Teratoma quístico maduro ovárico: características de imagen y diagnóstico de sus complicaciones Poster no.: S-0855 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. A. Marichal Hernández, G. Nieves Perdomo, J. A. Hernandez Ponce, M. Pastor Santoveña, M. D. C. Martín Corriente; La Laguna/ES Palabras clave: Ultrasonidos, TC, RM, Genital / Aparato reproductor femenino, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0855 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26
Objetivo docente Realizar una revisión sistemática de los hallazgos de los teratomas quísticos maduros ováricos en las diferentes técnicas de imagen: radiología simple, ecografía, tomografía computerizada y resonancia magnética. Describir las características por imagen de sus complicaciones, con especial hincapié en la más frecuente, la torsión. Ilustrar mediante el uso de múltiples casos clínicos procedentes de nuestro centro, las características principales de esta tumoración y de sus complicaciones en las diferentes técnicas de imagen. Revisión del tema Los teratomas son los tumores ováricos que con mayor frecuencia se resecan, este hecho junto a que su diagnóstico por imagen es generalmente sencillo obligan al Radiólogo General a conocer sus hallazgos principales por imagen. El teratoma ovárico es un tumor frecuente, siendo el responsable del 20% de los tumores del ovario del adulto (1). Los teratomas presentan tejidos de las tres hojas de células germinales, e incluyen diferentes tumores, siendo el más frecuente: el teratoma quístico maduro (quiste dermoide). Los teratomas de ovario se pueden asociar a varias complicaciones, presentando un amplio espectro de manifestaciones clínicas y de imagen, entre ellas la más frecuentes la torsión (16% de los teratomas ováricos) (2-4). Hallazgos de imagen: La radiografía simple es útil para demostrar calcificaciones, que aunque son sugestivas no son exclusivas de estos tumores (ver figura 1). En la Ecografía se presentan como una masa quística con un tubérculo marcadamente ecogénico en su luz (nódulo de Rokitansky) (ver figura 2), o bien como una masa ecogénica por el contenido sebáceo (ver figura 3), o como múltiples bandas ecogénicas finas (pelo en la cavidad del quiste) (5) (ver figura 4). El mayor problema de la ecografía es que es operador dependiente. Página 2 de 26
El diagnóstico en la TC es sencillo, puesto que es muy sensible para la detección de la grasa intratumoral (6), así como para las calcificaciones, habitualmente localizadas en la pared (ver figuras 5 y 6). En ocasiones se han descrito bilateralidad (ver figuras 7 y 8). En la RM (ver figura 8), el componente sebáceo de los quistes dermoides tiene una intensidad de señal muy alta en imágenes potenciadas en T1, similares a la grasa retroperitoneal. La intensidad de la señal del componente sebáceo en T2 es variable, por lo general que se aproxima de grasa. Esta combinación de las diferentes intensidades de señal en T1 y T2 no es específico de grasa y debe distinguirse de la hemorragia intraquística, que puede causar disminución de la señal en T1 y T2 del líquido del quiste. Las imágenes en T1 y T2 puede simular lesiones hemorrágicas como los endometriomas. Tres métodos se pueden utilizar para distinguir el contenido graso de un teratoma quístico maduro de los endometriomas o quistes hemorrágicos: secuencias eco de gradiente con un tiempo de eco en el cual la grasa y el agua están en fase opuesta puede demostrar interfaces grasa-agua y mezclas de grasa y agua. Secuencias de saturación selectiva de la grasa, que suprimen la alta señal de los teratomas y por tanto ayudan a distinguirlos de las lesiones hemorrágicas, siendo la de elección. Así como secuencias inversión-recuperación que no son de desplazamiento químico específico y por lo tanto no debe ser utilizadas para distinguir hemorragias en las masas grasas. Complicaciones: El teratoma quístico maduro se puede asociar acomplicaciones como: la ruptura, la degeneración maligna, o (más comúnmente) la torsión. Los teratomas quísticos maduros torsionados son más grandes que la media (11 cm de media, frente a 6 cm); este aumento de tamaño podría ser el resultado de la torsión en lugar de la causa de la misma. La torsión de un teratoma, incluso en los casos crónicos, no erradica la grasa de su composición. Los hallazgos sugestivos de la torsión incluyen la desviación del útero hacia el lado torsionado, los vasos sanguíneos congestionados en el lado torcionado, una masa con un borde de alta intensidad de señal en T1, una baja intensidad de señal en el punto de torsión, y la ingurgitación de los vasos sanguíneos que tapizan la masa. Los tumores pueden romperse, causando fugas del contenido sebáceo hacia el peritoneo, ocasionando peritonitis granulomatosa. Sin embargo, esto es una complicación poco frecuente, ocurriendo en menos del 1% de los casos. Página 3 de 26
La degeneración maligna de los teratomas quísticos maduros da lugar a un carcinoma o bien a un sarcoma. Por el contrario los teratomas inmaduros no se ha demostrado que se originen desde teratomas quísticos maduros. El carcinoma epidermoide es el tipo de degeneración más común lo que representa más del 80% de los casos. La transformación maligna desde teratoma quístico maduro es una complicación rara (menor al 1%). La transformación maligna suele ocurrir en la sexta-séptima década de la vida. Las características de imagen indican la presencia del teratoma quístico maduro subyacente, con un componente sebáceo, así como un componente sólido heterogéneo, que sobresale en la cavidad o se extiende de forma transmural hacia los órganos adyacentes. Así pues estas pacientes pueden presentar un abdomen agudo dado que los teratomas ováricos se complican. La torsión de los anejos es la quinta causa más común de urgencias ginecológicas, con una prevalencia del 2,7% (7). Debido a que su clínica es similar a las de otras enfermedades agudas (endometriosis, apendicitis, ruptura quística...), el diagnóstico por imagen juega un papel clave (8). En las primeras etapas o en el caso de torsión parcial, se obstruye el flujo venoso y linfático, persistiendo el arterial, conduciendo a un edema masivo del ovario (agrandamiento difuso) y a la distensión de los folículos periféricos. Con el tiempo se producirá la trombosis arterial, pudiéndose desarrollar la necrosis o el infarto hemorrágico del ovario (8), que a veces condiciona una peritonitis grave e incluso la muerte. El diagnóstico temprano puede prevenir el daño irreversible permitiendo el tratamiento conservador (8). Los hallazgos ecográficos de la torsión son: masa quística, sólida o compleja con o sin líquido pélvico, engrosamiento de la pared o hemorragia quística (8), siendo inespecíficos. El diagnóstico más preciso, se realiza con el Doppler color, identificando el pedículo vascular torsionado ("signo del remolino"); además permite la predicción de la viabilidad de las estructuras torsionadas. En la mayoría de las torsiones se demuestran patrones de flujo anormal en Doppler pulsado: flujo venoso ausente y un flujo arterial disminuido o ausente, con alta resistencia, aunque como el grado de obstrucción es variable se pueden encontrar patrones de flujo normal. Cuando los resultados con la Ecografía no son concluyentes, la TC pueden ser útil. La TC es superior a la ecografía en demostrar la configuración general de la estructuras anexiales y en la detección de infarto hemorrágico del anejo (ovario o trompa) (8). Los hallazgos tomográficos son: un ovario agrandado, una masa ovárica con folículos corticales, un pedículo vascular torsionado, el engrosamiento tubárico ipsilateral, discreto engrosamiento de la pared de la masa quística torsionada, ascitis, venas ingurgitadas, y la desviación uterina homolateral (8). Página 4 de 26
Presentamos el caso (ver figuras 1 y 9) de una mujer de 26 años, puérpera (de un mes), sin otros sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por presentar dolor intenso en FID de comienzo brusco. A la exploración: abdomen blando, depresible, muy doloroso a la palpación, con sensación de masa pélvica móvil. Presentando piuria y bacteriuria de mediana intensidad, sin leucocitosis ni anemia, con un test de embarazo negativo. Se realizó ecografía abdominal observando masa pélvica heterogénea, de predominio ecogénico, y discreta cantidad de líquido libre, por lo que se decide, junto a las características del dolor, realizar TC abdominopélvico con contraste intravenoso de urgencias. La TC (figura 9) mostró masa pélvica heterogénea con contenido graso, que presenta un nódulo central de mayor densidad, así como imágenes de densidad cálcica. Asimismo se visualiza líquido libre adyacente a la masa y en fondo de saco de Douglas. La masa pélvica presentaba localización suprauterina, en línea media, que junto con la presencia de líquido libre, y el importante dolor que presentaba la paciente sugerían la torsión, pese a no lograr demostrar otros hallazgos (pedículo torsionado, engrosamiento tubárico...). Así pues la paciente fue trasladada a Ginecología donde se le realizó ecografía transvaginal informada como anejo izquierdo normal, y formación derecha de contenido graso y contenido hiperecogénico, así como escasa cantidad de líquido libre, realizándosele una laparoscopia objetivándose un quiste en ovario derecho torsionado, con varias vueltas sobre sí mismo. El informe de Anatomía Patológica confirmó que se trataba de un teratoma quístico maduro. Si bien la torsión en la causa más frecuente de dolor abdominal agudo en pacientes que presenten teratomas quísticos maduros, no debemos olvidar que en estas pacientes pueden coexistir otras patologías: apendicitis, diverticulitis... Para ilustrarlo presentamos el siguiente caso clínico (ver figuras 10-14). Otro ejemplo de coexistencia dos entidades (ver figuras 15 y 16). A continuación presentamos un caso para hacer hincapié en la importancia de la operodependencia de la ecografía, recordando la existencia de otras técnicas de imagen útiles en los casos en los que no quede claro el diagnóstico solamente con la ecografía (ver figuras 17-19). Bibliografía 1. Prat J. Female reproductive system. In: Damjanov.I, Linder J, Anderson WAD, eds. Anderson's pathology. 10th ed. St Louis, Mo: Mosby, 1996; 2231-2309. Página 5 de 26
2. Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1994;84:22-28. 3. Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics. RadioGraphics 2001;21:475-490. 4. Kido A, Togashi K, Konishi I, et al. Dermoid cysts of the ovary with malignant transformation: MR appearance. AJR Am J Roentgenol 1999;172: 445-449. 5. Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1061-1065. 6. BuyJN, Ghossain MA, Moss AA, et al. Cystic teratoma of the ovary: CT detection. Radiology 1989; 171:697-701. 7. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985;152:456-461. 8. Rha SE, Byun JY, Jung SE, et al. CT and MR imaging features of adnexal torsion.radiographics 2002;22:283-294. 9. Sung BP, Jeong KK, Kyu-Rae K, et al. Imaging Findings of Complications and Unusual Manifestations of Ovarian Teratomas Radiographics 2008 28:969-983. 10. Hannah CC, Shweta B, and Vikram SD.Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion. Radiographics 2008 28:1355-1368. Images for this section: Página 6 de 26
Fig. 1: Calcificaciones proyectadas sobre fosa iliaca derecha Página 7 de 26
Fig. 2: Véase nódulo de Rokitansky, tanto en ecografía como en TC Página 8 de 26
Fig. 3: Masa anexial marcadamente ecogénica Página 9 de 26
Fig. 4: Obsérvense múltiples bandas ecogénicas finas en el interior de la masa Página 10 de 26
Fig. 5: Masa anexial derecha con contenido graso y calcificaciones Página 11 de 26
Fig. 6: Masa anexial derecha con contenido graso y calcificaciones Página 12 de 26
Fig. 7: Teratomas maduros en ambos ovarios como hallazgo casual Página 13 de 26
Fig. 8: Teratomas maduros en ambos ovarios como hallazgo casual en estudio RM Página 14 de 26
Fig. 9: Puérpera de 1 mes con dolor en FID Página 15 de 26
Fig. 10 Página 16 de 26
Fig. 11 Página 17 de 26
Fig. 12 Página 18 de 26
Fig. 13 Página 19 de 26
Fig. 14 Página 20 de 26
Fig. 15 Página 21 de 26
Fig. 16 Página 22 de 26
Fig. 17 Página 23 de 26
Fig. 18 Página 24 de 26
Fig. 19 Página 25 de 26
Conclusiones Conocer las características principales de imagen del teratoma permite al Radiólogo General realizar un fácil diagnóstico del mismo y de sus complicaciones en la mayoría de los casos Página 26 de 26