Cabeza y cuello después del tratamiento, te atreves?

Cabeza y cuello después del tratamiento, te atreves? Poster no.: S-1309 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Dolado Llorente, O. Rodríguez San Vicente, I. Fernández Tercero, J. Gomez Suarez, I. Escudero Martínez, A. Gandiaga Mandiola; Barakaldo/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, Medicina nuclear, Oncología, PET-TC, RM, TC DOI: 10.1594/seram2014/S-1309 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 60

Objetivo docente Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se someten a controles de imagen periódicos después de finalizar el tratamiento. Este trabajo tiene como objetivo repasar la utilidad de las pruebas de imagen en el seguimiento de estos pacientes. La valoración radiológica de los pacientes tratados de carcinoma de cabeza y cuello tiene varios objetivos: 1. detectar la progresión de enfermedad 2. diferenciar la progresión de los cambios esperables posttratamiento y de las complicaciones derivadas del tratamiento 3. valorar la respuesta al tratamiento El objetivo más perseguido por los radiólogos a la hora de interpretar las pruebas de imagen es la detección de la recurrencia tumoral. Para ello, antes debemos familiarizarnos con el aspecto que adquieren en la imagen las estructuras de la cabeza y el cuello como consecuencia de los efectos del tratamiento, ya que los cambios posttratamiento pueden ser muy abigarrados y dificultar la detección de una recidiva en su interior, especialmente en los primeros meses de seguimiento, que por otro lado, es el periodo en el que más frecuentemente ocurren las recidivas (dos tercios de las recidivas ocurren los 2 primeros años). La deteccion radiológica de la progresión es especialmente útil cuando se consigue precozmente, antes de que se haya hecho evidente desde el punto de vista clínico, para que el paciente se pueda beneficiar de tratamientos de rescate, lo cual derivará en una mejoría de su pronóstico. La progresión de enfermedad no sólo se refiere a la recurrencia tumoral local. También debemos descartar recidivas ganglionares, metástasis a distancia (las más frecuentes én pulmón, hígado y hueso, por este orden) y segundas neoplasias (fundamentalmente en pulmón y tracto aereodigestivo superior). Como radiólogos, además de los cambios posttratamiento, también debemos tener en mente las complicaciones que pueden ocurrir secundariamente al tratamiento, ya sea Página 2 de 60

cirugía o radioterapia, ya que a menudo clinicamente y a la exploración pueden ser indistinguibles de la recidiva. La valoración por imagen puede realizarse con TC, RM, o PET-TC. La elección de la técnica depende del origen y del estadío del tumor primario. En la mayoría de los centros para los controles se emplea el TC por su mayor disponibilidad y rapidez, y en muchos casos también el PET-TAC, que es el método más sensible para la detección de progresión de enfermedad en pacientes con enfermedad avanzada. Se recomienda tener una exploración de imagen basal, una vez finalizado el tratamiento, que sirva de referencia para realizar las comparaciones radiológicas futuras. El momento en el que ésta debe realizarse no está establecido en la literatura, aunque se considera como óptimo aquel en el que la mayoría de los cambios posttratamiento han desaparecido y la recidiva todavía es infrecuente. Para el TC y la RM este momento es entre las 4 y las 8 semanas después del fin del tratamiento. El PET-TC, en cambio, no debe realizarse antes de haber transcurrido 10-12 semanas desde el fin de la radioterapia o 8-10 semanas después de finalizar la quimioterapia, ya que antes la tasa de falsos positivos como consecuencia de la inflamación tisular por el tratamiento es elevada. También es recomendable realizar controles de imagen regulares. La mayoría de las veces, las exploraciones se realizan ante la sospecha clínica de recidiva o de complicación. Sin embargo, está demostrado que la mejor herramienta para detectar recidivas precoces o segundas neoplasias es la combinación de una exploración clínica y endoscópica frecuente por un otorrino o un oncooradioterapeuta experto, junto con unos controles radiológicos periódicos. Con respecto a la valoración de la respuesta al tratamiento, existe evidencia de que el estudio basal en sí mismo aporta información importante que puede ayudar a predecir la respuesta al tratamiento que se va a producir localmente. Varios estudios muestran la utilidad del primer TC basal posttratamiento para diferenciar los respondedores de los no respondedores al tratamiento radioterápico entre los pacientes con carcinoma de hipofaringe y/o laringe. Según los hallazgos de imagen en el primer TC postradioterapia los pacientes se clasifican en tres grupos: 1. cambios esperables postradioterapia o resolución completa del tumor 2. masa focal con diámetro mayor de menos de 1cm y/u obliteración asimétrica de los planos tisulares de la laringe o hipofaringe Página 3 de 60

3. masa focal con diámetro mayor de más de 1cm o reducción de menos del 50% del volumen tumoral Así, la obtención de un resultado 1 ha demostrado ser predictor de un buen control local de enfermedad a largo plazo. Probablemente estos pacientes no se beneficien de más controles de imagen. En contra, la mayoría de los pacientes del grupo 3 responden desfavorablemente a la RT, casi todos acaban desarrollando una recidiva local. Este resultado justificaría por sí solo el continuar estudiando a este grupo de pacientes, primero mediante exploración directa y toma de biopsia, en segundo lugar con PET en los casos negativos, y finalmente con seguimiento estrecho en los discordantes. El valor del PET en el seguimiento de los pacientes eventualmente no respondedores es clave debido a que el valor predictivo negativo de la biopsia en estos casos es solo del 70%, ya que la recidiva se inicia submucosamente en un porcentaje importante de casos, y puede no ser identificada en la exploración. En los pacientes del grupo 2 la respuesta local es impredecible, debiendo volver a examinarlos con TC periódicos. Revisión del tema CAMBIOS ESPERABLES DESPUÉS DEL TRATAMIENTO En general, el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello en estadío precoz consiste en una única modalidad terapeútica, cirugía o RT, con intención curativa. Para los estadíos localmente avanzados sin metástasis a distancia, el manejo más empleado es una combinación de tratamientos: cirugía seguida de RT (con o sin QT), o QT y RT concomitantes. La cirugía con intención curativa obliga a realizar resecciones locales amplias para asegurar unos márgenes libres de tumor. Debido a la complejidad anatómica de la región de cabeza y cuello, suelen ser necesarias técnicas de reconstrucción complejas que consigan cerrar los defectos producidos por la cirugía al tiempo que preserven su funcionalidad (deglución, fonación y masticación) y consigan un resultado estético aceptable. Después de la cirugía, la interpretación de las imágenes de la cabeza y el cuello se dificulta debido a la importante distorsión anatómica regional que se produce como consecuencia. Por ello, es muy importante conocer la técnica quirúrgica y los injertos que han sido utilizados, y familiarizarse con el aspecto que tiene cada uno de ellos en las pruebas de imagen Fig. 1 on page 13 Fig. 2 on page 14. Página 4 de 60

Los injertos más empleados en estos pacientes son los miocutáneos, como por ejemplo, el de pectoral mayor. Éste se emplea frecuentemente para cerrar el defecto que queda tras la laringuectomía total más faringuectomía o después del vaciamiento sobre el cuello que ha sido radiado, debido a su excelente vascularización Fig. 1 on page 13. Otros injertos miocutáneos son el radial del antebrazo, recto abdominal o lateral del brazo. En las pruebas de imagen el injerto miocutáneo inicialmente tiene una densidad o señal de partes blandas que representan el contenido muscular. Gradualmente se produce una atrofia por denervación con una disminución de su volumen y una sustitución del músculo por grasa Fig. 2 on page 14 Fig. 3 on page 15. Los márgenes entre el injerto y los tejidos normales adyacentes deben ser finos, lisos, esto es un criterio radiológico de benignidad Fig. 2 on page 14. Es importante evaluar cuidadosamente las vertientes superior e inferior del injerto, que es donde la recidiva local ocurre frecuentemente Fig. 27 on page 39. El realce del injerto miocutáneo tras contraste puede ser muy variable, desde ausencia de realce hasta realce difuso intenso. El tipo de realce no predice el fracaso del injerto. Según la estructura resecada, también puede ser necesario utilizar otros injertos, de grasa (por ejemplo bola de Bichat Fig. 4 on page 16), óseo (peroné Fig. 3 on page 15 ), o de yeyuno. Con respecto a la disección cervical, hay distintos tipos, más o menos agresivos, según el grado de afectación ganglionar. En las pruebas de imagen, el cuello que ha sido vaciado se reconoce fácilmente por la ausencia de las estructuras que se resecan junto con los ganglios. En la disección radical se extirpan el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna, la glándula submandibular, y el nervio espinal accesorio. La ausencia del esternocleidomastoideo puede producir una hipertrofia compensadora del músculo elevador de la escápula contralateral. También es característico el borramiento de los planos grasos y el desarrollo de un tejido de densidad de partes blandas que rodea circunferencialmente a la ACI, que en RM presenta baja señal en T1 y T2 representando tejido fibrótico Fig. 5 on page 17 Fig. 6 on page 18 Fig. 7 on page 19. Los cambios postrt precoces se observan en el curso del tratamiento o en los primeros 90 días tras finalizar el mismo. En las pruebas de imagen estos cambios son los siguientes: engrosamiento de piel y platisma, reticulación de la grasa subcutánea y de los espacios grasos profundos, hiperrealce de las glándulas salivales, edema del espacio retrofaríngeo, engrosamiento e hiperrealce de las paredes de la faringe y engrosamiento de las paredes de la laringe, y aumento de densidad de la grasa preepiglótica y paraglótica Fig. 8 on page 20 Fig. 5 on page 17. Estos cambios, dentro del campo de la RT, son simétricos y homogéneos, lo cual nos puede servir para diferenciarlos de la recurrencia tumoral. Página 5 de 60

Los cartílagos laríngeos no suelen mostrar variaciones en el TC o la RM tras la radioterapia. Se ha descrito una reducción en el grado de esclerosis de los cartílagos en la vecindad al tumor como signo radiológico de un buen control tumoral o adecuada respuesta al tratamiento. En contra, la visualizacion de una esclerosis cada vez mayor de los cartílagos esta relacionado con una mala evolucion ya sea por recurrencia tumoral o por condronecrosis Fig. 21 on page 33. Los cambios tisulares secundarios al efecto tóxico de la RT son más patentes durante los primeros meses después del fin del tratamiento y suelen atenuarse o incluso resolverse con el tiempo. Los cambios postrt tardíos son aquellos que se producen más de 90 días después del fin del tratamiento, pueden aparecer y persistir meses o incluso años más tarde, y a veces son irreversibles. Estos cambios en TC o RM consisten en atrofia de las glándulas salivares o de la glándula tirodea, y engrosamiento de piel y plastisma Fig. 6 on page 18 Fig. 7 on page 19. COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO Complicaciones postquirúrgicas Las más frecuentes son las que ocurren en el postoperatorio precoz. Debemos sospecharlas en pacientes sintomáticos recién operados. El riesgo de que ocurran y su severidad, en tal caso, es mayor si el paciente ha recibido RT previamente y, mayor aún, si ha recibido QT también. Infección de la herida Sangrado por lesión vascular Fístula: es una comunicación entre la vía aereodigestiva superior y la piel, con salida de contenido y riesgo de infección. Generalmente requieren reintervención, pocas veces cierran espontáneamente Fig. 9 on page 21 Fig. 42 on page 50. Necrosis del injerto: es una complicación local rara pero grave. La simple sospecha es una urgencia quirúrgica que obliga a reexplorar el lecho. Clínicamente se debe cuestionar la viabilidad del injerto cuando esté páildo o no se blanquee con la presión. Por imagen, en condiciones normales, el injerto puede presentar un amplio espectro de realces, desde ausencia de realce hasta realce intenso difuso. Estas características de realce no predicen la necrosis del injerto. El fracaso del injerto suele ocurrir por Página 6 de 60

trombosis, generalmente venosa, casi siempre los 3 primeros días después de la cirugía. La detección radiológica de un trombo en la arteria o vena del injerto es un hallazgo importante en la valoración de la viabilidad del mismo. Colecciones: es frecuente el dessarrollo de una colección líquida tras la cirugía de cabeza y cuello. Independientemente de su contenido, la imagen en TC muchas veces es similar, en forma de colección hipodensa con realce periférico variable. La clínica y la analítica son claves para diferenciarlas. 1. 2. 3. 4. 5. Seroma: no suele producir más clínica que la derivada del compromiso de espacio que raramente puede condicionar. En TC no asocia un realce periférico significativo. Generalmente se resuelve espontáneamente sin necesidad de tratamiento Fig. 10 on page 22. Absceso: produce fiebre, dolor, tumefacción, leucocitosis y elevación de PCR. La presencia de burbujas de aire en el TC es diagnóstica. Además, son frecuentes el realce periférico intenso y los cambios inflamatorios en las partes blandas de vecindad Fig. 11 on page 23. Gossypiboma: es una colección organizada con cápsula fibrótica periférica y casi siempre complicada - infectada que se produce entorno a un cuerpo extraño (material quirúrgico retenido). La mayoría se sospechan por RX simple, al visualizar el marcador radiopaco. En TC suele mostrar captación periférica lisa y contenido heterogéneo con una estructura de densidad metálica arremolinada y burbujas de aire Fig. 12 on page 24. Hematoma: en la fase aguda el hematoma tiene una elevada densidad, que poco a poco va disminuyendo durante el proceso de reabsorción, y puede organizarse en forma de colección hipodensa, e incluso sobreinfectarse. Colección quilosa: ocurre como consecuencia de la lesión de los conductos linfáticos cervicales en pacientes sometidos a una disección cervical, especialmente cuando se han resecado los ganglios del nivel IV. Se manifiesta clínicamente por un bultoma supraclavicular en la parte inferior e izquierda del cuello. Su localización característica nos debe hacer sospechar este diagnóstico Fig. 13 on page 25. Complicaciones postrt Las complicaciones precoces de la RT más frecuentes son la mucositis aguda y la descamación cutánea, ninguna de ellas tiene traducción radiológica, y habitualmente se resuelven espontáneamente unas semanas después de terminar el tratamiento. Las complicaciones de la RT que generalmente vamos a ver representadas en las pruebas de imagen son las tardías. En líneas generales podemos clasificarlas en dos grandes grupos desde el punto de vista de la lesión histopatológica subyacente: necrosis tisular y fibrosis. Página 7 de 60

Necrosis mucosa Es un efecto tóxico tardío de la radiación de la cabeza y cuello. Es poco frecuente pero importante por su repercusión clínica, ya que produce gran dolor y problemas para masticar y tragar. El riesgo es mayor en los primeros 6-12 meses tras la RT. En más del 95% de los casos se resuelve espontáneamente, pero la curación puede tardar seis meses o más. En TC o RM se debe sospechar ante la ausencia de realce mucoso, con o sin ulceración. La presencia de burbujas de aire adyacentes a la lesión es muy sospechosa de necrosis mucosa. Sin embargo, si en la vecindad a la ulceración vemos realce, la diferenciación entre necrosis y recidiva no es tan fácil. Ambas situaciones ocurren los dos primeros años tras el fin del tratamiento, así que la evolución temporal tampoco ayuda. Lo más importante en estos casos es la correlación clínica y realizar un seguimiento estrecho por imagen. Osteoradionecrosis Suele ocurrir 1-3 años después de la RT y es más frecuente en los pacientes que la han recibido después de la cirugía, y cuando la dosis es igual o superior a 60 Gy. La mandíbula es el hueso que más se afecta en la cabeza y el cuello. Su definición exacta y mecanismo patogénico es un tema controvertido. La teoría más aceptada es que se trata de una situación el que se desvitaliza el hueso irradiado y queda expuesto a la piel o mucosa, persistiendo sin curar al menos 3 meses. El traumatismo es un factor de riesgo asociado (como una extracción dental, biopsia ósea, caries dental) al producir un aumento de las necesidades de reparación tisular que el hueso desvitalizado es incapaz de proporcionar. La infección suele ocurrir secundariamente más que contribuir como factor desencadenante. Por imagen es típico observar áreas de osteolisis con destrucción ósea, secuestros y pérdida del patrón de trabeculación, junto con áreas de esclerosis ósea entremezcladas, en un hueso situado dentro del campo de RT. Se puede visualizar fractura patológica, tejido de partes blandas (a veces con contenido aéreo), secuestro o fístulaadyacente Fig. 14 on page 26. En RM se observa alteración de señal de la médula ósea (baja en T1, alta en T2) junto con realce difuso e intenso tras la administración de Gd y defectos corticales. A veces puede ser difícil diferenciar osteoradionecrosis de osteomielitis o recurrencia tumoral, las cuales además pueden coexistir. La presencia de masa de partes blandas hipercaptante asociada debe hacernos sospechar recurrencia tumoral Fig. 15 on page 27. En contraposición la situación alejada de los defectos corticales con respecto a la localización originaria del tumor primario apoya el diagnóstico de osteoradionecrosis. Después de la mandíbula, el hueso más frecuentemente afectado por osteoradionecrosis es la base de cráneo Fig. 17 on page 29. Página 8 de 60

Radionecrosis cerebral Es típica la radionecrosis cerebral del lóbulo temporal en los pacientes con carcinoma de nasofaringe irradiado (3%), aunque, gracias a las mejoras en la delimitación del campo de radiación, esta complicación cada vez es menos frecuente. Tiene un periodo de latencia de 2 años de media. En primer lugar se afecta la sustancia blanca en forma de leucopatía. Posteriormente se desarrollan lesiones hipercaptantes con edema perilesional. La tendencia de estas lesiones es a hacerse quístico-necróticas, y a aumentar de tamaño. Por imagen pueden simular otras patologías, sobre todo neoplásicas (metástasis, glioma), e infecciosas (absceso). La espectroscopia y la perfusión por RM pueden ser de utilidad para su correcto diagnóstico. En la espectroscopia, en la fase precoz mostrará disminución de los picos de NAA y Cr y elevación del pico de Cho, como consecuencia de la desmielinizacióbn, así como elevación del lactacto en la zona de necrosis Fig. 18 on page 30. En la fase tardía disminuirán los tres picos. La secuencia de perfusión resulta clave, ya que demuestra unos valores de rcbv disminuidos en la radionecrosis. Una baja actividad metabólica en el PET-TAC también es un hallazgo importante que podemos emplear para diferenciar la necrosis cerebral de las metástasis o el glioma de alto grado Fig. 19 on page 31. Necrosis laríngea Es una complicación poco frecuente de la RT (1%). El pico de mayor incidencia ocurre a los 12 meses, que más o menos coincide con el de la recurrencia tumoral. El cartílago en sí mismo es un tejido relativamente resistente a la radiación. Los cartílagos laríngeos se dañan cuando el pericondrio de interrumpe, ya sea traumáticamente o por infiltración tumoral, y queda expuesto a los microorganismos de la vía aérea, pudiendo producirse en primer lugar una pericondiritis infecciosa, con edema del cartílago y de las partes blandas pericartilaginosas, que irán aumentado progresivamente hasta producir colapso de la vía aérea y necrosis cartilaginosa. Clínicamente se manifiesta por dolor cervical anterior, tanto espontáneo como a la palpación. En las pruebas de imagen, el hallazgo más constante es el edema de la laringe, que suele ser más pronunciado alrededor del cartilago necrótico. Otros hallazgos de condronecrosis de laringe son las colecciones pericartilaginosas, las fístulas, y los cambios en los cartílagos (lisis, fragmentación y colapso en el caso cartílago tiroides, junto con burbujas a su alrededor; lisis en el caso del cartílago aritenoides, y posible dislocación anterior de éste por derrame en articulación cricoaritenoidea; y esclerosis del cricoides). Cuando el edema laringeo es el único hallazgo resulta dificil diferenciar por imagen entre la condronecrosis y la recurrencia tumoral, que por otro lado, pueden Página 9 de 60

ocurrir simultaneamente. En estos casos dudosos, la presencia de burbujas de aire en la vecindad del cartilago y el colapso cartilaginoso son hallazgos que nos deben hacer sugerir fuertemente la presencia de condronecrosis, ya que son muy específicos de ésta, si bien es verdad que tampoco podremos descartar la presencia de recidiva tumoral coexistente Fig. 20 on page 32 Fig. 21 on page 33. El PET es superior al TC en diferenciar entre ambas situaciones, aunque hay una tasa no desdeñable de falsos positivos por la severidad de los cambios inflamatorios en la necrosis laringea, que incrementan el metabolismo y la captacion del radiotrazador. Fibrosis pulmonar La neumonitis por RT ocurre 1-3 meses después de la finalización de la RT, y en las pruebas de imagen, produce áreas de aumento de densidad en vidrio deslustrado o consolidación. La neumonitis puede resolverse o seguir progresando hacia fibrosis pulmonar, la cual puede seguir progresando hasta 2 años antes de estabilizarse. La fibrosis pulmonar se ve como un área bien definida de pérdida de volumen, cicatrices lineales, y bronquiectasias de tracción. En estos pacientes estos cambios suelen ocurrir en los vértices pulmonares, como consecuencia del tratamiento con RT de las fosas supraclaviculares y el nivel ganglionar IV. Vasculopatía radioinducida La RT en el cuello produce una aceleración de los procesos de ateroesclerosis y trombosis en los vasos cervicales, complicaciones con un perioso de latencia de hasta 20 años. La imagen es similar a la ateroesclerosis de otros orígenes. Tumores radioinducidos Tienen un periodo de latencia muy largo. Se desarrollan 5-25 años después de la RT. Los más frecuentes son el meningioma, el sarcoma y el carcinoma escamoso y suelen aparecer en la zona que ha recibido más radiación. El carcinoma escamoso puede desarrollarse también en la periferia del campo de radiación, como el hueso temporal, mucho años después del tratamiento. La aparición de una masa heterogénea o muy destructiva con un rápido crecimiento, que aparece dentro del campo de radiación, al menos 3 años después del fin de la RT, y, sobre todo, la presencia de calcificaciones u osificación intralesional, apoya fuertemente el diagnóstico de sarcoma radioinducido Fig. 22 on page 34. Otros - El trismus es una complicación relativamente frecuente en los pacientes radiados. Puede deberse a varias causas. La más frecuente es la fibrosis de la musculatura masticadora (pteriogoideo, masetero, temporal) y las partes blandas del espacio Página 10 de 60

masticador que se produce por el efecto tóxico de la RT. Cuando la causa es la lesión del nervio trigémino (neuropatía por RT) se atrofian también los músculos vientre anterior del digástrico y milohioideo. También puede producirse como consecuencia de la osteoradionecrosis de la articulación témporo-mandibular. La hiperseñal en T2 y el realce de los músculos pterigoideos es el hallazgo más frecuente. Sin embargo, la mitad de los pacientes no presenta alteración de señal ni morfológica en RM. - No es raro que se produzca fibrosis y un grado variable de estenosis en la neofaringe tras una laringuectomía total, que suele producir disfagia Fig. 23 on page 35 Fig. 24 on page 36. - La fibrosis de las estructuras laríngeas produce como consecuencia alteración en la movilización de la epiglotis y/o el retraso en el cierre del vestíbulo laríngeo o la glotis, y puede complicarse con aspiración del contenido faríngeo a la vía aérea Fig. 25 on page 37. - Mielopatía. La aguda y subaguda no presentan alteraciones en la RM. En la mielopatía crónica (tarda años en establecerse) se produce hiperseñal en T2, tumefacción y grado variable de realce heterogéneo del cordón medular. - Neuropatía de pares craneales. Tiene un periodo de latencia de entre 2 y 10 años. Los que se lesionan más frecuentemente son el X y el XII, casi siempre por atrapamiento del nervio en la fibrosis pericarotídea. En las pruebas de imagen se visualizan cambios de atrofia por denervación de los músculos que inervan. - Atrofia postrt de las glándulas salivares (sialoadenitis), y de la glándula tiroidea. La sialoadenitis produce xerostomía, y esto favorece la aceleración del proceso de enfermedad periodontal. Es importante tratar la enfermedad periodontal antes de iniciar la RT Fig. 26 on page 38. RECIDIVA TUMORAL La recurrencia o persistencia tumoral es más frecuente que las complicaciones derivadas del tratamiento. Hasta dos tercios de las recurrencias ocurren durante los 2-3 primeros años, de ahí que los primeros controles radiológicos sean especialmente importantes. Clínicamente la recurrencia tumoral puede ser difícil de diferenciar de las complicaciones terapeúticas, sobre todo los primeros meses. Radiológicamente también puede ser complicado, sin embargo, identificar los hallazgos clave sospechosos de recidiva puede tener mucha repercusión en el pronóstico de estos pacientes, sobre todo cuando son asintomáticos, ya que permitirá rescatarlos y que puedan beneficiarse de un tratamiento curativo. Página 11 de 60

Una lesión que aumenta de tamaño posteriormente al fin del tratamiento o cualquier lesión de nueva aparición debe ser considerada recurrencia de enfermedad. Las localizaciones más típicas de recidiva son el lecho quirúrgico y los márgenes de resección. Por imagen el hallazgo más típico es el de un engrosamiento progresivo de las partes blandas profundas al injerto Fig. 27 on page 39 o una lesión expansiva situada en el lecho quirúrgico Fig. 28 on page 40 Fig. 29 on page 41. Otra localización posible y no infrecuente de recidiva en pacientes laringuectomizados es en vecindad a la traqueostomía Fig. 30 on page 42 Fig. 31 on page 43 Fig. 32 on page 44. En cirugías complejas de laringe, el diagnóstico diferencial con respecto al muñón o cicatriz quirúrgica no siempre es fácil, sobre todo cuando presenta captación de contraste Fig. 33 on page 56 Fig. 34 on page 57. La recidiva tumoral tiene una densidad o intensidad de señal superior a la del músculo. Cuando es inferior las probabilidades de malignidad son muy bajas, generalmente se debe a edema posttratamiento. En los tumores de gran tamaño también puede producirse erosión ósea o cartilaginosa Fig. 15 on page 27. Una forma específica de recidiva es la invasión neural o perineural, que está asociada a determinados subtipos de carcinoma: carcinoma escamoso, carcinoma adenoide quístico, linfoma maligno y schwanoma maligno. Los hallazgos de imagen de invasión neural-perineural son los siguientes: engrosamiento e hiperrealce del nervio, agrandamiento del foramen nervioso y reemplazamiento de la grasa intraforaminal por un tejido de partes blandas. A largo plazo, también es característica la atrofia de los músculos inervados por el nervio correspondiente. La RM tiene mayor utilidad que el TC para valorar la invasión perineural Fig. 35 on page 52 Fig. 36 on page 53. La retropulsión de una hemilengua con ocupación de la vía aérea orofaríngea se produce cuando se lesiona en nervio hipogloso. Este hallazgo nos obliga a valorar en la misma exploración la causa de esta parálisis: si no vemos más alteraciones y si el paciente ha sido radiado la causa más probable será la neuropatía por RT; sin embargo nunca debemos olvidar explorar el recorrido del XII par craneal para descartar una infiltración tumoral del nervio ya sea en su segmento cervical (vaina pericarotídea) o en su agujero correspondiente de la base de cráneo Fig. 37 on page 45 Fig. 38 on page 46. Lo mismo ocurriría con el nervio vago, también relativamente frecuente que se lesione por el efecto de la radiación, aunque si el paciente presenta clínica (disfagia...) no está de más valorar la posibilidad de una infiltración tumoral nerviosa. Página 12 de 60

La detección de la progresión de enfermedad incluye, además de la recurrencia tumoral local, las metástasis ganglionares y en órganos a distancia y también las segundas neoplasias. Las recurrencias ganglionares o metástasis cervicales son más difíciles de detectar en el cuello que ha sido sometido a un vaciamiento e irradiado, por la obliteración de los planos grasos que se produce como consecuencia. En esta situación, los hallazgos de imagen útiles para su detección son los siguientes: un mayor realce, márgenes mal definidos, carácter expansivo e infiltrativo, centro quístico-necrótico y restricción a la difusión Fig. 39 on page 47 Fig. 40 on page 48. Las metástasis a distancia deben buscarse en el pulmón, el hígado y el hueso (por este orden de frecuencia) Fig. 41 on page 49 Fig. 42 on page 50. Por último, los controles de imagen también permiten detectar segundas neoplasias. No son infrecuentes en estos pacientes, fundamentalmente en el tracto aereodigestivo superior y en el pulmón, debido a que los factores de riesgo más importantes para su desarrollo son los mismos: el consumo crónico de alcohol y tabaco Fig. 16 on page 28 Fig. 43 on page 51 Fig. 44 on page 54 Fig. 45 on page 55. Images for this section: Página 13 de 60

Fig. 1: Cambios postquirúrgicos de laringuectomía total con ausencia de todas las estructuras laringeas y traqueostomía. Injerto pectoral mayor en línea media cervical anterior con atrofia grasa. Página 14 de 60

Fig. 2: Cambios postquirúrgicos. Resección y retracción de borde libre de hemilengua derecha. Resección de trígono retromolar izquierdo con interposición de injerto (radial), con atrofia grasa por denervación. Los bordes del injerto son lisos, lo cual es considerado criterio radiológico de benignidad. Página 15 de 60

Fig. 3: Injerto de peroné para cubrir defecto óseo de mandibulectomía derecha junto con material de ostesíntesis, con signos de consolidación. Injerto radial interpuesto en lecho de glosectomía con densidad grasa en relación con atrofia por denervación. Página 16 de 60

Fig. 4: Reconstrucción de trígono retromolar derecho con injerto simple graso con bola de Bichat. Pequeña fístula postquirúrgica entre el injerto y el suelo del seno maxilar (burbuja en su interior y engrosamiento mucoso asociado en seno maxilar). Página 17 de 60

Fig. 5: Cambios precoces secundarios a vaciamiento cervical derecho: ausencia de vena yugular y músculo esternocleidomastoideo. Cambios postrt precoces en laringe y cuello derecho: engrosamiento de piel y platisma, reticulación grasa subcutánea, engrosamiento e hipodensidad de epiglotis, edema de grasa preepiglótica, sialoadenitis derecha. Página 18 de 60

Fig. 6: Fibrosis perivascular en paciente con antecedentes de vaciamiento cervical izquierdo. TC control. Cambios postquirúrgicos de laringuectomía total. Cambios postrt tardíos (engrosamiento piel y platisma). Página 19 de 60

Fig. 7: Fibrosis pericarotídea derecha tras vaciamiento cervical y RT. Atrofia por RT de glándula submaxilar derecha. Página 20 de 60

Fig. 8: Cambios postrt. Severo engrosamiento e hipodensidad de estructuras laringeas en relación con edema postrt en paciente irradiado dos veces. Página 21 de 60

Fig. 9: Fístula faringocutánea en TC postoperatorio de laringuectomía total. Trombosis de vena yugular izquierda. Página 22 de 60

Fig. 10: Seroma postquirúrgico tras vaciamiento cervical. Colección hipodensa. No cambios inflamatorios en las partes blandas de vecindad ni burbujas de aire en su interior. Página 23 de 60

Fig. 11: Absceso tras resección de recidiva cervical derecha. Colección hipodensa con signos de sobreinfección, cambios inflamatorios en las partes blandas de vecindad y burbujas en su interior. Página 24 de 60

Fig. 12: Bultoma supraclavicular derecho tras vaciamiento. RX (izquierda): marcador radiopaco sugestivo de material quirúrgico retenido. TC (derecha): colección hipodensa con paredes bien definidas, con burbujas de aire y estructura tubular de densidad metálica en su interior en relación con material quirúrgico retenido(gossypiboma). Página 25 de 60

Fig. 13: Quilotórax y colección quilosa supraclavicular izquierda en paciente sometido a vaciamiento ganglionar cervical izquierdo confirmado tras drenaje ecoguiado de ambos. Página 26 de 60

Fig. 14: Osteoradionecrosis mandibular. Paciente intervenido y radiado por CE de suelo de boca. TC: osteolisis, secuestro, fístula en cuerpo y ambas ramas mandibulares, en relación con osteoradionecrosis. PET: ausencia de captación metabólica. Página 27 de 60

Fig. 15: Recidiva local. Paciente intervenido y radiado por CE de suelo de boca. TC: lesión lítica en cuerpo mandibular con masa de partes blandas hipercaptante compatible con recidiva. PET: elevada actividad metabólica. AP: recidiva suelo de boca de CE con signos de infiltración ósea, cutánea, platisma. Estas imágenes corresponden al mismo estudio que en Fig anterior. Se observa fístula ósea con secuestro en hemicuerpo mandibular derecho en relación con osteoradionecrosis concomitante. Página 28 de 60

Fig. 16: Segunda neoplasia. Paciente intervenido y radiado por CE de suelo de boca. Como hallazgo casual, lesión de nueva aparición en pared posterior de hipofaringe con traducción metabólica, y confirmación tras resección (carcinoma epidermoide). Estas imágenes corresponden al mismo estudio que en Fig 14 y 15. Página 29 de 60

Fig. 17: Osteoradionecrosis base de cráneo. Áreas de osteolisis y osteoesclerosis entremezclazas dentro de un hueso incluído en el campo de radiación. No masa de partes blandas, estabilidad en sucesivos controles. Página 30 de 60

Fig. 18: Radionecrosis cerebral. Antecedentes de RT por neoplasia de cavum. RM cerebral. Edema cerebral en lóbulo temporal izquierdo con captación abigarrada mal definida. Valores bajos de rcbv. Espectroscopia: relación Cho/NAA de hasta 2,4. Página 31 de 60

Fig. 19: Radionecrosis cerebral. Antecedentes de RT por neoplasia de cavum. RM cerebral. LOE temporal izquierda con captación en anillo. Valores de rcbv algo superiores a parénquima cerebral contralateral. Se realiza PET-Met (en otro centro), observándose elevada actividad metabólica, motivo por el cual se interviene. El diagnóstico histológico postquirúrgico fue de radionecrosis cerebral. Página 32 de 60

Fig. 20: Radionecrosis laríngea VS recidiva tumoral. Paciente con CE glótico (CV derecha) en tratamiento con RT que acude por dolor cervical anterior. Las imágenes superiores corresponden a TC realizado en otro centro semanas antes, en las cuales se obsverva una burbuja de aire en contacto con cara interior del cartílago tiroideo. Ante la sospecha de radionecrosis cartilaginosa se realiza nuevo TC (dos imágenes inferiores), donde se objetiva una aumento de tamaño de la lesión tumoral en glotis (también en CV izquierda y comisura anterior), con signos de infiltración y destrucción del cartílago tiroides en su vértice. Página 33 de 60

Fig. 21: Radionecrosis de cartílagos laringeos. Colecciones de predominio aéreo en el interior y adyacente al cartílago laríngeo en paciente con dolor cervical anterior (3 meses después de finalizar reirradiación por carcinoma de glotis). Esclerosis de cricoides y aritenoides izquierdos progresivamente mayor que en exploraciones previas (ausencia de lesión tumoral adyacente) Página 34 de 60

Fig. 22: Sarcoma paraostomal radiodinducido. Masa sólida con calcificaciones intralesionales que invade ostomía, gándula tiroidea y primeros anillos traqueales, en paciente dos veces radiado. Página 35 de 60

Fig. 23: Estenosis faríngea por RT. Esofagograma con ingesta oral de Bario en paciente intervenido y radiado que presenta disfagia. Ausencia de distensión de la columna de Bario en relación con estenosis de la neofaringe secundaria a RT. Página 36 de 60

Fig. 24: Estenosis faríngea por RT. Correlación con imagen de TC del mismo paciente que en Fig anterior. Página 37 de 60

Fig. 25: Aspiración de contraste a la vía aérea en paciente con antecedentes de RT, por incompetencia de epiglotis secundaria a fibrosis postrt. Página 38 de 60

Fig. 26: Sialoadenitis crónica de glándulas salivares derechas por RT. Asimetría en la densidad y en el tamaño de la glándulas submaxilar (foto izquierda) y parótida (foto derecha) en paciente con CE de lengua derecha tratada con cirugía y RT. Página 39 de 60

Fig. 27: Recidiva en márgenes del injerto y en trayecto de disección cervical izquierda. CE borde lateral de lengua derecha tratado con glosectomía subtotal, vaciamiento radical derecho y fucional izquierdo e injerto pectoral mayor, y RT postoperatoria. Atrofia grasa por denervación del injerto. Tumoración nodular hipercaptante en margen inferior, anterior y medial del injerto, y múltiples implantes laterocervicales izquierdos (mayor densidad que músculo esternocleidomastoideo, al cual infiltran). Edema mucoso y submucoso postrt en paredes de laringe. Página 40 de 60

Fig. 28: Recidiva lecho quirúrgico. CE trígono retromolar izquierdo intervenido. TC urgente por dolor y supuración en lecho quirúrgico: colección aeérea en lecho quirúrgico, y presencia de lesión hipercaptante mal definida en profundidad sugestiva de recidiva en el espacio masticador. Página 41 de 60

Fig. 29: Recidiva lecho quirúrgico en PET-TC. Con la sospecha radiológica de recidiva tumoral, se realiza un primer estudio en el cual no se objetiva hipercaptación metabólica significativa (imágenes superiores). Biopsias negativas. PET de control 4 meses más tarde (imágenes inferiores) demuestra progresión metabólica, con confirmación histológica posterior. Página 42 de 60

Fig. 30: TC arterfactado por traqueostomo metálico. Se intuye engrosamiento de partes blandas en la luz traqueal. Página 43 de 60

Fig. 31: Recidiva peritraqueostomía. PET-TAC con traqueostomo de plástico para evitar el artefacto metálico. Se confirma elevada actividad metabólica en la zona de engrosamiento endoluminal de la traquea visto en TC de control en relación con recidiva tumoral (mismo paciente que Fig. anterior). Página 44 de 60

Fig. 32: Recidiva peritraqueostomía. PET-TAC con traqueostomo de plástico. Engrosamiento de aspecto neoplásico con elevada actividad metabólica peritraqueostomía de mayor extensión craneocaudal que lo esperado por TC de control realizado previamente (artefactado por traqueostomo metálico). No plano de separación con respecto al esófago. Mismo estudio que Fig. anterior. Página 45 de 60

Fig. 37: Recidiva parafaríngea izquierda de CE en TC realizado a paciente con dolor. La lesión encaja la arteria carótida interna. Parálisis de hemilengua izquierda por infiltración tumoral del nervio hipogloso en agujero en base de cráneo. Página 46 de 60

Fig. 38: Mismo paciente que Fig. anterior en un plano superior donde se objetiva una infiltración tumoral del agujero rasgado posterior y de la vena yugular y el seno venoso sigmoide. Página 47 de 60

Fig. 39: Recidiva ganglionar cervical derecha en cuello no operado. Lesión nodular heterogénea con elevada captación metabólica. Página 48 de 60

Fig. 40: Recidiva ganglionar en cuello operado, que conlleva más dificultades diagnósticas. En TC control se identifica lesión con centro hipodenso y captación mal definida, con restricción a la difusión en las zonas de captación. Biopsia ecoguiada de la lesión: infiltración por carcinoma epidermoide. Página 49 de 60

Fig. 41: PET-TC diagnóstico. Elevada hipercaptación sobre lesión en seno piriforme derecho y sobre múltiples adenopatías laterocervicales derechas. Varias de las adenopatías presentaron extensión extracapsular. Página 50 de 60

Fig. 42: TC postoperatorio por fiebre (imágenes derechas): fístulas faringocutáneas bilaterales con sendas colecciones hidroaéreas. TC control de colecciones 3 semanas más tarde (imágenes izquierdas): nódulos pulmonares de nueva aparición sugestivos de metástasis (no presentes en PET-TC, no valorables en TC anterior por derrame pleural masivo). Página 51 de 60

Fig. 43: TC estadiaje de CE de seno piriforme izquierdo en el cual se diagnostica neoplasia pulmonar sincrónica. Página 52 de 60

Fig. 35: Infiltración perineural del trigémino en RM. Hipercaptación que se distribuye desde el espacio parafaringeo siguiendo el recorrido del nervio trigémino al agujero oval y cavum de Meckel. Neoplasia de Cavum. Página 53 de 60

Fig. 36: Atrofia por denervación en RM. Adelgazamiento de musculatura masticadora, veintre anterior del digástrico y milohioideo del lado izquierdo. Esta distribución es compatible con una lesión del nervio trigémino. Estas imágenes corresponden al mismo paciente y estudio que Fig. anterior. Página 54 de 60

Fig. 44: Primer TC postrt de CE seno piriforme izquierdo. No disminución del volumen tumoral por TC. Página 55 de 60

Fig. 45: PET-TC confirma elevada actividad metabólica en relación con ausencia de respuesta al tratamiento radioterápico. Posteriormente el paciente desarrolla metástasis a distancia. Página 56 de 60

Fig. 33: Cambios de laringuectomía supraglótica y RT. TC control por disfonía, donde se menciona Imagen nodular hipercaptante por encima de comisura posterior, que en la fibroscopia corresponde con tejido cicatricial en el margen inferior de laringuectomía. Biopsia: inflamación crónica. Página 57 de 60

Fig. 34: PET-TC mayo (imágenes superiores) y diciembre 2013 (inferiores). Ausencia de captación metabólica significativa en primer estudio, ni progresión en control. Página 58 de 60

Conclusiones - El objetivo final de las pruebas de imagen es poder identificar la recurrencia tumoral de forma precoz, sobre todo en pacientes asintomáticos, de tal forma que se puedan beneficiar de tratamientos de rescate de forma precoz. - Sin embargo, la interpretación de las imágenes de la cabeza y el cuello después del tratamiento no es fácil, debido a la superposición de los cambios tisulares que se producen como consecuencia de la RT y a la distorsión anatómica postquirúrgica (resecciones amplias, vaciamiento cervical, injertos para cubrir los defectos). Es útil familiarizarse con los cambios esperables por el efecto de la RT y el aspecto en las pruebas de imagen de los distintos tipos de cirugía local y ganglionar así como los injertos más frecuentemente empleados. - En pacientes sintomáticos, el radiológo tiene un papel clave, intentando discriminar si la causa del dolor (u otra clínica) se debe a una complicación del tratamiento (postquirúrgica y/o postrt) o a recidiva tumoral, ya que estas situaciones muchas veces son indistinguibles clínicamente y difíciles de identificar por la visualizacion directa. - La mejor herramienta para mejorar el pronóstico y aumentar la supervivencia de estos pacientes es la realización periódica de controles de imagen y exploraciones físicas por especialistas con experiencia. El seguimiento radiológico puede realizarse con TC, RM o PET-TC. Es muy útil la realizacion de una prueba de imagen basal después del fin del tratamiento con la cual se realizarán las comparaciones futuras. En el caso del PET-TC no se recomienda realizarse hasta varias semanas desde el fin del tratamiento poque antes la severidad de los cambios inflamatorios tiene el incoveniente de producir una elevada tasa de falsos positivos. Bibliografía 1. Posttreatment CT and MR Imaging in Head and Neck Cancer: What the Radiologist Needs to Know. Naoko Saito, MD, PhD. Radiographics 2012;32:1261-1282. 2. Post-treatment imaging of head and neck cancer. Robert Hermans. Cancer Imaging 2004;4: 6-15. Página 59 de 60

3. Post-treatment imaging appearances in head and neck cancer patients. C. Offiah, E. Hall. Clinical Radiology 2011;66:13-24. 4. CT findings after Laringectomy. Concepción Ferreiro-Argüelles, MD. Radiographics 2008;28:869-882. Página 60 de 60