Patología Esplénica Infrecuente. Estudio con TC multicorte. Poster no.: S-1324 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. A. Udaondo Cascante, I. Jimenez Cuenca, L. Casadiego Matarranz, N. Andres Garcia, P. Cartón Sánchez, R. Esteban Casado; Valladolid/ES Palabras clave: TC, Bazo DOI: 10.1594/seram2012/S-1324 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 34
Objetivo docente La TC multicorte es la modalidad de referencia para el estudio de la patología abdominal superior. El bazo presenta multitud de patologías, muchas de las cuales vemos en nuestra práctica con frecuencia: patología isquémica, hematológica, anomalias congénitas ( bazos accesorios) traumatismos...sin embargo, existen otros procesos patológicos menos frecuentes que afectan a este órgano que la TC, especialmente la variedad multicorte, permite demostrar y que debemos considerar a la hora de valorar esta víscera. El objetivo principal es que aprendamos a mirar el bazo como un órgano susceptible de muchos y variados procesos, ampliando por tanto nuestra mente a la hora de valorar la posible patología que incide en el mismo. Revisión del tema Presentamos varios casos de patologías esplénicas poco habituales, diagnosticadas en nuestro servicio con TC, entre las que figuran una torsión de pedículo en un bazo migratorio, que se presenta como un abdomen agudo, síndromes de aspleniapoliesplenia, esplenosis, hematoma subcapsular de bazo asociado a pancreatitis crónica, metástasis y aneurisma de arteria esplénica. Comentamos la forma de presentación, método de estudio, diagnóstico diferencial y las claves diagnósticas de las mismas. CASO 1: TORSIÓN ESPLÉNICA La torsión esplénica o "wandering spleen", es una causa poco frecuente de dolor abdominal agudo o crónico, con una incidencia inferior al 0,2%. El desarrollo incompleto o la laxitud de los ligamentos de anclaje conducen a una hipermovilidad esplénica que favorece la torsión del bazo y su emplazamiento ectópico (bazo errante), migrando inferiormente y situándose en localización intraperitoneal en la mayoría de los casos. Nuestro caso se trataba de un paciente con abdomen agudo, se le realizó TC, en el que se encontró un bazo aumentado de tamaño, de localización baja Fig. 1 on page 6 Fig. 2 on page 7, con torsión de su pedículo Fig. 3 on page 8 Fig. 4 on page Página 2 de 34
9 e importante compromiso vascular. Se realizó cirugía urgente con esplenectomía, que confirmó el diagnóstico. Fig. 5 on page 10 Fig. 6 on page 11 CASO 2: ESPLENOSIS La esplenosis es una rara entidad descrita en el año 1937 por Shaw y Shafi y definida como la implantación de tejido esplénico, funcionalmente activo, heterotópico, tras una esplenectomía total o parcial, traumática o no, principalmente sobre serosas y cavidad peritoneal. Se trata de un concepto distinto a la ectopia de tejido esplénico, cuya base etiopatogénica son las alteraciones en el desarrollo embriológico (fusión esplenogonadal o bazo accesorio). Dado que se trata de un tejido esplénico activo puede crecer, involucionar o presentar cierta función inmunológica protectora sobre el paciente. La aparición de manifestaciones clínicas, si aparecen, puede oscilar entre los 5 meses y los 36 años después de la esplenectomía. El intervalo medio, relatado en la literatura, entre la esplenectomía y el diagnóstico de esplenosis es de 18,8 años. El caso que presentamos se trata de un paciente con antecedente personal de gastrectomía total más esplenectomía por cáncer gástrico hace 11 años, en ecografía de control Fig. 7 on page 12se detecta al menos una imagen en hipocondrio izquierdo en la zona que correspondería al bazo de 3,7 cm, bien delimitada y homogénea, de ecogenicidad similar al bazo,se dan como diagnósticos diferenciales bazo accesorio (que haya crecido tras la esplenectomía) o esplenosis, se completa estudio con TC Fig. 8 on page 13 donde se visualizan 2-3 imágenes de densidad similar al bazo, alguna muy pegada a cola de páncreas donde se considera también como diagnóstico diferencial la posibilidad de metástasis en cola de páncreas. En los siguientes controles por TC se mantienen estables siendo compatible con una esplenosis. CASO 3 y 4: SÍNDROME DE HETEROATAXIA CON POLIESPLENIA. En el situs ambiguous o heterotaxia hay una malposición visceral y dismorfismo asociado, con localización indeterminada de la aurícula sistémica. Puede cursar con asplenia o poliesplenia. Página 3 de 34
Es poco frecuente y un reto diagnóstico para el radiólogo por la gran variabilidad y superposición de hallazgos. Es importante recordar que en estos pacientes debemos descartar cardiopatías congénitas ( aparecen hasta en un 75% de casos). Presentamos dos casos de poliesplenia: 1-El primer caso era un varón de 43 años con síndrome diarreico crónico, al realizarse TC se detectan los siguientes hallazgos: Poliesplenia en hipocondrio derecho, hígado trasverso con vesícula en línea media, estómago a la derecha, malrotación intestinal (delgado a la derecha y colon izquierdo), páncreas corto y vena cava inferior izquierda con levocardia. Fig. 9 on page 14 Fig. 10 on page 15 Fig. 11 on page 16 Fig. 12 on page 17 2-Mujer de 61 años con cuadro de pangreatitis aguda,en el estudio de TC se observa páncreas truncado con signos de pancreatitis, poliesplenia en hipocondrio izquierdo con hígado, vesícula y estómago normoposicionados, malrotación intestinal con ciego a la izquierda y delgado a la derecha, interrupción de vena cava inferior con continuación ázigos-hemiázigos, además asociaba pulmón bilobulado bilateral con levocardia. Fig. 13 on page 19 Fig. 14 on page 19 Fig. 15 on page 20 Fig. 16 on page 21 Fig. 17 on page 22 CASO 5: HEMATOMA SUBCAPSULAR ESPLÉNICO ASOCIADO A PANCREATITIS CRÓNICA. Varón de 41 años con hábito enólico, con pancreatitis crónica conocida, con antecedentes de pseudoquistes pancreáticos,que presenta dolor en hipocondrio izquierdo de 10 días de evolución, se realiza TC sin y con contraste multifásico donde se observa hematoma subcapsular esplénico de 6x9x11 cm, con diferentes densidades que sugieren coágulos, sin signos de sangrado activo. Además adyacente al bazo, de localización subfrénica, se observa un pseudoquiste pancreático de 5 cm. Fig. 18 on page 23 Fig. 19 on page 24 Fig. 20 on page 25 Las complicaciones hemorrágicas del bazo son de las menos comunes en la pancreatitis crónica. Aunque no se conoce la incidencia actual, en una serie reciente de 500 pacientes, se reportó una prevalencia estimada del 0.4%. En el pasado, la patogenia de estas complicaciones se asoció principalmente con el pseudoquiste pancreático. Se han encontrado casos sin pseudoquistes asociados. Varios casos reportados han demostrado que la disección del pseudoquiste pancreático en el hilio esplénico puede llevar al infarto, hemorragia y rotura del bazo. Se creyó que la contigüidad directa de la Página 4 de 34
cola del páncreas y del hilio esplénico, en ausencia de división peritoneal, brindaba una puerta para la extensión inflamatoria. Debido a la cercana proximidad de los vasos esplénicos, la erosión de la arteria esplénica y la congestión de la vena esplénica se suman a la evolución de las complicaciones hemorrágicas. CASO 6 : METÁSTASIS ESPLÉNICA Las metástasis del bazo son relativamente infrecuentes, se ven sólo en un 7% de pacientes con patología maligna concomitante. El 50% son de melanoma y el resto por adenocarcinomas de diferentes orígenes( mama, pulmón,colon, ovario, endometrio y próstata). Nuestro caso es una chica de 32 años con melanoma de vulva diagnosticado hace un año que en TC de control se observan múltiples lesiones en hígado y bazo de nueva aparición compatible con metástasis. Fig. 21 on page 26 CASO 7: ANEURISMA DE ARTERIA ESPLÉNICA Paciente de 51 años, que se le realiza ecografía abdominal Fig. 22 on page 27 por estudio por disfunción eréctil, como hallazgo casual se encuentra una imagen anecoica en hipocondrio izquierdo adyacente al bazo con flujo turbulento en su interior, sugestiva de aneurisma de arteria esplénica. Se realiza TC abdominal sin contraste Fig. 23 on page 28 y angiotc para completar estudio donde se confirma aneurisma en tercio distal de arteria esplénica, con un diámetro máximo de 37 mm y pared parcialmente calcificada. Fig. 24 on page 28 Fig. 25 on page 29 CASO 8: LESIÓN ESPLÉNICA SOLITARIA Ante el hallazgo de una masa esplénica solitaria sólida se debe hacer diagnóstico diferencial con hemangioma (tumor benigno más frecuente),el linfoma (lesión maligna más habitual) y otros tumores poco usuales como el hamartoma, angiosarcoma y enfermedad metastásica. Nuestro caso se trata de un paciente sin antecedentes de interés que en estudio ecográfico se detecta esplenomegalia de 13 cm, y una lesión en bazo de unos 5 cms que es isoecoica, de bordes regulares, con desplazamiento periférico de su vascularización Fig. 26 on page 30. Se completa estudio con TC y RM. Página 5 de 34
En TC Fig. 27 on page 31 la lesión no es visible en el estudio sin contraste,está ddelimitada por vasos en la fase arterial sin clara captación, y en fase portal es hipodensa de contorno mal definido, con un diámetro aproximado de 5 cm. No muestra captación de contraste en ningún momento sugestivo de angioma. Se hace isodensa con el resto del parénquima en la fase tardía y no provoca alteración aparente del contorno del bazo. Se realiza estudio de RM: En bazo se observa la presencia de una lesión ocupante de espacio, parcialmente definida, de morfología redondeada, de aproximadamente 6 cm. de diámetro máximo, ligeramente hiperintensa en T2 Fig. 28 on page 32, isointensa en T1( basal FAME), que en el estudio dinámico FAME Fig. 29 on page 32 en las diferentes fases tras la administración de contraste i.v. presenta una captación periférica en fase arterial precoz (vascularización periférica), posteriormente muestra una zona central de menor captación, que se hace isointensa con respecto al parénquima esplénico en fases diferidas. Los hallazgos de imagen sugieren hamartoma esplénico. La lesión fue un hallazgo casual y se mantiene estable durante los últimos meses, lo que nos inclina hacia el hamartoma. En la mayoría de los casos los hallazgos radiológicos no permiten un diagnóstico específico. Images for this section: Página 6 de 34
Fig. 1: TORSIÓN DE BAZO TC AXIAL Bazo de localización en flanco-hipocondrio izquierdo. Página 7 de 34
Fig. 2: TORSIÓN BAZO TC AXIAL En el estudio con contraste, se observa el pedículo vascular, sin realce en el parénquima esplénico. Página 8 de 34
Fig. 3: TORSIÓN BAZO CORTES AXIALES TC Se visualiza imagen en remolino del pedículo esplénico. Página 9 de 34
Fig. 4: TORSIÓN BAZO IMAGEN AMPLIADA DEL PEDÍCULO VASCULAR ESPLÉNICO ROTADO O TORSIONADO. Página 10 de 34
Fig. 5: CAMPO QUIRÚRGICO: BAZO CONGESTIVO CON TORSIÓN DEL HILIO ESPLÉNICO Página 11 de 34
Fig. 6: PIEZA QUIRÚRGICA BAZO AUMENTADO DE TAMAÑO CON ÁREAS DE INFARTO. Página 12 de 34
Fig. 7: ESPLENOSIS ECOGRAFÍA ABDOMINAL HIPOCONDRIO IZQUIERDO Página 13 de 34
Fig. 8: ESPLENOSIS Página 14 de 34
Fig. 9: POLIESPLENIA-1 TC AXIAL Múltiples bazos de localización en hipocondrio derecho, cámara gástrica derecha e hígado trasverso. Página 15 de 34
Fig. 10: POLIESPLENIA-1 TC AXIAL Vena Cava inferior izquierda, y malrotación intestinal con intestino delgado a la derecha y el grueso a la izquierda. Página 16 de 34
Fig. 11: POLIESPLENIA-1 TC AXIAL Vesícula en linea media y pancreas corto o truncado. Página 17 de 34
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Fig. 12: POLIESPLENIA-1 TC CORONAL Hígado trasverso, estómago e intestino delgado a la derecha ( contraste oral), vena cava inferior a la izquierda de la Aorta. Levocardia. Fig. 13: POLIESPLENIA-2 TC CORONAL Múltiples bazos en hipocondrio izquierdo Página 19 de 34
Fig. 14: POLIESPLENIA-2 TC CORONAL Malrotación intestinal con ciego a la izquierda y delgado a la derecha. Hígado y estómago normoposicionados. Página 20 de 34
Fig. 15: POLIESPLENIA-2 TC AXIAL Poliesplenia izquierda. Estómago, hígado y vesícula normoposicionados. Página 21 de 34
Fig. 16: POLIESPLENIA-2 TC AXIAL Cambios inflamatorios pancreáticos. Se visualiza una hemiázigos llamativa a la derecha de la Aorta y la ácigos a su izquierda. Página 22 de 34
Fig. 17: POLIESPLENIA-2 TC AXIAL TÓRAX Levocardia. Corte a la salida de los 2 bronquios lobares existentes en ambos lados. Página 23 de 34
Fig. 18: HEMATOMA SUBCAPSULAR DE BAZO TC AXIAL FASE ARTERIAL Página 24 de 34
Fig. 19: HEMATOMA SUBCAPSULAR DE BAZO TC AXIAL FASE PORTAL Página 25 de 34
Fig. 20: HEMATOMA SUBCAPSULAR DEL BAZO TCMD AXIAL Adyacente y anterior al bazo, de localización subfrénica, se observa imagen quística compatible con pseudoquiste pancreático. Página 26 de 34
Fig. 21: METÁSTASIS ESPLÉNICAS Y HEPÁTICAS TCMD AXIAL CON CONTRASTE IV Múltiples lesiones hipodensas hepáticas y esplénicas(flechas) Página 27 de 34
Fig. 22: ANEURISMA DE ARTERIA ESPLÉNICA ECOGRAFÍA ABDOMINAL CON DOPPLER COLOR HIPOCONDRIO IZQUIERDO Fig. 23: ANEURISMA DE ARTERIA ESPLÉNICA TC AXIAL SIN CONTRASTE Imagen redondeada de pared calcificada adyacente al bazo de 37mm Página 28 de 34
Fig. 24: ANEURISMA DE ARTERIA ESPLÉNICA TC AXIAL CON CONTRASTE IV FASE ARTERIAL Se observa como se rellena de contraste el aneurisma. En hígado lesión con realce nodular periférico compatible con angioma. Página 29 de 34
Fig. 25: ANEURISMA DE ARTERIA ESPLÉNICA RECONSTRUCCIÓN 3D ANGIOTC Flecha amarilla Página 30 de 34
Fig. 26: LESIÓN ESPLÉNICA SOLITARIA ECOGRAFÍA Tumoración única isoecoica que mide 5,2 cm y produce desplazamiento de vasos. Página 31 de 34
Fig. 27: LESIÓN ESPLÉNICA SOLITARIA 1 TCMD AXIAL SIN CONTRASTE 2 TCMD AXIAL FASE PORTAL 3 TCMD CORONAL FASE ARTERIAL 4 TCMD CORONAL FASE PORTAL La lesión no es visible en el TC sin contraste, delimitándose por vasos en la fase arterial e hipodensa y mal definida en la fase portal. Fig. 28: LESIÓN ESPLÉNICA SOLITARIA RM AXIAL T2 RM CORONAL T2 La lesión es hiperintensa. Página 32 de 34
Fig. 29: LESIÓN ESPLÉNICA SOLITARIA RM FAME 1 BASAL Isointensa 2 ARTERIAL Vasos periféricos-captación periférica 3 PORTAL 4 TARDIA Zona central hipointensa 5 DIFERIDA 10 MIN Isointensa al resto del parénquima esplénico. Página 33 de 34
Conclusiones El bazo presenta una patología florida, de la que en general vemos sólo una pequeña parte. El estudio con TC multicorte con sus posibiidades de "trabajar" la imagen nos proporciona una gran sensibilidad a la hora de valorarla, especialmente en los casos no habituales. Página 34 de 34