Tratamiento endovascular en pacientes con isquemia mesentérica crónica. Valoración de resultados y seguimiento a largo plazo. Poster no.: S-1259 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Científica V. NACARINO MEJIAS, Á. Iglesias López, J. Peiró de las Heras; Sevilla/ES Intervencionista vascular, Arteriografía con catéter, TC- Angiografía, Angioplastia, Catéteres, Endoprótesis / Stents, Arterioesclerosis, Isquemia / Infarto 10.1594/seram2012/S-1259 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 11
Objetivos Demostrar la utilidad del tratamiento endovascular en pacientes diagnosticados de isquemia intestinal crónica. Presentar nuestra experiencia. INTRODUCCIÓN: La isquemia mesentérica crónica (IMC) sintomática es una patología poco frecuente, infradiagnosticada, causada por la estenosis u oclusión de al menos dos de las siguientes arterias viscerales: tronco celíaco (TC), mesentérica superior( AMS) o mesentérica inferior (AMI). Se caracteriza por presentar dolor abdominal postpandrial, pérdida de peso y miedo a comer. Debido a la imprecisión de sus síntomas, en ocasiones, el diagnostico es difícil. Se suele presentar en pacientes mayores de 60 años y es 3 veces más frecuente en mujeres. La estenosis de una o incluso dos arterias viscerales, es generalmente bien tolerada, debido a la abundante circulación colateral entre TC, AMS y AMI. La aterosclerosis es la primera causa de IMC (95%).Otras causas menos frecuentes, a las que no nos referimos en éste trabajo, son la displasia fibromuscular, el síndrome de compresión del tronco celíaco por el ligamento arcuato y las vasculitis.se han descrito como factores predisponentes para el desarrollo de la IMC: HTA, DM y la hipercolesterolemia. El diagnostico se realiza mediante ecografía doppler, angiotc y arteriografía abdominal. Sin tratamiento, la IMC sintomática puede provocar la inanición, isquemia intestinal o incluso la muerte. En la última década, el tratamiento endovascular mediante angioplastia (ATP) y colocación de stent, ha reemplazado a la cirugía como tratamiento de primera elección en estos casos. Página 2 de 11
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: En 1980, Kougias et al, describieron por primera vez, la ATP mesentérica como alternativa a la cirugía para el tratamiento de la IMC. Comparado con el tratamiento quirúrgico, el tratamiento endovascular presenta ventajas: menor estancia hospitalaria, menos invasivo, menor coste y menor número de complicaciones. La estenosis aterosclerótica de arterias viscerales, suele presentarse en el ostium o en la porción proximal de estos vasos, lo que facilita el tratamiento endovascular. El tratamiento mediante ATP y stent, se ha mostrado superior al uso de ATP solo. La colocación de stent, proporciona un mejor soporte a la pared arterial contra la retracción elástica, y por tanto una mayor permeabilidad a largo plazo y menores tasas de reintervención. Images for this section: Página 3 de 11
Fig. 1: Anatomía vascular del tracto digestivo. Página 4 de 11
Material y método Se revisan retrospectivamente 19 casos diagnosticados de isquemia mesentérica crónica (IMC) y tratados mediante angioplastia (ATP) e implantación de endoprótesis en troncos digestivos entre los años 2005 a 2011. De los 19 pacientes, 13 eran mujeres y 6 hombres, con edad media de 75 años. Todos presentaron clínica de isquemia intestinal crónica con dolor abdominal postpandrial. Tras el tratamiento, se realizó seguimiento en consulta por el médico remitente y se solicitó angiotc en pacientes con sospecha de reestenosis, siendo retratados lo casos que se confirmaron. TÉCNICA: Por punción de arteria femoral común, se realizó aortografía abdominal en proyecciones PA y lateral y selectiva de troncos digestivos. Se emplearon stents montados en balón de entre 3 y 7 mm de diámetro. Se administró Heparina sódica intraarterial según peso (70 UI/Kg) durante el procedimiento y Heparina de bajo peso molecular durante los dos días siguientes. Se instauró pauta de doble antiagregación (AAs y Clopidogrel) durante 6 meses. No se produjeron complicaciones durante el procedimiento. CASOS: (Exponemos los casos más significativos) CASO1: Varón de 82 años, con clínica de IMC. Se realizó angiografía visualizando estenosis del 90% en TC y oclusión de AMS. Se realizó ATP y colocación de stent en ambos troncos digestivos. El resultado fue bueno, sin estenosis residual. En seguimiento en consultas de digestivo, el paciente se encontraba asintomático. (Fig.2) Página 5 de 11
CASO 2: Mujer de 74 años, con clínica de IMC. Se realizó angiografía, que demostró estenosis del 90% en origen del TC y AMS. Se realizó tratamiento endovascular mediante ATP y colocación de stent en ambos vasos. El resultado fue bueno, sin estenosis residual. En el seguimiento en consultas, se encontraba asintomática. (Fig.3). CASO 3: Mujer de 80 años, con clínica de IMC. En estudio angiográfico, se objetivó estenosis significativa del TC y AMI. Se realizó ATP y se colocaron stent en ambos vasos. El resultado final fue bueno. En seguimiento al año, se encontraba asintomática. (Fig.4) CASO 4: Mujer de 62 años, con enfermedad de Takayasu, a la que se realizó hace 2 años, tratamiento endovascular mediante ATP y stent en AMS por clínica de IMC, que en el seguimiento vuelve a presentar clínica similar y que envían por sospecha de reestenosis. Se realiza estudio angiográfico, evidenciándose oclusión de TC desde el origen, reestenosis intrastent de AMS de un 40% y estenosis ostial de AMI. Asímismo, presentaba hipertrofia de las arcadas pancreático-duodenal y de Riolano como compensación, aunque insuficiente por la existencia de las lesiones ya descritas. Debido a la morfología de las lesiones y a su enfermedad de base, se decidió realizar ATP de AMS. En comprobación final, se observó buen resultado angiográfico. En seguimiento a los 7 meses, la paciente estaba asintomática.(fig.5). Images for this section: Página 6 de 11
Fig. 2: CASO 1:A) Aortografía con cateter "pig tail" en proyección lateral, donde se observa estenosis en el origen del tronco celíaco (flecha blanca) y oclusión desde el origen de la arteria mesentérica superior (flecha roja). B) Revascularización y ATP + stent en AMS (flecha roja). C) ATP y colocación de stent en estenosis del TC (flecha blanca). Página 7 de 11
Fig. 3: CASO 2: A) Aortografía con catéter "pig tail" en proyección lateral, donde se observa estenosis del 90% de TC (flecha) y AMS (flecha). B) ATP + stent de ambos vasos. C) Comprobación final, con buen resultado, sin estenosis residual. Página 8 de 11
Fig. 4: CASO 3: A) Aortografía con catéter "Pig tail" en proyección lateral, donde se evidencia estenosis significativa en origen de TC (flecha roja) y de AMI (flecha blanca). B)ATP + stent de TC. C) Tratamiento endovascular de estenosis AMI. Página 9 de 11
Fig. 5: CASO 4: A) Aortografía con catéter "pig tail" en proyección lateral, donde se observa oclusión corta en origen de TC, estenosis intrastent en AMS y estenosis ostial de AMI. B) Aortografía en proyección AP, donde se ponen de manifiesto las compensaciones de las lesiones descritas, a través de arcada pancreático-duodenal y arcada de Riolano. C)Estenosis intrastent del 40% en AMS. D) Resultado tras ATP de reestenosis de AMS. Página 10 de 11
Resultados Todos los diagnósticos fueron confirmados mediante angiografía, que demostró estenosis significativa en 17 casos (90%) y oclusión completa en 2 casos (10%). Todos los pacientes fueron tratados mediante angioplastia más implantación de endoprótesis. El número de vasos tratados fue de 1 en 16 casos (84%) y 2 en 3 casos (16%). En la angiografía postprocedimiento, se observó buen resultado morfológico, con estenosis residual inferior al 30% en todos los casos y mejoría clínica evidente. El seguimiento fue de 6-36 meses en consultas, manteniéndose sin clínica 17 casos y mostrando empeoramiento 2 casos. Durante el seguimiento 4 pacientes fueron éxitus, por causas no relacionadas con ésta patología. Conclusiones El tratamiento endovascular mediante angioplastia e implantación de stent, constituye una alternativa terapéutica eficaz y con escasas complicaciones en pacientes con isquemia intestinal crónica, por lo que debe ser considerado como primera opción terapéutica. Página 11 de 11