Protocolos de angiotc en patología aórtica: técnicas de supervivencia para el residente en apuros. Poster no.: S-0763 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Mar#n Crespo, A. Alonso Burgos, J. Urbano García, M. Cabrera González, A. Franco López; Madrid/ES Palabras clave: Hemodinámica / Dinámica de flujo, Artefactos, Aneurismas, Endoprótesis / Stents, Aspectos técnicos, Agente de contrasteintravenoso, TC-Angiografía, Manipulación de imagen / Reconstrucción, Vascular, Física de la radiología, Arterias / Aorta DOI: 10.1594/seram2012/S-0763 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26
Objetivo docente Se enseñará al residente de rayos a sobrevivir en las siguientes situaciones: síndrome aórtico agudo (SAA), diagnóstico y seguimiento del aneurisma de aorta torácicaabdominal y estudio de aorta tratada mediante endoprótesis (EVAR y TVAR), 1- Conociendo los parámetros técnicos básicos de un estudio de angiotc. 2- Conociendo los criterios de calidad de un estudio de angiotc. 3- Conociendo y evitando los errrores más frecuentes. 4- Revisando los protocolos de angio TC para cada una de las situaciones clínicas propuestas. Revisión del tema Por qué, en numerosas ocasiones, el residente de radiodiagnóstico duda a la hora de protocolizar un estudio de angiotc para valoración de patología aórtica, o bien no obtiene los resultados esperados? El SAA constituye una verdadera emergencia en la que que el residente de radiodiagnóstico debe realizar, sin opción a la duda, este estudio bajo el estrés que supone el paciente crítico. El diagnóstico y seguimiento del aneurisma aórtico o el control tras el tratamiento constituye igualmente una situación en la que la calidad y fiabilidad del angiotc supone el punto clave en el manejo posterior de estos pacientes. Para ello es conveniente conocer los parámetros técnicos que hemos de manejar para obtener un estudio de calidad. El objetivo es conseguir un realce aórtico homogéneo en todos los segmentos estudiados, evitando la opacificación venosa. (Fig. 2) Parámetros técnicos: 1.Momento de la adquisición: Existen distintos factores que influyen en el realce arterial. Los principales son: Página 2 de 26
1.1)Factores dependientes del paciente ( gasto cardiaco, peso, acceso vascular, edad, género..) Es posible adaptar los parámetros de inyección de contraste a las características de cada paciente. El gasto cardiaco podrá ser obviado mediante la técnica de bolus tracking. 1.2) Factores dependientes de la inyección de contraste: 1.2.1) Tasa y volumen de inyección del contraste: A mayor tasa de inyección aumenta el realce arterial pero disminuye la duración del realce. Al aumentar el realce arterial es posible reducir el volumen de contraste, sin embargo existe una serie de limitaciones ya que no es factible aumentar indefinidamente la tasa de inyección por riesgo de extravasación de contraste, porque es necesario un realce arterial lo suficientemente prolongado como para adquirir las imágenes y porque se requiere un mínimo volumen de contraste que genere un nivel de realce arterial útil para el diagnóstico. 1.2.2) Patrón de inyección: Monofásico, la tasa de administración de contraste yodado es constante durante toda la inyección. Para obtener un estudio de calidad es crucial escanear durante el pico de realce, y para ello es conveniente la utilización del bolus tracking. Además será necesario determinar el tiempo de retraso para el inicio de la prueba. La técnica de Bolus Tracking (Fig. 3 y 4) se basa en la detección del realce arterial mediante un detector "ROI" (region of interest) colocado en el vaso objeto de estudio. Se asigna un umbral de densidad arbitrario en unidades hounsfield a dicho "ROI"; cuando se detecta un aumento de densidad que sobrepasa el umbral determinado (habitualmente 120 UH), y transcurrido el tiempo de retraso, comienza la adquisición. Con esta técnica es posible adquirir las imágenes en el pico de realce de contraste arterial obviando el gasto cardiaco de cada paciente. Existe una serie de situaciones en las que se tendrá que tener especial cuidado con la técnica de Bolus Tracking: a) La colocación del ROI en territorio demasiado proximal y la falta de retraso en la adquisición pueden condicionar un realce arterial no homogéneo con artefactos de "pseudodisección" (Fig. 5). Página 3 de 26
b) En un aneurisma de aorta, el flujo deja de ser laminar para formar turbulencias y vórtices (Fig.6). Si se coloca el ROI proximal al aneurisma o en el interior del mismo, se obtendrá una buena opacificación únicamente en los segmentos proximales al aneurisma (Fig.7). Esto ocurre porque el contraste yodado tarda más tiempo en recorrer el segmento aneurismático debido al flujo turbulento, mientras que la imagen se adquiere a una velocidad continua, de forma que en los segmentos distales al aneurisma no da tiempo a que llegue suficiente contraste para alcanzar un realce óptimo. Para solventar este problema basta con colocar el ROI distal al cuello inferior del aneurisma. c) Ante la sospecha de síndrome aórtico agudo (SAA) se corre el riesgo de colocar el ROI en la falsa luz de una disección; Por ello es conveniente colocar el ROI fuera del paciente y comenzar la adquisición manualmente, una vez se consiga la máxima opacificación de la aorta (Fig. 8a). d) En pacientes con bajo gasto cardiaco por una insuficiencia cardiaca severa, el contraste puede quedar remansado formando un nivel sangre-contraste en la luz aórtica, por lo que también será conveniente colocar el ROI fuera del paciente y comenzar la adquisición de forma manual (Fig. 8b) 2. Características del haz de rayos x: 2.1) Intensidad de la corriente por tiempo de exposición (mas): Número total de fotones que salen del tubo de rayos x. Tiene mayor incidencia sobre la calidad del estudio que el KV y es lo único que se modifica en la práctica; a mayor miliamperaje mayor calidad de imagen con menor ruido, pero mayor radiación al paciente. 2.2) Tensión del tubo de rayos x (KV): En la práctica se utilizan 120 KV, no se modifica. 3. Colimación: La colimación (Fig.9) se define como número de canales x ancho del detector en mm, y determina la resolución longitudinal intrínseca del escáner.la colimación que se recomienda para angiotc es la mínima disponible en el equipo utilizado. Los estudios de angiotc mostrados en este póster se realizaron con el equipo Philips Brilliance de 64 detectores, con una colimación de 64 x 0,625. 4. Pitch : Página 4 de 26
Se define mediante la siguiente ecuación (Fig.9) Pitch = movimiento de mesa ( mm) x ciclo 360 / colimación Pitch < 1 favorece el solapamiento de las imágenes. Pitch = 1 no hay solapamiento ni gap. Pitch > 1 las espirales están más estiradas, hay gap entre imágenes, la adquisición es más rápida y se corre el riesgo de que el escaneado sea más rápido que el bolo de contraste. 5. Incremento de reconstrucción: El incremento de reconstrucción se define como la distancia en el eje Z entre el centro de una imagen axial reconstruida y la siguiente. El incremento es independiente del grosor de corte y se puede seleccionar arbitrariamente. Cuando el grosor de corte y el incremento de reconstrucción son iguales, las imágenes son contiguas. Para hacer reconstrucciones en un angio TC, es recomendable elegir un incremento de reconstrucción de 0,5 lo cual quiere decir que se obtendrá un solapamiento del 50%. De esta manera aunque el grosor de corte obtenido con una colimación de 64 x 0,625 sea aproximadamente 0'6 mm, se obtendrán reconstrucciones cada 0,3 mm. Recordemos que voxel es la unidad mínima procesable de una matriz tridimensional y es, por tanto, el equivalente del pixel en un objeto 2D. La medida del voxel viene determinada por el grosor de corte ( eje z) y por el tamaño de la matriz ( ejes x / y). Mediante el solapamiento de imágenes se consigue un voxel cercano a la isotropía, con la misma medida en los 3 ejes, lo cual permite reconstrucciones tridimensionales con la misma resolución espacial en los 3 planos. PROTOCOLOS 1. Síndrome aórtico agudo. (Tabla1) 1.1 Rango de exploración: desde cuello bajo para valorar TSA hasta trocánteres femorales (para valorar arterias femorales e iliacas ya que en caso de necesitar tratamiento endovascular el acceso es femoral) 1.2 Parámetros técnicos: Página 5 de 26
1.2.1 Colimación / incremento de reconstrucción: Se utilizará la mínima colimación posible (0,6 mm) con incremento de reconstrucción de 0,5 para obtener reconstrucciones cada 0,3 mm. 1.2.2 Características del haz: 250mAs / 120 KV 1.2.3 Pitch:1 1.2.4 Contraste: 120 cc a una tasa de inyección de 4 cc/s 1.3 Adquisición: 1.3.1 Fase arterial: Bolus tracking con ROI en aorta descendente, a nivel L3-L4. 15 segundos de retraso en la adquisición. 1.3.2 Fase venosa ( sólo abdominal): a los 70-80 segundos, necesaria para valorar adecuadamente la perfusión de las vísceras abdominales. Aunque es controvertido, en nuestro centro no se realiza fase sin contraste intravenoso (Fig.10) ya que el diagnóstico diferencial en imagen entre disección de aorta, hematoma intramural y úlcera ateroesclerótica penetrante suele ser claro; mientras la disección es una lesión que se extiende en el eje longitudinal de la aorta, las dos últimas son lesiones focales en la pared de la aorta. Además, con diferentes anchos ventana generalmente se podrá diferenciar el calcio intimal y el contraste yodado. Si aún así existen dudas, siempre se podrá hacer una fase tardía, a los 10-15 minutos, si el estado del paciente lo permite. SINCRONIZACIÓN CARDIACA EN SOSPECHA DE SAA La sincronización cardiaca (Fig.11) aporta claras ventajas a la hora de valorar las coronarias y la raíz aórtica para ver si están afectas por la disección. Al minimizar el artefacto de movimiento se podrá además diferenciar mejor la disección verdadera en 8 la aorta descendente. La sincronización cardiaca se basa en la sincronización entre el latido cardíaco del paciente y la adquisición de las imágenes. Existen dos formas de adquisición, prospectiva y retrospectiva, y la elección de una u otra forma viene determinada por el estado del paciente. Página 6 de 26
2. Diagnóstico de aneurisma de aorta. 2.1 Aneurisma de aorta torácica. (Tabla 2) 2.1.1 Rango de exploración: Incluye desde cuello bajo hasta trocánteres. 2.1.2 Parámetros técnicos: Los mismos que han sido detallados en la sospecha de SAA. 2.1.3 Adquisición: -Fase arterial: Bolus tracking con ROI en aorta descendente, a nivel del hiato diafragmático, con 10 segundos de retraso en la adquisición. -Fase venosa (sólo abdominal): a los 70-80 segundos; en este caso se justifica la fase venosa por la posibilidad de encontrar hallazgos extravasculares. 2.2 Aneurisma de aorta abdominal. (Tabla 3) 2.2.1 Rango de exploración: abdomen hasta trocánteres femorales. 2.2.2 Parámetros técnicos: En este caso se puede disminuir el volumen de contraste intravenoso inyectado; 100 cc son suficientes para una buena opacificación de la aorta abdominal. El resto de parámetros técnicos son superponibles a los descritos en la sospecha de SAA. 2.2.3 Adquisición: -Fase arterial: Bolus tracking con ROI en aorta descendente, a nivel de L3-L4, con 15 segundos de retraso en la adquisición. -Fase venosa (sólo abdominal): a los 70-80 segundos, por los mismos motivos que se han explicado en el diagnóstico de aneurisma de aorta torácica (Fig.12). SINCRONIZACIÓN CARDIACA EN SOSPECHA DE ANEURISMA DE AORTA Está indicada en el diagnóstico inicial de aneurisma de aorta torácica. No se recomienda la sincronización cardiaca en el seguimiento del aneurisma ni en el control post tratamiento endovascular (TEVAR) ya que supone una radiación innecesaria. Página 7 de 26
3. Control de tratamiento endovascular del AA (TEVAR/ EVAR). (Tabla 4) En este caso sólo es necesario explorar el área de la prótesis, utilizando el mismo protocolo que en el diagnóstico inicial del AAT / AAA. La fase venosa es de obligatoria realización ya que en muchas ocasiones se detectan fugas únicamente en esta fase ( Fig. 13). Images for this section: Fig. 2: a) Plano sagital de un angiotc de aorta abdominal que muestra realce homogéneo en todos los segmentos estudiados, expresado en UH. b) Ejemplo que muestra la pérdida de realce arterial en segmentos distales. Página 8 de 26
Fig. 3: La técnica de Bolus Tracking se basa en la deteccion del realce arterial mediante un detector "ROI" ( region of interest) colocado en la luz del vaso a estudio. Al roi se le asigna un umbral de densidad arbitrario en unidades hounsfield ; cuando se detecta un aumento de densidad que sobrepasa dicho umbral y transcurrido un tiempo de retraso determinado, comienza la adquisición. Página 9 de 26
Fig. 4: Ejemplo de planificación de un estudio con técnica de Bolus Tracking. a)con el escanograma se decide a qué nivel colocar el ROI. b)idealmente, para el estudio de la aorta abdominal, se colocará el roi en aorta descendente L3-L4. c) Se asigna un umbral de densidad arbitrario en unidades hounsfield, en este caso 120 UH. d)cuando se detecta un aumento de densidad que sobrepasa el umbral determinado, y transcurrido el tiempo de retraso, comienza la adquisición Página 10 de 26
Fig. 5: Artefacto de vórtice debido a la colocación del roi en un territorio demasiado proximal y con poco retraso en la adquisición. Página 11 de 26
Fig. 6: Ecografia en modo B y doppler color que muestra flujo turbulento en el interior de un aneurisma de aorta abdominal. Para conseguir que la aorta quede adecuadamente contrastada más allá del aneurisma es fundamental colocar el ROI distal al mismo. Página 12 de 26
Fig. 7: Deficiente realce aórtico distal al aneurisma. Página 13 de 26
Fig. 8: a)paciente con bajo gasto cardiaco, el contraste queda remansado formando un nivel dentro de la aorta. b)saa. Roi en falsa luz o luz trombosada. En estas dos situaciones es conveniente colocar el ROI fuera del paciente y lanzar el estudio a mano en el momento de máxima opacificación de la aorta. Página 14 de 26
Fig. 9: a) Representación del pitch. Valores < 1 favorecen el solapamiento de las imágenes, la adquisición es más lenta por lo que permite seguir el bolo de contraste a lo largo del estudio. Con valores iguales a 1 no hay solapamiento ni gap. Con valores de pitch > 1 las espirales están más estiradas, la adquisición es más rápida. Página 15 de 26
Table 1: Protocolo de angio TC ante la sospecha de síndrome aórtico agudo. Página 16 de 26
Fig. 10: Angio TC en fase arterial (a) y venosa (b), que muestra un gran aneurisma de aorta roto, con extravasación de contraste en la fase venosa. Página 17 de 26
Fig. 11: Ejemplo de angiotc de aorta toraco-abdominal con sincronización cardiaca, en SAA a) Puerta de entrada de la disección que se localiza en la raíz aortica, por encima de los senos de valsalva, sin afectación de las arterias coronarias. b) Mismo paciente. Válvula aórtica incompetente. Página 18 de 26
Table 2: Protocolo de angio tc para el diagnóstico de aneurisma de aorta torácica. Página 19 de 26
Fig. 12: La posibilidad de encontrar hallazgos extravasculares en pacientes con AAT/ AAA justifica la necesidad de realizar fase venosa. a) Masa en polo superior de riñón izquierdo cuyo diagnóstico histológico fue carcinoma de células claras renales. b) Neoplasia de recto con adenopatías perirectales. Página 20 de 26
Table 3: Protocolo de angio tc para el diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal. Página 21 de 26
Table 4: Protocolo de angio tc para control de tratamiento post TEVAR (Thoracic Endovascular Aneurysm Repair)/ EVAR (Endovascular Aneurysm Repair). Página 22 de 26
Fig. 13: Fuga tipo 2 (por reentrada al saco aneurismático), donde se aprecia el circuito establecido desde una arteria lumbar. Página 23 de 26
Conclusiones El conocimiento de los parámetros técnicos básicos que se manejan a la hora de protocolizar un estudio de angiotc aórtico es fundamental para saber qué estamos haciendo y por qué. Si además evitamos los errores más frecuentes a la hora de estudiar la aorta obtendremos un estudio de calidad que permitirá al residente de radiodiagnóstico salir, al menos airoso, de situaciones a priori complejas. Images for this section: Table 5: Resumen de los protocolos descritos. Página 24 de 26
Fig. 14 Página 25 de 26
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