Aproximación diagnóstica de la patología benigna y maligna de la región escapular.

Aproximación diagnóstica de la patología benigna y maligna de la región escapular. Poster no.: S-0357 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 B. Alvarez de Sierra Garcia, D. Exposito Jimenez, A. Sanz 3 4 5 Merino, Á. Bueno Horcajadas, J. Martel Villagrán, J. Camacho 3 1 2 3 4 Romero ; Madrid/ES, Alcorcon/ES, Alcorcón/ES, Alcocón/ 5 Madrid/ES, Alcorcón/Madrid/ES Palabras clave: Músculo esquelético hueso DOI: 10.1594/seram2012/S-0357 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 42

Objetivo docente Describir la anatomía normal de la región escapular en imagenes de TCMD y RM. Revisar el espectro de hallazgos de los distintos procesos patológicos que pueden afectar a la escápula. Plantear un diagnóstico diferencial ante el hallazgo de una lesión escapular. Revisión del tema DETALLES ANATÓMICOS La escápula (omóplato) es un hueso plano, ancho y triangular, cubierto por varias masas musculares y con gran movilidad sobre la pared torácica, ya que proporciona 60º de elevación del hombro. Se encuentra apoyado en la cara posterior de la pared torácica sobre las primeras siete costillas y su función es la de estabilizar y dar movilidad al hombro. Consta de dos superficies, tres bordes y tres ángulos. Fig. 1 on page 10 La superficie anterior o costal es cóncava (fosa subescapular). Se desliza en el espacio interserratoscapular formando el área de deslizamiento de la articulación escápulo torácica. La superficie dorsal es convexa. Está divida en dos áreas desiguales por una plataforma ósea conocida como espina, la región superior o fosa del supraespinoso y la inferior, de mayor tamaño que es la fosa infraespinosa. La espina de la escápula se continúa lateralmente a través de una apófisis: el acromion que se articula con la clavícula. (articulación acromioclavicular) La escápula presenta tres bordes: - El borde superior termina en el margen supraespinoso o espinoglenoideo. Asimismo se idenifica una muesca o escotadura en el tercio externo que se corre por el nervio supraescapular, justo medial a la base de la apófisis coracoides. - El borde medial a la inserción de los músculos romboides Página 2 de 42

- El borde lateral o axilar, al que se unen los músculos redondo mayor y menor y el tendón de la cabeza larga del bíceps (tubérculo infraglenoideo) Hay tres ángulos en la escápula: ángulo superior, inferior y lateral. El ángulo lateral tiene tres relaciones anatómicas importantes: la cavidad glenoidea que es una superficie articular convexa que se articula con la cabeza del húmero (articulación glenohumeral), el cuello de la escápula y la coracoides. Fig. 2 on page 11 TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGIA DE LA REGION ESCAPULAR La evaluación de la región escapular comienza con una cuidadosa inspección de la radiografía simple. Estas pueden proporcionar valiosas pistas de la causa de la enfermedad escapular,sin embargo en la mayoría casos se necesita una evaluación adicional a través del empleo de la ecografia (US), la tomografia axial (TCMD) y la resonancia magnética (RM). Radiografía simple La región húmero-escapular se puede evaluar en las radiografías anteroposteriores obtenidas con el brazo en posición neutra. Sin embargo, esta técnica a veces está limitada por la superposición de la cabeza del húmero. Por lo que se realizan proyecciones especiales. La proyección transescapular o de cintura escapular obtiene una proyección lateral verdadera del hombro, y una vista oblicua del húmero proximal. Se realiza con el paciente en bipedestación con la mano lesionada en reposo sobre la mesa con mínima abducción del brazo. Las lesiones de la articulación acromioclavicular son evaluados con la proyección anteroposterior obtenida con una angulación de la cabeza del tubo de 15º. Ecografia La ecografia musculoesqueletica es una tecnica ampliamente aceptada para la valoracion de la region escapular. Se trata de una técnica accesible, dinámica, inocua, focalizada y detenida. Asimismo permite un estudio comparativo contralateral en la misma exploración. Página 3 de 42

Se recomienda emplear equipos de ecografia de alta gama que cuenten con sondas convexas de 3,5 MHz y 5 MHz para el estudio en profundidad, y sondas lineales de alta frecuencia de 10-MHz, 12 MHz y 17 MHz para la valoración de planos superficiales ( la espina, la escotadura y el nervio supraespinoso y la musculatura).en nuestro centro el estudio se realiza con eocografo modelo Philips IU22 con sondas de alta frecuencia. Durante el examen ecográfico los pacientes pueden colocarse en una posición sentada o en decúbito prono.la sonda se mueve de modo transversal o posiciones longitudinales a lo largo de la superficie dorsal de la escápula. El estudio ecografico de la cara anterior o superficie costal no está disponible. Tomografía multicorte (TCMD) La TC es una técnica de adquisición de imágenes rápida que permite el conocimiento anatómico de la región escapular, caracteriza la naturaleza, el tamaño, la dependencia de las posibles lesiones y valora la afectación ósea. La TCMD ha añadido ventajas para obtener imágenes de musculoesquelético, incluyendo imagen de volumen, la capacidad de adquirir reconstrucciones multiplanares (MPR), reconstrucciones en tres dimensiones (3D) y (rmps ) que imitan el volumétrico convencional de la radiografia simple. La región escapular puede ser obtenida en una sola adquisición con un ancho de corte de 0,6 mm sin la necesidad de angulación. Resonancia magnética La RM ha demostrado ventajas considerables en la exploración de la región escapular. Este modo es particularmente eficaz para la visualización de alteraciones de los tejidos blandos, microtraumatismos repetidos que asocian desgarro en el labrum,caracterización de la patologia tumoral ósea y su extensión. En el estudio de RM de la región escapular es recomendable emplear antenas de radiofrecuencia de cuerpo para conseguir una adecuada uniformidad de campo del volumen estudiado, a pesar de una discreta alteracion del cociente señal-ruido. Desde el punto de vista técnico también debe tenerse en cuenta que los músculos de la región están orientados en ejes ortogonales múltiples, de modo que el estudio en planos oblicuos es mucho más eficaz. Página 4 de 42

Los planos de estudio son:coronal oblicua (a lo largo del eje longitudinal del músculo supraespinoso), el sagital oblicuo (perpendicular a la trayectoria del músculo supraespinoso) y los planos axial. Los planos sagitales son útiles para apreciar los cambios morfológicos de la acromion. Las secuencias eco spin potenciadas en T1 muestran la anatomía estructural. Mientras que la secuencia de la densidad de protones y las secuencias potenciadas en eco spin T2 proporcionan la información necesaria para evaluar la patología articular tanto de las estructuras óseas y como de las estructuras capsuloligamentosas (manguito de los rotadores). Se puede completar el estudio con secuencias DP con saturación de la grasa antes y después de la administración de gadolinio para optimizar la caracterización de algunas lesiones sospechosas. PATOLOGÍA DE LA REGIÓN ESCAPULAR La escápula generalmente se ve afectada por patologias de naturaleza benigna, que se diagnostican con frecuencia como hallazgo incidental en pacientes asintomáticos. A continuación se presentan las diferentes entidades patológicas que afectan a la región escapular, mostrando ejemplos ilustrativos diagnosticados en nuestro centro. PATOLOGÍA DE NATURALEZA BENIGNA Dentro de la misma, la diversidad de la patogénesis, nos permite diferenciar entre los procesos congénitos, traumatismos, infecciosa - inflamatoria, metabólicos y degenerativos. Congénita La elevación congénita de la escápula ( deformidad de Sprengel) puede ser unilateral o bilateral. Se caracteriza por la aparición de un hombro pequeño elevado y girado con el borde inferior del cuerpo de la escápula orientado hacia la columna vertebral. A veces hay una conexión entre la escápula y las vértebras identificandose una estructura ósea conocida como del hueso omovertebral. Existe una fuerte asociación con el Síndrome de Klippel-Feil, escoliosis y la fusión de las vértebras cervicales o torácicas. Fig. 3 on page 12 Fig. 4 on page 13 Fig. 5 on page 14 Traumática Página 5 de 42

Las fracturas de escápula representan el 3% de las lesiones del hombro y el 5% de todas las fracturas del hombro. Por lo general, secundarias a un traumatismo directo de alta energía como en los accidentes de tráfico o precipitados desde una altura considerable. No existe unanimidad a la hora de clasificarlas, por lo que todos los autores realizan clasificaciones de acuerdo a su localización anatómica donde se ha producido la fractura. Fig. 6 on page 18 Sólo el 10% del total son intra-articular, que son las que afectan a la cavidad glenoidea. Fig. 7 on page 17 Con frecuencia el tratamiento conservador, salvo en el hombro flotante, fracturas intraarticulares y fracturas desplazadas. Fig. 8 on page 16 Patologia infecciosa o inflamatoria Las enfermedades infecciosas están representados por la osteomielitis de la escápula.se trata de una entidad clínica poco frecuente. Entre los síntomas clínicos encontraremos dolor e incapacidad funcional, con un período de tiempo corto desde el inicio de los síntomas a la hospitalización. El diagnóstico se establece gracias a las pruebas de imagen.a veces de rayos-x es normal, por lo que se requiere otra técnica de imagen para confirmar el diagnóstico como la ecografia, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Histiocitosis de células de Langerhans o granuloma eosinófilo es una entidad no neoplásica caracterizada por la proliferación de células granulomatosas reticulares. Por lo general ocurre en los niños de 1 a 15 años. Los sitios afectados más comunes son los huesos planos, la columna vertebral, cráneo y huesos largos. Los hallazgos radiológicos son lesiones líticas, poliostóticas, que pueden mostrar un aspecto agresivo con destrucción del hueso cortical y masa de tejidos blandos. En la RM, a menudo se aprecia una lesión focal rodeada por un área con gran alteración de la intensidad de señal debido a una reacción de los tejidos blandos y la médula ósea adyacente, se considera que corresponde a edema de médula ósea o de partes blandas debido al fenómeno de antorcha Fig. 9 on page 21 Fig. 10 on page 22 Fig. 11 on page 23 Metabólicos Los trastornos metabólicos como el hiperparatiroidismo afectan a la región escapular como lesiones permeables, bien definidas, secundarias a resorción ósea subcondral. Se acompañan de una osteopenia generalizada de tal manera que parecen más agresivas. Página 6 de 42

Es interesante en estos casos, que se busque otros signos de la resorción ósea (por ejemplo: los dedos en aspecto de túnel) buscar en el cráneo : imágenes de sal y la pimienta (tumores pardos). La enfermedad de Paget también puede implicar a la escápula como a la pelvis. Características radiológicas son: engrosamiento de la cortical y el aumento del hueso afectado con un patrón trabecular del hueso esponjoso. Fig. 14 on page 24 Degenerativa Asimismo, la patología degenerativa puede involucrar a la región escapular. El síndrome de atrapamiento del manguito rotador del hombro "impigement" es el más frecuente. Se produce cuando el tendón del supraespinoso y la bursa subacromial están crónicamente atrapados entre la cabeza del húmero y el acromion. Generalmente causada por la proliferación osteofitaria subacromial y cambios degenerativos de la tuberosidades del húmero. Los pacientes con dolor escapular puede mostrar un síndrome de atrapamiento del nervio supraescapular que está situado en la escotadura del supraespinoso o espinoglenoidea, en el borde superior del fosa supraespinosa. En este lugar del nervio supraescapular puede ser comprimido por una ganglio o atrapado secundariamente al engrosamiento del ligamento supraescapular. Fig. 12 on page 15 Fig. 13 on page 19 PATOLOGIA DE NATURALEZA TUMORAL TUMORES BENIGNOS Ostecondroma Es el tumor primario benigno más común de la escápula. Por lo general, se trata de una única lesión localizada en la superficie anterior del cuerpo escapular como una exóstosis osteocartilaginosa. Fig. 15 on page 25 Fig. 16 on page 26 La presentación radiológica del osteocondroma se caracteriza dependiendo de si la lesión es pedunculada, con un pedículo estrecho o, sésil con una amplia base de implantación en la corteza. Fig. 17 on page 27 Fig. 18 on page 28 Fig. 19 on page 29 La característica más importante es la continuidad del hueso cortical y de la medular ósea con la del osteocondroma. Otras características importantes son las calcificaciones en el tallo de la osteocondroma y el Página 7 de 42

espesor de la cubierta cartilaginosa que va desde 1 mm a 3 mm. Ésta se aprecia en la RM como un capuchón de de alta intensidad de señal en las secuencias de eco de gradiente y T2. Las complicaciones incluyen compresión de los nervios o los vasos sanguíneos, fractura patológica a través de la lesión y la transformación maligna a condrosarcoma que es excepcional. Quiste óseo aneurismático Representa el 6% de las lesiones primarias óseas. Se presenta en niños menores de 20 años años de edad. Histológicamente se compone de múltiples sinusoides llenos de sangre, alternando con áreas más sólidas. Se aprecia una lesión con insuflación excéntrica multiquística que involucra el hueso con una fina capa de reacción perióstica. El enfoque con la radiografía simple puede ser suficiente. Pero el uso de la TCMD permite evaluar el hueso cortical y los finos tabiques internos, así como mostrar los niveles líquido-líquido. En RM los resultados son muy característicos: lesión bien definida, borde lobulado, con cavidades quísticas con los niveles de líquido - líquido, múltiples septos internos. Tumor de células gigantes Lesión agresiva que se caracteriza por un tejido altamente vascularizado que contiene estroma con osteoclastos. Afectan a mujeres de entre 20-40 años de edad. Radiológicamente se aprecia una lesión osteolítica con un margen de esclerótico y un margen de transición estrecho en ausencia de reacción perióstica. Por lo general se acompaña de masa de partes blandas, por lo que la TAC y la RM juegan un papel importante. Fig. 20 on page 30 Fig. 21 on page 31 Fig. 22 on page 32 El tratamiento es curetaje quirúrgico con injerto óseo. Elastofibroma dorsi Tumores benignos de tejidos blandos en su mayoría de la región infraescapular entre la pared torácica, el serrato anterior y el músculo dorsal ancho, con una prevalencia de hasta 24% en los ancianos. La patogénesis de la lesión todavía no está claro, pero microtraumatismos repetitivos por la fricción entre la escápula y la pared torácica puede provocar que se estimule la hiperproliferación de tejido fibroelástico. En el examen macroscópico, se aprecia la alternancia de tejido graso y fibroso. Página 8 de 42

El aspecto ecográfico de elastofibroma dorsal consiste en ecos intercalados hipoecoicos lineales o curvilíneas con un fondo ecogénico. Este aspecto de varias capas que se ha descrito también en la TC y la RM siendo similares a la aparición visto en la ecografía. Sobre la base de la TC y RM, las hebras lineales visibles ecográficamente hipoecoicas parecen corresponder a los islotes de grasa más grandes atrapados dentro de la masa, mientras que el fondo ecogénico corresponde a la mayor parte del tejido fibroelástico. Fig. 23 on page 33 TUMORES MALIGNOS Hisiocitoma fibroso maligno Tumor óseo primario del esqueleto apendicular, que puede ocurrir a cualquier edad. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos incluyen una lesión lítica con destrucción cortical y masa de tejido blando que imitan al fibrosarcoma. En la RM de histiocitoma fibroso maligno, las imágenes muestran a menudo sólo aumento de la intensidad de señal heterogénea en secuencias potenciadas en T2. Las opciones de tratamiento son similares a los utilizados para el osteosarcoma. Osteosarcoma Neoplasia maligna frecuente en la escápula. Ocurre en pacientes con un rango de edad entre los 11 y 30 años. Ambos tipos: condroblástico y osteoblástico se han reportado. Las caracteristicas radiológicas son: la destruccion ósea cortical y medular, una reacción periostica agresiva, una masa de partes blandas y hueso tumoral dentro de la lesión o en su periferia. Condrosarcoma La neoplasia maligna más común de la escápula. El condrosarcoma es un tumor maligno óseo que es capaz de producir cartílago. Sus principales características radiológicas son: una lesión expansiva, con interrupción del hueso, la calcificación anular y en forma de coma-tumoral, engrosamiento de la cortical ósea, y la presencia de masas de tejidos blandos.en los casos normales la radiografía convencional es suficiente, sin embargo se completa el estudio con TCMD y con RM para determinar el grado de afectación intraósea y de partes blandas. Hay una forma de condrosarcoma primario es el condrosarcoma perióstico. Tiene el mismo aspecto radiológico que el condrosarcoma central. Como una lesión que aparece en la superficie del hueso que debe distinguirse del osteosarcoma perióstico. Fig. 24 on page 34 Fig. 25 on page 35 Fig. 26 on page 36 Página 9 de 42

Sarcoma de Ewing El sarcoma de Ewing se localiza con frecuencia en las extremidades y la pelvis pero también se observa en la escápula. Afecta a pacientes entre 5-30 años, mientras que en los niños afecta a los huesos largos, en los adultos están comprometidos generalmente los huesos planos. Desde el punto de vista radiológico es una lesión lítica muy permeable con gran masa de partes blandas. La reacción perióstica es un hallazgo frecuente. Mieloma múltiple El tumor se origina en las células plasmáticas en la médula ósea. Es el tumor más común óseo primario maligno. Se produce entre el 50-70 años de edad. Desde el punto de vista radiológico se aprecian lesiones líticas bien definidas. El patrón invasivo o permeable es poco frecuente. Si hay infiltración difusa son diagnosticados con resonancia magnética. Metástasis Son los tumores malignos más frecuentes del hueso, por lo que siempre se deben tomar en cuenta en el diagnóstico diferencial. Por frecuencia :los cánceres de mama, de pulmón y próstata son responsables de la mayor parte del metástasis. Fig. 37 Fig. 27 on page 37 Lesiones osteolíticas pueden observarse en el caso de las neoplasias del riñón,pulmón, mama, tiroides y tracto gastrointestinal. Fig. 29 on page 38 Fig. 28 on page 39 Fig. 30 on page 40 Fig. 31 on page 20 Mientras que las lesiones osteoblásticas están representadas por los tumores de próstata. Images for this section: Página 10 de 42

Fig. 1: ANATOMIA DE LA ESCÁPULA Página 11 de 42

Fig. 2: ANATOMÍA DE LA REGIÓN ESCAPULAR: INSERCIONES MUSCULARES Página 12 de 42

Fig. 3: HUESO OMOVERTEBRAL Página 13 de 42

Fig. 4: HUESO HOMOVERTEBRAL Página 14 de 42

Fig. 5: HUESO OMOVERTEBRAL. Página 15 de 42

Fig. 12: PATOLOGIA DEGENERATIVA Página 16 de 42

Fig. 8: FRACTURA DEL HOMBRO FLOTANTE Página 17 de 42

Fig. 7: FRACTURA INTRAARTICULAR Página 18 de 42

Fig. 6: CLASIFICACION DE LAS FRATURAS DE ESCAPULA Página 19 de 42

Fig. 13: PATOLOGIA DEGENERATIVA Página 20 de 42

Fig. 31: METASTASIS Página 21 de 42

Fig. 9: HISTIOCITOSIS X Página 22 de 42

Fig. 10: HISTIOCITOSIS X Página 23 de 42

Fig. 11: HISTIOCITOSIS X. Cortesia Hospital del Niño Jesús Página 24 de 42

Fig. 14: PAGET Página 25 de 42

Fig. 15: OSTEOCONDROMA Página 26 de 42

Fig. 16: OSTEOCONDROMA Página 27 de 42

Fig. 17: OSTEOCONDROMA PEDUNCULADO Página 28 de 42

Fig. 20: TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES Página 31 de 42

Fig. 23: ELASTOFIBROMA DORSI Página 34 de 42

Fig. 24: CONDROSARCOMA Página 35 de 42

Conclusiones La escápula es un hueso plano que puede tener varios tipos de patologías, tanto de naturaleza benigna como maligna. Es necesario conocer los diferentes procesos patológicos y radiológicos y las manifestaciones de la enfermedad, que nos permitiran hacer el diagnóstico diferencial adecuado. Proponiendo un manejo adecuado de las mismas. Página 42 de 42