UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO EVALUACIÓN DE SECUENCIA INVERSA CON VECURONIO EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL TESIS Para optar el Título de : ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA AUTOR JULIO CÉSAR CASTILLEJO CORREA LIMA PERÚ 2004

2 AGRADECIMIENTOS A mi familia por su apoyo incondicional y a todas aquellas personas que de manera directa o indirecta colaboraron en la ejecución de este trabajo. A mi hijo César Leonardo por la alegría que me brinda cada día de su vida.

3 ÍNDICE RESUMEN SUMARY I. INTRODUCCIÓN 7.1 Antecedentes Justificación Formulación del problema II. MATERIALES Y METODOS 8.1 Diseño de investigación Características de la población Diseño de la muestra Variables de estudio: Variable dependiente Variable independiente Variables intervinientes Operacionalización de Variables Técnicas para la recolección de datos Procesamiento de datos Análisis e interpretación de datos III. RESULTADOS IV. DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXO

4 RESUMEN EVALUACIÓN DE SECUENCIA INVERSA CON VECURONIO EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN. Dr. Julio César Castillejo Correa Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. UNMSM Objetivo: Determinar como influye la secuencia de administración de Vecuronio en el tiempo, para lograr condiciones adecuadas de intubación en pacientes que reciben anestesia general. Metodología: Se diseño un estudio Experimental (Ensayo clínico), Prospectivo, Analítico, Longitudinal, Tipo Cohorte. La muestra incluyó 200 pacientes, que cumplieron los criterios de inclusión y fueron divididos al azar en dos grupos: Grupo 1: Inducción de secuencia normal (Propofol - Vecuronio) Grupo 2: Inducción de secuencia inversa (Vecuronio - Propofol) Con ayuda de un observador quien registraba los datos de la monitorización y otro (el mismo en todos los casos) realizaba la intubación. Las condiciones de intubación fueron evaluadas mediante la escala de Damoal-Mehta modificada. La intubación endotraqueal se realizó de acuerdo a las condiciones clínicas del paciente monitorizado y en correlación a un estimulador de nervio periférico con acelerómetro (TOF- GUARD). Se utilizo el programa Epi Info Resultados: Ambos grupos de estudio fueron comparables para edad, sexo, estado físico (ASA) y condiciones de intubación. La técnica de inducción con secuencia inversa (Vecuronio 0.15 mg/kg durante 20 seg, 20 seg después se aplicó Propofol 2 mg/kg durante 20 seg), es capaz de producir condiciones adecuadas de intubación en menor tiempo (28 seg promedio), en comparación con la secuencia normal de inducción (Propofol 2 mg/kg durante 20 seg, 20 seg después se aplicó Vecuronio 0.15 mg/kg durante 20 seg) que logró adecuadas condiciones de intubación en 101 seg promedio. Se apreció una reducción del tiempo de 73% al compararse ambas secuencias de inducción. Se dio el menor tiempo en lograr adecuadas condiciones de intubación (18 seg) en una paciente de sexo femenino, de 21 años y ASA I, que fue inducida con secuencia inversa. Se comprobó que con la técnica de secuencia inversa se dieron mínimas variaciones hemodinámicas (frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y diastólica). La medida de relajación muscular por neuroestimulador (TOF), corroboró que los pacientes del estudio sometidos a inducción con secuencia inversa (56.043%) y secuencia normal (58.86%), presentaron porcentajes semejantes de relajación, logrando el grupo de secuencia inversa menos tiempo para alcanzar estos valores. Las condiciones de intubación no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos. Todos los pacientes tuvieron condiciones buenas y excelentes al momento de intubar.

5 Conclusión: La inducción de secuencia inversa produce condiciones adecuadas de intubación en un menor tiempo, que la inducción con secuencia normal, resultando esta técnica eficiente en acortar el periodo entre la administración del agente de inducción y la intubación (Inicio de acción del relajante ), observándose que al administrar la dosis completa de intubación del relajante muscular antes del inductor, se gana algunos segundos en el periodo en que el paciente permanece inconsciente y sin aislar la vía aérea. Palabras Clave: Secuencia Inversa, secuencia normal, TFIT

6 SUMMARY EVALUATION OF THE INVERSE SEQUENCE WITH VECURONIO IN PATIENTS SUBMITED TO GENERAL ANESTHESIA IN THE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN S HOSPITAL. Julio César Castillejo Correa Hospital NacionalGuillermo Almenara Irigoyen. UNMSM Objective : Determine how the administration sequence of Vecuronio influences in time, to reach suitable conditions for intubation in patients that receive general anesthesia. Methodology: A experimental study (clinical rehearsal ), prospective, analític, longitudinal, Cohort type. The sample include 200 patients, that obeyed the inclusion criteria and they were divided at random in two groups: Group 1: normal- sequence Induction ( Propofol - Vecuronio ) Group 2: inverse- sequence Induction (Vecuronio - Propofol ) With an observer's help that was registering the monitorization's data and another one (the same one in all cases ) perform the intubation. The intubation conditions were evaluated with the Damoal's - Mehta scale modified. The endotraqueal intubation were realize according to the clinical conditions of the patient and in correlation to a peripheric- nerve stimulator with accelerometer ( TOF - GUARD ). We use Epi Info 2000 program. Results: Both study groups were comparable for age, sex, physical state (ASA ) and intubation conditions. The induction technique with inverse sequence (Vecuronio 0.15 mg/kg during 20 sec, 20 sec after, Propofol applied 2 mg/kg during 20 sec ), is able to produce suitable intubation conditions in less time (28 sec average ), as compared with the normal induction sequence (Propofol 2 mg/kg during 20 sec, 20 sec after, Vecuronio applied 0.15 mg/kg during 20 sec ) that obtain suitable intubation conditions in 101sec average. A time reduction of 73% was appreciated when both sequences were compared. We obtain the less time in produce suitable intubation conditions (18 sec ) in a patient of female sex, of 21 years, ASA I, that was induced with inverse sequence. We checked that with the inverse-sequence technique appears minimal hemodinamics variations (cardiac frequency, blood pressure sistolic and diastolic ). The measure of the muscular relaxation by neuroestimulator ( TOF ), corroborated that the study's patients submit to induction with inverse sequence (56.043%) and normal sequence (58.86%), presented similar relaxation percentages, achieving the inverse-sequence group less time to reach these values. The intubation conditions not shows significant differences among both groups. All of the patients had good and excellent conditions at the moment of the intubation.. Conclusion: The inverse- sequence induction produces suitable conditions of intubation in a less time, than the induction with normal sequence, resulting this technique efficient in shortening the period among the administration of the agent of induction and the intubation (

7 start of the relaxant's action ), observing that when we administrate the complete intubation dose of the muscular relaxant before the inductor, the patient wins some seconds in the period whereon remain unconscious and without isolating airway. Key words: Inverse Sequence, normal sequence, TFIT

8 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes Los relajantes musculares fueron descubiertos a partir de algunas plantas de Sudamérica. Después del descubrimiento de América, se hizo popular la descripción de su uso por los indígenas como veneno en la punta de las flechas, por figuras como Raleigh y Humboldt. Claude Bernard, en sus clásicos experimentos de fines del siglo pasado, fundó los novedosos conceptos sobre la función neuromuscular. Läwer describió por primera vez en 1912 el uso del curare como parte de la anestesia, pero su reporte en alemán pasó desapercibido, hasta la publicación en Canadá del trabajo de Griffith en En 1954 Beecher publicó un muy difundido trabajo en que encontró una mortalidad seis veces mayor en los pacientes que habían recibido relajantes musculares. A pesar de este intento muy mal llevado desde el punto de vista metodológico para tratar de implicarlos en una mayor mortalidad anestésica, los relajantes musculares abrieron una nueva página en la historia de la anestesia moderna, y nunca ha cesado la búsqueda de nuevos y mejores fármacos. Los relajantes musculares (RM) son actualmente usados dentro y fuera de sala de operaciones. En sala de operaciones se usan fundamentalmente con 3 propósitos:

9 1. Proveer condiciones de intubación buenas y atraumáticas: Indudablemente que se puede intubar a los pacientes incluso sin RM, especialmente cuando se usa propofol en lugar de pentotal como agente inductor. Sin embargo cuando el Propofol se usa sólo, se ha reportado un 50% de intubaciones imposibles, y cuando se usa asociado a alfentanil más de un 20% de los pacientes no tiene condiciones de intubación aceptables. Además, este tipo de inducción produce hipotensiones significativas, si se compara a las inducciones en que se usan RM. Los pacientes con alto riesgo de aspiración, deben ser intubados lo más cerca posible de la pérdida de reflejos producida por el agente inductor, pues este es el período de mayor riesgo. Para ello, se necesita de condiciones de intubación especialmente favorables, que sólo puede brindar una relajación profunda y con un agente de corto inicio de acción. 2. Proveer parálisis muscular cuando ésta es requerida por el cirujano durante una operación: Durante la cirugía, la relajación muscular facilita la realización de intervenciones cada vez más complicadas. Esto ha permitido llevar a cabo procedimientos sin la necesidad de una profunda depresión del SNC durante períodos prolongados. La cirugía abdominal puede ser realizada sin parálisis abdominal, o exclusivamente con aquélla que brindan los agentes inhalatorios, pero la falta de relajación diafragmática finalmente ocasiona hipo, tos y salida del contenido abdominal.

10 3. Facilitar el control de la ventilación: Aunque es evidente que puede ventilarse mecánicamente a los pacientes sin RM, el uso de éstos en el intraoperatorio permite un control total de volúmenes y frecuencias, de modo que no interfieran con la cirugía. Se evita también la hiperventilación extrema que habitualmente debe realizarse para anular el esfuerzo inspiratorio. A pesar del amplio uso de RM, debe evitarse el abuso en situaciones que no están indicados, como en la ocultación de deficiencias del manejo anestésico (abolir movimientos en respuesta al dolor o enmascarar hipotensiones debidas a sobredosis de otros agentes) o en la prevención o tratamiento del laringoespasmo. El inicio de acción de un RM, se define como el tiempo transcurrido entre el final de su administración endovenosa y la obtención de la máxima depresión de la respuesta al estímulo único. Puede estar influenciado por la potencia, la dosis, el débito cardíaco y el flujo sanguíneo muscular: los dos últimos factores pueden variar con la edad. Con dosis subparalizantes, el tiempo hasta el bloqueo máximo es independiente de la dosis, de modo que el tiempo de inicio es función del agente y no de la dosis administrada. Los RM pueden ser clasificados de acuerdo a su tiempo de inicio de acción en tres grupos: De latencia corta (1 a 1.5 minutos), intermedia (2 a 2.5 minutos) y larga (3.5 a 5 minutos). La Tabla II muestra esta clasificación.

11 La única situación clínica que requiere de una breve latencia en el inicio de la relajación muscular es la inducción rápida en el paciente con estómago lleno. En el resto de los casos, el tiempo de latencia es un factor secundario y toda anestesia puede ser inducida con RM no despolarizantes independientemente de su tiempo de inicio de acción, tanto para la intubación como para el mantenimiento de la relajación. La elección de la droga va a depender entonces de otros factores. La succinilcolina es el relajante muscular de más corto inicio de acción, por lo que se ha usado tradicionalmente en los pacientes con mayor riesgo de aspiración, ya sea por estómago lleno real o virtual. Con las dosis de intubación habitual de 1 mg/kg (5 DE95), su tiempo de inicio es de 1 minuto. Desde algún tiempo se viene buscando un fármaco o una técnica sustituta del uso de la succinilcolina durante la inducción anestésica. Debido a las desventajas de este agente que pueden conducir a situaciones potencialmente peligrosas, especialmente el incremento de la presión intragástrica, en pacientes con el estómago lleno que es susceptible de provocar aspiración bronquial del contenido gástrico y en pacientes con disfunción del esfínter esofágico inferior no es muy recomendado por que al haber aumento en la presión intraabdominal generado por las fasciculaciones no hay

12 aumentos adaptativos en la presión de barrera y aumenta el riesgo de regurgitación del contenido gástrico. (Dubois, Anesthesiology 1991). La succinilcolina fue ensayada por primera vez en 1906 junto a otros análogos de la colina por Hunt y Taveau, pero su efecto relajante muscular fue descubierto sólo después de 40 años por Bovet y Phillips, pues los primeros experimentos se hicieron sobre gatos que estaban curarizados. Fue introducida en Europa en 1951 por Brücke, y en Estados Unidos en 1952 por Foldes. Actualmente es el único relajante muscular despolarizante en uso y parece increíble que esta droga aún siga vigente, después de casi 50 años de uso en clínica, a pesar de sus conocidos inconvenientes. Es el único bloqueador despolarizante de uso actual. Existe distinta sensibilidad de los diferentes grupos musculares a los RM. Los grupos musculares más sensibles en orden decreciente son: ojo, cabeza, cuello,

13 extremidades, abdomen, intercostales y diafragma. El comportamiento de las cuerdas vocales es difícil de evaluar pues es diferente con los diversos RM. Es así como en el desarrollo de nuevos RM ha sido posible elegir entre relajantes satisfactorios para inducción rápida (inicio rápido y relajación precoz de cuerdas vocales), para intervenciones abdominales (acción preferente sobre rectos y diafragma), etc. Parece absurdo que siendo la cirugía abdominal una de las principales indicaciones del uso de RM, su efecto relajante sea determinado al nivel de un nervio-músculo periférico. Esto conduce a discrepancias entre la intensidad del bloqueo periférico, del bloqueo abdominal y de las condiciones de intubación. El problema radica en la imposibilidad del monitoreo de la musculatura abdominodiafragmática por dificultades técnicas y por desarrollarse la cirugía en el lugar donde debe obtenerse la información. Lo importante entonces es conocer la relación que existe entre la respuesta observada con el ENP y la relajación de la musculatura abdominal y diafragmática. Los estudios sobre recto abdominal son pocos. Es más fácil el acceso a la monitoría diafragmática y como ambos grupos musculares actúan en forma paralela y son responsables directa o indirectamente de la calidad de la relajación en cirugía abdominal, la información se ha obtenido a este nivel.

14 El diafragma se relaja más rápidamente que el aductor del pulgar; el diafragma se recupera más rápidamente que el aductor del pulgar y el diafragma necesita una mayor dosis para igual profundidad de relajación. Esto ocurre tanto con bloqueadores despolarizantes como no despolarizantes. La causa de la menor latencia de los RM en el diafragma puede explicarse por el mayor flujo sanguíneo y por diferencias ultraestructurales entre las uniones neuromusculares. Las placas motoras del diafragma y el aductor del pulgar son muy diferentes: la mayor superficie de contacto de las membranas postsinápticas del diafragma, sugiere un acceso más rápido de la droga. En intervenciones que requieren un bloqueo profundo, debe usarse el PTC a nivel periférico para monitorizar la relajación abdominal. Una recuperación de los 4 estímulos del TOF a nivel del pulgar, asegura que en la musculatura respiratoria ha ocurrido una recuperación completa. Puede intubarse a un paciente con un bloqueo superficial en el aductor del pulgar, pues la relajación en la laringe es mayor, pero esta no es una técnica universalmente aceptada en los pacientes con estómago lleno. 1. Se han ideado técnicas con el objeto de acelerar el desarrollo de buenas condiciones de intubación cuando se utilizan relajantes musculares no despolarizantes, tratando de aproximarse al periodo de inicio de acción de la succinilcolina y buscando el ideal para este tipo de situaciones sin que hasta el

15 momento se ofrezca el perfil farmacodinámico de la succinilcolina (Nishizawa, Acta Anaesth Scand 1994) La monitorización rutinaria de la relajación muscular mediante la estimulación del nervio periférico (ENP) permite: Administrar una dosis precisa en cada caso particular, ante la gran variabilidad individual que existe como respuesta a la administración de RM. Una evaluación precisa del tiempo de inicio de acción de los RM, lo que es una ayuda para determinar el momento adecuado para realizar la intubación endotraqueal. Ajustar el grado de bloqueo exactamente a las necesidades de cada paciente y de cada procedimiento quirúrgico. Determinar el momento óptimo para iniciar la reversión y para extubar la traquea. Es de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento de miopatías. Un fácil diagnóstico de una anormal sensibilidad a la succinilcolina o a los bloqueadores no despolarizantes. Es imprescindible en el manejo de algunas situaciones clínicas específicas: apnea prolongada por succinilcolina, bloqueo profundo, bloqueo en fase II, diagnóstico diferencial de depresión respiratoria, interacciones de drogas, o patologías que influencian la transmisión neuromuscular. En el postoperatorio, permite determinar si un bloqueo ha sido adecuadamente revertido. En un servicio docente, es imprescindible para la enseñanza del uso racional de los RM.

16 Actualmente, la monitorización de la relajación muscular es prácticamente sinónimo de TOF. En términos prácticos, la relación T4/T1 brinda adecuada información en una serie de situaciones clínicas: Estimación de la dosis necesaria para producir el 95% del bloqueo, y de este modo poder realizar una intubación con bloqueadores no despolarizantes, o mantener una relajación quirúrgica satisfactoria: se correlaciona con la desaparición de 3 de las 4 respuestas del TOF. Predicción de una reversión adecuada de los bloqueadores no despolarizantes con anticolinesterásicos: se correlaciona con la presencia de por lo menos 2 respuestas al TOF. Diagnóstico de bloqueo residual: para una información más exacta, debe contarse con un sistema de registro. Correlación con índices clínicos de recuperación: Con una relación T4/T1 de 0.4 o menos, ningún paciente es capaz de levantar la cabeza. Con una relación T4/T1 de 0.6, los pacientes mantienen la cabeza levantada por 3 segundos, pero tienen la capacidad vital y la fuerza inspiratoria disminuidas. Con una relación T4/T1 de 0.75, abren los ojos ampliamente, sacan la lengua, tienen un reflejo de tos adecuado y mantienen la cabeza en alto por 5 segundos. Sólo una relación T4/T1 de 0.8 o mayor, tiene correlación con capacidad vital y fuerza inspiratoria normal. En relación a la ubicación de los electrodos, el procedimiento habitual es: - Primera prioridad: Nervio ulnar: estimulación a nivel de la muñeca. Si se usa un electrodo a nivel del codo, debe tenerse presente la polaridad.

17 - Segunda prioridad: Si no están accesibles las extremidades superiores y el anestesista está cerca de la cabeza del enfermo, se estimula el nervio facial, ubicando los electrodos uno por encima y otro por debajo del canto del ojo. En esta modalidad debe tenerse en cuenta que existe la posibilidad de estimar indebidamente bajo el bloqueo, al estimular directamente el músculo. - Tercera prioridad: Sólo si no hay acceso a las extremidades superiores y el anestesiólogo está a los pies del paciente, puede estimularse el nervio tibial posterior o el peroneo. Prioridades en la disposición de los electrodos para estimulación nerviosa periférica. A, primera prioridad: sobre el nervio cubital al nivel de la muñeca, a una distancia no superior a 5 centímetros uno del otro. B, segunda prioridad: sobre la rama temporal del nervio facial, lateralmente al canto del ojo. C, tercera prioridad: sobre el nervio tibial posterior, entre el maléolo interno y el tendón de Aquiles.

18 MONITOREO DURANTE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA: Una vez administrado el agente inductor, pero antes de inyectarse la dosis de intubación del relajante elegido, debe encenderse el estimulador y determinarse el estímulo supramáximo con un estímulo único a una frecuencia de 1 segundo. Una vez realizado esto y observada la respuesta del músculo, debe cambiarse el modelo a TOF si se va a usar un bloqueador no despolarizante, o puede usarse cualquiera de los dos modelos si se va a usar succinilcolina. Se inyecta el relajante y se espera hasta la desaparición del estímulo único, o hasta por lo menos la desaparición de 3 respuestas del TOF para intubar. Dosis priming o de cebado. El concepto sugerido inicialmente por Gergis y difundido por Foldes, consiste en administrar el relajante en forma dividida, dando una pequeña cantidad de relajante, y luego de un intervalo, el resto de la dosis. El principio se basa en el gran margen de seguridad en relación a los receptores que deben ser bloqueados para producir relajación muscular: la primera dosis, produce una ocupación de gran número de receptores, que sin producir relajación muscular, deja la placa motora lista para bloquearse mucho más rápidamente con la segunda dosis. El efecto fue corroborado entre otros por Taboada33 en una secuencia de estudios precisamente con vecuronio, en que demostró la eficacia del uso del priming en disminuir el tiempo de inicio de acción, y determinó la dosis ideal de intubación con

19 vecuronio (0,1 mg kg-1), la dosis ideal de priming (0,01 mg kg-1) y el tiempo ideal de intervalo entre la primera y segunda dosis (4 minutos). Una técnica que ha demostrado ser eficiente en acortar el período entre la administración del agente de inducción y la intubación es el timing. Consiste en administrar la dosis completa de intubación del relajante muscular elegido, antes del agente inductor, ganándose algunos segundos en el período en que el paciente permanece inconsciente y sin aislar la vía aérea. Con dosis de 0,15 mg/kg de vecuronio se recomiendan 40 segundos de timing, y con dosis de 0,2 mg/kg 30 segundos, con lo que se ha demostrado excelentes condiciones de intubación 70 segundos después de administrados 4 a 5 mg/kg de pentotal, sin producir malestar en los pacientes. TRABAJOS INTERNACIONALES: 1.La técnica de Inducción de Secuencia Inversa se utiliza para realizar la Intubación endotraqueal rápidamente sin los peligros de la succinilcolina Esta técnica consiste en aplicar el relajante muscular no despolarizante antes del agente inductor, el cual se administra dentro del periodo de latencia del relajante para no causar situaciones molestas o desagradables al paciente. (Inducción de secuencia inversa de vecuronio vs inducción de secuencia rápida con succinilcolina. Pacific Gnecco, Hospital Universitario Clínica San Rafael-Bogotá Colombia). 2.Se demostró que el vecuronio tiene selectividad para la musculatura orolaríngea ya que valoraron el comportamiento de las cuerdas vocales ante el estímulo de la

20 laringoscopia y ante la estimulación del nervio laríngeo recurrente con impulso eléctrico, concomitantemente se realizó monitoreo continuo de la unión neuromuscular en nervio periférico demostrando condiciones adecuadas de intubación cuando el TOF era de 30%, demostrando mayor sensibilidad de la musculatura laríngea que la periférica. (Evaluación de la selectividad del vecuronio por la musculatura orolaríngea y su aplicación clínica. Otero, Bogotá- Colombia) El aductor del pulgar es el único músculo de la eminencia tenar inervado por el nervio cubital, por lo que la medición de la respuesta de este músculo, producida por la estimulación a nivel cubital, brinda condiciones ideales, muy similares a una preparación in vitro. La respuesta motora al estímulo eléctrico del nervio no requiere de la cooperación del enfermo y puede ser fácilmente realizada en el paciente anestesiado. El uso de estímulos eléctricos supramáximos, es decir con una intensidad un 10 a 20% mayor que la intensidad necesaria para producir la respuesta máxima, permite la estimulación de la totalidad de unidades motoras inervadas y por lo tanto, que la medición sea reproducible. 1.2 JUSTIFICACION ES SIGNIFICATIVO: Porque permite tener una técnica alternativa cuando se necesite realizar una intubación rápida, evitando así los potenciales problemas que pueda causar la succinilcolina.

21 ES TRASCENDENTE: Porque existe poca información y pocos estudios sobre esta técnica de Inducción sobre todo en nuestro medio, pudiendo así contar con una alternativa cómoda y segura. ES VIABLE: Porque es un estudio que requiere pocos recursos financieros a pesar de ser un estudio experimental. Además que debido al gran número de pacientes que son intervenido así como la diversidad de patologías, variedad de clases de ASA, permite tener una muestra representativa. 1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA: Cómo influye la secuencia de administración de Vecuronio en el tiempo de intubación en pacientes que reciben anestesia general del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen?

22 CAPÍTULO II MATERIAL Y MÉTODOS 2.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN TIPO DE ESTUDIO Experimental: Ensayo Clínico Ambos grupos de estudio tuvieron las mismas mediciones en la evolución y en los resultados o efectos Prospectivo: Toda la información se recolectó de acuerdo con los criterios del investigador y para fines específicos de la investigación después de planificar la misma. Analítico: Existen dos poblaciones donde se quieren comparar algunas variables para contrastar una o varias hipótesis controladas de acuerdo a la forma de abordar el fenómeno ( de causa a efecto ó de efecto a causa). En el presente estudio el total de individuos fueron divididos al azar en dos grupos, intentando comparar el tiempo necesario para lograr la intubación, según el tipo de inducción. Longitudinal: Las variables se midieron en dos o más ocasiones. Cohorte: La población fuente es una corte y cada persona de esta corte tuvo la misma oportunidad de ser incluida en el estudio como caso y control.

23 2.2 CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN: A) Pacientes entre 20 y 80 años B) Ambos sexos C) ASA I II III D) Pacientes sometidos a anestesia general E) Consentimiento de los pacientes para participar en el estudio CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: A) Embarazo B) Enfermedad neurológica o neuromuscular C) Enfermedad renal o hepática D) Consumo de fármacos que afecten la transmisión neuromuscular E) Via aerea difícil ( Mallampati III ó IV ) 2.3 DISEÑO DEL MUESTREO: A) TAMAÑO DE LA MUESTRA El Universo lo constituye todos los pacientes que recibieron anestesia general en el Centro Quirúrgico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Según la unidad de Estadística e Informática del Centro Quirúrgico, el promedio de pacientes que recibieron anestesia general fue de 520 mensual, la duración del estudio será 3 meses, correspondiendo a un universo total de 1560 pacientes.

24 Se utilizó el programa Epinfo 2000 versión 1.1 para el cálculo del tamaño muestral el cual con un intervalo de confianza de 95% salió 162 pacientes. Se tomará una muestra de 200 pacientes, 100 para el grupo de estudio y 100 para el grupo control. n = Z.p.q d n = tamaño muestral. Z = Valor de la curva distribución normal para un nivel de confianza 95%: p = Frecuencia del fenómeno estudiado (10% ó 0.10) q = Complementaria es igual 1 p = = 0.90 d = Grado de precisión: 5% De donde n = sujetos. Se hizo la corrección para una muestra finita n = n 1 - n N Siendo: n = muestra corregida población finita. n = muestra calculada (147) N = tamaño población (1560) Donde n es sujetos. Se tomará una muestra de 200 pacientes, 100 para el grupo de estudio y 100 para el grupo control.

25 B) METODO DE SELECCIÓN: Se utilizará la técnica de Muestreo Aleatorizado (sorteo al Inicio del trabajo) y consecutivo hasta completar la muestra. 2.4 VARIABLES DE ESTUDIO VARIABLE DEPENDIENTE: Tiempo transcurrido desde final de inducción hasta intubación VARIABLES INDEPENDIENTES: Secuencia de inducción: inversa vs normal VARIABLES INTERVINIENTES Edad Sexo Estado físico (clasificación ASA) Condiciones de intubación Grado de relajación Variación de frecuencia cardiaca Variación de presión arterial Variación de oximetría

26 2.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLES INDICADOR TIPO ESCALA 1. VARIABLE DEPENDIENTE Tiempo transcurrido desde final de inducción hasta intubación 1 minuto 2 minuto 3 minuto Cuantitativa Razón 2. VARIABLE INDEPENDIENTE SECUENCIA DE INDUCCIÓN Inversa Normal Cualitativa Nominal Edad Cualitativa Intervalo Sexo Masculino Femenino Cualitativa Nominal I 3. VARIABLES INTERVINIENTES Estado físico Condiciones de Intubación II III Excelentes Buenas Cualitativa Cualitativa Nominal Nominal Variación de Frecuencia Cardiaca Latidos por minuto Cuantitativa Razón Variación de Presión Arterial Variación de Oximetría mm Hg. Cuantitativa Razón % Cuantitativa Razón

27 2.6 TECNICAS PARA RECOLECCION DE DATOS Los pacientes sometidos a este estudio no recibirán premedicación. Los pacientes serán monitorizados en sala de operaciones: FC, PA, Sat O2. Se colocará ha cada paciente un estimulador de nervio periférico TOF y se registrará los valores de transmisión neuromuscular. Todos los pacientes serán preoxigenados con O2 al 100% durante 3 minutos, se aplicará Fentanilo a dosis de 3 ug/kg y luego serán inducidos de la siguiente manera: GRUPO I: Propofol 2 mg/kg durante 20 seg, 20 seg después se aplicará Vecuronio 0.15 mg/kg durante 20 seg. GRUPO II: Vecuronio 0.15 mg/kg durante 20 seg,, 20 seg después Propofol 2mg/Kg durante 20 seg. Un observador registrará los datos de la monitorización desde antes de la inducción y cada minuto, hasta 5 minutos después de ésta. Se realizará el intento de intubación cuando se encuentren condiciones clínicas (relajación de los músculos maseteros, falta de respuesta de la musculatura orofaríngea o periférica a la estimulación con el laringoscopio tomando como punto de referencia para la medición del tiempo, el momento de finalizar la aplicación de los fármacos. No se utilizará ventilación con presión positiva durante la inducción anestésica.

28 Las condiciones de intubación serán valorados mediante la sgte. Escala: ESCALA DE DAMOAL-MEHTA MODIFICADA Cuerdas Abiertas Moviéndose Cerrándose Cerradas Vocales Tos Ninguna Algún Movim Abundante Severa Laringoscopia Fácil Regular Difícil Imposible Puntaje Mínimo : 3 ptos Puntaje Máximo : 12 ptos. 3-4 ptos : Condiciones Excelentes 5-7 ptos : Condiciones Buenas 8-10 ptos : Condiciones Pobres ptos : Condiciones Pésimas Si no se logra la intubación por dificultad en la laringoscopia se hará nuevo intento cuando clínicamente se obtengan condiciones favorables de intubación. En ese momento se registrarán los valores del TOF (Tren de Cuatro) Se registraron los tiempos requeridos desde la finalización del agente inductor hasta el momento de la intubación.

29 2.7 PROCESAMIENTO DE DATOS: Los datos fueron ingresados por el investigador, en forma periódica en una base de datos configurada en el programa Epi Info 2000 versión ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS El análisis de la información se realizó en el programa Epi Info 2000 versión 1.1 por el investigador y un experto en bioestadística en forma conjunta. Las variables cuantitativas fueron expresadas en promedios y desviación estándar, las diferencias entre los promedios fue evaluada mediante el análisis de varianza y la prueba T student. Las variables cualitativas fueron expresadas en porcentajes, las diferencias entre los porcentajes fueron valoradas por la prueba Chi-cuadrado y en los casos que las celdas fueron menores de 5, se utilizo el Test Exacto de Fisher. El nivel de significación empleado fue del 5% (error tipo 1: 0.05).

30 CAPÍTULO III RESULTADOS CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DE LA POBLACION ESTUDIADA TABLA 1 SEGÚN EDAD Edad n % Total En la población estudiada el grupo etáreo de años fue el más numeroso con 39.5%. TABLA 2 SEGÚN SEXO Sexo n % Femenino Masculino Total El 54% de los pacientes sometidos a anestesia fueron de sexo femenino y el 47% son de sexo masculino.

31 TABLA 3. SEGÚN ESTADO FISICO (ASA) ASA n % I II III Total El grupo etáreo más numeroso fue el de ASA II con 55.5%. TABLA 4. PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL SEGÚN CONDICIONES DE INTUBACION Condiciones N de Intubación % Buenas Excelentes Total El 85% de los pacientes sometidos a anestesia presentaron condiciones de intubación excelentes y el 16% buenas condiciones de intubación. No se evidenciaron condiciones pobres ni pésimas de intubación en el presente estudio

32 TABLA 5: GRUPOS DE SECUENCIA INVERSA (SI) Y SECUENCIA NORMAL (SN) DE INDUCCION SEGÚN EDAD Edad Secuencia Secuencia Total Invertida Normal Total χ 2 =1.03 Grados de libertad =1 p =0.597 p>0.05 Ambos grupos fueron comparables para la variable edad. En esta tabla se aprecia que no existe diferencia significativa entre la edad y el tipo de grupo de estudio ya sea grupo de secuencia inversa o grupo de secuencia normal. (valor de p no es significativo).

33 SECUENCIA INVERTIDA 33% 31% % SECUENCIA NORMAL 29% 43% 28%

34 TABLA 6. GRUPOS DE SECUENCIA INVERSA (SI) Y SECUENCIA NORMAL (SN) DE INDUCCIÓN SEGÚN SEXO. Sexo Secuencia Secuencia Total Invertida Normal Femenino Masculino Total χ 2 =2.42 p = p>0.05 Ambos grupos eran comparables para la variable sexo. En esta tabla se aprecia que no existe diferencia con un nivel del 95% de confianza entre el sexo y el tipo de grupo ya sea grupo de secuencia inversa o grupo de secuencia normal. (valor de p no es significativo).

35 SECUENCIA INVERTIDA 41% 59% Femenino Masculino SECUENCIA NORMAL 52% 48% Femenino Masculino

36 TABLA 7. GRUPOS DE SECUENCIA INVERSA (SI) Y SECUENCIA NORMAL (SN) DE INDUCCIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO (ASA). ASA Secuencia Secuencia Total Invertida Normal I II III Total χ 2 =1.11 Grados libertad =2 p =0.574 p>0.05 Ambos grupos eran comparables para la variable estado físico ASA. En esta tabla se aprecia que no existe diferencia con un nivel del 95% de confianza entre el estado físico ASA y el tipo de grupo ya sea grupo de secuencia inversa o grupo de secuencia normal.

37 SECUENCIA INVERTIDA 19% 22% I II III 59% SECUENCIA NORMAL 24% 24% I II III 52%

38 TABLA 8. GRUPOS DE SECUENCIA INVERSA (SI) Y SECUENCIA NORMAL (SN) DE INDUCCIÓN SEGÚN CONDICIONES DE INTUBACIÓN. Condicion Secuencia Secuencia Total es de Invertida Normal Intubación Buenas Excelentes Total χ 2 =0.34 p =0.558 p>0.05 Ambos grupos eran comparables para la variable condición de intubación. En esta tabla se aprecia que no existe diferencia con un nivel del 95% de confianza entre la condición de intubación y el tipo de grupo ya sea grupo de secuencia inversa o grupo de secuencia normal. Las condiciones de intubación no mostraron diferencias significativas entre los grupos de estudio. Todos los pacientes tuvieron condiciones excelentes o buenas al momento de intubar. (valor de p no es significativa).

39 SECUENCIA INVERTIDA 14% Buenas Excelentes 86% SECUENCIA NORMAL 17% 83% Buenas Excelentes

40 TABLA 9. VARIACIONES HEMODINÁMICAS Y DE OXIMETRÍA DE PULSO SEGÚN SECUENCIA DE INDUCCIÓN. Parámetro Secuencia Secuencia p Normal Inversa FC (lat/min) ± ± PAS (mm ± ± Hg.) PAD (mm ± ± Hg.) Sat. O 2 (%) ± ± Se aprecia una disminución significativa en la frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, diastólica, así como la saturación de O2 entre los dos grupos. Como se puede observar, esta disminución se aprecia en mayor grado en el grupo de pacientes que fueron sometidos a secuencia normal, a diferencia de los pacientes sometidos a secuencia inversa de inducción, en donde se produjo una disminución mínima de los valores de estas variables.

41 TABLA 10. MEDIDA DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR POR TOF PREVIA A LA INTUBACION AL ENCONTRAR CONDICIONES CLÍNICAS DE INTUBACION ADECUADAS SEGÚN SECUENCIA DE INDUCCIÓN. Secuencia Secuencia P Invertida Normal TOF en % (X ± ± ± DE) T de Student Se aprecia que ambos grupos eran comparables para la variable medida de la relajación muscular con neuroestimulador ( TOF) por tanto no hay diferencia en ambos grupos.(valor de p no es significativa). MEDIDA DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR (TOF) PREVIA A LA INTUBACIÓN SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN % X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL

42 TABLA 11. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) SEGÚN SECUENCIA DE INDUCCIÓN. Secuencia Secuencia P Inversa Normal TFIT en ± ± segundos (X ± DE) Se aprecia una reducción del 72.5% (73 segundos) del TFIT en el grupo de secuencia invertida vs secuencia normal, hallazgo que fue altamente significativo (p< ). Reducción del tiempo = (Secuencia Normal Secuencia inversa)x100 Secuencia normal Reducción del tiempo = ( )x100 = 72.5% TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL

43 TABLA 12. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DEL INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) SEGÚN SECUENCIA DE INDUCCIÓN Y EDAD. Secuencia Secuencia Edad Invertida (TFIT Normal (TFIT en p en segundos) segundos) X ± DE X ± DE ± ± ± ± T de Student ± ± Se aprecia una reducción entre el 67.69% al 73.0% del TFIT en el grupo de secuencia invertida versus secuencia normal, hallazgo que fue independiente de la edad y altamente significativo. Reducción del tiempo = (Secuencia Normal Secuencia inversa) x100 Secuencia normal Reducción del tiempo a = ( ) x100 = % Reducción del tiempo a = ( ) x100 = % Reducción del tiempo a = ( ) x100 = %

44 En esta tabla el grupo etáreo de años necesitó menor tiempo TFIT en ambos grupos (en términos absolutos), observándose también en los otros grupos etáreos que la secuencia invertida requirió menor TFIT. Las reducciones en porcentajes (términos relativos invertida vs. normal) indican variaciones relativas. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) EN PACIENTES AÑOS SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL

45 TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) EN PACIENTES AÑOS SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) EN PACIENTES AÑOS SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL

46 TABLA 13. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DEL INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) SEGÚN SECUENCIA DE INDUCCIÓN Y SEXO. Secuencia Secuencia Sexo Invertida (TFIT Normal (TFIT P en segundos) en segundos) X ± DE X ± DE Femenino ± ± Masculino ± ± Se aprecia una reducción entre el 67.6% al % del TFIT en el grupo de secuencia invertida versus secuencia normal, hallazgo que fue independiente de la variable sexo y altamente significativo. Reducción del tiempo = (Secuencia Normal Secuencia inversa) x100 Secuencia normal Reducción del tiempo mujeres = ( ) x100 = % Reducción del tiempo varones = ( ) x100 = 67.60%

47 TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) EN MUJERES SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) EN VARONES SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN 150 segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL

48 TABLA 14. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) SEGÚN SECUENCIA DE INDUCCIÓN Y ASA. Secuencia Secuencia ASA Invertida (TFIT Normal (TFIT p en segundos) en segundos) X ± DE X ± DE I ± ± II ± ± III ± ± T de Student Se aprecia una reducción importante del TFIT en el grupo de secuencia invertida versus secuencia normal, hallazgo que fue independiente del ASA. En esta tabla el grupo de pacientes ASA III, tanto en SECUENCIA INVERSA y NORMAL necesitaron menor tiempo TFIT (en términos absolutos), observándose al igual que en los otros grupos etáreos que la secuencia invertida requirió menor TFIT. Las reducciones en porcentajes (términos relativos inversa vs. normal) indican variaciones relativas.

49 TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) EN PACIENTES CON ASA I SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN 200 segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) EN PACIENTES CON ASA II SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL

50 TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) EN PACIENTES CON ASA III SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL

51 TABLA 15. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) SEGÚN SECUENCIA DE INDUCCIÓN Y CONDICIONES DE INTUBACIÓN. Condiciones de Secuencia Secuencia Intubación Invertida (TFIT Normal (TFIT p en segundos) en segundos) X ± DE X ± DE Buenas ± ± Excelentes ± ± < Se aprecia una reducción importante del TFIT en el grupo de secuencia invertida versus secuencia normal, hallazgo que fue independiente de las condiciones de intubación.

52 TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) EN PACIENTES CON BUENAS CONDICIONES INTUBACIÓN SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL FIN DE LA INDUCCIÓN HASTA LA INTUBACIÓN (TFIT) EN PACIENTES CON EXCELENTES CONDICIONES INTUBACIÓN SEGUN SECUENCIA DE INDUCCIÓN segundos X -SD X X+SD SECUENCIA INVERTIDA SECUENCIA NORMAL

53 CAPITULO IV DISCUSIÓN - En el presente estudio se demostró que la inducción de secuencia inversa es capaz de producir condiciones de intubación en un tiempo muy corto (27.8 seg promedio), en comparación con la inducción de secuencia normal (101.2 seg promedio). El grupo de pacientes sometidos a la inducción con secuencia inversa, presentaron una disminución significativamente mas corta (p<000001), en el tiempo transcurrido desde el fin de la inducción hasta la intubación en relación a aquellos pacientes sometidos a la secuencia normal. J. Solera, en un estudio realizado en España, describe esta técnica de secuencia inversa de inducción, como principio del TIMING, logrando excelentes condiciones de intubación a los 60 segundos de la administración del Tiopental Las rápidas velocidades de inicio de acción dependen de rápidas velocidades de asociación con el receptor y de la incapacidad de unirse a receptores inespecíficos. Para que se produzca el bloqueo se necesita que un gran número de receptores se encuentre ocupado por moléculas de relajante, por lo tanto al administrar la dosis completa de intubación del relajante, antes del agente inductor, más rápido resultará el comienzo de acción y se ganará algunos segundos en el periodo en que el paciente permanece inconsciente y sin aislar la vía aérea

54 - Se evidencia en este estudio que la inducción con secuencia inversa es capaz de producir condiciones de intubación ( buenas y excelentes) en mucho menor tiempo que la tradicional inducción con secuencia normal. - El tiempo transcurrido desde el fin de la inducción hasta la intubación fue un 72.5% mas reducido en el grupo de secuencia invertida, siendo este hallazgo altamente significativo. En el Perú no existen trabajos que hayan comparado la secuencia de inducción normal versus la secuencia inversa. - La medida de la relajación muscular por neuroestimulador (TOF), en el adductor pollicis, al encontrar condiciones clínicas adecuadas para la intubación, fue ligeramente mayor en el grupo de secuencia inversa (56%), no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos; sin embargo, logrando el grupo de secuencia inversa menos tiempo para alcanzar estos valores. Esto pone de manifiesto que no se requiere que el valor del TOF disminuya a 30% para tener condiciones clínicas adecuadas para intubar. En un estudio realizado por A. Otero, los resultados ponen de manifiesto la discordancia existente entre la relajación de la musculatura orolaríngea y la del adductor del pulgar, explicándose este hallazgo debido a la selectividad del vecuronio

55 por la musculatura orolaríngea; hallazgos que coinciden con los postulados del Dr. Donatti, que nos enuncia dicha selectividad En estudio realizado por Pacific Gnecco, se obtuvieron excelentes condiciones de intubación en un 96.5% de los casos a los 35 seg y con un porcentaje de depresión de la contracción del 51%. Perfil muy similar en cuanto a tiempo y condiciones de intubación a lo ofrecido por la succinilcolina. - Al comparar las variaciones hemodinámicas entre los dos grupos de estudio, pudimos apreciar que se produjo una disminución significativa de dichos parámetros en el grupo de secuencia normal con respecto al grupo de secuencia inversa comprobándose una mayor estabilidad hemodinámica con este último. Los trabajos de Mirakhur y Gelven respaldan los resultados de este trabajo, explican este hecho por el menor tiempo de exposición con el inductor. - Se aprecia que independientemente de la clase funcional del paciente ASA existe una disminución en el tiempo para lograr condiciones adecuadas de intubación en el grupo de secuencia inversa con respecto al grupo de secuencia normal. Sin embargo en términos absolutos, se pudo apreciar que los pacientes de la clase funcional ASA III requirieron menor tiempo para tener condiciones adecuadas de intubación

56 - Se evidencia en nuestro estudio que no existe diferencia significativa entre las características demográficas (edad y sexo), en ambos grupos de estudio, lo que demuestra que ambos grupos de estudio fueron comparables.

57 CONCLUSIONES 1. Podemos concluir en el presente estudio que la inducción de secuencia inversa es superior para producir condiciones adecuadas de intubación en mucho menor tiempo que la tradicional inducción con secuencia normal, proporcionando condiciones adecuadas de intubación y a la vez haciéndola elegible a ser usada en casos de inducción de emergencia y en pacientes con estomago lleno. Se evidencia una reducción del 73% del tiempo transcurrido desde el fin de la inducción hasta la intubación según la secuencia de inducción. 2. Se comprueba que usando la técnica de secuencia inversa, se logra variaciones mínimas de las variables hemodinámicas (FC, PAS, PAD), lo que hace de esta técnica, elegible, en pacientes con compromiso hemodinámico, ya que no se evidencio desviación significativa en los valores de estas variables. 3. La medida de la relajación muscular por neuroestimulador (TOF) previa a la intubación al encontrar condiciones clínicas adecuadas, corroboró que los pacientes del estudio sometidos a inducción con secuencia inversa (56.043%) y secuencia normal (58.86%), presentaron porcentajes semejantes de relajación logrando el grupo de secuencia inversa menos tiempo para alcanzar estos valores. 4. Se evidencio que no existen diferencias significativas con respecto a las condiciones de intubación ya que si bien con las dos técnicas se logro condiciones buenas y excelentes, no presentándose en ningún paciente del estudio condiciones pobres ni pésimas, a pesar de utilizar menor tiempo para intubar en el grupo sometido a secuencia inversa.