TC en la evaluación del engrosamiento de la pared intestinal: claves para el diagnóstico diferencial.

TC en la evaluación del engrosamiento de la pared intestinal: claves para el diagnóstico diferencial. Poster no.: S-0812 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 2 A. Villalba Gutiérrez, J. Fernández Jara, B. Corral Ramos, P. 1 1 1 Borrego Jimenez, C. Cárdenas Valencia, J. De Luis Yanes ; 1 2 Leganés/ES, Leganés - Madrid/ES Palabras clave: Abdomen, Intestino delgado, Colon, TC DOI: 10.1594/seram2012/S-0812 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 48

Objetivo docente Describir los hallazgos radiológicos en TC más útiles para el diagnóstico diferencial en el engrosamiento de la pared intestinal mediante un planteamiento sistematizado de los mismos. Revisaremos las principales patologías causantes de engrosamiento de la pared intestinal y su semiología mediante la presentación de casos problema seleccionados entre pacientes atendidos en nuestro centro. Revisión del tema El espesor de la pared del intestino normal, tanto en el caso del colon como del intestino delgado, varía significativamente con el grado de distensión, pudiendo ser su pared prácticamente imperceptible si se encuentran bien distendidos; en general se acepta un espesor simétrico máximo de 3mm como límite alto de la normalidad, siendo especialmente útil la comparación entre diferentes asas con grado similar de distensión. El aumento de espesor de la pared intestinal como signo aislado puede obedecer a una variada cantidad de etiologías, sin embargo las características concretas que muestre la pared intestinal aumentada de espesor en cada caso, así como determinados signos acompañantes, permiten acotar el diagnostico diferencial, conduciendo en muchas ocasiones a diagnósticos precisos. Por eso resulta útil el análisis sistematizado de estas características, que a continuación presentamos categorizadas según los siguientes criterios. Atenuación de la pared intestinal aumentada de espesor. En los estudios realizados sin administración de contraste intravenoso (CIV) la pared intestinal suele mostrar una densidad homogénea; dos excepciones notables que podemos encontrar son la neumatosisintestinaly el depósitograsoen la pared intestinal, siendo este último especialmente significativo, ya que aunque puede estar presente en determinadas patología,s también podemos encontrarlo como hallazgo sin significación patológica en sujetos obesos. Ademas puede conducir a errores diagnósticos por su similitud con determinados signos patológicos. Tras la administración de CIV se pueden distinguir dos patrones básicos de realce, homogéneo y heterogéneo. Página 2 de 48

Atenuación homogénea: Hemorragia submucosa: En el caso de sangrado submucoso, tras la administración de CIV, se suele observar un marcado realce homogéneo en un segmento intestinal engrosado de forma circunferencial y simétrica. Infarto e isquemia: En algunos casos de isquemia intestinal es posible observar engrosamientos murales segmentarios circunferenciales, que aparecen comparativamente hipodensos respecto al resto de asas debido a hipoperfusión. Enfermedad de Crohn crónica no activa y cambios post-radiación crónicos: En estos casos el desarrollo de fibrosis transmural hace que podamos observar segmentos intestinales engrosados con atenuación homogénea. Neoplasias: Múltiples neoplasias intestinales pueden presentarse como engrosamientos de la pared intestinal de densidad homogénea con o sin realce, especialmente en tumores de pequeño tamaño; en estos casos la morfología y longitud del segmento engrosado son de especial importancia para realizar un diagnóstico correcto. El linfoma de intestino delgado también suele presentarse como un segmento de marcado engrosamiento mural simétrico con atenuación homogénea. Atenuación heterogénea: Patrón estratificado: El realce heterogéneo estratificado de la pared tras la administración de CIV, especialmente durante la fase arterial o portal precoz, es un signo que traduce hiperemia del segmento engrosado; en cortes axiales de las asas intestinales este patrón de realce configura el llamado signo de la "diana" o del "doble halo", por alternancia de capas con diferente realce en la pared intestinal provocado por edema en aquellas capas que se muestran hipodensas. Las causas inflamatorias de una atenuación estratificada de la pared intestinal son variadas, incluyendo estadios iniciales de isquemia intestinal, enfermedad de Crohn, enfermedades autoinmunes, enteritis y colitis infecciosas y post-radiación. Normalmente la visualización de estos signos permiten excluir las causas malignas del diagnóstico diferencial, pero es importante tener en cuenta que el carcinoma escirro gástrico o del colon puede mostrar también estos hallazgos. Patrón no estratificado: La visualización en el espesor de la pared intestinal engrosada de una atenuación heterogénea, con zonas que realzan tras la administración de CIV junto a áreas Página 3 de 48

hipodensas con una distribución irregular, debe dirigir el diagnóstico hacia causas malignas, como adenocarcinoma o tumores del estroma gastrointestinal. En el caso de tumores de gran tamaño es frecuente observar áreas centrales de hipodensidad secundaria a necrosis. Áreas similares de hipodensidad, pero en este caso secundarias al depósito de mucina, pueden observarse en el caso de adenocarcinomas mucinosos. Grado de engrosamiento mural. Engrosamiento moderado. El aumento de espesor moderado de la pared intestinal, de hasta 1 o 2 cm, suele obedecer a causas no malignas; las infecciones intestinales que afectan al intestino delgado, en la mayoría de casos, provocan un aumento de espesor mural leve o incluso nulo. Por otro lado, el aumento de espesor de la pared observable en la enfermedad inflamatoria intestinal suele ser también de carácter moderado, mas marcado en el caso de la E. de Crohn en comparación con la colitis ulcerosa por afectación transmural. Engrosamiento severo. Causas tanto inflamatorias como neoplásicas provocan marcados (2-3cm de espesor o mayores) engrosamientos murales intestinales; este el caso de colitis infecciosas como la colitis pseudomembranosa, donde el marcado engrosamiento de pliegues en segmentos largos del colon da lugar al llamado signo del acordeón. Colitis infecciosas de otras etiologías pueden provocar también este signo. En el caso de neoplasias intestinales también pueden observarse engrosamientos murales muy marcados, que habitualmente serán de carácter focal o en segmentos cortos del intestino. El linfoma de intestino delgado suele presentarse como un segmento de muy marcado engrosamiento mural sin obstrucción de la luz. Simetría del aumento de espesor mural. El engrosamiento mural simétrico del intestino, es decir, aquel en el que toda la pared del intestino aumenta de espesor en grado similar de forma circunferencial, frente al engrosamiento asimétrico, donde un corte axial del intestino muestra espesor variable, con zonas excéntricas de espesor aumentado, es una importante característica a evaluar Página 4 de 48

en el diagnóstico diferencial de las patologías causantes de aumento de espesor de la pared intestinal. El engrosamiento simétrico de la pared intestinal comúnmente se asocia a causas inflamatorias, infecciones, isquemia o hemorragia submucosa. El carcinoma escirro y el linfoma pueden presentar también este patrón de engrosamiento. El engrosamiento asimétrico por su parte se asocia con mayor frecuencia a patología neoplásica, es el caso del adenocarcinoma, GIST, tumor carcinoide, metástasis y ocasionalmente linfoma. La E. de Crohn de larga evolución supone una excepción importante en este caso, ya que puede mostrar zonas excéntricas de engrosamiento mural. Extensión del aumento de espesor mural. Es importante distinguir entre una afectación intestinal difusa, es decir, que afecta a la mayoría del intestino delgado o del colon, segmentaria, con una longitud de intestino implicado de entre 10-30cm o focal, donde escasos centímetros de intestino muestran aumento de espesor. En general, la afectación de segmentos intestinales largos orienta hacia causas benignas. Afectación focal: La mayoría de neoplasias intestinales se presentan como zonas de engrosamiento focal de la pared del intestino, siendo posible también encontrar segmentos muy cortos de aumento de espesor de la pared intestinal en patología inflamatoria como la diverticulitis o la apendicitis. Afectación segmentaria: La afectación segmentaria intestinal se observa con mayor frecuencia en procesos benignos, comúnmente de carácter inflamatorio (EII, ileitis infecciosa, enteritis postradiación, isquemia, etc). Sin embargo, hay que tener en cuenta que el linfoma intestinal también suele tener una afectación segmentaria. Afectación difusa: Página 5 de 48

La causas de engrosamiento difuso de la pared intestinal suelen ser de carácter benigno, incluyendo infecciones, colitis ulcerosa, edema por hipoproteinemia o hipertensión portal e isquemia intestinal por bajo gasto. Determinadas vasculitis, como el lupus eritematoso diseminado, también pueden causar engrosamiento de la pared del intestino delgado de forma difusa o segmentaria. Hallazgos asociados La valoración de los hallazgos extraintestinales acompañantes en los casos de engrosamiento mural intestinal son, en muchos casos, la clave para acotar definitivamente el diagnóstico diferencial realizado en base a los criterios expuestos anteriormente. De esta manera, la presencia de adenopatías y las características de estas, el aumento de densidad locorregional de la grasa mesentérica, la presencia de abscesos o fístulas,la proliferación grasa del mesenterio y los hallazgos en vísceras sólidas representan los datos complementarios mas útiles. Información clínica Los datos clínicos que se nos ofrezcan serán en muchas ocasiones y de forma similar que en el caso de los hallazgos radiológicos asociados, el factor definitivo que incline la balanza a favor de una u otra posibilidad etiológica. El contar con toda la información clínica y analítica posible puede suponer la diferencia entre una correcta interpretación de los hallazgos o el error diagnóstico, por eso debe ser el marco sobre el que se base nuestra labor. Presentación de casos problema: Caso 1 (Figuras 1, 2, 3 y 4): Varón de 58 años de edad sin antecedentes de interés que acude a urgencias por dolor moderado y continuo en fosa ilíaca izquierda de 48h de evolución, asociando un vómito alimentario. Presenta leucocitosis con desviación izquierda y aumento marcado de PCR sin otros hallazgos analíticos. Localización y extensión del engrosamiento mural: Segmentario en sigma (flecha blanca). Página 6 de 48

Atenuación de la pared: Homogénea sin realce patológico. Simetría: Simétrico circunferencial. Grado de espesor: Moderado. Hallazgos asociados: Diverticulosis (flecha violeta), burbujas de gas ectópico (flecha roja) y aumento de densidad en la grasa adyacente (flecha amarilla). Diagnóstico: Diverticulitis aguda. Caso 2 (Figuras 5, 6, 7, y 8): Varón de 85 años que acude a urgencias por dolor epigástrico de diez horas de evolución, de comienzo súbito, que ha ido aumentando progresivamente en intensidad. Se acompaña de nauseas y deposiciones líquidas con restos hemáticos. Se encuentra afebril y analíticamente no presenta hallazgos de interés excepto discreto aumento de PCR. Localización y extensión del engrosamiento mural: Difuso en asas de intestino delgado (flechas blancas). Atenuación de la pared: Homogénea disminuida. Simetría: Simétrico circunferencial. Grado de espesor: leve-moderado. Hallazgos asociados: Defecto de repleción de contraste en arteria mesentérica superior. (flecha roja) Diagnóstico: Isquemia intestinal. Caso 3 (Figuras 9 y 10): Varón de 83 años que acude por dolor abdominal difuso de varios días de evolución acompañado de vómitos y ausencia de deposiciones. Localización y extensión del engrosamiento mural: Focal en colon sigmoide (flechas blancas). Página 7 de 48

Atenuación de la pared: Heterogénea no estratificada con realce irregular. Simetría: Circunferencial, asimétrico e irregular. Grado de espesor: Moderado - severo. Hallazgos asociados: Ninguno de interés. Diagnóstico: Adenocarcinoma de colon. Caso 4 (Figuras 11, 12, 13 y 14): Mujer de 84 años con antecedente de carcinoma de cervix que fue tratado mediante de histerectomia y doble anexectomia mas radioterapia. Acude por cuadro de dolor abdominal intenso de varios días de evolución que se acompaña de vómitos. Localización y extensión del engrosamiento mural: Segmento largo de ileon (flechas blancas). Atenuación de la pared: Homogénea. Simetría: Circunferencial simétrico. Grado de espesor: Moderado Hallazgos asociados: Aumento tenue de densidad en la grasa pélvica. Diagnóstico: Ocusión intestinal secundaria a enteritis postradiación. Caso 5 (Figuras 15, 16, 17 y 18): Varón de 46 años ingresado por pancreatitis aguda en tratamiento con antibioterapia que comienza con cuadro de gastroenteritis con deposiciones diarréicas. Localización y extensión del engrosamiento mural: Difuso afectando a todo el marco cólico. Atenuación de la pared: Homogéneo. Simetría: Circunferencial simétrico. Página 8 de 48

Grado de espesor: Severo, marcado engrosamiento de pliegues (signo del acordeón). Hallazgos asociados: Ninguno de interés. Diagnóstico: Colitis pseudomembranosa. Caso 6 (Figuras 19, 20, 21 y 22) : Varón de 50 años que acude por cuadro de fiebre y vómitos acompañado de dolor abdominal difuso. Localización y extensión del engrosamiento mural: Segmentario múltiple, discontinuo, en marco cólico e ileon distal (flechas blancas). Atenuación de la pared: Heterogénea, con densidad grasa en algunos segmentos (flechas violetas) y de partes blandas en otros (flecha roja). Simetría: Asimétrico. Grado de espesor: Moderado. Hallazgos asociados: Trayectos fistulosos ileocólicos. Aumento de densidad en la grasa pericecal (flecha amarilla). Diagnóstico: Cambios crónicos de E. de Crohn en marco cólico con hallazgos inflamatorios agudos ileocólicos. Caso 7 (Figuras 23, 24, 25 y 26): Varón de 54 años que acude por diarrea sanguinolenta de diez días de evolución, acompañada de dolor en hipogastrío y en fosa ilíaca izquierda. Presenta fiebre, leucocitosis y discreto aumento de PCR. Localización y extensión del engrosamiento mural: Segmento largo en colon descendente, sigma y recto (flechas blancas). Atenuación de la pared: Estratificada con realce mucoso. Simetría: Circunferencial simétrico. Grado de espesor: Moderado. Página 9 de 48

Hallazgos asociados: Discreto aumento de densidad en la grasa adyacente (flecha amarilla). Diagnóstico: Colitis ulcerosa. Caso 8 (Figuras 27, 28 y 29): Varón de 12 años que acude por cuadro de dolor abdominal epigástrico que se acompaña de febrícula, de una semana de evolución. Ha ingresado en dos ocasiones previas por cuadros de gastroenteritis y se encuentra en seguimiento en consulta de Digestivo por epigastralgia. Localización y extensión del engrosamiento mural: Segmentario en ileon terminal hasta válvula ileocecal (flechas blancas). Atenuación de la pared: Homogénea. Simetría: Circunferencial simétrico. Grado de espesor: Severo. Hallazgos asociados: Irregularidades de la luz del segmento engrosado sugerentes de ulceraciones mucosas. Diagnóstico: Brote agudo de E. de Crohn. Caso 9 (Figuras 30, 31, 32 y 33): Mujer puérpera de 35 años que acude a urgencias por dolor hipogástrico y en ambas fosas ilíacas. Apenditectomizada. Analíticamente destaca un aumento moderado de la PCR sin otros hallazgos. Localización y extensión del engrosamiento mural: Segmento largo de ileon en pelvis (flechas blancas). Atenuación de la pared: Heterogénea estratificada. Simetría: Simétrico circunferencial. Grado de espesor: Leve - moderado. Página 10 de 48

Hallazgos asociados: Líquido libre adyacente (flecha amarilla). Diagnóstico: Enteritis por Anisakis. Caso 10 (Figuras 34, 35 y 36): Mujer de 71 años que es remitida al servicio de urgencias por su MAP por un cuadro de diarrea con moco de un mes de evolución, acompañado de dolor abdominal difuso de predominio en hemiabdomen izquierdo y síndrome febril. Analíticamente destaca una PCR discretamente elevada sin alteraciones en el hemograma. Localización y extensión del engrosamiento mural: Segmentaria afectando a colon izquierdo, sigma y recto (flechas blancas). Atenuación de la pared: Heterogénea estratificada con segmentos homogéneos. Simetría: Circunferencial simétrica. Grado de espesor: Leve Hallazgos asociados: Líquido libre adyacente (flechas amarillas). Discreto aumento de densidad de la grasa adyacente (flecha roja). Diagnóstico: Colitis isquémica aguda. Images for this section: Página 11 de 48

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Conclusiones El engrosamiento de la pared intestinal puede deberse a neoplasias intestinales y diversas condiciones inflamatorias. Aunque ninguno de los hallazgos descritos en TC abdominal es diagnóstico por sí solo, la asociación de varios de ellos, valorados en el adecuado contexto clínico, conduce en la mayoría de los casos a sugerir un diagnóstico preciso o a acotar el diagnóstico diferencial de forma importante. Por este motivo, la valoración sistematizada de los hallazgos radiológicos mediante la categorización semiológica de los signos observados es de especial utilidad, ya que facilita la labor de diagnóstico diferencial en el amplio espectro de patologías causantes de aumento de espesor de la pared intestinal. Página 48 de 48