Grupo COT Teknon. Jefe Clínico. Hospitl Sn Rfel. Brcelon. CIRUGÍA DE LA RODILLA ARTRÓSICA: JUSTIFICACIÓN Y POSIBILIDADES L opciones quirúrgics están en relción con el momento evolutivo de l enfermedd rtrósic y con los elementos de sorecrg mecánic preexistentes o desrrolldos durnte l evolución: Desviciones xiles primitivs. Reversiilidd de l lesión crtilginos. Desprición mcroscópic de tejido crtilginoso. Presenci de deformciones secundris l proceso rtrósico. Grdo de desestructurción glol de l rticulción. Ls primers situciones pueden ser trtds con intervenciones considerds como profiláctics. Cundo y existen lesiones irreversiles en el crtílgo, en grdo moderdo, pueden plicrse intervenciones plitivs. Finlmente, cundo el tejido crtilginoso h desprecido y l desestructurción es importnte con deformiddes socids, es necesrio recurrir intervenciones rdicles como son los implntes protésicos. L ctitud idel serí llegr evitr, médicmente, el deterioro del crtílgo 1-3 pero esto no siempre es posile pues, superd l fse de condromlci, y llegd l fse iert (fisurción, ulcerción, desprición complet), el tejido crtilginoso es irrecuperle 4. Por este motivo, entre otros, un lto porcentje de rodills rtrósics, en culquier de sus vrieddes, terminn siendo susidiris de reemplzo por rtroplsti totl de rodill unque, durnte el período evolutivo, se les hyn plicdo otros trtmientos medicoquirúrgicos plitivos. CIRUGÍA PALIATIVA Intent mejorr ls condiciones iomecánics, producir un regresión de ls lesiones crtilginoss, óses y sinoviles y, en definitiv, livir el síntom del dolor restleciendo un uen cpcidd musculr y funcionl. Tod est cirugí dee relizrse jo condiciones de profilxis ntitromótic y, en l myorí de ocsiones, ntiiótic. Actución nivel femoroptelr Pr un norml mecánic y cinemátic rticulr, es imprescindile un uen centrje rotulino. Depende de cutro fuerzs que se plicn sore l rótul en sentidos opuestos. Ests cutro fuerzs vienen plicds por el tendón cudricipitl y el tendón rotulino, en sentido longitudinl, y los lerones rotulinos externo e interno, en el plno trnsversl. Ls primers son ls responsles del equilirio sgitl y los lerones lo son del equilirio lterl. Además, l rótul dee de estr pefectmente dptd l trócle femorl lo lrgo de tod l extensión rticulr 5. Como intervenciones profiláctics, o empler en fses muy iniciles del proceso degenertivo, ce mencionr tods quells que pretenden un resturción de l ntomí y l iomecánic: Figurs 1 ) Artrosis femoroptelr en fse vnzd. ) Resultdo con operción de delntmiento de l tuerosidd tiil nterior (operción de Mquet-Lord). L interlíne rticulr h mejordo: resultdo 14 ños de l intervención.
externo e interno. Se continú l cpsulotomí ilterl en sentido distl hst lcnzr periostio tiil y se prolong, hci jo y por mos ldos, hst unos 7 cm. Con escoplo, se osteotomiz l tuerosidd en sentido trnsversl y, muy cuiddosmente, sin provocr un rotur en l porción distl. Se elev el colgjo óseo otenido, plncándolo hci rri, sin que se frcture l zon de continuidd distl. Se impct, entre lengüet óse elevd y l metáfisis tiil, un injerto óseo, previmente extrído, en nuestro cso del cóndilo femorl externo, con lo que se consigue un delntmiento de entre 10-15 mm. No es útil uscr un elevción que supere los 20 mm. Los tejidos cpsulres se dejn sin suturr pr segurr un mejor descompresión de l rticulción femoroptelr. Se trt de un intervención mplimente discutid y discutile. Los fundmentos y rzones iomecánicos en que se sron sus utores hoy dí no son vlordos y muy prolemente influy, en l desprición del dolor, el efecto de denervción que se provoc con l sección de los lerones. Sin emrgo, somos muchos los utores 8-11 que hemos presentdo series cuntittivmente significtivs con muy uenos resultdos. En nuestr experienci hemos oservdo muchos csos en los que existí un clr recuperción de l interlíne femoroptelr lrgo plzo, por lo cul l seguimos prcticndo (figs. 1 y ). Figurs 2 ) Artrosis femoro ptelr con indentción en l cr nterior del fémur. ) Resultdo con l técnic de espongiolizción: hn sido extirpdos 2/3 de l rótul. sección de lerones lterles, recentrjes rotulinos medinte relineción del prto extensor o, indirectmente, trvés de determinds osteotomís tiiles. Como intervenciones plitivs propuests pr l fse rtrósic intermedi, se encuentrn l intevención tipo Mquet, l tipo Fict, hemiptelectomís y ptelectomís. Osteotomí de delntmiento de l tuerosidd nterior: intervención de Mquet L se de l mism, según descripción de Mquet 6, es osteotomizr y levntr l tuerosidd nterior de l tii pr conseguir un disminución de ls presiones y umentr o cmir l superficie de contcto femoroptelr. Nosotros seguimos l técnic de form muy precid: l recomendd por Lord 7. Trs prcticr un incisión curvilíne y prrrotulin, se liern los lerones rotulinos Espongiolizción rotulin Consiste en l resección de tod l zon rticulr rotulin incluyendo crtílgo y hueso sucondrl. Es un intervención propuest por Fict 12. Está sd en el conocimiento de que el único tejido cpz de regenerr crtílgo hilino es el tejido óseo esponjoso en contcto con líquido sinovil y en condiciones iomecánics fvorles 4. Con est resección quirúrgic tmién se consigue reducir el grosor rotulino con lo que, teóricmente, se provoc un descompresión locl (figs. 2 y ). Hemiptelectomís Es l exéresis del osteófito y el tercio externo rotulino. De est form se descomprime l zon de l rticulción femoroptelr, generlmente más fectd. Fig 13 provech l porción óse resecd pr usrl como injerto de delntmiento de l tuerosidd nterior de tii, tipo Mquet, l tiempo que reliz un cpsuloplsti de recentrdo. Ptelectomí Es un intervención mutilnte, que h sido muy cuestiond desde sus inicios. Desde entonces se h venido prcticndo, con más o menos fortun, en csos de extrem destrucción femoroptelr. Consiste en l extirpción de l rótul, procurndo el máximo respeto pr ls estructurs restntes del prto extensor. En l ctulidd, se reserv pr pcientes de edd vnzd, en los que hyn frcsdo otros trtmientos previos más conservdores. El principl inconveniente es l lterción en l iomecánic de l rodill, con un disminución, en lgunos csos, de l cpcidd de extensión o un inestilidd l jr o suir esclers. Se provoc un defecto estético y los cóndilos quedn desprotegidos 14. Actulmente tmién dee vlorrse que, en el supuesto de un implnte protésico posterior, éste qued muy dificultdo. Actución nivel femorotiil Ls ctuciones quirúrgics vienen encminds, fundmentlmente, reliner los ejes de l extremidd inferior: son ls osteotomís, medinte ls cules y, por diferentes técnics, v uscrse un normlizción en el reprto de presiones intrrticulres. Usds de
form temprn evitrín el proceso rtrósico. Durnte ños, ntes de l er protésic, fueron l únic opción de trtmiento en rtrosis y insturds y con mplis destrucciones crtilginoss. Los resultdos ern letorios. L mejorí otenid con ls osteotomís es deid l corrección de l deformidd xil 15,16, l descrg de l presión venos intrmedulr y un efecto denervdor 17. L correción xil de l deformidd dee uscr l hipercorrección; 4º de vlgo en ls osteotomís vlguizntes y 2º en ls vrizntes. En ests condiciones, se produce un regresión en los fenómenos de esclerosis óse sucondrl 18, un regenerción crtilginos 19 y un reequilirio ligmentoso 20. El límite de l indicción viene ddo por quells deformiddes con un componente de flexo de entre 10 y 20º y con importnte inestilidd ligmentos. En l ctulidd existe un tendenci lógic opinr que no tienen indicción cundo ls lesiones crtilginoss se encuentrn en un fse demsido evoluciond tnto en intensidd como en mplitud. Con ls osteotomís se consigue corregir ls deformiddes óses pero no el pinzmiento rticulr. Existe un ángulo de deformidd tiil, formdo por el eje difisrio de tii y l líne tngente l superficie rticulr tiil y un ángulo de pinzmiento formdo por l tngente l superficie rticulr femorl y l tngente l tiil (fig. 3). Es decir, hemos credo un situción con un tii vlg pero con persistenci del pinzmiento rticulr medil, con lo que el conflicto iomecánico sólo desprece prcilmente. Por este motivo existe un tendenci relizr este tipo de intervenciones de form cd vez más temprn, cundo el crtílgo está poco degenerdo, y solmente cundo existe un mrcd deformidd, en vro o vlgo, óse. El vro-vlgo rticulr es más un producto de l desprición del crtílgo rticulr que de l posile existenci de un deformidd óse previ (fig. 4). Ls deformiddes más frecuentes son el genu vro y el genu vlgo. Es frecuente que ests deformiddes se socien trstornos torsionles por lo que l corrección de ls misms deerí efecturse en un sentido triplnr. En este cso, se provoc secundrimente un relineción del prto extensor. Ls osteotomís plitivs propuests pr l fse rtrósic intermedi pueden relizrse tiil o femorlmente, dependiendo de l deformidd existente: Osteotomís nivel tiil 1. Osteotomí de sustrcción. Consiste en l práctic de un cuñ de sustrcción en l metáfisis tiil. Descrit por Griepy 21 en 1964, se reliz trvés de un ordje externo. Un vez extríd l cuñ tiil, l coptción de ls superficies osteotomizds hce corregir l deformidd en vro. Deido l sustrcción óse se provoc un discreto cortmiento tiil sin vlor clínico. Generlmente se compens por el efecto de lrgmiento provocdo por el pso de vro vlgo tiil. Normlmente, l osteotomí se fij con grps 22 o plcs de osteosíntesis como l diseñd por Mnst. 2. Osteotomí de dición. L pertur de est líne de osteotomí y l impctción en su interior de un injerto óseo es lo que corrige l deformidd ngulr. Provoc un discreto lrgmiento que se sum l conseguido por el pso de vro vlgo de l tii. 3. Osteotomí curvilíne o en cúpul. En l técnic originl, descrit por Jckson en 1958, est osteotomí se descrií útil tnto como pr l tii como pr el fémur. Se reliz un osteotomí en form de cúpul, convex hci rri en l corrección de l deformidd tiil y convex hci jo en ls deformiddes femorles. Con los ños, h queddo como un de ls osteotomís más usds pero únicmente en su loclizción tiil pr corrección de ls deformiddes en vro. No provoc lrgmiento ni cortmiento, no precis de osteosíntesis y que su form es utoestle Figur 3 Rodill rtrósic en vro: l tii es norml. Existe un mrcdo pinzmiento interno que condicion el vro de l extremidd. Figur 4 Osteotomí vlguiznte en tii vr: complementrimente se relizó un osteotomí de peroné. y técnicmente es de fácil relizción. Su myor inconveniente es l dificultd de control de l corrección y un myor tendenci l recidiv. Tods ests osteotomís tiiles deen de complementrse, prácticmente siempre, con un osteotomí de peroné, pr evitr que éste impid l corrección o fcilite l recidiv. Osteotomís nivel femorl 1. Osteotomis de sustrcción. Es necesrio el estudio previo de los grdos exctos de deformidd pr evitr hipercorrecciones. Técnicmente se relizn uns osteotomís en cuñ, de sustrcción, con se intern. Se coptn ls superficies resultntes y, diferenci de ls osteotomís tiiles, quí siempre es necesrio el uso de osteosíntesis estle, como por ejemplo l otenid con ls plcs en ángulo recto de Muller (fig. 5). 2. Osteotomí de dición. Se procede prcticr un osteotomí suprcondíle de fémur desde l cr extern. En su interior se coloc un injerto trindulr pevimente extrído de crest ilíc, o de nco de hueso. Propuest por Vilrruis 23, ñde l efecto propio de ls osteotomís l corrección de l interlíne extern y un efecto de estilizción mecánic sore l rticulción: por l posición del injerto óseo en l líne de osteotomí, se consigue un puest tensión del ligmento lterl externo, el íceps femorl y l fsci lt (todos ellos estilizdores de l rodill). Osteotomís dole nivel En csos de deformiddes complejs, con fección femorl y tiil, puede plnterse l indicción de osteotomizr fémur y tii. Generlmente se corresponden con secuels postrumátics, de enfermeddes congénits o deformciones generds durnte el crecimiento (enfermedd de Blownt, triple deformidd de Judet, etc.). Se trt de intervenciones cruents e importntes y que, por tnto, deen ser indicds con cutel.
PRÓTESIS MONOCOMPARTIMENTALES Femorotiiles Se trt de recmios protésicos que sustituyen únicmente el comprtimiento lesiondo de l rodill. Desde este punto de vist su indicción es superponile l de ls osteotomís unque, en este cso, no existe límite de indicción por el grdo de lesión. Lo único imprescindile es que l fección se monocomprtimentl. Frente ells tienen l ventj de precisr de un período de reintegrción l normlidd mucho más corto. Aquí no se pretende l corrección de ningun deformidd; es más, est corrección está contrindicd, pues provoc un degenerción rtrósic, por sorecrg, en el comprtimiento contrlterl, incluso puede uscrse un hipocorrección. Están totlmente contrindicds en los reumtismos inflmtorios, en inestiliddes ligmentoss y en grndes deformiddes, en vro o vlgo y, especilmente, si existen componentes de flexo o recurvtum soreñdidos. Algunos utores ls utilizn únicmente en ls lesiones degenertivs de comprtimiento externo y ls reservn pr el interno únicmente en csos de secuels postrumátics u otrs deformiddes 24-26. Son prótesis técnicmente difíciles de colocr y, l vez, exigentes 25. Deen estr muy ien colocds pr que su resultdo se stisfctorio corto y, especilmente, lrgo plzo. L sustitución, si lleg el cso, por un prótesis totl de rodill es posile y se otienen uenos resultdos 27. Los modelos más usdos son los descritos por Mrmor 28 y Crtier 29. Con discrets vrintes entre ells, se componen de un componente femorl metálico, de form convex, que se implnt en el cóndilo femorl lesiondo y de un componente tiil con superficie rticulr de polietileno. Goodfellow h desrrolldo un modelo en el que el polietileno se convierte en un menisco móvil. L movilidd de estos componentes meniscles prece mntenerse con el pso de los ños 30,31, unque se hn descrito csos de luxción del mismo con ciert fecuenci. En 1991 coordinmos un Mes de Discusión pr el Congreso SECOT-SPOT 32, en l que, en nuestr serie sore 27 csos revisdos, se puso de mnifiesto l existenci de fenómenos de sorecrg y de desgste secundrios que se trducen en l frecuenci con que se deterior el componente tiil de polietileno y en l prición de necrosis o frcturs en l zon de poyo del componente tiil. Por este motivo, con el que coinciden l myorí de utores, se exigen polietilenos con espesor mínimo de 8 mm, l vez que un perfect colocción y orientción de los componentes (figs. 6 y ). Femoroptelr L más usd es l Luinus. Es un lterntiv válid pr quellos csos con grve destrucción femoroptelr sin deslineciones del prto extensor 33. PRÓTESIS TOTALES DE RODILLA Figurs 5 y ) Genu vlgo rtrósico. ) Corrección medinte osteotomí de sustrcción metfisri femorl. Osteosíntesis. En l décd de los setent se populrizn los implntes protésicos de rodill. L myorí ocn resultdos mediocres corto plzo y mlos medio-lrgo plzo. Progresivmente vn preciendo nuevos modelos o modificándose los ntiguos, trs los resultdos de estudios comprtivos entre los diferentes modelos 34. Insll et l 35 grupron los modelos existentes en cutro grndes grupos: Grupo 1. Prótesis de eje rígido Sus dos componentes estn unidos por un simple chrnel por lo que únicmente se permití movilidd en un solo plno
Figur 7 Prótesis tipo isgr extríd con su cemento. Además ern de grn tmño, necesitn de grndes resecciones óses y ern preciss grndes cntiddes de cemento pr su fijción. Por tods ests rzones se dejron de usr muy pronto (fig. 7). Figur 6 ) Artrosis comprtimiento interno. ) Prótesis monocomprtimentl y rotur del componente de polietileno los 4 (flexoextensión). Se usron con frecuenci ls prótesis de Shiers y GUEPAR. Se indicn en destrucciones rticulres vnzds con grn deformidd. Sin emrgo, el olvidr los movimientos de rotción utomátic y los de vro-vlgo utomático les hizo pgr el precio de l descementción corto plzo. Grupo 2. Prótesis de sustitución de ls superficies rticulres Pretenden l resección isld de l superficie rticulr, crtilginos y sucondrl, dñd. Su indicción viene condiciond por l presenci de un uen estilidd de l rodill. El ejemplo más usdo es l prótesis de Chrnley. Grupo 3. Prótesis con componentes enlzdos (linked units) Proporcionn estilidd grcis l enlce que existe entre sus dos elementos principles, tiil y femorl. Este elemento de unión permite de form simultáne el movimiento de flexoextensión y el movimiento de rotción utomátic. Ls más destcds fueron ls prótesis de Attenourg y l stillo condylr de Insll y Rnwt. Cyeron en desuso rápidmente por fllos de diseño que no permitín el efecto desedo de mntener los movimientos rotcionles. El pivote centrl se rompí o ien se sistí rápidmente procesos de descementción. Actulmente existen modelos mejor conceidos mecánicmente, pero su uso está restringido prácticmente l cirugí del recmio. Grupo 4. Prótesis utoestles Sustituyen ls superficies dñds y no precisn que l rodill se estle. Restituyen l estilidd y función grcis ls crcterístics de su diseño. Ls más populres fueron ls prótesis de Free-
c Figur 8-c Figur 9 Figur 10 Grve rtrosis de rodill. L y históric prótesis totl condilr. Reproducción de un imgen relizd sore el estudio de mrch en portdores: est prótesis primitiv ofreció excelentes resultdos y h sido se pr muchos de los diseños ctules. Aspecto de un prótesis tipo estilizd posterior y con pltillo tiil de se metálic. Representción de Cnell sore los modelos ctules de prótesis según que conserven el ligmento cruzdo posterior o estilicen con su diseño. mn 36 y l prótesis totl condylr de Insll y Rnwt 34. L prótesis totl condylr, su evolución, l estilizd posterior y l prótesis low contct-stress, con componente de polietileno móvil, formn el llmdo ptrón de oro (gold stndrd), y hn sido l se de todos los diseños posteriores y prácticmente tods ls series presentn sus resultdos comprtivmente con estos primeros diseños 37. Efectivmente, los resultdos otenidos con ells fueron tn lentdores que populrizron definitivmente los implntes protésicos en l rodill 37,38. Nosotros mismos tuvimos ocsión de pulicr un de ls primers revisiones ncionles, con 66 csos, en el ño 1982, evidencindo los uenos resultdos otenidos 39. Se relizó un estudio de l mrch de quellos pcientes y ést er superponile l mrch norml (figs. 8-c). El pso de los ños h confirmdo l posiilidd de otener uenos y durderos resultdos pero pronto se pusieron en evidenci los prolems de estos implntes 40-44. Básicmente, el porvenir y, por tnto, los resultdos, están en función del diseño, del nclje l hueso y de los mteriles. Ests tres crcterístics están condicionds por l técnic de implnte, que h de ser riguros y precis. Diseño. Inicilmente el componente tiil er completmente de polietileno. Pronto se comprendió que er mejor que l prte en contcto con el hueso de poyo tiil fuer metálic pr mejor distriuir ls presiones y evitr hundimientos de este componente dentro de l metáfisis tiil (fig. 9). Actulmente, y siguiendo Cnell 45, podemos diferencir cutro diseños ásicos sore los cules los diferentes modelos comerciles complementn pequeñs vriciones: prótesis que conservn el cruzdo posterior, prótesis que lo sustituyen medinte un fuerte concvidd en el polietileno tiil u otrs, con un pivote centrl en el componente tiil que se loj en un escotdur del componente femorl y, finlmente, prótesis con unión mecánic entre mos componentes (fig. 10). En l ctulidd, l tendenci es conservr el ligmento cruzdo posterior pr mntener l propiocepción y, segurr l estilidd nteroposterior. Sin emrgo, esto sólo es posile si en el implnte se precis de un resección tiil pequeñ. Cundo por l intensidd de l deformidd, l líne de corte tiil pr conseguir un implnte horizontl l suelo ps por dejo de l inserción del cruzdo posterior y, en consecuenci, éste qued extirpdo, dee recurrirse los modelos estilizdos. Éstos tienen un más mpli superficie de contcto entre sus componentes: el pltillo tiil es fuertemente cóncvo con un myor ltur en el orde posterior y el componente femorl es congruentemente convexo. Esto mplí y constriñe ls superficies protésics por los que l trnsmisión de crgs se hrá por un superficie más mpli y por ello el desgste deerá ser menor. Por contr, el myor constreñimiento ument ls solicitciones en l zon de fijción, con lo que el flojmiento tl vez será más rápido. Se pierde l propiocepción y l flexoextensión es más limitd. Con ciert frecuenci, en los últimos grdos de extensión, se not un reslte nterior (ptellr crunck) que está provocdo por tejido firoso neoformdo en el surco del componente femorl diseñdo pr lergr el pivote estilizdor tiil. Si l rótul no está grvemente dñd, puede remodelrse extirpndo sus formciones osteofítics y dejrl sin implnte. En nuestr experienci los resultdos son stisfctorios (fig. 11). Ancljes. Son los sistems de fijción de los componentes protésicos ls superficies de resección prcticds sore el hueso del pciente. Muchos modelos llevn incorpordos tetones o lámins metálics pr fcilitrlo. Clásicmente se h utilizdo el cemento (polimetil metcrilto) pr l fijción de los tres componentes l hueso. Se h demostrdo que el resultdo inmedito es inmejorle. Sin emrgo, lrgo plzo, y recogiendo experiencis en prótesis de cder y rodill, se detectron lgunos prolems 13,36,46 : descementción, roturs, etc. Pero extrpolndo l rodill, l situción y plnted en l cder, se usn fijciones iológics. En opinión de muchos utores, l situción no es totlmente extrpolle y l no cementción en ro-
dill es, todví, un tem en discusión. L prte femorl, por ls crcterístics del hueso esponjoso, por ls línes de corte y por rzones iomecánics, tiene un lto índice de estilidd. Por contr, l prte femorl present un treculción menos uniforme, con frecuenci hy fenómenos de hundimiento del componente protésico y, especilmente, sólo se hce un corte prlelo, lo que confiere poc estilidd. Los diseños tiiles siguen perfeccionándose pr mejorr su dptilidd l receptor y su nclje, uscndo zons óses más resistentes y ncljes con vástgos que incorporn lets multidireccionles 47. Prlelmente, se contempl l posiilidd de ls fijciones hírids: femorl no cementdo-tiil cementdo. Cundo no se cement, l fijción se usc medinte el revestimiento poroso de ls superficies del componente: dentro de ests porosiddes v crecer el hueso o el tejido firoso que integrrán l prótesis. Más recientemente, ls superficies protésics se hn revestido con mteriles con cpcidd de osteointegrción y usenci de fenómenos tóxicos locles o generles, como l hidroxiptit. Ls experiencis con el uso de este mteril son inicilmente uens 9. Mteriles. Siguiendo Rmón Soler 48, podemos decir que existen dos tipos de efectos que se deen tener en cuent: Del receptor sore el mteril: por ls condiciones iomecánics exigids por el receptor, el mteril no puede ser vulnerle l corrosión (lierción de prtículs del mteril), l ftig (producción de frcturs del mteril) ni l desgste (lierción de prtículs). Del mteril sore el receptor: especilmente por l lierción de prtículs, se gener un rección inflmtori-inmunológic cuerpo extrño con l formción de seudomemerns sinoviles con grn componente de proliferción histiocític. Inicilmente se pensó que el más susceptile er el cemento. Alrededor de ls interfses se form un memrn seudosinovil producto de un rección mcrófg cuerpo extrño. Ello provoc un lisis preriprotésic con flojmiento del componente, es l llmd enfermedd del cemento (fig. 12). Éste fue el motivo principl pr el desrrollo de los ncljes iológicos menciondos nteriormente. Sin emrgo, en l ctulidd, se consider el polietileno, con un grn cpcidd de producción de prtículs nocivs, el principl cusnte de fctores osteolíticos que pueden llevr l flojmiento protésico 49 : Esto h llevdo l incorporción de polietilenos de lt densidd y, por tnto, más resistentes l desgste y frcturs. Pero tmién los metles liern prtículs que son fgocitds: l sinovil se vuelve mcroscópicmente negr por l inclusión de prtículs metálics dentro de ls céluls: es l metlosis. En relidd, ests sinoviles de specto dntesco no son doloross (fig. 13), lo doloroso es el conflicto generdo por el flojmiento mecánico de l prótesis. ESTADO ACTUAL DE LOS RECAMBIOS PROTÉSICOS Uno de los spectos más mitificdos, y tmién controvertidos, tnto en los pcientes como en los profesionles, es el del posile rechzo protésico. Bjo este nomre de rechzo protésico, genérico e inpropido, se englon muchos procesos que corto, medio o lrgo plzo pueden comprometer l funcionlidd de l prótesis o, en los csos extremos, oligr su extrcción. Los más frecuentes son: l descementción y l infección en sus forms guds-inmedits o lrgo plzo. Figur 11 Figur 12 Figur 13 Prótesis ctul colocd sin componente rotulino. Se consigue un perfecto centrje rotulino. Enfermedd del cemento: prtícul de polietileno fgocitd. Metlosis: l sinovil es negr por l grn inclusión de prtículs de desridmiento metálics. Procesos infecciosos en prótesis de rodill En l cirugí protésic se hn descrito dos tipos de infección. L form gud prece en el postopertorio inmedito en form de rtritis locl y con lterción del estdo generl. Pero tmién existen forms trdís. Ls forms trdís pueden corresponder contminciones cecids durnte l cto quirúrgico que cursn de form lrvd incluso durnte vrios ños. Son prótesis doloross o sintomátics, con un correct colocción mecánic. Algunos signos rdiográficos, como ls línes rdiolucentes que se mrcn lrededor de l interfse entre prótesis y hueso, pueden orientrnos hci l existenci de este proceso. Sin emrgo, es l nlític l que sugiere más exctmente su existenci, destcndo l persistenci de un velocidd de sedimentción gloulr (VSG) y, especilmente, un proteín C rectiv elevd. Sin emrgo, existe c
Figur 14 Imgen de prótesis descementd con un líne rdiolucente periprotésic. otr form de infección lrgo plzo. L presenci de un foco infeccioso en un portdor de prótesis puede, por ví hemtógen, contminr un prótesis. Es solutmente imprescindile controlr y trtr de form decud los posiles focos infecciosos que pueden precer en un portdor: scesos periodontles, ungueles, ilires, genitourinrios, etc. deen ser detectdos por el médico y trtdos, específic y gresivmente, por el especilist correspondiente. Los síntoms son muy llmtivos: l rticulción se vuelve doloros, tumefct, enrojecid y con umento del clor locl. Frecuentemente el estdo generl está comprometido. L infección de un prótesis, en culquier de sus forms, es de difícil solución médic: l ntiioterpi generl en sus forms más gresivs, los lvdos rticulres y los drenjes no costumrn slvr l prótesis. Se hce necesri su extrcción urgente seguid de l ntiioterpi específic. Lo que sí es posile, en l ctulidd, es el reimplnte de un nuev prótesis. En línes generles, trs l remisión del proceso gudo, dee esperrse un normlizción de ls constntes iológics y, trs l preprción decud del pciente, puede reimplntrse un nuev prótesis, de modelo corde con el estdo óseo residul l proceso infeccioso y su trtmiento. En nuestr experienci, estos reimplntes son ien tolerdos, y son cpces de presentr un correct evolución y funcionlidd y mntenerse en el tiempo. Descementción mecánic: pérdids de mteril óseo Es l lisis periprotésic con l que el montje pierde estilidd y se moviliz dentro del hueso-huésped. Inicilmente se mnifiest con l prición de uns línes rdiolucentes periprotésics y que, desde fses muy iniciles, son detectles con estudios gmmgráficos 50. Ests pequeñs línes pueden ser el origen de ls grndes zons de lisis, con specto seudoquístico, y pueden llegr comportr pérdids importntes de mteril óseo. A medid que l prótesis de rodill v envejeciendo, est situción se hce más frecuente y tmién más complej su solución tnto por l cntidd como, en l myorí de los csos, por l multifoclidd de ls zons con pérdid óse (fig. 14). Indicción del recmio protésico Figur 15 Reconstrucción con porte de injertos y relineción. Pr indicr un recmio tenemos que vlorr criterios clínicos y rdiológicos. No pensmos que, slvo csos excepcionles, l existenci de un síntom clínico en usenci de criterios rdiológicos, o signos rdiológicos en usenci de síntoms clínicos, sen suficientes pr l indicción del recmio protésico: son múltiples los trjos que demuestrn que lgunos signos rdiográficos, como ls línes rdiolucentes, no tienen myor significdo ptológico en usenci de signos clínicos. En nuestr opinión, deen de coexistir en el mismo pciente l sum de mos prámetros. Clínicmente deerá existir un impotenci funcionl mrcd y/o un dolor importnte, creíle y mnifestdo de un mner lógic por el pciente. Concomitntemente, l explorción rdiográfic dee justificr est situción con un clr mlposición y signos de descementción, lisis o pérdid de mteril óseo. Dentro de los ojetivos de l cirugí de revisión, es l relineción de ls dos superficies óses lo que mrc un punto importnte pr otener unos óptimos resultdos con el nuevo implnte. Es importnte tmién tener en cuent otros fctores como son: un uen orientción de los cortes, un uen tensión de los ligmentos y un uen fijción de los implntes l hueso. Nuestr experienci personl, junto l repso de l iliogrfí ctul, h sido útil pr mrcrnos uns directrices práctics l hor de ordr un recmio protésico 51. Justificd l indicción de recmio, nosotros ctumos de un mner protocolizd y teniendo presente que siempre son intervenciones difíciles. Buscmos como fin l consecución de un rodill estle, normolined, con l necesri ltur de l interlíne y un funcionlidd correct. El promedio de frcsos de prótesis primris es vrile según los utores. L cus más frecuente del fllo protésico primrio es l descementción séptic seguid de ls inestiliddes tnto mediolterles como nteroposteriores, l suluxción de los componentes, l mlposición, el fllo del mteril, frcturs e infecciones. En fses iniciles es fácil verigur el origen del frcso protésico, pero en fses trdís, deido l desestructurción y l pérdid de sustnci óse que puede extenderse todos los comprtimientos de l rodill, es difícil determinrlo 43,44,52,53. El trtmiento de l pérdid de mteril óseo es motivo de discusión. Puede optrse por suplirlo con suplementos y cuñs metálics 54 o con injerto óseo de nco 55, liofilizdo, homólogo 55,56, sustitutivos como l hidroxiptit 53,57 o, incluso, rellenrlos con ce-
Asegurr l comptiilidd entre los componentes siempre que el recmio se prcil. A pesr de que el uso de los implntes protésicos en l rodill está en un fse muy consolidd, cd dí precen tmién nuevs duds o considerciones sore todos los spectos quí presentdos. L evolución sigue y en estos momentos se trj en prótesis con mteriles iológicos e, incluso, en diferentes forms de trsplntes, totles o prciles, de ls estructurs de l rodill. Figur 16 ) Desestructurción complet. ) Reimplnte de un prótesis con componentes enlzdos. mento 58. Dos nuevos tipos de interfses se cren entre l prótesis y el hueso del enfermo: metl-(cuñs, suplementos, etc.)-cemento-hueso del enfermo y metl-cemento-injerto óseo-hueso del enfermo. Personlmente nos inclinmos por el porte de injerto óseo, homólogo o de nco, ocsionlmente con dición de hidroxiptit, en pcientes más jóvenes, y que vlormos extrordinrimente el hecho de que trs un recmio hymos umentdo el mteril óseo de l rodill en lugr de reducirlo ún más con ls mplis resecciones condicionds, en ocsiones, por l instrumentción del recmio 51,57 (fig. 15). Reservmos el empleo de los suplementos metálicos pr pcientes de edd vnzd y que en ellos los postopertorios e inmovilizciones prolongds no son eneficiosos. En estos csos, es importnte disponer de tod l gm de módulos de l prótesis pr estr en condiciones técnics de solucionr culquier eventulidd que se presente. Se puede recurrir ls prótesis medid o diseños especiles cundo no se posile reconstruir un uen rticulción o incluso, en ls grndes pérdids msivs de hueso, se puede recurrir ls prótesis tumorles (fig. 16). Al frontr un recmio hy que tener presentes un serie de considerciones: Hy que intentr conocer cuál fue el motivo del frcso. Es importnte preprr tods ls posiles soluciones, pr poder improvisr sore lo plnificdo preopertorimente. L plnificción es imprescindile pero csi siempre hy que dptrse ls posiles nuevs situciones, encontrds o creds, durnte el cto de revisión. Siempre hy que uscr l solución más fácil, pero que se útil pr solucionr el prolem de form definitiv. Contmos pr este tipo de cirugí con un mpli modulridd, suplementos metálicos, cuñs tiiles, cóndilos femorles, vástgos intrmedulres e injertos óseos; l elección de un u otr lterntiv depende, entre otros fctores, de l edd del pciente pero especilmente del criterio del cirujno. En nuestro cso preferimos el uso de injertos óseos utólogos o de nco. Biliogrfí 1. Formiguer Sl S, Esteve de Miguel R. Intrrticulr hyluronic cid in the tretment of osteorthritis of the knee: short term study. Eur Journl Rheum Infl 1995; 15: 33. 2. Scli JJ. 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