Cual es el papel de la Urografía por Tomografía Computarizada (UROTC) en el estudio del sistema urinario?

Cual es el papel de la Urografía por Tomografía Computarizada (UROTC) en el estudio del sistema urinario? Poster no.: S-0510 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Moreno Luna, C. Pozuelo Segura, L. Monés Jiménez, M. Romero Barrio, X. Mallol Badelino, D. Mulattieri Suarez; Badalona/ ES Palabras clave: Neoplasia, Inflamación, Congénito, Aspectos técnicos, TC, Vía urinaria, vegija, Riñón, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0510 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 28

Objetivo docente 1. Describir las técnicas urográficas mediante TC (UROTC). 2. Describir sus ventajas y limitaciones respecto a otras técnicas como la ecografía o la urografía endovenosa (UIV). 3. Describir los hallazgos mediante UROTC en un espectro de patologías del sistema urinario. Revisión del tema El TC multidetector ha supuesto un incremento en la resolución espacial y temporal de los estudios, permitiendo obtener imágenes de todo el sistema excretor en poco tiempo, con posteriores reconstrucciones multiplanares y tridimensionales. El UROTC es un estudio tomográfico de todo el sistema urinario que incluye una adquisición durante la fase de eliminación del contraste. Es útil en la detección, caracterización, estadiaje, planificación quirúrgica y seguimiento de los tumores del sistema excretor. Otras aplicaciones clínicas son la hematuria, uropatía obstructiva, litiasis, infección, traumatismo, anomalías congénitas y valoración posquirúrgica. El UROTC incluye un estudio multifásico (combinando todas o algunas fases según la indicación clínica) : 1. Fase precontraste (fig. 1): estudio de litiasis y densidad basal de las lesiones (sangre aguda, lípidos, material purulento). 2. Fase arterial (15-25 seg) (fig. 2): estudio de la anatomía y/o patología vascular arterial. 3. Fase venosa (30-60 seg): para valorar la anatomía venosa. 4. Fase nefrográfica ( 75-100 seg) (fig. 3): valoración de masas renales. 5. Fase de eliminación (3-15 min) (fig. 4) : valoración del urotelio. 6. Procesado en la estación de trabajo (MPR, VR, MIP) (fig. 5) Las reconstrucciones volumétricas proporcionan imágenes similares a las de urografía endovenosa (UIV) convencional, facilitando la valoración de la vía excretora. Página 2 de 28

Hallazgos o descripción del procedimiento: Hemos realizado todas las exploraciones con un equipo multidetector de 16 coronas, seleccionando las fases de adquisición en función de la indicación clínica. Nuestros protocolos incluyen todas o algunas de las siguientes fases: precontraste, arterial, nefrográfica y excretora. Posteriormente, en la estación de trabajo, podemos obtener reconstrucciones MPR, MIP y VR de las imágenes obtenidas en la fase de eliminación, que nos proporcionan imágenes similares a las de la urografía convencional. Hemos utilizado el UROTC en las siguientes indicaciones clínicas: PATOLOGÍA TUMORAL : el UROTC es útil para la detección, caracterización, estadiaje, planificación quirúrgica y seguimiento de los tumores del riñón y del sistema excretor. Caracterización de los tumores renales y del sistema excretor: Podemos dividir la patología tumoral en diferentes categorías: Tumores parenquimatosos: se originan en el parénquima renal. A.1. Tumores epiteliales: -malignos: carcinoma de células renales (CCR) (fig.6). El CCR representa un 805 de los tumores renales. En los estudios de UROTC el CCR de forma característica altera el contorno renal, es hipervascular en la fase nefrográfica del bolus ev con un realce similar al del parénquima renal normal y pueden presentar calcificaciones. -indeterminados. -benignos: oncocitoma ( 5% de los tumores epiteliales renales) (fig. 7). Los oncocitomas suelen ser lesiones únicas e hipervasculares. En algunos casos (33%) presentan una cicatriz central fibrosa hipovascular. Las características de imagen pueden simular las del CCR. A.2. Tumores mesenquimales: -malignos: histiocitoma fibroso maligno, sarcoma fibromixoide (fig. 8). El sarcoma fibromixoide es un tumor de partes blandas infrecuente caracterizado por unos rasgos histológicos aparentemente benignos y un curso clínico insidioso y maligno, con recidivas locales tardías y metástasis a distancia. Afecta a adultos jóvenes, con un ligero predominio del sexo masculino. Los lugares de localización más frecuentes son el muslo, Página 3 de 28

la región inguinal y el hombro. La localización renal es excepcional. Se pueden originar de la cápsula renal y crecer en el espacio perirenal. El tratamiento de elección es la cirugía. -benignos: angiomiolipoma: los angiomiolipomas pueden ser lesiones aisladas o asociadas a esclerosis tuberosa. Se presentan como nódulos bien definidos, siendo la presencia de tejido adiposo intratumoral diagnóstica de angiomiolipoma. A.3. tumores mixtos epiteliales y mesenquimales : tumor carcionoide (fig. 9 y fig. 10). Estos tumores son infrecuentes en el riñón, apareciendo en el 23 % en riñones en herradura. Su presentación suele ser similar a la del hipernefroma, asociándose frecuentemente síntomas derivados de la liberación de aminas vasoactivas. Cuando el tumor carcinoide es menor de1 cm. la incidencia de metástasis es baja. En el tumor renal carcinoide localizado, el tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica. El 25 % de los pacientes presentan metástasis pulmonares, óseas o diseminación linfática en el momento del diagnóstico. En caso de enfermedad metastásica se ha utilizado Radioterapia y Quimioterapia. A.4. Tumores linfoides. A.5. Tumores metastáticos. Estadiaje: En el estadiaje de los tumores renales y de la vía excretora en UROTC tiene un papel crucial en la detección de adenopatías retroperitoneales y de trombosis tumoral en la vena renal, que es una vía de diseminación de los CCR. El trombo tumoral puede extenderse a la vena cava inferior y llegar hasta la aurícula derecha. Demostrar la extensión del trombo tumoral es importante de cara a la planificación quirúrgica de estos tumores. B. Tumores uroteliales: (TCC). Los TCC (fig. 11) nacen en el urotelio del sistema colector. Los TCC del tracto urinario superior son bien visualizados mediante UROTC, mientras que los TCC vesicales se diagnostican habitualmente con cistoscopia. El TCC representa Página 4 de 28

aproximadamente un 10% de todos los tumores renales y su manisfestación más frecuente es la hematuria. En los estudios de imagen (UROTC) el TCC aparece con frecuencia como un defecto de repleción sesil visualizado durante la fase de eliminación del contraste ev.. Otras manifestaciones son en forma de irregularidad pielocalicilar, engrosamiento mural focal o difuso, oncocálices ( cálices distendidos llenos de tumor), u obstrucción focal de grupos calicilares. Cuando el TCC avanza puede extenderse a la cortical renal con un patrón infiltrativo que distorsiona la arquitectura normal del riñón y que capta el contraste ev. en menor medida que el parénquima renal normal. A diferencia del CCR, la forma del riñón suele estar preservada. Los estudios de UROTC són útiles también en el seguimiento de los TCC para detectar recidiva o diseminación a distancia ( fig. 12). HEMATURIA: el UROTC ofrece una valoración completa del tracto urinario, perimitiendo diagnosticar las causas más frecuentes de hematuria - litiasis, masas renales, neoplasias uroteliales (fig. 13) - en un único examen. UROPATÍA OBSTRUCTIVA: La obstrucción de la vía excretora puede estar originada por patología intrínseca o extrínseca de la vía excretora ( masas retroperitoneales, patología inflamatoria retroperitoneal o pélvica, etc..). LITIASIS : en pacientes con dolor en flanco en los que se sospecha litiasis renal un estudio precontraste puede ser suficiente para el diagnóstico, así como en pacientes con hematuria causada por litiasis no obstructivas. Los hallazgos mediante TC de las urolitiasis son: -identificación directa de la piedra (fig.14). -el signo del anillo o " rim sign" (fig. 15) que consiste en un engrosamiento de la pared ureteral, de densidad de tejidos blandos, alrededor de la litiasis. -dilatación retrógrada del sistema colector. -aumento de tamaño del riñón. La disminución de la atenuación renal y la trabeculación del tejido adiposo perirenal son signos indirectos de obstrucción renal). Página 5 de 28

INFECCIÓN RENAL (fig. 16): en la mayoría de pacientes con pielonefritis aguda no es necesario la realización de estudios de imagen. En los casos en que se realiza el estudio con UROTC ( es decir, cuando se sospechan complicaciones), la pielonefritis aguda se manifiesta con zonas triangulares de hipocaptación de base periférica, que irradian desde la papila hacia la superficie cortical. Otros hallazgos de la infección renal son: -nefrograma estriado. -aumento de tamaño focal o difuso del riñón. -engrosamiento de la pared pielocalicilar. -obliteración de la grasa perirenal y sinusal. -cicatrices corticales en casos de pielonefritis crónica. El UROTC es especialmente útil en la detección de la complicaciones de la infección renal ( abceso intra o perirenal). TRAUMATISMO GENITOURINARIO (fig. 17): Los estudios de UROTC durante la fase de eliminación ponen de manifiesto laceraciones del parénquima, líquido perirenal ( hematoma o urinoma), así como desgarros ureterales. ANOMALÍAS CONGÉNITAS: son fácilmente diagnosticadas mediante UROTC : ureteroceles, agenesia renal, ectopia renal, riñón en herradura (fig. 18), duplicidad renal (fig. 19), persitencia del uraco ( fig. 20), síndrome de la unión pieloureteral. ESTUDIO POSQUIRÚRGICO ( fig. 21): La anatomía posquirúrgica del sistema excretora puede ser evaluada mediante UROTC, siendo de gran utilidad las imágenes procesadas (MPR y VR). Images for this section: Página 6 de 28

Fig. 1: Fig. 1. Fase precontraste. Valoración de calcificaciones ( litiasis) y densidad basal de las lesiones : detección de grasa, sangre y pus. Página 7 de 28

Fig. 2: Fig. 2. Fase arterial. Valoración de arterias renales. Página 8 de 28

Fig. 3: Fig. 3. Fase nefrográfica. Valoración de masas renales. Quiste simple con calcificaciones lineales. Página 9 de 28

Fig. 4: Fig. 4. Fase excretora. Valoración del urotelio. Tumor de células transicionales de la pelvis renal izquierda. Página 10 de 28

Fig. 5: Fig. 5. Procesado de las imágenes en la estación de trabajo. Reconstrucciones MPR, CPR, VR y MIP. Página 11 de 28

Fig. 15: Fig. 15. Litiasis cálcica yuxtameatal derecha, rodeada de un anillo de densidad de partes blandas " rim sign". Página 12 de 28

Fig. 16: Fig. 16. Hipodenidad focal del parénquima renal derecho, en paciente con pielonefritis focal aguda. Página 13 de 28

Fig. 17: Fig. 17. Estallido renal izquierdo postraumatismo, con hematoma perirrenal izquierdo. Página 14 de 28

Fig. 18: Fig. 18. Riñón en herradura. Adquisición axial y reconstrucción VR. Página 15 de 28

Fig. 19: Fig. 19. Nefrectomía derecha. Duplicidad renal izquierda. Reconstrucciones MIP y VR. Página 16 de 28

Fig. 20: Fig. 20. Persistencia del conducto uraco. Página 17 de 28

Fig. 14: Fig. 14. Litiasis cálcica en el tercio superior del uréter izquierdo con ectasia piélica homolateral. Página 18 de 28

Fig. 13: Fig. 13. Tumor papilar urotelial en la pared póstero-lateral derecha de la vejiga urinaria. Página 19 de 28

Fig. 12: Fig. 12. Recidiva de tumor de células transicionales en la unión pieloureteral izquierda, que condiciona hidronefrosis retrógrada, en paciente con antecedentes de intervención de Bricker por neoplasia infiltrante de vejiga urinaria. Página 20 de 28

Fig. 11: Fig. 11. Tumor de células transicionales de la pelvis renal derecha que infiltra el parénquima renal derecho sin alterar su morfología. Muestra diseminación ganglionar retroparetoneal en el espacio retrocaval. Página 21 de 28

Fig. 10: Fig. 10. Tumor carcinoide renal bilateral, sólido- quístico, múltiple, con metástasis hepáticas, pancreáticas, suprarrenales y linfáticas. Página 22 de 28

Fig. 9: Fig. 9. Tumor carcinoide renal bilateral, sólido- quístico, múltiple, con metástasis hepáticas, pancreáticas, suprarrenales y linfáticas. Página 23 de 28

Fig. 8: Fig. 8. Sarcoma fibromixoide que protruye hacia el espacio perirenal en el polo inferior del riñón derecho. Página 24 de 28

Fig. 7: Fig. 7. Oncocitoma de 14 cm. en el polo superior del riñón izquierdo con calcificaciones groseras en su interior. Página 25 de 28

Fig. 6: Fig. 6. Carcinoma de células renales en el polo superior del riñón derecho con invasión vascular de la vena renal derecha y de la vena cava inferior. Página 26 de 28

Fig. 21: Fig. 21. Valoración de la anatomía posquirúrgica con un paciente con intervención de Bricker. Reconstrucciones VR. Página 27 de 28

Conclusiones El UROTC es una técnica que aporta información morfológica y funcional del todo el tracto urinario en un único estudio. Su elevada resolución temporal y espacial minimiza los arterfactos respiratorios y por movimiento. Una ventaja respecto a la UIV y la ecografía es su naturaleza tridimensional, que permite realizar reconstrucciones en todos los planos del espacio. Además, es muy sensible para detectar calcificaciones y es la técnica de elección en el diagnóstico y seguimiento de los tumores del sistema urinario. No obstante, tiene limitaciones en pacientes con alergia al iodo, insuficiencia renal, mujeres embarazadas y en la población pediátrica. En algunos casos podemos ajustar los protocolos para disminuir así la dosis de radiación según las indicaciones clínicas. Página 28 de 28