Glándulas paratiroides: localización, patología y valor de las pruebas de imagen. Premio: Cum Laude Poster no.: S-1323 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Elías Cabot, P. Seguí Azpilcueta; CóRdoba/ES Palabras clave: Ultrasonidos, TC, Cabeza y cuello DOI: 10.1594/seram2014/S-1323 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29
Objetivo docente Conocer la localización habitual y las localizaciones infrecuentes de las glándulas paratiroides. Revisar las distintas entidades patológicas relacionadas con éstas glándulas y el valor de las principales pruebas de imagen (ecografía, gammagrafía y TC) Revisión del tema El hiperparatiroidismo primario es una patología endocrina frecuente, que afecta principalmente a mujeres en torno a los 40 y 60 años de edad. Éstos pacientes presentan el Calcio sérico alto (>10mg/dl) y la hormona paratiroidea (PTH) elevada ó normal-alta. La mayoría son asíntomáticos o presentan síntomas sutiles como fatiga, irritabilidad...los casos más avanzados asocian nefrolitiasis, osteopenia o resorción subperióstica. En ocasiones forman parte de los Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN-1 y MEN 2A) El 85% de los casos se debe a un adenoma solitiario y el 15% a crecimiento glandular múltiple (hiperplasia glandular ó adenomas múltiples), excepcionalmente (1%) se debe a un carcinoma paratiroideo. Las pruebas de imagen principales para la valoración de ésta patología son la ecografía y la Gammagrafía con Tc 99m Sestamibi (MIBI) El tratamiento definitivo es quirúrgico: cirugía mínimamente invasiva El hiperparatiroidismo secundario presenta cifras elevadas de PTH como consecuencia de una insuficiencia renal crónica e hipocalcemia crónica. Se asocian a hiperplasia de las glánduas paratiroides. El tratamiento fundamental es la diálisis. En muy pocas ocasiones requieren tratamiento quirúrgico. Los estudio de imagen, principalmente la ecografía, se utilizan para valorar la gravedad Página 2 de 29
Con respecto al estudio radiológico de la patolgía de las glándulas paratiroideas respondemos a las siguientes cuestiones: - Dónde tengo que buscar? - Qué aspecto tienen los adenomas paratiroideos? - Qué tamaño deben tener? - Son siempre hipoecógenos? - Debo encontrar necesariamente algo? -Si hay un nódulo: Seguro que es un adenoma? -Si el nódulo es pequeño: Puede ser un paratiroides normal? -Si hay varios nódulos: Qué significa? - Qué valor tiene la Gammagrafía MIBI si es positiva? Y si es negativa? DONDE TENGO QUE BUSCAR? Glándulas paratiroideas superiores: posteriores o la porción media o superior del tiroides. Glándulas paratiroideas inferiores: posteriores o inferiores al polo inferior del tiroides En resumen: POSTERIORES O INFERIORES AL TIROIDES (Fig. 1 y 2) La mayoría de los adenomas paratiroideos se localizan posteriores o inmediatamente inferiores al tiroides y mediales a la carótida.(fig. 3, 4 y 5) El 3% tiene localización ectópica: (Fig. 12) Retrotraqueal, retroesofágico (Fig.11), mediastino, vaina de la carótida, en cuello inferior ó intratiroideos (Fig. 13). QUÉ ASPECTO TIENEN LOS ADENOMAS PARATIROIDEOS? Masa sólida oval, homogénea e hipoecoica con respecto a la glándula tiroides. Página 3 de 29
Hipervascularizados, exceptuando los de pequeño tamaño o muy profundos. El "arco vascular" es un hallazgo típico. Hay que diferenciarlo del ganglio que presenta una vascularización hiliar central. (Fig.6) En el TC se presentan como nódulos bien delimitados habitualmente hipercaptantes con respecto a la glándula tiroides. SON SIEMPRE HIPOECÓGENOS? En ocasiones encontramos adenomas de aspecto atípico: quísticos, heterogéneos, (Fig.7) hiperecógenos (Fig.8) o con calcificaciones. QUÉ TAMAÑO DEBEN TENER? Miden habitualmente entre 0 8 y 1 5cm Menos frecuentemente presentan menor tamaño: microadenomas (Fig. 9) Macroadenomas: hay que hacer diagnóstico diferencial con el carcinoma (Fig. 7) DEBO ENCONTRAR NECESARIAMENTE ALGO? Falsos negativos: -Adenoma poco aumentado de tamaño (Fig. 9) -Lesiones adyacentes a un tiroides agrandado o multinodular (Fig. 10) -Adenoma paratiroideo ectópico (Fig 11, 12 y 13) SI HAY UN NÓDULO: SEGURO QUE ES UN ADENOMA? Falsos positivos: -Ganglio cervial (Fig. 14 y 15) -Nódulo tiroideo (Fig. 16) -Estructuras anatómicas: (Fig. 17) Página 4 de 29
.Vaso sanguíneo prominente.esófago.músculo largo del cuello SI EL NÓDULO ES PEQUEÑO: PUEDE SER UN PARATIROIDES NORMAL? No es frecuente visualizar las glándulas paratiroies normales. Su tamaño es de 5x3x1mm y son isoecógenas con respecto al tiroides normal. (Fig. 18) SI HAY VARIOS NÓDULOS: QUÉ SIGNIFICA? Trastorno multiglandular: se considera Hiperplasia paratiroidea cuando más de una glándula está aumentada de tamaño. Anatomopatológicamente no es posible distinguir un adenoma de una hiperplasia. (Fig. 19 y 20) El concepto de "adenoma múltiple" es controvertido y generalmente no aceptado. QUÉ VALOR TIENE LA GAMMAGRAFIA MIBI SI ES POSITIVO? Y SI ES NEGATIVO? La Gammagrafía MIBI consta de una fase precoz (10-15 minutos) y de una fase tardía (2-3 horas) El tejido adenomatoso/hiperplásico presenta captación de Tc-99m que persiste en la fase tardía. Tiene una sensibilidad del 88% similar a la ecografía para detectar adenomas paratiroideos solitarios Su sensibilidad es discretamente superior a la ecografía en la hiperplasia paratiroidea. (Fig 21) La principal ventaja sobre la ecografía es la detección de las glándulas ectópicas en mediastino. FALSOS NEGATIVOS: (Fig. 22) Página 5 de 29
-Trastorno multiglandular múltiple: Hiperplasia paratiroidea -Algunas lesiones tienen un lavado precoz: captan en la fase precoz pero no en la tardía. FALSOS POSITIVOS: -Los más frecuentes, los nódulos tiroideos (Fig. 23) (adenomas foliculares, nódulos coloides, carcinomas...) -Ganglio linfático, tejido tiroideo ectópico, remanente tímico... Images for this section: Fig. 1: Localización glándulas paratiroides. Página 6 de 29
Fig. 2: Localización glándulas paratiroides Página 7 de 29
Fig. 3: Adenoma paratiroides inferior izquierdo Página 8 de 29
Fig. 4: Adenoma paratiroideo inferior izquierdo Página 9 de 29
Fig. 5: Adenoma paratiroideo superior derecho Página 10 de 29
Fig. 6: Aspecto ecográfico de lo adenomas paratiroideos Página 11 de 29
Fig. 7: Adenomas paratiroideos atípicos de gran tamaño Página 12 de 29
Fig. 8: Adenoma paratiroideo atípico Página 13 de 29
Fig. 9: Microadenoma paratiroideo Página 14 de 29
Fig. 10: Falsos negativos: Adenoma paratiorideo en tiroides multinodular. Página 15 de 29
Fig. 11: Adenoma ectópico retroesofágico Página 16 de 29
Fig. 12: Adenoma ectópico Página 17 de 29
Fig. 13: Adenoma ectópico intratiroideo Página 18 de 29
Fig. 14: Falso positivo: ganglio linfático Página 19 de 29
Fig. 15: Falsos positivos:adenopatía Página 20 de 29
Fig. 16: Falso positivo: nódulo tiroideo Página 21 de 29
Fig. 17: Falsos positivos: estructuras anatómicas normales Página 22 de 29
Fig. 18: Glándula paratiroide normal Página 23 de 29
Fig. 19: Hiperplasia paratiroidea en ecografía Página 24 de 29
Fig. 20: Hiperplasia paratiroidea en ecografía Página 25 de 29
Fig. 21: Gammagrafía MIBI:hiperplasia paratiroidea Página 26 de 29
Fig. 22: Falso negativo en Gammagrafía MIBI. Página 27 de 29
Fig. 23: Falso positivo en Gammagrafía MIBI. Nódulo tiroideo Página 28 de 29
Conclusiones La mayor parte de las patologías relacionadas con las paratiroides se valoran con ecografía o gammagrafía (MIBI), ó con la combinación de ambas. En algunos casos el TC pueden resultar de utilidad, en especial con glándulas de localización ectópicas. Bibliografía -Vitettta GM, Neri P, Chiecchio A, Cariero A, Cirillo S, Mussetto AB, Codegone A. " Role of ultrasonography in the management of patients with primary hyperparathyroidism: retrospective comparision with tchnetium-99m sestamibi scintigraphy". J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12 -Nathan A. Johnson, MD, Sally E. Carty, MD, Mitchell E. Tublin, MD. "Parathyroid Imaging". Radiol Clin N Am 49 (2011) 489-509 -Kenneth J Nichols, PhD. Mari B. Tomas, MD. Gene G. Tronco, MD.Josephine N Rini,MD. "Preoperative Parathyroid Scintigraphic Lesion Localization : Accuracy of Various Types of Readings". Radiology; Volume 248 : Number 1 -July 2008. -Willian D. Middleton, MD, Alfred B. Kurtz, MD, Barbara S. Hertzberg, MD. "Ultrasound". Cap. 10: 254-257. 2007 Página 29 de 29