PROCEDIMIENTO DE PAGO A RECURSOS MÉDICOS PAGO A RECURSOS MEDICOS HUMANOS 1
ÍNDICE PÁGINAS I INTRODUCCIÓN 3 II OBJETIVO 4 III ALCANCE 4 IV REFERENCIAS NORMATIVAS 4 V POLÍTICAS PROCEDIMENTALES 5 VI NORMAS PROCEDIMENTALES 5 VII DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES 6 VIII DIAGRAMA DE FLUJO 9 IX AUTORIZACIONES 10 2
INTRODUCCIÓN En cumplimiento a las disposiciones de los incisos a, b, c, d, de la fracción XI, del apartado B, del Artículo 123 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, relativos a las bases de organización de la Seguridad Social, particularmente por lo que se refiere a la preservación de la salud de los trabajadores a través de la atención médica, desde la creación de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, se ha mantenido el esquema de optimización en los servicios médicos apegándose, al estricto cumplimiento a los ordenamientos legales ya indicados, en beneficio de los trabajadores en activo, sus derechohabientes y jubilados. El área de servicio medico diversifica los beneficios de la atención médica con el fin de que el personal que labora en la Comisión y sus derechohabientes, se encuentren en un óptimo bienestar médico, proporcionando atención medica en todas las especialidades y complementándola con el suministro de los apoyos médicos requeridos. Así mismo superando constantemente la prestación medica, coadyuvando a que los recursos médicos otorguen con criterio humanista. En el presente manual se describen las actividades para llevar a cabo la cobertura de las erogaciones de la atención médica, respetando los tabuladores y costos establecidos en los convenios celebrados, con los propios proveedores de recursos, conforme a las políticas y disposiciones del Reglamento de Servicios Médicos y las Condiciones Generales de Trabajo de esta Comisión, optimizando los recursos presupuéstales destinados a la salud de los Titulares y Derechohabientes. 3
OBJETIVO. Llevar a cabo la cobertura de las erogaciones de la atención médica respetando los tabuladores y costos establecidos en los convenios celebrados. ALCANCE. Las áreas involucradas en este procedimiento son: Dirección General de Administración de la CNSF. Dirección de Administración de Recursos Humanos de la CNSF. Subdirección de Prestaciones al Personal de la CNSF. Área de Servicio Médico de la CNSF REFERENCIAS NORMATIVAS. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 5-II-1917 y sus Reformas. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B) del Articulo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963 y sus Reformas. Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. D.O.F. 13-03-2002. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. D.O.F. 27-XII-1983 y sus Reformas. Manual de Percepciones de la Administración Pública Federal. Reglamento de los Servicios Médicos de las Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Condiciones Generales de Trabajo de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. 4
POLÍTICAS PROCEDIMENTALES. 1. El área de Servicio médico, coordinará la recepción, registro y verificación de la documentación relativa al pago de los prestadores de Servicio Médicos. 2. La Comisión cubrirá el pago a los recursos médicos en un lapso de 10 días hábiles a partir de la recepción de facturas. 3. El punto anterior esta sujeto a la suficiencia presupuestal autorizada. NORMAS PROCEDIMENTALES. 1. Los prestadores de Servicios Médicos deberán cumplir con los lineamientos fiscales vigentes. 2. Pagar a los prestadores de Servicio Médicos de conformidad con los tabuladores vigentes derivados de los convenios respectivos. 3. Vigilar que los servidores y gastos derivados de esta prestación, se apeguen a las disposiciones de la ley del I.S.S.S.T.E. y del reglamento del Servicio Médico. 5
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES. RESPONSABLE ACTIVIDAD Nº DESCRIPCION Representante de los Recursos Médicos Área de Servicio Médico Representantes de los Recursos Médicos Area de Servicio Médico 1 Presentan al Área de Servicio Médico: - Laboratorio: factura y recetas (con la leyenda farmacia o laboratorio). amparando el procedimiento efectuado. - Farmacia: factura y recetas con la leyenda farmacia o laboratorio) amparando el medicamento surtido. - Hospitales: factura, soportes y formatos adicionales (recetas u órdenes de internamiento y solicitudes de cirugías), por el servicio otorgado. - Médicos: recibo de honorarios, recetas y formatos adicionales de acuerdo a cada especialidad en atención al servicio que presta cada médico (visitas hospitalarias, cirugías y procedimientos en consultorios). Toda la documentación recibida deberá venir firmada de conformidad por el derechohabiente o beneficiario de esta Comisión. 2 Recibe documentación, verifica que tanto las facturas como los recibos de honorarios se encuentren debidamente requisitados y que cumplan con los lineamientos fiscales y administrativos. Elabora contrarecibo, entregando el original al representante quedando la copia en servicio medico para anexarla a la factura y recetas. 3 Recibe contrarecibo con la cantidad y fecha de cobro, con el cual se presentará en la caja de la Comisión, para recibir el pago correspondiente, debiendo presentar carta poder e identificación personal en caso de realizar el trámite por terceras personas. 4 Revisa las recetas contra padrón de derechohabientes para verificar número de expediente, corroborando que se derechohabiente o beneficiario de esta Comisión. 6
5 En el caso de: - Laboratorio: revisa que los estudios ordenados por el médico, sean los que se están cobrando en cada receta, cotejando contra tabulador el costo unitario y la aplicación de los descuentos convenidos con cada uno. - Farmacia: Revisa que los medicamentos correspondan al diagnóstico y no excedan en cantidad a la prescripción, determina el costo unitario por receta aplicando descuentos convenidos con cada farmacia - Hospital: Verifica contra tabulador costos de habitación por día, quirófano, rayos X, laboratorio, medicamentos, etc., derivados del internamiento del derechohabiente. - Médicos: Revisa contra tabulador costos correspondientes de acuerdo al servicio recibido y especialidad del médico, verifica folios y fechas de recetas par evitar duplicidad en el cobro; así como que los medicamentos correspondan al diagnóstico. En caso de internamiento o cirugía se verifica con el paciente o en su caso con el médico, las fechas correspondientes a cirugía y visitas efectuadas. 6 Se solicita nota de crédito en los siguientes casos: - Laboratorio: En caso de no proceder algún estudio, así como cuando no presenten la receta correspondiente a Farmacia ó Laboratorio) - Farmacia: En caso de no proceder algún costo de medicamento, así como la receta correspondiente. - Hospital: Que no proceda (días de habitación, quirófano, medicamentos cobrados de más, etc. De esta nota de Descuento, se anexará una copia a la relación de pago para que cuando el recurso médico reciba el cheque, pase al Área de Servicio Médico a recoger el original y/o documentos que no procedieron, para que posteriormente envíen a la brevedad la Nota de Crédito correspondiente. 7 Concluido el proceso de análisis y revisión, se elabora bitácora para control interno. Se folia toda la documentación para control de captura y archivo de la misma, clasificándolos. Captura en el sistema Integral de Recursos Humanos la documentación revisada, emitiendo, cifras control, reportes clasificados y generación de la Nota de Instrucción. Entrega: Nota de Instrucción con anexos respectivos al Coordinador del Servicio Médico, para su validación y autorización. 7
Coordinador de Servicio Médico. Subdirección de Control y Prestaciones de Personal Dirección de admón. de Recursos Humanos Area de Servicio Médico Depto. de Control Presupuestal 8 El coordinador recibe, valida, certifica y autoriza en forma previa el gasto, a efectuar y turna a la Subdirección de Control y Prestaciones al Personal para su autorización... 9 Recibe, revisa, verifica y autoriza el gasto a efectuar y lo turna a la Dirección de Administración de Recursos Humanos, para su conocimiento y autorización definitivo. 10 Recibe, autoriza y turna al área de Servicio Médico 11 Recibe y turna al Departamento de Control Presupuestal, la Nota de Instrucción debidamente autorizada, Relaciones de pago, Facturas y Recibos de Honorarios. 12 Recibe la Nota de Instrucción, Relaciones de pago, Facturas y Recibos de Honorarios, para su aplicación en el gasto. 8
DIAGRAMA DE FLUJO REPRESENTANTE DE LOS RECURSOS MEDICOS INICIO ÁREA DE SERVICIO MEDICO 1 2 COORDINADOR DE SERVICIO MEDICO SUBDIRECCION DE CONTROL Y PRESTACIONES DE PERSONAL DIRECCION DE ADMINISTRACION DE RECURSOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE CONTROL PRESUPUESTAL PRESENTA DOCUMENTACION, PARA SU REVISION Y VALIDACION 3 RECIBE CONTRARECIBO QUE AMPARA EL PAGO RESPECTIVO RECIBE DOCUMENTACION 4 REALIZA VERIFICACION DE LA DOCUMENTACION RECIBIDA 5 CLASIFICA POR PROVEEDOOR, APLICANDO TABULADORES DE CADA UNO 6 EN CASO DE NO PROCEDER EL COBRO DEL PROVEEDOR, SE ELABORA "NOTA DE DESCUENTO" 8 9 10 7 REALIZA PROCESO DE ANALISIS Y BITACORA DE EJECUCION ELABORANDO LA NOTA DE INSTRUCCION RECIBE, VALIDA, CERTIFICA Y AUTORIZA LA DOCUMENTACION PARA EL PAGO CORRESPONDIENTE RECIBE, VERIFICA Y AUTORIZA EL GASTO A EFECTUAR RECIBE, FIRMA Y TURNA LA NOTA DE INSTRUCCION PARA EL TRAMITE EN EL AREA FINANCIERA 11 RECIBE Y TURNA AL DEPARTAMENTO DE CONTROL PRESUPUESTAL NOTA DE INSTRUCCION 12 RECIBE NOTA DE INSTRUCCION, PARA SU CLASIFICACION EN EL GASTO Y AUTORIZA PAGO FIN 9
AUTORIZACIONES Leído que fue el presente Acuerdo por las partes que en el intervienen y enteradas por su contenido, lo firman por duplicado, en la Ciudad de México, Distrito Federal, al día 4 de junio de 2004. LIC. ISAÍAS CORRO ORTIZ Director General de Administración LIC. RENE A. CHAVARRIA GARCÍA Director de Administración de Recursos Humanos. 10