Construcción política: dificultades y debilidades En primer lugar, el federalismo como construcción político-institucional encuentra un conflicto de articulación con el modelo de descentralización del sector salud. Dicho conflicto se centra en el espacio micro de la autonomía hospitalaria. La complejidad que resulta de la combinación de ambas características - federalismo + descentralización - se incrementa en ausencia de mecanismos de transición que den lugar a un auténtico proceso de federalización. Los especialistas sostienen que en salud, a diferencia de la descentralización que tuvo lugar en el sector educación, no existe una Ley Federal ni un proyecto de evaluación de la descentralización, dificultado ésto, en parte, por la escasa articulación entre los actores al interior del sector y la ausencia de un profundo debate social en torno a la organización del mismo. Tradicionalmente los proyectos del área fueron formulados desde el ángulo técnico o en situaciones coyunturales de crisis políticas, sin participación social alguna. Más allá de las semejanzas reconocidas entre ambos sectores, el sector salud se caracteriza: (a) por un mayor nivel de complejidad en sus estructuras de financiamiento y prestación de servicios, (b) por su mayor grado de fragmentación tanto al interior del sector público como entre los subsectores público y privado, y (c) por el peso de gastos asociados con enfermedades de alto costo, cuyo paralelo es inexistente en el área educación. Estos tres aspectos incrementan la puja distributiva al interior del sector, disparando mecanismos de negociación que afectan los procesos de reforma. Ello se evidencia en objetivos poco específicos, instrumentos generales y dilaciones en la implementación. Financiamiento y Situación fiscal Desde la perspectiva del financiamiento del sistema, la construcción de una nueva forma de federalismo requiere lograr el consenso político necesario para reformar la Ley de Coparticipación a fin de reasignar más eficientemente los fondos al sector salud. Sin embargo, la opinión de los expertos plantea esta alternativa como altamente improbable, no sólo por la dificultad de alcanzar un acuerdo formal entre la nación y las provincias, sino también porque la 3

4 cuestión salud no necesariamente constituye un sector clave en la definición del régimen de coparticipación. Paralelamente, la estructura de financiamiento vigente superpone la existencia de un esquema descentralizado en la Salud Pública y un fuerte centralismo del gasto en Seguridad Social (Obras Sociales nacionales y PAMI) lo que produce tensiones adicionales no sólo en la gestión del sistema sino también en la eficiencia en los esquemas de aseguramiento y prestación de servicios. Es por ello que algunas propuestas de reforma promueven una política federal que incluya la recentralización de algunas funciones del sector salud, priorizando una labor de liderazgo en la estrategia de atención primaria, a fin de promover la equidad entre provincias con distintas capacidades operativas y financieras. En reconocimiento del contexto de aguda crisis fiscal por la que atraviesan las provincias, algunas voces plantean la dificultad de garantizar la equidad en el cuidado de la salud entre provincias autoadministradas, especialmente en los casos de jurisdicciones relativamente pequeñas, cuyos recursos son desiguales. Planteos En el debate dado en torno al federalismo y la asignación de fondos en salud pueden identificarse tres grandes ejes temáticos. El primero de ellos se asocia con el marco normativo que regla las relaciones nación-provincias, y a partir del cual se definen - explícitamente o por exclusión - los mecanismos formales de financiamiento del sector. El segundo eje temático es aquel que discute la potencial efectividad de la norma generada o de cualquier reforma prevista, a la luz de los incentivos de cada uno de los actores participantes para respetar o alterar lar reglas de juego. Finalmente, el tercer eje identifica el proceso de construcción política que lleva a impulsar acuerdos y agendas de reforma y que, en alguna medida, redefine a los dos primeros. Ley de Coparticipación y recursos federales no coparticipables Los especialistas coinciden en señalar que, a partir de las medidas macroeconómicas implementadas en el último tiempo, se generan recursos federales que permiten el aumento nominal del gasto público (entre otras cosas a raíz de las retenciones a las exportaciones), permitiendo mecanismos de redistribución hacia grupos vulnerables. Estos recursos son pasibles de ser asignados a las provincias para el financiamiento del sector salud, una vez acordadas las reformas y los objetivos sanitarios, considerando que: 1) las provincias son las que atienden directamente a la población de menores recursos, y 2) previendo mayor probabilidad de acuerdo con ellas que con 4

5 otros agentes (suponiendo además, que cualquier próximo gobierno tendrá un perfil más descentralizador, provincialista). Pese a ser deseable una mayor inversión en salud, el sector "compite" con otras áreas hacia los cuales los nuevos recursos federales podrían ser asignados. Se reconoce que la existencia de un relativamente mayor margen económico no es suficiente para producir una redistribución de fondos en salud, ya que esos recursos pueden ser orientados hacia la resolución de otros problemas macro también prioritarios: el salvataje del sistema financiero a la salida del "corralito", el saneamiento de los sistemas de Obras Sociales y el sistema previsional, el financiamiento de programas asistenciales y el pago de la deuda externa. Se requiere entonces de cierto margen político para incluir a las relaciones federales en salud dentro de un programa prioritario de intervenciones. Esto depende es decir de los incentivos que tenga el gobierno federal para reasignar fondos a salud. En una segunda instancia, distintos son los puntos de vista sobre los mecanismos de redistribución de dichos fondos, destacándose dos posiciones alternativas. La opinión mayoritaria plantea que en virtud de la improbabilidad de reformar la Ley de Coparticipación, la redistribución de nuevos recursos debería canalizarse por fuera del régimen coparticipable. Desde esta perspectiva, el financiamiento adicional del sector salud debería realizarse mediante la transferencia de recursos frescos hacia las provincias y no por otorgamiento de créditos, a fin de evitar el futuro endeudamiento de los gobiernos provinciales. Una segunda postura asume la posibilidad de recomposición del presupuesto nacional mediante un fondo de redistribución acorde con la Ley de Coparticipación con asignación específica a salud. Esto se concibe como un movimiento fiscal inverso al que se dio en los '90, donde el Estado Nacional avanzó sobre las finanzas provinciales. En este sentido, se considera favorable el escenario actual de la opinión pública para introducir el debate acerca de la creación de fondos de asignación específica en salud en el marco del régimen de coparticipación, en vistas a una convergencia en el mediano plazo. Sin embargo, se reconoce que a pesar de la inflexibilidad del régimen de coparticipación, es necesario hallar mecanismos que aseguren asimismo una mejor asignación del gasto. Se plantea entonces la necesidad de reorganizar los fondos y recursos federales no-coparticipables que actualmente se giran a las provincias, puesto que carecen de una estructura de control sistemático. En relación a estos últimos, también es necesario definir mecanismos de asignación según criterios de sustentabilidad, transparencia, incorporación de incentivos al desempeño, a los resultados, etc. En ambos casos - recursos coparticipables y no-coparticipables - las estrategias que se definan deben 5

6 apuntar a garantizar el acceso a una canasta equitativa de servicios de salud para toda la población, que supere las diferencias de ingreso entre provincias. Desde una perspectiva técnico-sanitaria, la determinación del modo de financiamiento debe darse a partir de la definición de un modelo de atención de la salud realizable, a partir de los lineamientos institucionales de un país federal. El mismo, desde esta óptica, es un sistema con un núcleo provincial, aunque con mecanismos nacionales que faciliten a las provincias estar en condiciones de asumir sus responsabilidades en torno al gerenciamiento del sistema de salud. Incentivos Un elemento fundamental y que constituye el principal interrogante en el diseño de un esquema superador de distribución de fondos en salud, más equitativo y eficiente, se refiere a la posibilidad de diseñar una estructura de incentivos estable y creíble, y que se asocie con potenciales cambios en el régimen de financiamiento. Sobre este aspecto, se entiende que la existencia de incentivos tiene como condición sine que non la definición de objetivos claros. Asimismo, se requiere un modelo explícito de salud como meta; de otra forma, los programas verticales sólo se definen en relación a los recursos disponibles para el financiamiento de la salud o bien de acuerdo a la urgencia sanitaria coyuntural. Algunas voces sugieren que tal modelo podría bien podría ser el canadiense, constituido éste por una diversidad de seguros de salud provinciales y un mecanismo laxo de financiamiento. Por otra parte, los expertos reconocen que el diseño de políticas de salud coordinado entre distintas jurisdicciones está ligado a incentivos, y a recursos del Estado Federal. Para ello es preciso asociar los recursos disponibles con la implementación de mecanismos de regulación y monitoreo. Construcción política: acuerdos y metas sanitarias Ambos ejes - sinceramiento fiscal y estructura de incentivos - descansan en la construcción de la relación Estado nacional-provincias. Algunas opiniones proponen una estrategia de integración territorial a través del cofinanciamiento del Estado federal de parte del gasto público provincial en lo que se refiere al sistema hospitalario. Desde esta propuesta, en una segunda etapa, se deberían co-financiar las OS provinciales con la condición de que integren la red de atención de salud. Esta perspectiva asume que, por efecto derrame, el mejoramiento significativo del sistema hospitalario redefinirá la estructura del sector privado, estimulando la competencia. Dentro de esta estrategia, el financiamiento no debe hacerse a través de créditos sino por transferencia de recursos federales adicionales hacia programas verticales de 6

7 libre disponibilidad, programas vinculados a las provincias y con definición de objetivos razonable y realizables, sin constituirse en extorsivos. Desde otra perspectiva, se señala la necesidad de encontrar mecanismos de coordinación formal entre la Salud Pública y la Seguridad Social, históricamente desvinculadas, considerando los efectos en los otros subsectores de una política aplicada en el subsitema público. Acerca de los aspectos y actores que deben ser priorizados en la asignación de recursos federales en salud, los especialistas coinciden en señalar el lugar preponderante de la atención primaria de la salud con base en el sistema público, evaluando previamente - desde una distinción en términos políticos - cuál es la estructura "aliado/adversario" en el sector salud para plantear estrategias. En este sentido, se aprecia la existencia de espacios de diálogo abiertos a fin de generar una política sanitaria federal: tal es el caso del COFESA como instrumento en la búsqueda de consensos para acordar, con cada una de las provincias, metas sanitarias e incentivos según mecanismos particulares. Por otro lado, el diseño y aplicación de una Ley Federal de Salud por la cual el Estado nacional debe ser el respaldo de un sistema equitativo mediante pautas de co-financiamiento y de mecanismos de complementariedad, con continuidad institucional. Dentro de esta estructura, especial atención debe dedicarse al diseño de mecanismos formales de participación de la sociedad en el diseño de la agenda política en torno a la salud, reconociendo el peso de la percepción social de las necesidades de cuidados de la salud. Conclusiones y Propuestas Dos grandes obstáculos se manifiestan actualmente en torno a la construcción de políticas del sector salud en la Argentina. Por un lado, no existe consenso acerca del modelo de prestación de servicios de salud ni sobre las metas, siendo ello un prerrequisito para el diseño de una agenda de políticas. Asimismo, no se destaca la existencia de "una visión sectorial". Por el contrario, prevalece una confusión de roles entre los actores participantes en el sistema de salud. En este escenario, la situación financiera crítica que atraviesa el sector crea "oportunidades" para la toma de decisiones, y éstas van construyendo el federalismo, en un proceso de tránsito lento e incierto. En torno a la relación nación-provincias, por un lado, se considera que a través de los acuerdos con las mismas y la homogeneización de prioridades en 7

8 el sector salud es posible la creación de una Ley Federal. Por otro lado, existe un fuerte escepticismo acerca de las posibilidades de reformar la Ley de Coparticipación, aunque una opinión minoritaria considere que el contexto político-institucional actual es favorable para iniciar la reconstrucción del federalismo desde la reforma del régimen de coparticipación. En este sentido, se considera deseable el debate sobre mecanismos federales de asignación de recursos, tales como los usados en Brasil o Colombia. El primero presenta la ventaja de la asignación federal de fondos capitados a salud para cada Estado, asignación específicamente ausente en el regimen de coparticipación vigente en Argentina. El caso colombiano incorpora la existencia de asignaciones corregidas por perfil epidemiológico. En cuanto al proceso de construcción político-institucional, la opinión de los expertos señala que se está presenciando la reaparición de la sociedad civil como actor en el área salud, en un período de "adolescencia democrática", luego de un largo período en la vida político-institucional viciado de autoritarismo. Considerando que la construcción de una nueva organización del federalismo estará basada en temas fiscales, se plantea como necesario practicar el buen entendimiento entre las carteras de Economía y Salud a fin de lograr acuerdos, metas, premios y estructuras de control. Esta relación ha sido sistemáticamente compleja, debido a la dificultad de dar seguimiento a un grupo de indicadores de salud que identifique los avances del sector. 8