Complicaciones agudas de la diabetes mellitus DR ALEJANDRO DAÍN ESP EN MEDICINA INTERNA, DIABETES Y NUTRICIÓN

COMPLICACIONES AGUDAS: comprometen la vida!! Hiperglucémicas: CAD CHNC Hipoglucémicas 2

1. Cetoacidosis diabética (CAD)

CETOACIDOSIS DIABETICA DEFINICION: FASE EVOLUTIVA Y FINAL DE UNA DBT DESCOMPENSADA CLINICAMENTE CON ALTERACION DEL SENSORIO TIENDE A LA CETOSIS ASOCIADA CON ACIDOSIS, PERDIDA DE ELECTROLITOS E HIPEROSMOLARIDAD EN GENERAL EN PAC DBT TIPO 1

Datos sobre CAD Mortalidad del 10 15% El 50% de los casos son reversibles Los diabéticos tipo 1 debutan con CAD 6

CETOACIDOSIS EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 ENTONCES UN PAC DBT TIPO 2 PUEDE DESARROLLAR CETOACIDOSIS? FRENTE A SITUACIONES DE ESTRÉS SEVERO PUEDE DESARROLLARLA TENER EN CUENTA LO SIGUIENTE: SE PUEDE PRESENTAR EN DBT TIPO 2 EN SITUACIONES DE ESTRÉS HASTA UN 20% DE PACIENTES DBT Y OBESOS PUEDE PRESENTAR CAD UN 25% PUEDE DEBUTAR CON CAD MORTALIDAD ACTUAL <5% (<40 AÑOS 40%)

CAUSAS MAS COMUNES CAD INFECCIONES 30% DEBUT DE DIABETES 25% FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO 20% SIN CAUSA EVIDENTE 25%

Diagnóstico de CAD Náuseas y/o vómito Dolor abdominal Depresión del SNC Taquipnea Fiebre Sepsis Glicemia > 250 mg/dl 10

Signos clínicos de CAD Disminución turgencia de la piel y tensión ocular Mucosas secas Hipotensión Taquicardia Taquipnea Respiración de Kussmaul 11

SOSPECHAR ANTE: 1. PAC INFANTOJUVENIL CON HISTORIA DE PERDIDA DE PESO, POLIURIA, POLIDIPSIA CON COMPROMISO DEL SENSORIO ASOCIADO CON INFECCION EN CURSO (RESPIRATORIA O URINARIA)

SOSPECHAR ANTE 2. PACIENTE JOVEN MENOR DE 40 AÑOS EXPUESTO A SITUACION DE ESTRÉS SEVERO ( CIRUGIA O TRAUMATISMO) 3. PACIENTE AÑOSO INSULINORREQUIRIENTE CON POCA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO O CON UNA INTERCURRENCIA AGUDA

COMO LLEGA A GUARDIA? PACIENTE SOMNOLIENTO, FEBRIL, OLIGURICO, CON TRASTORNOS DE LA PERFUSIÓN PERIFÉRICA, SIGNOS DE SHOCK, CON PROBABLE INFECCION EN CURSO PACIENTE CON CLINICA DE ANGOR O DE ABDOMEN AGUDO

DIAGNOSTICO DE CAD Glucemia >300mg/dl Centonemia >60mg/dl Cetonuria (+) ph< 7,20 Cloremia lig disminuída Sodio disminuido Bicarbonato <9 meq/l Pco2 <15mmHg Uremia normal o aumentada Creatinina sérica normal o aumentada Leucocitos normal o aumentado Hipertrigliceridemia hiperamilasemia

Monitoreo de pacientes con CAD Peso al ingreso y cada 6 12 horas Control de líquidos Signos vitales y estado neurológico Glicemia cada 1 2 horas Electrolitos séricos 16

Monitoreo del paciente con CAD Química sanguínea EGO (cetonuria) EKG Rx. de tórax Gasometría arterial Ph completa 17

Tratamiento CAD OXIGENOTERAPIA HIDRATACIÓN CON SOLUCION FISIOLÓGICA 0,9% (PAC SEVERAMENTE DESHIDRATADO) INSULINOTERAPIA EV MONITOREO DE SODIO, POTASIO, BICARBONATO 18

Tratamiento de CAD Control estricto de líquidos. Acceso venoso Corregir DHE Determinar déficit hídrico Colocar sonda de Foley Vigilancia del estado neurológico Vigilancia de la función ventilatoria 19

2. CHNC 22

Datos sobre CHNC Se distingue de la cetoacidosis diabética (CAD) por ausencia de cetosis. 1/1000 ingresos 35% no diagnosticados 40% infecciones 38% diuréticos 28% asilos 23

Mortalidad de CHNC 12 42 % 24

Diagnóstico de CHNC Ausencia de cetonas. Glucemia > 600 mgs/dl Osmolaridad > 320 mmos SEVERA DESHIDRATACIÓN!! Ph - 7.30 DM tipo 2 Ancianos con deterioro de SNC 25

Diagnóstico de CHNC DHE Grave Hipotensión arterial Hipertermia Hipotermia 26

Valores bioquímicos Glucemia > 600 mg/dl Osmolaridad sérica > 320 NA 140 meq / lt BUN 65 meq / dl Creatinina 3 mg/dl K 4.9 meq/lt Ph - 7.30 27

PILARES DIAGNOSTICO INICIO LENTO Y PROGRESIVO DESHIDRATACIÓN SEVERA ALTERACIONES NEUROLÓGICAS COMPROMISO SENSORIAL AFECCIÓN CAUSAL PACIENTES DE TERCERA EDAD DIABÉTICOS TIPO 2 CONOCIDOS QUE HAN ABANDONADO EL TRATAMIENTO O QUE DEBUTAN ASOCIACIÓN CON FACTORES DESENCADENTANTES

Desencadenantes IAM Pancreatitis Choque séptico Fármacos Infecciones 29

TRATAMIENTO DE LA CHNC ESTABILIZAR AL PACIENTE EN UTI la medida más importante es la hidratación y con solo esto se salvan muchas vidas. No hay que demorar el inicio de la hidratación vigorosa en pos de la insulnoterapia bajo ningún aspecto.

Tratamiento Líquidos SSI 0.9% 1000 CC en 30 minutos 1000 CC en 30 60 minutos SS 0.45% 2000 3000 cc (500 cc/hr) Glucemia entre 250 300 MG/DL, iniciar con solución de glucosa (SG) al 5%, solución salina (SS) de 0.45% Hipernatremia: SG5% - SS AL 2% 31

Cuidados generales Control de peso Diuresis horaria Función renal Congestión pulmonar Dilatación de venas yugulares PVC Vigilancia neurológica 32

Complicaciones Insuficiencia renal aguda SIRPA CID Muerte 33

3. HIPOGLUCEMIAS Cuadro clínico en el que los valores reducidos de glucemia llevan a la neuroglucopenia, mortalidad 4% Triada de Whipple Valores de glucemia menores 50mg/dl Clínica compatible Mejoría tras la reposición de glucosa 35

Neurogénicos Temblor (32 78%) Palpitaciones (8 62%) Sudoración (47 84%) Ansiedad (10 44%) Hunger (39 49%) Náusea (5 20%) Entumecimiento (10 39%) Signos y Síntomas de Hipoglucemia Neuroglucopénicos Dificultad para concentrarse (31 75%) Confusion (13 53%) Debilidad (28 71%) Cambios en la Visión (24 60%) Dificultad para hablar (7 41%) Cefaleas (24 36%) Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2008; 32(suppl 1):S1-201.

Definición Clínica de Hipoglucemia Leve - presencia de síntomas autonómicos - auto-tratamiento Moderada - síntomas autonómicos y neuroglucopénicos - auto-tratamiento Severa - necesidad de ayuda con el tratamiento - glucemia típicamente < 50 mg/dl Hipoglucemia no reconocida - síntomas cognitivos sin síntomas autonómicos - Hipoglucemias relativas Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2008; 32(suppl 1):S1-201.

Causas de hipoglucemias La causa más común es la insulina y los hipoglucemiantes orales sulfoniluréicos (glibenclamida, glimepirida, etc) Se puede reconocer causas de hipoglucemias en ayuna y postprandiales. Drogas (alcohol) Hipoglucemia alimentaria Insuficiencia renal, hepática, etc 42

hipoglucemias La educación del paciente en cuanto a su autocontrol glucémico y la participación del médico en cuanto a reconocer a los grupos de riesgo es la meta para evitar episodios hipoglucemicos graves. 43

Estudios a solicitar En pacientes hipoglucémicos inducidos por insulina solamente: Hemocitológico completo. Glucemia Ionograma plasmático. Sedimento urinario. Creatinina sérica ECG de 12 derivaciones En pacientes hipoglucémicos inducidos por el uso de hipoglucemiantes solo o combinados con insulina: A los anteriores se deberá agregar: Hepatograma Gases arteriales 44

Complicaciones agudas: hipoglucemias Hipoglucemias leves o moderadas con síntomas Emplear la regla de los 15. Tratar con 15gr de HC Comprobar la glucemia a los 15min y si es aún <70mg/dl repetir el tratamiento hasta mejorar. Ingerir una porción de HC de absorción lenta.

Complicaciones agudas: hipoglucemias Hipoglucemia grave con pérdida o alteración de la conciencia Asegurar la vía aérea y una venoclisis Glucosado hipertónico al 25 o 50% La situación más apremiante no es valorar Dextrosa al 5% o 10% a goteo rápido Monitorizar estado neurológico!!! Administrar una ampolla de glucagón SC o dosis adecuada en niños Al recuperar la conciencia dar HC rápidos + lentos por vía oral Que la glucemia suba sino que mejore el Estado del sensorio.

Prevención de la hipoglucemia Evaluar las causas que la produjeron Educación sobre la utilización de insulina y fármacos Correcta corrección de los episodios Educación sobre alimentación y actividad física 48

Muchas gracias!!! 49